Reversión de la relajación neuromuscular y medios de monitoreo

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1 s s s s s s s s s s s s Rev. Arg. Anest (2000), 58, 4: Reversión de la relajación neuromuscular y medios de monitoreo Artículo de actualización Reversión de la relajación neuromuscular y medios de monitoreo Prof. Dr. * Patricio J. Kelly RESUMEN: La comprensión de la farmacocinética y la farmacodinamia de los relajantes musculares y el empleo del monitoreo de la transmisión neuromuscular, son elementos esenciales en la reversión del bloqueo neuromuscular. Esa reversión es adecuada cuando el registro de las respuestas musculares al Tren de Cuatro es superior al 70-80%, mientras que los demás métodos tienen menor especificidad. Entre los medios con registro disponibles (fuerza, electromiograma, aceleración), el más práctico para el monitoreo es la acelerometría isotónica. Frente a la ausencia de métodos de registro, se impone la Estimulación de Doble Ráfaga, aunque su especificidad es del 96%. Antes de intentar la reversión farmacológica, el raciocinio clínico pronóstico de la función neuromuscular debe incluir los siguientes ítems: profundidad previa del bloqueo, posibilidad de interacciones farmacológicas, duración de la administración del relajante, mecanismo de finalización del efecto relajante según sea el agente usado, método empleado en el mantenimiento de la relajación, balance térmico y ácido-base del paciente, y su condición física. Si el nivel plasmático del relajante es alto, se puede obtener una reversión transitoria inyectando neostigmina, pero deben tomarse los cuidados necesarios en la sala de recuperación para reconocer y tratar adecuadamente una recurrencia del bloqueo neuromuscular. Reversal of neuromuscular blockade and monitoring SUMMARY: Understanding of pharmacokinetics and pharmacodynamics of muscle relaxants, together with neuromuscular function monitoring, are essential elements for neuromuscular block reversal. Adequate reversal is defined by a TOF recording over 70-80%, while other methods are less specific. Among the available methods with some type of recording (force, EMG, Accelerometry), the most practical monitoring method is isotonic accelerometry. When no recording is available, Double Burst Stimulation should be used, although its specificity is 96%. Before attempting pharmacological reversal some helpful thought for clinical prognosis of the neuromuscular function should involve the following items: prior depth of the block, posibility of pharmacological interactions, length of administration of the relaxant, mechanism of the end of muscle relaxation by the agent used, method of relaxation maintenance, thermal balance of the patient, acid-base balance, and patient conditions. If blood levels of the muscle relaxant are high, a transient reversal can be obtained by injecting neostigmine, but care must be taken in the recovery room to recognize a recurrent blockade and appropriate treatment applied. Reversão da relaxação neuromuscular e meios de monitorização RESUMO: A compreensão da farmacocinética e a farmacodinâmica dos relaxantes musculares e o emprego da monitorização da transmissão neuromuscular, Relajantes musculares Reversión Monitoreo TOF DBS Acelerometría Muscle relaxants Reversal Monitoring TOF DBS Accelerometry Palabras Clave Key Words * Profesor Asociado, Cátedra de Anestesiología, Facultad de Medicina, Universidad del Salvador. Consultor del Servicio de Anestesiología del Hospital Británico, Perdriel 74, (1280) Buenos Aires. Revista Argentina de Anestesiología

2 s s s s s s Artículo de actualización são elementos essenciais na reversão do bloqueio neuromuscular. Essa reversão é adequada quando o registro das respostas musculares ao Trem de Quatro é superior a 70-80%, ao passo que os demais métodos têm menor especificidade. Entre os recursos com registro disponíveis (força, eletromiograma, aceleração), o mais prático para a monitorização é a acelerometria isotônica. Perante a ausência de métodos de registro, impõe-se a Estimulação de Dupla Salva, porém sua especificidade é de 96%. Antes de intentar a reversão farmacológica, o raciocínio clínico prognóstico da função neuromuscular deve incluir os seguintes itens: profundidade prévia do bloqueio, possibilidade de interações farmacológicas, duração da administração do relaxante, mecanismo de finalização do efeito relaxante -segundo o agente usado-, método utilizado não manutenção da relaxação, balanço térmico e ácido-base do paciente, e sua condição física. Se o nível plasmático do relaxante é alto, pode-se obter uma reversão transitória injetando neostigmina, mas devem ser tomados os cuidados necessários na sala de recuperação para reconhecer e tratar adequadamente uma recorrência do bloqueio neuromuscular. Palavras Chaves Relaxantes musculares Reversão Monitoração TOF DBS Acelerometria Introducción Los métodos instrumentales son los más apropiados para monitorizar la función neuromuscular afectada durante la anestesia por los relajantes musculares de acción periférica y, accesoriamente, por los demás fármacos empleados en aquélla. Con medios relativamente simples (sólo un estimulador portátil), puede hacerse un uso más adecuado de los relajantes musculares, brindando mayor margen de seguridad en el postoperatorio inmediato. Si bien ello es evidente en el manejo de los relajantes no despolarizantes (RMND) clásicos o la succinilcolina (SCH), lo es más aun con los nuevos agentes de duración corta o intermedia (vecuronio, rocuronio, mivacurio, rapacuronio, atracurio y cis-atracurio), ya que permiten indicar el momento justo de la reinyección sin tener en cuenta apreciaciones del cirujano que resulten desacertadas y que lleven a la acumulación indebida de efectos. Con estos nuevos agentes, el monitoreo instrumental también es imprescindible cuando termina el acto anestésico, para poder decidir si se administra o no neostigmina con el fin de revertir los efectos residuales del relajante, y para tener una estimación de la dosis de anticolinesterasa a inyectar. En presencia de estados patológicos o fármacos que alteren la normal respuesta a los relajantes (por ejemplo: miastenia gravis, síndrome miasténico, miopatía tirotóxica, terapéutica con propanolol u otro tipo de medicación activa al respecto), el monitoreo permite un manejo más ajustado y preciso de los RMND en el intraoperatorio, mayor control de la reversión y un elemento diagnóstico y pronóstico en el postoperatorio inmediato. La detección de una recuperación adecuada permite, a su vez, hacer un diagnóstico diferencial con respecto a depresiones postanestésicas originadas por otros fármacos e implementar el tratamiento específico. Con el objeto de lograr un aprovechamiento integral del método, deben considerarse sus elementos constitutivos y la interpretación correcta de las respuestas a la neuroestimulación observadas. Para ello, es necesario un breve recuerdo de las bases fisiológicas que permitan comprender esta metodología de monitoreo, una de cuyas modalidades menos complejas es accesible para cualquier anestesiólogo. Bases fisiológicas de la actividad de los relajantes musculares El tono muscular es mantenido, principalmente, por un reflejo monosináptico medular, con origen en el huso neuromuscular, y reconoce influencias espinales y supraespinales que lo modulan (sueño, vigilia, acción de diversos fármacos anestésicos o no anestésicos). La vía final común es la descarga de impulsos nerviosos por parte de las finas terminales nerviosas de los axones de motoneuronas en la unión o sinapsis neuromuscular. La liberación espontánea del neurotransmisor, si bien esencial para mantener el trofismo de la unión neuromuscular, no es importante respecto del tono muscular; pero sí lo son las descargas que se hacen sincronizadamente tanto en el nivel medular como en todas las terminales nerviosas que corresponden a una unidad motora y la acetilcolina (ACH) liberada como resultado de dicha activación. Cuando el impulso nervioso llega a la terminal, el potencial de acción nerviosa ocasiona (mediante el acoplamiento éxito-secretorio) la liberación sincronizada de grandes cantidades de ACH a la hendidura sináptica. Con el estimulador de nervios periféricos se puede provocar, artificialmente, la llegada de solo un impulso (o uno cada 10 segundos o más tiempo) al terminal nervioso, y solamente se libera de for- 220 Volumen 58 / Número 4

3 Reversión de la relajación neuromuscular y medios de monitoreo ma sincronizada la ACH almacenada en los sinaptosomas (vesículas) situados en las cercanías de la membrana de dicho terminal. Esa fracción se conoce como «ACH fácilmente liberable». Este transmisor químico difunde en los elementos de la unión neuromuscular, y gran parte se fija a dos subunidades alfa de los receptores colinérgicos situados en los «hombros» de la hendidura postsináptica, en el nivel de la placa motora muscular, teniéndose, además, evidencia indirecta de que también lo hace en el nivel de los receptores localizados en la misma terminal nerviosa. En el nivel postsináptico, ocasiona un potencial de acción de la placa motora correspondiente (EPP), que si es superior a cierto umbral en el mamífero, se propaga como potencial de acción muscular (PAM) en el sarcolema de la miofibrilla 1. Debido a un proceso de acoplamiento éxito-contráctil con intervención fundamental del Ca ++ del retículo sarcoplásmico, el PAM es seguido de la contracción de la miofibrilla; cuantas más miofibrillas se contraigan, mayor será la fuerza desarrollada por el músculo en una sacudida (twitch). Como con esta frecuencia lenta de estimulación se libera gran cantidad del transmisor químico, toda disminución en sucesivas contracciones musculares con estímulos aislados o provocados con intervalos de 10 segundos o más (0.1 hertz o menos) se considera que es originada exclusivamente por ocupación de receptores colinérgicos postsinápticos (en la placa motora muscular) por parte del relajante. La ocupación de receptores presinápticos por parte de la ACH liberada con cada impulso nervioso constituye un mecanismo de retroalimentación positiva, Ca ++ dependiente, que resulta en la aceleración de la movilización de ACH desde depósitos secundarios de diferente nivel hacia la fracción fácilmente liberable de los sinaptosomas cercanos a la membrana del terminal nervioso. Este fenómeno permite que, a frecuencias fisiológicas de estimulación que son mayores (30 a 50 hertz) o con el Tren de Cuatro (TOF) a 2 hertz, se logre una contracción muscular sostenida o bien se efectúe un movimiento coordinado, pues la fracción fácilmente liberable del transmisor químico no se agota después de los primeros estímulos. Varios agentes anestésicos, además de los RMND, y otros tipos de medicamentos pueden afectar esa función de retroalimentación, interfiriendo con la fijación de la ACH al receptor colinérgico presináptico o bien disminuyendo la sensibilidad de la membrana presináptica al alterar su balance electrolítico. En dichas circunstancias, se observa fallo para mantener igual fuerza de contracción ante estímulos de mayor frecuencia (50 hertz- 2 hertz), con caída paulatina de la fuerza de contracción o del PAM. Este fenómeno se conoce con el nombre de «fatiga» (tetánica o al TOF), y suele ser de más lenta instauración y recuperación que el bloqueo postsináptico (figuras 1 y 2). A Fig. 1.- En el trazado inferior (comprimido) se ve la evolución del bloqueo neuromuscular con estimulación a 0.1 hertz (1 c/ 10 seg.) = efecto del relajante no despolarizante sobre la placa motora muscular. En el trazado superior (expandido correspondiente al punto A en la fase final del inferior) se aprecia la recuperación de las respuestas a 0.1 hertz al 100%, junto con un tren de 2 seg.a 2 hertz con fatiga (TOF=47%) (efecto sobre el terminal nervioso sin recuperación). (reg.propio) Fig. 2.- Con un impulso nervioso parte de la acetilcolina fácilmente liberable (ACH Lib.) se dirige al receptor colinérgico de la placa motora muscular (R1), y parte al receptor colinérgico del propio terminal nervioso (R2) ocasionando la movilización (M) del transmisor químico de reserva (ACH de Reserva) hacia la fracción fácilmente liberable, para evitar su agotamiento (B) que ocasionando fatiga. (A): comienzo de la movilización de depósitos de reserva, con trenes de estímulos. (Ref.15, modif.) Revista Argentina de Anestesiología

4 Artículo de actualización Monitoreo de la función neuromuscular Estimuladores Los estimuladores deben asegurar suficiente cantidad de corriente como para estimular simultáneamente todas las fibras del tronco nervioso escogido, cuando los electrodos son aplicados sobre la piel cercana a dicho tronco. Esto implica que las variaciones normales de resistencia eléctrica de la piel y demas tejidos no deben ser capaces de influir en la intensidad (miliamperios) de corriente que llega al tronco nervioso, para lo cual la resistencia interna del aparato debe ser bastante superior a los valores de los tejidos antedichos. Esta condición se presenta en la gran mayoría de los estimuladores específicamente diseñados para monitoreo de los relajantes (impedancia superior a los 200 KOhm). El pulso de estimulación también debe tener ciertas características respecto del tiempo, la fase y la frecuencia. La onda provista debe ser monofásica y de duración inferior a 0.3 milisegundos (mseg), pues si excede dicho tiempo puede ocasionar doble estimulación: una en el cambio de potencial dado por la fase ascendente del impulso y otra durante su fase descendente (en fisiología se lo denomina «fenómeno de cierre y apertura catódica»). La cantidad mínima de frecuencias disponibles para uso del operador deben ser las clásicamente utilizadas en el monitoreo clínico de la relajación muscular: 0.1 hertz (1 estímulo cada 10 segundos), 1 hertz (1 por segundo), 2 hertz (Tren de Cuatro o TOF), 50 hertz (tétanos) y estimulación de doble ráfaga (DBS), que son dos pulsos muy cortos (60 mseg c/u) de trenes tetánicos a frecuencia de 50 hertz, separados entre sí por 0.75 segundos. Sitio de estimulación El electrodo negativo (cátodo) es el más activo en la estimulación y la latencia de la respuesta buscada siempre es menor que con el ánodo (positivo). La mejor colocación de los electrodos estimulantes es con un polo a cada lado del tronco nervioso, para poder cambiar la polaridad de los mismos en el momento en que sea necesario, sin afectar la distancia del electrodo más activo (cátodo) hasta el músculo cuya respuesta se desea observar. Esto es particularmente más útil cuando la detección de la respuesta muscular se hace por electromiografía (EMG) cruda (ver más adelante) que cuando se observa la fuerza de contracción o la aceleración. Si los electrodos estimulantes son agujas introducidas en el tejido celular, puede ocurrir que la estimulación repetida provoque, al cabo de cierto tiempo, un fenómeno de polarización de dichos electrodos, con lo cual la corriente entregada es cada vez menor; para evitar este fenómeno, se cambia la polaridad. Cualquier conjunto nervio-músculo es apropiado para esta metodología, pero razones de localización anatómica de la intervención quirúrgica, así como de facilidad para los diversos medios de detección empleados, han consagrado pocos lugares donde desarrollar ese procedimiento. Es deseable que la respuesta observada corresponda a un solo músculo, sin intervención de movimientos y/o potenciales de acción ocasionados por músculos vecinos, que pueden dificultar la interpretación de lo detectado; en consecuencia, el conjunto preferido es el nervio cubital-músculo aductor corto del pulgar. Otros sitios factibles de utilización clínica son el nervio facial-músculos de la cara, y el nervio tibial posterior-músculos extensores (flexión plantar) del pie. Detección de las respuestas La detección de las respuestas a la neuroestimulación puede ser respecto de la actividad mecánica del músculo o bien del fenómeno eléctrico asociado a la misma (EMG). En el primer caso, pueden darse cuatro formas de observación de la contracción muscular: 1. La forma mecánica más elemental se reduce al sentido de la vista y/o del tacto del anestesiólogo, quien observa los movimientos y/o aprecia groseramente la fuerza contráctil por medio de sus dedos aplicados en oposición a la aducción de las falanges distales del pulgar del paciente. Esta forma de proceder es muy útil clínicamente y significa un avance de magnitud frente a la ausencia de monitoreo de la función neuromuscular. Permite manejar los relajantes con más justeza en las dosis, ya que revela cuándo realmente se necesita reinyectar (2 respuestas al Tren de Cuatro TOF en apertura abdominal), y hacer diagnóstico postoperatorio de apnea de origen central o por insuficiente reversión (ausencia de respuestas o bien TOF con fatiga marcada). No es un método aplicable a la investigación de efectos del relajante y mucho menos de sus interacciones, pues, al no haber registro, carece de la precisión necesaria. El TOF, si bien es útil durante la intervención para guiarse en las sucesivas administraciones de relajante, no tiene la misma utilidad cuando, al final de la operación, debe mostrar una relación entre la 4ª respuesta y la 1ª de valor superior al 80% o más (a menos que se cuente con un medio de graficación que permita observar dichos valores, pues la observación y aun la palpación de las sucesivas contracciones musculares no tienen el suficiente poder discriminativo como para distinguir entre un valor del 40-50% y del 100%). En dicho rango, el observador percibirá simplemente cuatro respuestas iguales en magnitud una a otra, sin poder asegurar la recuperación. Por esta razón, cuando la recuperación del bloqueo neuromuscular parece estar en cuatro respuestas iguales ante la palpación u oservación, debe aplicarse DBS, que hace evidente si hay fatiga o no (figura 3) y permite seguir la evolución hasta obtener dos respuestas iguales Volumen 58 / Número 4

5 Reversión de la relajación neuromuscular y medios de monitoreo Fig. 3.- Respuesta mecánica (fuerza) al aplicar estimulación de doble ráfaga (DBS) con un TOF del 45%. La diferencia entre las dos respuestas del DBS es claramente superior a la diferencia entre la 4 ta y 1 ra respuestas del TOF. (reg.propio) 2. El segundo método mecánico de detección es el registro de la fuerza de contracción en condiciones isométricas (sin desplazamiento), por medio de un transductor de fuerza (figura 4, trazado sup.). Con este objeto se pueden usar varias marcas y modelos de transductores de fuerza, pero debe tenerse presente el rango de fuerzas que esta pieza de equipo puede cuantificar y cuál es su límite superior, pues ello condiciona las frecuencias de estimulación que se pueden emplear. Las respuestas de alta frecuencia (tétanos), aun en condiciones de bloqueo neuromuscular parcial, permiten que el aductor corto del pulgar desarrolle una fuerza superior a 5-7 kg, que satura el rango de medición de transductores como el Myo-Trace MR o el Grass-FT03 MR, cuyos límites superiores de fuerza son inferiores a esa magnitud, y posibilitan sólo la cuantificación de respuestas aisladas (twitches a 0.1 hz) o del TOF. El registro tetánico sin falsas mesetas propias de la saturación u otras distorsiones es factible con el Grass-FT10 MR o cualquier otro transductor con rango hasta 7-10 kg. La condición isométrica del músculo cuya actividad se observa implica que las miofibrillas, al acortarse, ejercen tracción sobre el elemento elástico (tendón) colocado en serie con el elemento contráctil. El estiramiento previo de este último elemento es la precarga que condiciona diferente fuerza de contracción (inotropismo); por lo tanto, la precarga debe llevar el conjunto de las miofibrillas a un punto cercano al óptimo (punto de Starling), donde la respuesta será máxima, y mantener dicho grado de precarga durante todo el período de observación, para que las sucesivas respuestas sean comparables entre sí y respecto del valor basal. La precarga más usada en el adulto oscila entre 200 y 400 gramos. 3. El tercer método mecánico, que se obtiene del anterior, pues se deriva (electrónicamente obtenida en tiempo real) del desarrollo de la fuerza, lo constituye la acelerometría isométrica 3. Su utilidad es mayor en investigación, ya que permite discriminar rápidamente diferencias en la fuerza de contracción, aun en presencia de alteraciones leves de la tensión basal del músculo, que por si mismas son insuficientes para alterar el punto de inotropismo fijado (figura 4, trazado inf.). 4. El cuarto método mecánico es la acelerometría isotónica, o sea, la medida de la aceleración sin limitar el movimiento del pulgar, que excursiona libremente en respuesta a cada estímulo. El método se basa en la segunda ley de Fig. 4.- F: registro mecánico de la fuerza con transductor Grass FT-10. df/dt: acelerometría isométrica simultánea (por derivación de la señal superior F). Estimulación cada 10 segundos mostrando reversión parcial de un bloqueo Fase II (lado izq.) con persistencia de fatiga al TOF (lado derecho). (reg.propio, de Ref.16 modif) Revista Argentina de Anestesiología

6 Artículo de actualización Newton, que establece que la aceleración es proporcional a la fuerza que la ocasiona, siempre que la masa (en este caso, la del pulgar) se mantenga constante. Para ello, se aplica un transductor piezoeléctrico, sensible a pequeñas deformaciones cinéticas por aceleración, sobre la falange distal del pulgar, y su señal de salida se aplica a los medios de amplificación y registro de corrientes 2-4. La colocación y fijación del transductor requiere especial cuidado, pues debe sufrir el desplazamiento en la misma línea de dirección que el movimiento del pulgar. Dada la naturaleza propia del movimiento, la aceleración isotónica no corresponde a una respuesta muscular en el punto de Starling; en consecuencia, puede ser menos sensible en los extremos superior e inferior de la escala a efectos farmacológicos sutiles, si se la compara con el método anteriormente citado (fuerza). Su empleo en investigación es válido siempre que se respeten sus limitaciones. La experiencia mundial sobre este método viene avanzando, y seguramente futuras observaciones ampliarán su conocimiento y utilidad, pero su simpleza operativa lo impone como de elección para el monitoreo clínico corriente. Existen equipos que, con un registro gráfico, permiten evidenciar las respuestas en la pantalla de un monitor incorporado a la máquina de anestesia (Datex NR ) o bien observarlas durante la operación y luego de la cirugía transferirlas a un programa de computación que posibilita analizarlas con mayor detalle e imprimirlas (figura 5). De este modo, además se pueden llevar el total de las respuestas a una planilla de cálculo, con propósitos gráficos o de análisis estadísticomatemático (TofGuard NR ). En otras versiones del mismo fabricante, simplemente se muestra un número que corresponde al Tren de Cuatro (TOF) o el twitch. La versión actual tiene un agregado informático reciente que permite ver, en un programa de computadora durante el mismo acto quirúrgico, la evolución de los valores de recuperación del bloqueo neuromuscular (twitch) y de la fatiga en el TOF como líneas continuas. En la utilización de los dos equipos citados en último término, debe recordarse que el monitoreo del TOF es, en realidad, la vigilancia de un número que expresa la relación entre la amplitud de la cuarta respuesta al Tren de Cuatro y la primera (4 a /1 a x 100), y no una magnitud física en sí misma. Recordando que los cambios, en todo sentido, de la cuarta respuesta del Tren de Cuatro son más lentos que los de la primera respuesta (twitch), es fácil apreciar que, en la fase inicial de la recuperación espontánea o provocada del bloqueo neuromuscular no despolarizante, el número del TOF, o su gráfica, pueden mostrar un descenso en vez de un ascenso. Esto se debe a que el twitch se recupera antes y más rápidamente que la cuarta respuesta (figura 6). Ello induce a confusión, si sólo se está monitoreando el número del TOF, y se interpreta que el efecto del relajante se acentúa, en vez de disiparse. 5. El quinto método consiste en la observación de los fenómenos eléctricos asociados a la contracción muscular y puede dividirse en dos grandes rubros: EMG crudo y EMG procesado. En ambos casos, el fenómeno observado corresponde al grupo de miofibrillas cuya área esté Fig. 5.- Relajación con 0.6 mg/kg de rocuronio; registro obtenido con el TOFGUARD MR. El gráfico superior corresponde al TOF en dimensión real; el inferior muestra los twitches a razón de 1 cada 12 seg. comprimidos de acuerdo al tiempo total del registro. El número del cálculo del TOF se representa por una línea de puntos. La escala de tiempo T1 se fija al encender el equipo, la T2 es fijada por el operador, lo mismo que el asterisco (* que aquí señala la inyección de neostigmina). La temperatura (Temp) viene de un sensor fijado en la eminencia tenar. (reg.propio) 224 Volumen 58 / Número 4

7 Reversión de la relajación neuromuscular y medios de monitoreo Fig. 6.- Acelerometría, mivacurio: 0.2 mg/kg inicial, seguido por 0.07 mg/kg (B). Trazado superior expandido mostrando varios TOF correspondientes a la zona A y vecinas del trazado inferior (comprimido), mostrando a la derecha del punto A recuperación inicial mas acentuada de la 1 era respuesta del Tren de Cuatro respecto a la 4 ta. Esto se traduce en caida de los valores numéricos del TOF que se evidencian en el trazado inferior (línea de puntos) en A y B. Nótese la facilitación de las respuestas al final de la recuperación (extremo derecho). (reg.propio) cubierta por la superficie o longitud del electrodo usado, en contraposición a los métodos de observación de la fuerza o la aceleración, en la cual se ve el promedio de la actividad de todas las miofibrillas del músculo entero. El EMG crudo consiste en la observación directa del potencial de acción muscular (PAM) tal cual es recogido por los electrodos (figura 7), mientras que en el EMG Fig. 7.- Electromiografía: Potencial de acción muscular sobrepuesto a un tren de cuatro con fatiga de los últimos tres potenciales. (reg.propio) procesado, dicha señal es sometida a un proceso de transformación analógica-digital que permite integrar en forma definida el total de su área (negativa + positiva) y luego registrarla como una barra vertical proporcional al área total del PAM. Los equipos usados en esta modalidad (por ejemplo: Relaxograph NR, Datex) permiten una de dos velocidades de registro en papel: expandida y comprimida (o tendencia). En la modalidad expandida, se registran cuatro picos fusionados correspondientes a cada uno de los elementos que constituyen el Tren de Cuatro (parte central de la figura 8), mientras que en la modalidad comprimida se inscriben sólo la primera y la cuarta respuestas del Tren de Cuatro (partes laterales de la figura 8). Así, al finalizar el efecto del relajante, se observa directamente cómo crece la amplitud de la cuarta respuesta al Tren de Cuatro respecto de la primera, que es el dato que interesa a fin de tener una apreciación visual rápida y certera de la recuperación espontánea o provocada del bloqueo neuromuscular (figura 9), sin la innecesaria presencia de la segunda y la tercera respuestas. El valor del número fruto del cálculo del TOF se muestra, entretanto, en una pequeña pantalla del equipo. En ambas formas se puede fijar isométricamente el pulgar o bien registrar la señal permitiendo su movimiento. Pero, en este último caso, el EMG crudo puede mostrar una onda lenta inmediatamente posterior al PAM, que se produce por variación de la distancia interelectródica (entre los dos principales electrodos de registro) a causa del movimiento. En ambos métodos, el electrodo activo para registrar la señal puede colocarse en el dorso de la mano en el nivel del primer espacio interóseo, lateral a la mitad de la longitud del primer Revista Argentina de Anestesiología

8 Artículo de actualización Fig. 8.- Electromiograma procesado (Relaxograph MR ). La parte central del trazado es expandida: tres TOF donde se aprecia la altura de los cuatro potenciales de acción en cada uno. Las partes laterales corresponden al trazado comprimido, mostrando la altura de solo el primer y el cuarto potencial de acción de cada TOF. (reg.propio) Figura 9: Electromiografía procesada (Relaxograph MR ), trazado comprimido (solo 1 ra y 4 ta respuestas al Tren de Cuatro). Obsérvese a la derecha el crecimiento de la 4 ta respuesta al TOF completando la reversión. (reg.propio) metacarpiano (primer músculo interóseo dorsal), y el electrodo de referencia, en zona de proyección tendinosa de la falange proximal del pulgar o del índice. El electrodo de masa se coloca entre la estimulación y los electrodos de registro, para disminuir el artefacto del estímulo. Pueden usarse electrodos de superficie de buena calidad o bien agujas colocadas en el celular subcutáneo. La misma disposición se puede utilizar en el EMG procesado; pero además, dado su mecanismo, con los dos electrodos de registro se pueden cubrir otras áreas, con una configuración que tome parte de la eminencia tenar, y el primer interóseo dorsal de la mano. También se puede registrar la actividad de la eminencia hipotenar, con un electrodo en su parte más prominente y la referencia en el dedo meñique. En el EMG crudo, conviene colocar los electrodos del estimulador alejados del sitio de registro (en el codo, a ambos lados del canal epitrócleo-olecraneano). La electromiografía cruda es un método no recomendable para monitoreo rutinario, pues requiere un entrenamiento especial para apreciar en pantalla la amplitud de los potenciales, debido a su corta duración (10 milisegundos) y velocidad de barrido necesaria para detectar anomalías de forma. Una manera práctica para ver el Tren de Cuatro o el tétanos consiste en sincronizar el barrido de la pantalla con el 226 Volumen 58 / Número 4

9 Reversión de la relajación neuromuscular y medios de monitoreo Fig EMG crudo, foto polaroid, bloqueo por pancuronio. Por sincronismo del estimulador con el barrido de la pantalla se superponen los cuatro potenciales de acción musculares del TOF. Izquierda: fatiga del 40%. Derecha: Recuperación, con TOF del 90% (reg. propio). estimulador de nervios periféricos, de forma tal que, independientemente de la frecuencia usada, cada respuesta aparezca en un barrido. La imagen así lograda superpone los PAM de cada una de las respuestas al Tren de Cuatro en un mismo lugar, permitiendo detectar la presencia o la ausencia de fatiga (figura 10). Aspectos clínicos del monitoreo instrumental Las respuestas a la neuroestimulación son bien definidas según se trate de un bloqueo despolarizante o no despolarizante. En el primer caso, no se evidencia fatiga al tétanos o al TOF tanto en la inducción de la relajación como durante el proceso de recuperación (figura 11a). Con relajantes musculares no despolarizantes, por el contrario, la fatiga está presente en ambos procesos, pero es más notoria a medida que pasa el tiempo desde la instauración del bloqueo, o sea, durante la recuperación (figura 11b). La relación de amplitud de la cuarta respuesta respecto de la primera (fatiga) y del grado de bloqueo neuromuscular (primera respuesta del TOF aplicado cada 12 segundos o más) no es igual para todos los relajantes, ni aun con cada uno de ellos, variando en función de la instancia cinética (tiempo de bloqueo) en que se observe, de otros fármacos aplicados en la anestesia y estados patológicos diversos (diabetes, senilidad, hipo e hipertiroidismo, etc.). Pese a ello, la experiencia indica que, en caso de necesitarse, la reinyección de dosis suplementarias de relajante no despolarizante en cirugía abdominal debe hacerse cuando reaparece la segunda respuesta al TOF, momento en que el bloqueo neuromuscular oscila entre el 85 y el 70% (recuperación del twitch del 15 al 30%). Durante la parálisis completa, es factible estimar groseramente cuánto tiempo llevará hasta que aparezca la primera respuesta al TOF aplicando una estimulación tetánica de 50 hertz por espacio de 5 segundos, contando a continuación cuántas respuestas aparecen al cambiar la frecuencia a 1 hertz (1 por segundo) durante un tiempo mínimo de 15 segundos. Este fenómeno ha sido estudiado para el vecuronio y el atracurio, con curvas similares, pero es distinto según cuál sea el relajante. Cuanto más respuestas se observen, más rápido se presentará la recuperación inicial de la parálisis completa 2. El procedimiento se denomina Conteo Post-Tetánico (PTC es la sigla universal, que corresponde al nombre en inglés: Post Tetanic Count), y, durante su ejecución, es raro que se aprecie una respuesta al tétanos aplicado. Con el acelerómetro TofGuard NR, el programa interno del equipo directamente suprime del registro cualquier eventual respuesta tetánica, permitiendo observar las respuestas del PTC, además de indicar en pantalla cuántas se han producido (figura 12). Este procedimiento también puede realizarse sin necesidad de aparatos de registro, con un neuroestimulador, pues sólo hay que contar las respuestas postetánicas. Algunos equipos, según la marca, tienen programada la duración de la estimulación posterior al tétanos por un lapso fijo, mientras que otros no. Durante la fase final de la recuperación espontánea debe recordarse que el TOF apreciado sin el concurso de un registro gráfico u osciloscópico no es fidedigno en el rango de relación más útil para decidir si se inyecta o no Revista Argentina de Anestesiología

10 Artículo de actualización Fig c: acelerometría comprimida de un paciente relajado inicialmente con 0.5 mg/kg de succinilcolina seguido luego de la recuperación espontánea por 0.05 mg/kg de cisatracurio: el cálculo del TOF se muestra en línea de puntos. En a comienza la recuperación espontánea del bloqueo despolarizante (nótese en el trazado expandido superior el TOF sin fatiga); y en b comienza la reversión del bloqueo no despolarizante por neostigmina (TOF con fatiga). (reg. propio) Fig Acelerometría, rocuronio 0.6 mg/kg. Trazado superior: expandido; inferior: comprimido. En ausencia de respuestas a la estimulación, a los 20 min. se aplica tétanos de 50 Hz.por 5 seg.(tet). El conteo postetánico arroja 15 respuestas (traz.sup), con recuperación de las respuestas dentro del 1 er minuto. A los 36 minutos reversión con neostigmina. (reg.propio) éxito-contráctil, circunstancia única en que se deben usar ambos métodos concomitantemente (fuerza y EMG). En tal caso, se debe prestar atención sólo a diferencias groseras (por ejemplo: intoxicación por dantroleno), excepto cuando las observaciones son con un fin de estudios experimentales en el ser humano o en el animal. Pese a la antigüedad y a la susceptibilidad a interferencias del EMG procesado, este método es el más empleado en la administración automática de relajantes en lazo cerrado, simplemente por tener una interfase RS232 incorporada de fábrica. Ningún medio nuevo de monitoreo (por ejemplo: miograma acúsneostigmina, o sea, entre el 50% y el 80%, cuando el observador siente o ve todas las respuestas como si fueran iguales aunque la fatiga esté presente, y, en consecuencia, sólo en dicha circunstancia se debe aplicar DBS tal cual se explicó más arriba. Todo medio con registro es más útil que sin él. Los métodos de registro mecánico de las respuestas, si bien exigen mayores cuidados, son a su vez superiores a los registros electromiográficos, por la ocurrencia de interferencias por el cauterio, por la termovariabilidad de éstos y por la posibilidad de efectos farmacológicos sobre el acoplamiento 228 Volumen 58 / Número 4

11 Reversión de la relajación neuromuscular y medios de monitoreo tico), cuya descripción excede a esta actualización, está indicado en dicho procedimiento hasta no ser consagrado por la experiencia. Al comparar la recuperación final del bloqueo neuromuscular observando la amplitud de los twitches, con acelerometría es muy común que, si al comienzo de la cirugía se ha fijado su valor en el 100% (o control), la recuperación supere dichos valores (110 a 150%) (figura 6). Este fenómeno, de aparente origen facilitatorio muscular por la estimulación, se observa, aunque en escasa magnitud, con la medida directa de la fuerza en condiciones isométricas, y menos aun con el EMG, donde su origen admite diversas causas. Por ello, siempre que se hace referencia a magnitudes de bloqueo durante su proceso de instauración, los valores de las sucesivas respuestas se deben comparar contra el valor control previo o 100%. Pero las buenas normas de práctica de investigación requieren que la comparación de todos los parámetros registrados durante la recuperación se hagan respecto del valor final del twitch una vez recuperado del bloqueo, o sea, normalizando al 100% la magnitud de los twitches observados cuando el valor del TOF supere el 85-90%. do a más del doble con el descenso de 10 C, con lo cual también aumenta la altura de la respuesta (figura 13). Del balance entre los dos efectos locales citados, surge una sobrestimación del grado de bloqueo si predomina el primer fenómeno (depresión), como en el caso de los relajantes esteroideos, o bien la subestimación de aquél con otros (galamina), induciendo al riesgo de sobredosificación a causa de la pseudo-reversión espontánea observada. La capnometría es útil en cuanto, en ausencia de alteraciones serias de la diferencia alvéolo-arterial para el CO 2, permite inferir las variaciones de la paco 2 arterial. Un aumento acentuado de sus cifras coincide, en la mayoría de los casos, con efectos más acentuados del relajante, y un descenso por debajo de etco 2 23 mmhg sostenido en el tiempo hace aumentar la acidosis y la vasoconstricción lo- Rol de los medios de monitoreo conexos Los medios de monitoreo conexos son aquellos medios de vigilancia de diversas funciones distintas de la transmisión neuromuscular, pero que, además de su especificidad, son necesarios para una correcta interpretación del monitoreo mioneural en el contexto del paciente anestesiado. En ausencia de patología agregada, los monitoreos más importantes son la temperatura central y la periférica cercana al sitio de mediciones de la transmisión neuromuscular, la capnometría-capnografía, la concentración inspirada-espirada del anestésico volátil y el débito urinario. La temperatura central es importante en cuanto puede inferirse cualquier alteración metabólica y/o cinética del relajante administrado. El registro de la temperatura periférica cercana al sitio de mediciones de la transmisión neuromuscular debe mantenerse entre los 32 y los 36 C para asegurar fidelidad a las observaciones. Su disminución ocasiona vasoconstricción con menor llegada y remoción del relajante, alterando los parámetros típicos de su perfil farmacocinético individual in situ (duración clínica, índice de recuperación), y también disminuye la secreción de acetilcolina por parte del terminal nervioso (aunque se retrasa su destrucción por efecto de la colinesterasa verdadera de la sinapsis), independientemente del resto del organismo, donde la situación puede ser diferente. Otro fenómeno producto de la hipotermia local es su efecto sobre la cinética de la contracción y decontracción muscular que resulta opuesto a la primera. En condiciones normales, y sin relajantes, el ciclo contracción-decontracción del aductor corto del pulgar dura 120 a 160 milisegundos 5, aumentan- Fig Efecto local de la temperatura sobre la fuerza de contracción en la preparación del hemidiafragma derecho con nervio frénico de la rata in vitro (estimulación a 0.1 hertz). Los trazados de la columna izquierda son recogidos en ausencia de relajante muscular (control); los de la columna derecha, en presencia de galamina 10-4 molar, que a 36 ºC produjo un bloqueo neuromuscular del 25%. Nótese que, a medida que se reduce la temperatura, en ambos grupos (con y sin relajante) aumenta la amplitud de la contracción muscular, aunque lo hace más en presencia del relajante, llegando a equipararse con el grupo control a 26 ºC (pseudo-reversión por hipotermia; q 10 : 25%). La duración del proceso de contracción-decontracción en el nivel del tiempo medio de desarrollo de la fuerza aumenta el 150% por igual en ambos grupos. (Reg. propio: Research Fellow Thesis/1977.) Revista Argentina de Anestesiología

12 Artículo de actualización cal y general, con similar resultado. Además, las contracciones del diafragma, cuya recuperación siempre es precoz respecto de los músculos de la mano, son fácilmente apreciables en el capnograma. El efecto de los agentes inhalatorios potentes sobre la relajación muscular es conocido, y por ello el monitoreo de la concentración espirada del anestésico es importante. La medición del débito urinario, además de posibilitar un mejor manejo clínico de la reposición hidroelectrolítica, permite explicar variaciones en la duración del relajante, particularmente en los que se eliminan parcialmente por dicha vía. Implicancias del monitoreo en la reversión del bloqueo neuromuscular La recuperación incompleta del bloqueo neuromuscular ha sido evaluada en diversos centros a nivel mundial y reconocida como entidad con potencial de generación de complicaciones postoperatorias desde leves hasta fatales 6. La vía final común a ellas ha sido tanto la insuficiencia ventilatoria (con producción de atelectasia, infección, etc.) como la debilidad muscular con incapacidad para evitar la obstrucción de la vía aérea (tapón mucoso) o la aspiración de contenido gástrico, así como las consecuencias del insuficiente intercambio gaseoso, con acumulación progresiva de CO 2 alterando la ecuación del gas alveolar con hipoxia progresiva. El rol fundamental en el reconocimiento del bloqueo neuromuscular residual y la prevención de las complicaciones compete tanto al anestesiólogo actuante en quirófano como al personal de la sala de recuperación anestésica. En ciertas circunstancias, sólo en este último ambiente se puede detectar reinstauración de la debilidad muscular luego de un tiempo desde la reversión farmacológica hecha correctamente en quirófano. Dos conceptos básicos deben considerarse respecto de la adecuación de la función neuromuscular al final de una intervención quirúrgica. Uno de ellos es la ineludible necesidad de reconocer por un medio objetivo el estado actual de la transmisión neuromuscular. El otro es la consideración pronóstica de dicho estado, evaluando los factores incidentes en la farmacodinamia y la farmacocinética del relajante, que pueden o no atentar contra el sostenimiento del grado de recuperación observado en el momento de la transferencia a la sala de recuperación, o sea, el pronóstico más probable para la evolución ulterior del bloqueo. El único medio idóneo para evaluar la función neuromuscular al final de la operación es el monitoreo de las respuestas musculares a la neuroestimulación de un tronco nervioso motor periférico. Las respuestas características de una recuperación adecuada son aquellas que exploran la capacidad de movilización de acetilcolina del terminal nervioso ante estímulos repetitivos 3,4,7, o sea, una respuesta al TOF superior al 70-80%, si se tiene registro, o, en su defecto, dos respuestas iguales al DBS tal cual se explicó más arriba. El método del DBS tiene una precisión del 96% respecto del TOF 8,9 ; por lo tanto, tampoco es garantía absoluta de recuperación del 100%. Es útil conocer la correlación entre distintas pruebas clínicas propuestas y la medida objetiva brindada por la neuroestimulación. A diferencia del procedimiento instrumental eléctrico, para todas las pruebas clínicas se requiere que el paciente esté completamente despierto, sin depresión central por narcóticos, sedantes o agentes anestésicos, y sin dolor o paresia localizados que impidan las maniobras que se soliciten. De las diferentes pruebas, la más sensible es la habilidad para mantener la cabeza sobreelevada sobre el plano de la camilla, con la boca cerrada, por espacio de 10 segundos, o bien con algo menos de sensibilidad sólo por 5 segundos. En pruebas realizadas con enfermos en recuperación, se ha podido observar que entre el 80 y el 100% de los pacientes pueden mantener su cabeza elevada entre 5 y 10 segundos, cuando el Tren de Cuatro es de entre el 70% y el 80% 10. En el extremo inferior de la escala, se observa que a un Tren de Cuatro del 50%-60% le corresponde entre el 10% y el 50% de los pacientes que pueden mantener levantada la cabeza por 5 segundos, y cerca del 12% de éstos llegan a manterla elevada por espacio de 10 segundos. En consecuencia, aun con la prueba más exigente no se puede asegurar que el Tren de Cuatro esté adecuadamente recuperado. Las demás pruebas de fuerza muscular existentes (levantar la pierna, tragar, elevar la mandíbula, apretar la mano, etc.) son de menor poder predictivo. Hay otras pruebas que vinculan la fuerza muscular a parámetros respiratorios (capacidad vital forzada, volumen espiratorio máximo forzado en un segundo, máximo esfuerzo inspiratorio ante la oclusión de la vía aérea). En la práctica clínica habitual, no se dispone en el área quirúrgica de elementos de medición para los primeros citados, que además son menos precisos que la medición del esfuerzo inspiratorio máximo, que sólo requiere de tres elementos para realizarse: 1.- contar con un manovacuómetro; 2.- más importante aun, que el paciente tolere el tubo traqueal y no tenga dolor o inmovilización parcial que le impida hacer el esfuerzo de inspirar ante la oclusión y 3.- que esté en condición capaz de entender las órdenes que se le dan. La capacidad de mantener elevada la cabeza por espacio de 5 segundos se relaciona con esfuerzo inspiratorio máximo de 52 (±8) cm de H 2 O. 11 Teniendo en cuenta que el esfuerzo inspiratorio máximo en sujetos no anestesiados es, en promedio, de 91 cm de H 2 O, resulta fácil concluir que los 25 cm de H 2 O de presión negativa máxima en la vía aérea, admitidos en la práctica como índice de mantenimiento de un volumen corriente ventilatorio adecuado, sólo representan eso, y bajo ningún concepto indican capacidad para esfuerzos mayores de protección de la vía aérea superior. En caso de no llegar a obtener los valores citados para admitir la recuperación espontánea del bloqueo neuromuscular, corresponde revertir farmacológicamente la paresia residual con una anticolinesterasa. Las dosis a ad- 230 Volumen 58 / Número 4

13 Reversión de la relajación neuromuscular y medios de monitoreo ministrar de neostigmina están en función del nivel de relajación observado y de la naturaleza del relajante administrado. Para un bloqueo profundo, con una o dos respuestas visibles al TOF, una guía práctica es usar 0.05 mg/kg de peso ideal o magro si el relajante es de duración intermedia (0.07 mg/kg, si es de larga duración), que puede reducirse progresivamente a medida que el bloqueo a revertir sea más superficial (0.04 mg/kg para un TOF entre 3 respuestas y el 20%; 0.03 mg/kg, entre el 20% y el 40%; 0.02 mg/kg, entre el 40% y el 60%). Nunca debe intentarse la administración de neostigmina, salvo que se observe la recuperación de al menos una respuesta al TOF, o un Conteo Postetánico de 15 solamente si el relajante usado es de duración corta (mivacurio). La dosis elegida debe administrarse de una sola vez, y no en incrementos repartidos en el tiempo, ya que no se ha demostrado que el priming o cebado con anticolinesterasas ocasione una mejoría significativa. Si al cabo de 25 minutos de la administración de neostigmina no se obtiene la recuperación del bloqueo, cabe considerar los siguientes factores antes de pensar en reinyectar una dosis adicional: 1) Profundidad del bloqueo en el momento de la inyección de neostigmina: Cuanto más profundo haya sido el mismo, más tiempo demandará su reversión farmacológica, en especial con los relajantes de larga duración (puede llevar hasta 40 minutos). 2) Tiempo durante el cual se ha administrado el relajante: Puede ser importante sólo en el caso de que coincida la necesidad de un nivel de bloqueo neuromuscular acentuado durante un tiempo superior a las cinco horas, con el uso de un relajante cuya finalización de efecto miorresolutivo se haga por redistribución y no por eliminación de la molécula del organismo (esteroides). 3) Temperatura central y en el sitio objeto de observación: La hipotermia general demora la recuperación espontánea y la reversión farmacológica. La hipotermia local ocasiona el mismo fenómeno en el nivel del grupo muscular observado cuando la temperatura baja de ºC, pero también puede mostrar una pseudorreversión (figura 13). 4) Estado ácido-base: La acidosis metabólica, y en menor medida la respiratoria, acentúan el bloqueo y dificultan la reversión. 5) Trastornos hidroelectrolíticos importantes: Hipocalcemia, hipermagnesemia, hiponatremia e hipo o hiperkalemia dificultan y retrasan la reversión. 6) Estados que afecten el proceso de eliminación: Colestasis o hepatopatía importante con los relajantes esteroideos; u homocigotas para colinesterasa anómala o hepatopatías con descenso importante de la actividad de la butirilcolinesterasa con el mivacurio y succinilcolina. 7) Posibilidad de interacciones entre medicación y el relajante: Antibióticos, medicación cardiovascular, terapia antineoplásica, ciertos anestésicos, etc. Recién cuando todos los factores mencionados se han descartado o corregido, y pasados 25 minutos o más de la primera administración, es prudente reinyectar neostigmina. La vida media de esta anticolinesterasa es de 25 a 120 minutos 12,13, por lo que la nueva dosis a administrar será la mitad de la inicial, para evitar el riesgo de desensibilización del receptor colinérgico postsináptico por sobredosis, y la consecuente prolongación de la parálisis. En presencia de niveles altos y/o sostenidos del relajante en sangre, la neostigmina puede llegar a revertir transitoriamente el bloqueo simplemente por antagonismo competitivo y/o facilitación presináptica 14. Esta situación es seguida en un lapso variable, luego de 25 a 40 minutos, por reaparición del bloqueo neuromuscular en sala de recuperación, donde debe ser reconocido y tratado. El seguimiento por monitoreo de la evolución del bloqueo neuromuscular durante toda la intervención quirúrgica permite hacer diagnóstico y corrección de muchos de los factores citados, a la par de brindar información que posibilita un mejor pronóstico de la evolución postoperatoria inmediata en relación con la posibilidad de sostenimiento de la reversión o la prevención por potenciales intercurrencias. Conclusiones Existen varios métodos de monitoreo de la función neuromuscular durante la anestesia, desde la simple observación o palpación de las respuestas a la neuroestimulación, hasta registros sofisticados de la actividad muscular resultante. La respuesta igual a la estimulación de doble ráfaga tetánica (DBS) es el mejor medio disponible, actualmente, para asegurar adecuado recobro de la fuerza muscular en ausencia de registro de las respuestas musculares; mientras que, con registro, el TOF superior al 80% es lo definitivo, y no puede ser sustituido metodológicamente por las diversas pruebas clínicas propuestas, que son todas de menor sensibilidad y especificidad. De los métodos con registro, el más práctico para el monitoreo rutinario es la acelerometría isotónica. La incompleta o incorrecta reversión del efecto de los relajantes musculares es causa de potenciales complicaciones en el postoperatorio inmediato, algunas de las cuales se pueden extender en el tiempo. Si bien inicialmente es afectado el aparato respiratorio, se pueden derivar daños a otros órganos. Un bloqueo correctamente revertido puede, en presencia de niveles plasmáticos altos de relajante, volver a manifestarse en sala de recuperación, aunque su intensidad sea algo menor. La responsabilidad del pronóstico, el reconocimiento y el tratamiento de la parálisis residual por relajantes musculares es tanto del anestesiólogo actuante como del profesional a cargo de la sala de recuperación. Revista Argentina de Anestesiología