CASOS CLÍNICOS RESUELTOS

Transcripción

1 CASOS CLÍNICOS RESUELTOS CASO 1 PRESENTACIÓN Paciente varón de 33 años sin antecedentes de interés ni toma de tratamiento crónico. ANTECEDENTES Aparición hace dos meses de adenopatía laterocervical izquierda de 2 cm de diámetro. Se realiza punción aspiración por aguja fina (PAAF) y se diagnostica de carcinoma epidermoide de amígdala. Se interviene realizándose amigdalectomía izquierda y vaciamiento radical izquierdo. En el postoperatorio ha precisado nutrición enteral por sonda nasogástrica (SNG) ya que no podía utilizar la vía oral. Sin complicaciones. A los 8 días se comienza con tolerancia oral con éxito, por lo que se retira SNG. Al alta es capaz de ingerir dieta blanda. Se complementa con suplementación oral hipercalórica e hiperproteica, rico en EPA, ya que con la dieta no llega al 60% de las necesidades requeridas. ENFERMEDAD ACTUAL Acude a consultas de oncología para comenzar tratamiento con radio y quimioterapia concomitante con cisplatino. Refiere buen apetito y tolerancia a los suplementos. EXPLORACIÓN Exploración física: Peso habitual: 72 kg Peso actual: 69 kg Talla: 1,79 m IMC: 20,29 kg/m 2 Pérdida de peso: 4,2% en 2 meses Analítica: Sin alteraciones Como parámetro nutricional sólo disponemos de la albúmina que es de 3,2 g/dl. PLAN DE ACTUACIÓN Aunque la pérdida de peso no ha sido grave, aumentamos los suplementos orales a 3 al día y reforzamos los consejos dietéticos, ya que el tratamiento que va a recibir es de alto riesgo. Citamos en 15 días para realizar una revisión estrecha para valorar peso, ingesta y posibles complicaciones producidas por el tratamiento oncológico. 20

2 MÓDULO 2: INTERVENCIÓN NUTRICIONAL EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO CASO 2 PRESENTACIÓN Paciente varón de 61 años sin antecedentes de interés ni toma de tratamiento farmacológico. ANTECEDENTES Historia oncológica: Diagnosticado de neoplasia de esófago hace 1 año. Recibe tratamiento con quimioterapia (QT) neoadyuvante y a los 2 meses es intervenido realizándose esofaguectomía. Posteriormente recibe 3 ciclos de QT con EOX (capecitabina, epirrubicina y oxiplatino). Actualmente sin tratamiento desde hace 1.5 meses. Desde el punto de vista nutricional el paciente recibió soporte nutricional con suplementación oral (2 envases al día) durante el tratamiento con QT neoadyuvante, ya que la localización del tumor y el tratamiento antineoplásico así lo indicaban. Además, se dieron recomendaciones nutricionales y consejos para mejorar la disfagia que presentaba al diagnóstico. Los primeros días tras la intervención precisó nutrición parenteral ya que estuvo en dieta absoluta para asegurar la cicatrización de las anastomosis. A los 6 días comienza con tolerancia oral con éxito y al alta continuó con suplementos orales, tal como los tenía pautados previo a la intervención. Durante la QT posterior, disminución de peso, sobre todo por una mucositis moderada y la anorexia de los días posteriores a los ciclos. En ese momento nos planteamos nutrición enteral, pero dado que el paciente es buen cumplidor, aumentamos los suplementos a 3 al día, consiguiendo mantener el peso. ENFERMEDAD ACTUAL Acude a consulta para revisión. Hace 45 días que no recibe ciclo de QT por lo que se encuentra mejor y con más apetito. Come dieta variada, fraccionada en 5 tomas de pequeños volúmenes porque se llena pronto y vomita con frecuencia. Sigue presentando ligera disfagia a los sólidos. Ha disminuido la ingesta a 1 suplemento oral al día porque, al aumentar la ingesta de comida habitual, no le apetece nada más. EXPLORACIÓN Exploración física: Peso habitual: 70 kg Peso previo a cirugía: 67,8 kg Peso durante tratamiento QT posterior: 58 kg Peso actual: 65 kg Talla: 1,68 m IMC: 23 kg/m 2 21

3 Analítica: Sin alteraciones iónicas Con función renal y hepática conservada Proteínas totales: 6,7 g/dl Albúmina: 4,1 g/dl Prealbúmina: 13,5 g/dl PLAN DE ACTUACIÓN Recomendaciones generales de enriquecimiento de dieta y específicas para disfagia. Le recomendamos una pauta de 2 suplementos al dia junto con consejos nutricionales para asegurar la adherencia al soporte nutricional, al menos hasta la siguiente visita, ya que el paciente todavía está en fase de recuperación. Se cita en 1 mes para nueva valoración, con esquema de tratamiento en función de la ingesta y de nuevo ciclo de tratamiento quimioterápico. 22

4 MÓDULO 2: INTERVENCIÓN NUTRICIONAL EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO CASOS CLÍNICOS NO RESUELTOS CASO 1 PRESENTACIÓN Paciente varón de 76 años que presenta como antecedentes de interés que es fumador de 1 paquete al día desde la juventud y en 1999 fue intervenido de un ulcus gástrico. Como tratamiento domiciliario únicamente toma omeprazol 20 mg cada 24 horas. ANTECEDENTES Historia oncológica: Diagnosticado hace 6 meses de un adenocarcinoma de pulmón T2aN3M0 (estadio IIIB) que inició tratamiento con quimioterapia según el esquema cisplatino-pemtetrexed, habiendo recibido 6 ciclos. Así mismo ha recibido RT concomitante, finalizando la última sesión hace 1 semana. ENFERMEDAD ACTUAL Ingresa en planta por anorexia severa. Refiere que desde que comenzó el tratamiento oncológico ha disminuido la ingesta, acentuándose en el último mes, sobre todo por anorexia. Apenas come unas cucharadas de la comida que le preparan. No presenta odinofagia ni ninguna otra clínica sugerente de mucositis o radiodermitis. EXPLORACIÓN Exploración física: Peso actual: 43 kg Peso habitual: 62 kg hasta hace 6 meses, previo a comenzar el tratamiento Porcentaje de pérdida de peso: 33% Talla: 1,65 m IMC: 15,43 kg/m 2. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Analítica: No presenta alteraciones de la función renal ni hepática Tampoco alteraciones iónicas Proteínas totales: 6,27 g/dl Albúmina: 3,2 g/dl Prealbúmina: 26,8 g/dl Radiografía de tórax: Persiste masa de localización subpleural en LSI en relación con carcinoma broncogénico, sin observarse derrame pleural. 23

5 PREGUNTAS Pregunta 1: Cuál es el diagnóstico nutricional del paciente? a) Normonutrido. b) Riesgo de malnutrición. c) Malnutrición leve. d) Malnutrición moderada-severa. Pregunta 2: Estaría indicado algún tipo de intervención nutricional? a) No, es normal que con el tratamiento oncológico pierdan peso; ya lo recuperará cuando cedan los efectos secundarios del mismo. b) No, la nutrición no forma parte del manejo integral del paciente oncológico. c) No, ha perdido tanto peso que es más grave la posible realimentación que se pueda generar que los beneficios que pueda aportarles el soporte nutricional. d) Sí, además de presentar una desnutrición severa, el paciente ha recibido una terapia de alto riesgo (radio y quimioterapia concomitante) y tiene un aporte por vía oral que no llega al 50% de las necesidades. Pregunta 3: Qué tipo de intervención nutricional sería la más indicada? a) Recomendaciones dietéticas, forzando la dieta oral. b) Suplementos orales hipercalóricos e hiperproteicos, al menos 4 al día. c) Nutrición enteral a través de sonda nasogástrica ya que el aparato digestivo es normofuncionante. d) Nutrición parenteral porque está muy desnutrido. Pregunta 4: Hubiera sido aconsejable valorar y tratar a este paciente previo al tratamiento oncológico? En caso afirmativo Con qué medida? a) Sí, aunque por el tipo de tumor el paciente no tiene riesgo de desnutrición, va a recibir una terapia de alto riesgo. La medida nutricional más recomendada hubiese sido recomendaciones dietéticas y valorar suplementación oral si comenzara a perder peso. b) Sí, el carcinoma de pulmón es un tumor con riesgo de desnutrición independientemente del tratamiento recibido. Comenzaría con nutrición enteral de entrada. c) No, al ser un tumor de bajo riesgo y no presentar desnutrición, no precisa ninguna intervención. d) No, hasta que no comience el tratamiento oncológico, no precisa valoración. 24

6 MÓDULO 2: INTERVENCIÓN NUTRICIONAL EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO RESPUESTAS Pregunta 1. d) Malnutrición moderada-severa. Realizando el VSG-GP, predominan los ítems de la columna C, siendo los más importantes la pérdida de peso >10%, el deterioro grave de la alimentación y el tratamiento antineoplásico de alto grado. Pregunta 2. d) Sí, además de presentar una desnutrición severa, el paciente ha recibido una terapia de alto riesgo (radio y quimioterapia concomitante) y tiene un aporte por vía oral que no llega al 50% de las necesidades. Solamente por presentar una desnutrición grave ya es candidato a soporte nutricional, más si cabe con las características del tratamiento y de la ingesta. Pregunta 3. c) Nutrición enteral a través de sonda nasogástrica ya que el aparato digestivo es normofuncionante. Utilizando cualquiera de los 2 algoritmos descritos en la Figura 1 y la Figura 2 llegamos a la respuesta, considerando que es un paciente con desnutrición severa, una terapia de alto riesgo y con una ingesta inferior al 50%. La nutrición parenteral estaría indicará si el aparato digestivo no se pudiera utilizar, pero no es el caso. Pregunta 4. a) Sí, aunque por el tipo de tumor el paciente no tiene riesgo de desnutrición, va a recibir una terapia de alto riesgo. La medida nutricional más recomendada hubiese sido recomendaciones dietéticas y valorar suplementación oral si comenzará a perder peso. Siguiendo el algoritmo de la Figura 1 el paciente, aunque esté normonutrido, va a recibir una terapia de alto riesgo, por lo que al menos hay que realizar unas recomendaciones dietéticas generales. Al revalorar al paciente, si ha perdido peso, estaría indicado comenzar con suplementación oral. 25

7 CASO 2 PRESENTACIÓN Paciente mujer de 83 años con antecedentes personales de hipertensión arterial (HTA), hernia de hiato y gastritis, intervenida de colecistectomía y de hernia inguinal izquierda. Tratamiento habitual con omeprazol 20 mg/24 horas, enalapril 10 mg en desayuno y paracetamol a demanda, si dolor. ANTECEDENTES Historia oncológica: Diagnosticada hace 1 mes de adenocarcinoma de cabeza de páncreas bien diferenciado estadio III. En el contexto de un cuadro de ictericia con pérdida de peso de 6 kg en los últimos 2 meses. Se interviene a los 10 días del diagnóstico realizándose una duodenopancreatectomía. Como complicación postquirúrgica presenta una dudosa isquemia de asa bilioentérica por lo que se mantiene en dieta absoluta 10 días, precisando nutrición parenteral. Al alta se va sin ningún soporte nutricional. ENFERMEDAD ACTUAL Acude hoy a la primera consulta de oncología para valorar tratamiento a seguir. Hace 15 días que la operaron. No tiene apetito y, aunque se esfuerza por comer, no termina las raciones. Intolerancia a la carne y a la leche. Además, como le han dicho que puede desarrollar diabetes a raíz de la pancreatectomía, está limitando muchos alimentos, sobre todo dulces y grasas. Cree que ha perdido más peso. No vómitos, diarreas ni dolor abdominal. EXPLORACIÓN Exploración física: Peso habitual: 70 kg Peso actual: 62 kg Talla: 1,53 m IMC: 26,4 kg/m 2 Porcentaje de pérdida de peso: 11,4% EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Analítica: Glucosa: 103 mg/dl Hba1c: 6,3% Función hepática y renal conservada Proteínas totales: 5,2 g/dl Albúmina: 3,1 g/dl Prealbúmina: 11,6 g/dl PLAN DE ACTUACIÓN Tratamiento oncológico: Se va a comenzar tratamiento con quimioterapia, gemcitabina quincenal, en principio 4 ciclos. 26

8 MÓDULO 2: INTERVENCIÓN NUTRICIONAL EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO PREGUNTAS Pregunta 1: Cuál es el diagnóstico nutricional del paciente? a) Normonutrido. b) Riesgo de malnutrición. c) Malnutrición leve. d) Malnutrición moderada-severa. Pregunta 2: La paciente presenta intensa anorexia a pesar de no haber comenzado el tratamiento con QT, Cuál de las siguientes recomendaciones nutricionales NO considerarías? a) Aprovechar los momentos del día en que se tenga más apetito para consumir los alimentos con mayor contenido de energía y proteína. b) Utilizar alimentos de alta densidad energética: frutos secos, lácteos enteros, pasta, arroz, frutas deshidratadas c) Enriquecer nutricionalmente los platos y bebidas: huevo duros, frutos secos, queso, leche en polvo. d) Hacer 2-3 tomas de gran cantidad, para comer menos veces al día. Pregunta 3: Además de las recomendaciones generales Consideras que precisa alguna medida nutricional extra? a) No, insistiendo en la dieta probablemente recupere el peso. Además el tratamiento quimioterápico que va a recibir no produce muchos efectos secundarios. b) No, al haber desarrollado una diabetes probablemente le pauten insulina como tratamiento lo que le hará ganar peso. c) Sí, dado que partimos de una desnutrición severa y que todavía no ha comenzado con la QT, comenzaría con suplementación oral al menos 2 envases al día. d) Sí, dado que partimos de una desnutrición severa y que todavía no ha comenzado con la QT, comenzaría con Nutrición enteral por sonda nasoyeyunal para evitar el área de la cirugía y mejorar la tolerancia. Pregunta 4: Qué tipo de suplemento recomendarías? a) Normocalórico y normoproteico rico en fibra, a medio día y para merendar. b) Hipercalórica e hiperproteica, en envase de 125 ml y enriquecida en EPA, a media mañana, en la merienda y antes de acostarse. c) Hipercalórica e hiperproteica en envase de 500 ml, ya que solamente va a tomar 2 al día, sustituyendo al menos 1 comida principal. d) Formula oligomérica para mejorar la tolerancia. 27

9 RESPUESTAS Pregunta 1. d) Malnutrición moderada-severa. Realizando el VSG-GP, predominan los ítems de la columna C, siendo los más importantes la pérdida de peso >10%, la prealbúmina <15 g/dl y la cirugía abdominal como tratamiento antineoplásico de alto riesgo, aunque la gemcitabina se considera de riesgo moderado. Pregunta 2. d) Hacer 2-3 tomas de gran cantidad, para comer menos veces al día. Una de las principales recomendaciones en pacientes con anorexia es aumentar el número de tomas pero con raciones pequeñas. Pregunta 3. c) Sí, dado que partimos de una desnutrición severa y que todavía no ha comenzado con la QT, comenzaría con suplementación oral al menos 2 envases al día. La paciente presenta una desnutrición severa y una terapia de alto riesgo, pero tolera la vía oral y toma más del 50% de sus raciones por lo tanto lo indicado sería comenzar con suplementación oral. Pregunta 4. b) Hipercalórica e hiperproteica, en envase de 125 ml y enriquecida en EPA, a media mañana, en la merienda y antes de acostarse. Dado que la desnutrición es tanto calórica como proteica, lo ideal es un suplemento hipercalórico e hiperproteico que nos cubra ambos déficit. El volumen de 125 ml está indicado para los pacientes con anorexia que no toleran grandes cantidades, lo que favorece el buen cumplimiento. Los suplementos no deben sustituir a las comidas principales, deben suplementar la dieta, por tanto tomarlos entre las comidas principales es una buena manera de hacerlo. Por otro lado, dada la tolerancia oral que presenta esta paciente y la ausencia de dolor abdominal o de diarrea que nos pueda sugerir una malabsorción, en principio no estaría indicada una dieta oligomérica. 28