CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA RECONSTRUCCIÓN MICROQUIRÚRGICA DEL MIEMBRO INFERIOR CATASTRÓFICO

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1 CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA RECONSTRUCCIÓN MICROQUIRÚRGICA DEL MIEMBRO INFERIOR CATASTRÓFICO AUTORA María del Carmen García Retorta Enfermera de quirófano de cirugía plástica y traumatología, H.U. La Paz, Madrid INTRODUCCIÓN El miembro inferior catastrófico es el resultado de un traumatismo de alta energía que causa una lesión ósea conminuta e inestable en la extremidad inferior, (Fig 1 y 2) asociando en el miembro afecto un severo y extenso daño en los tejidos blandos (piel, músculos y tejidos neurovasculares) y un alto grado de contaminación de los mismos. Esta compleja patología puede observarse tanto en el ámbito civil como militar). Figura 1. Figura 2. Para su tratamiento se requieren sofisticadas técnicas quirúrgicas basadas en la transferencia microquirúrgica de colgajos libres. Definimos como colgajo a un segmento o bloque tisular transferido desde una zona dadora a otra receptora susceptible de reconstrucción, capaz de sobrevivir gracias a su vascularización intrínseca o pedículo vascular. En este sentido podemos diferenciar los colgajos en función de su proximidad al defecto (locales, regionales o a distancia), la forma en la que se transfieren (pediculados, es decir sin llegar a perder en ningún momento la conexión con el cuerpo del paciente y de esta forma asegurar el pedículo vascular del colgajo, y libres, transferidos seccionando su pedículo vascular y anastomosándolo a vasos sanguíneos receptores próximos al área a reconstruir), y su composición tisular (cutáneos, fasciales, musculares, óseos, o mixtos que aportan combinaciones de distintos tejidos). Merece la pena destacar que en la reconstrucción del miembro inferior catastrófico, la técnica quirúrgica implica, además de la estabilización ósea (Fig 3), la reparación de las partes blandas con colgajos que aporten tejidos sanos y vascularización apropiada a estas lesiones. Generalmente se efectúan colgajos libres microvascularizados en función de las necesidades del paciente, pudiendo ser estos óseos (generalmente el peroné de la pierna contralateral),

2 musculares y musculocutáneos (el empleado habitualmente es el músculo dorsal ancho por su largo pedículo vascular y sus dimensiones) (Fig.4), o cutáneos y fasciocutáneos (los más seleccionados son el anterolateral del muslo o ALT y el antebraquial radial) (Fig.5). Figura 3. Osteosintesis Figura 4. Colgajo de dorsal ancho Figura 5. Diseño de colgajo ALT La reconstrucción microquirúrgica del miembro inferior catastrófico precisa un trabajo multidisciplinar, dominio de la técnica por parte de cirujano e instrumentista, y adecuados cuidados durante el proceso pre, intra y postoperatorio. Considerando que el personal de enfermería desempeña durante estos períodos actividades autónomas (relacionadas con los cuidados al paciente) y de colaboración (de forma conjunta con el personal médico, anestesista y cirujano), resulta interesante la elaboración de protocolos quirúrgicos para obtener resultados satisfactorios (Fig. 6)

3 Figura 6. Miembro reconstruido OBJETIVO Diseñar un protocolo de enfermería en el proceso intraoperatorio de la reconstrucción microquirúrgica del miembro inferior catastrófico mediante colgajos libres, MATERIAL Y MÉTODO Desde enero de 2006 a diciembre de 2013 se han operado 468 extremidades catastróficas (una media aproximada de 58 casos anuales) por parte del Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Universitario La Paz. En 301 casos la reconstrucción se realizó con colgajos libres microvascularizados, y en 167 con otras opciones reconstructivas. Se realiza un estudio descriptivo de la experiencia en nuestro centro durante el proceso perioperatorio DISCUSIÓN Antes de la llegada a quirófano. Antes de la recepción del paciente, el personal de enfermería, instrumentista y circulante, revisarán el parte quirúrgico para comprobar datos del paciente, diagnóstico y técnica a realizar. Se contactará con el banco de sangre para comprobar si el paciente tiene sangre reservada para la cirugía. En caso afirmativo, se realizará su comprobación; de lo contrario, se prepararán los volantes correspondientes para proceder a su reserva. Se consultará con el cirujano responsable el tipo de intervención a realizar, fundamentalmente orientados a posicionar adecuadamente al paciente en la mesa operatoria, indicando los soportes adecuados (en función de las preferencias del cirujano, puede solicitar una posición del paciente en decúbito lateral o en decúbito supino). Una correcta colocación del paciente durante la cirugía con las protecciones adecuadas, es básica para evitar complicaciones que pueden originar dolor postoperatorio, lesiones nerviosas, enfermedades tromboembólicas, o úlceras por presión, entre otras. Preparación del quirófano. Calibración del respirador y colocación de filtros. Preparación de una anestesia general (laringoscopio, tubo orotraqueal, fiador, jeringa 10cc, cánula de guedel, aspirador). Medicación básica (midazolam, fentanilo, propofol, remifentanilo, cloruro mórfico, bromuro de rocuronio y suxametonio). Monitores (ECG, TA, sato2, BIS) (Fig.7).

4 Preparación sondaje vesical (Fig.8). Preparación monitorización arterial invasiva. Preparación de vía central de tres luces (Fig.9). Preparación de un suero con calentador de fluidos. Preparación manta de aire caliente. Bisturí eléctrico conectado a sábana electrodo y pedal de pinza bipolar. Colocación del cable de toma de tierra. Introducción de microscopio y comprobación de encendido. Aspiradores para campo quirúrgico y regulación de potencia de aspiración. Figura 7. Monitores. Figura 8. Sondaje vesical. Figura 9. Vía central. Preparación de instrumental y materiales del campo quirúrgico. La enfermera instrumentista deberá preparar para esta intervención el siguiente material. INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO (Fig ) Caja de partes blandas: Mangos de bisturí números 3 y 4. Pinzas de disección Adson con dientes y sin dientes. Tijeras de disección (Stevens y Metzenbaum). Tijeras de Mayo rectas. Porta agujas. Disectores romos tipo Mixter de diferente longitud. Pinzas de hemostasia Halted curvas y rectas (mosquito). Pinzas de hemostasia bengolea. Pinzas de Allis. Separadores (Erinas, Senn Miller, Farabeuf, Wolkman, Roux y separadores de Doyen). Separadores autoestáticos (pequeño y grande). Cápsulas. Pinzas de campo (backhaus). Caja mayor ósea: Escoplos (5 / 10 / 15 mm.). Martillo. Gubia. Lima.

5 Caja de microcirugía: Pinzas. Pina dilatadora. Porta agujas. Tijera de Westcott. Clamps vasculares. Dermatomo neumático o eléctrico (con tabla de injertos cutáneos). Figura 10. Instrumental quirúrgico. Figura 11. Dermatomo. MATERIAL FUNGIBLE: Paños estériles. Gasas y compresas. Batas estériles Guantes estériles Bisturí eléctrico. Pinza bipolar. Grapadora. Hempclips de titanio S y M. Clamps vasculares deshechables. Aspirador fino tipo Yankauer con tubuladura. Vesseloops. Hemostetas. Torundas. Hojas de bisturí numero 15 y 20. Jeringas 2 cc, 5 cc, 10 cc y 20 cc. Abbocath 20G, 22G, 24G. Lija limpia bisturíes. Rotulador estéril. Cuchilla para dermatomo. Suturas (Fig. 12): Monofilamentos irreabsorbible 8/0 y 9/0, aguja cilíndrica 3/8. Monofilamento irreabsorbible 3/0 aguja triangular 3/8. Trenzada reabsorbible 2/0, 3/0 y 4/0, aguja triangular 3/8. Trenzada irrabsorbible (seda) 2/0, aguja triangular 3/8.

6 Figura 12. Material de sutura quirúrgica. Drenaje penrose. Drenaje redon aspirativos. Tul graso. Apósito hidrocoloide. MEDICACIÓN PARA EL CAMPO QUIRÚRGICO Heparina 1% (diluir 5000 unidades en 100cc de suero fisiológico 0,9%). Papaverina 3% (10 ampollas de 1ml). Lidocaína 5% (10ml). Paciente en quirófano. A la llegada del paciente a quirófano, ambas enfermeras junto al anestesista y el cirujano, realizarán el check list (volviendo a identificar al paciente, identificando alergias, etcétera). Se monitorizará al paciente, colocando electrodos, pulsioxímetro, tensiómetro y medidores del índice biespectral (BIS, que monitoriza el nivel de consciencia del paciente). Se canalizara una vía periférica. En esa punción se obtendrá una muestra para el banco de sangre (bien la comprobación, o si no tuviese sangre reservada, sacar una muestra y cruzar sangre). Colocación de manta térmica al paciente. Realizada toda la monitorización no invasiva, y colocado en decúbito supino al paciente, se comenzará su preoxigenación. Una vez hecho esto, la enfermera circulante colaborará con el anestesista en la inducción y posterior anestesia del paciente (anestesia general). Intubado el paciente y fijado el tubo orotraqueal, la enfermera circulante procederá a realizar el sondaje vesical mediante técnica estéril. Se canalizará una arteria para una monitorización invasiva de la presión arterial (normalmente la de elección es la arteria radial) y se canalizará una vía central (normalmente yugular interna). Una vez realizado todo lo anterior se procederá a la colocación del paciente en la posición definitiva para la cirugía. La extremidad lesionada se dejará en una posición descubierta y con fácil acceso.

7 En caso de emplearse en la reconstrucción el colgajo de dorsal ancho, la posición de preferencia del paciente será en decúbito lateral, con el brazo elevado en abducción apoyado en un apoya abrazos (nosotros utilizamos una pernera), se pondrán un rodete en la cabeza, un rulo almohadillado a nivel en las escápulas, dos almohadones entre las piernas, y soportes en pubis y sacro para fijar al paciente en la mesa. Se almohadillarán todas las superficies que puedan sufrir una presión mantenida y originar úlceras por decúbito, y se forrarán con paños todas las superficies y soportes que están en contacto con el paciente. Si el colgajo seleccionado fuese un anterolateral de muslo, el paciente se colocará en decúbito supino con brazos abiertos, con una almohada en la pierna lesionada y, según preferencia del cirujano, puede precisar un saquete en la cadera de la pierna contralateral, de donde generalmente se disecará el colgajo). Una vez colocado en posición, se conectará la placa electrodo al bisturí eléctrico, y se procederá a preparar el campo quirúrgico (lavado y pintado). La enfermera instrumentista, en ese intervalo, estará estéril y habrá preparado la mesa quirúrgica. Posteriormente vestirá al cirujano y colaborará en el montaje del campo estéril. Pondrá los bisturís eléctricos, aspiradores y pinza bipolar, y los sujetará firmemente en el campo. Durante la cirugía. Tras confirmación del inicio de la cirugía por parte de cirujano, anestesista y enfermería, comenzará la técnica quirúrgica. (Fig con detalles intraoperatorios). Esta cirugía suele desarrollarse en dos campos quirúrgicos. En este caso, la enfermera instrumentista debe estar atenta a los dos campos, atendiéndolos a la vez sin mezclar los instrumentales que se utilizan para cada campo. Por un lado se realiza el desbridamiento de la pierna lesionada, retirando tejido necrosado, estructuras óseas dañadas y lavando el lecho resultante, se disecan los vasos sanguíneos receptores y se preparan para la anastomosis del colgajo. Siempre que es posible, simultáneamente se realiza la disección del colgajo seleccionado. Una vez preparado el colgajo, antes de clampar sus vasos y dejarlo en isquemia, se deja reposar unos 5 minutos aproximadamente, para valorar la correcta funcionalidad de los vasos. Si son correctos, se clampan estos vasos, se corta el pedículo vascular y se procede a reconstrucción del territorio receptor lesionado. Es importante que por parte de enfermería se anote el tiempo que el colgajo inicia el período de isquemia, al ser un dato fundamental a la hora de revascularizar el colgajo. A mayor tiempo de isquemia, mayor es el tiempo que tarda en reperfundirse correctamente, y mayores son las posibilidades de complicaciones postoperatorias. Cuando se va a clampar el colgajo para desinsertarlo de la zona dadora, la enfermera instrumentista tendrá ya preparado con una funda estéril el microscopio, para que el cirujano pueda realizar de este modo las microanastomosis arteriales y venosas (Fig. 17).

8 Durante el proceso de microanastomosis, es importante que no existan movimientos bruscos en la mesa operatoria, ni se golpee el microscopio. En este proceso, la enfermera instrumentista siempre debe estar al lado del cirujano, nunca detrás de él. Así podrá seguir la intervención y saber qué instrumental se precisa, cuál se está empleando, y darlo de forma cómoda al cirujano, de tal forma que éste no tenga que apartar su atención del microscopio. La instrumentista debe prestar especial atención en mantener limpio todo el instrumental de microcirugía (compuesto por material muy delicado), ya que un resto sanguíneo seco en una punta de unas pinzas puede desgarrar un vaso o romper una sutura. Una vez realizada la anastomosis y comprobar que el colgajo tiene una buena perfusión, se procederá al cierre de la zona donante y pierna receptora, y eventual cobertura con injerto cutáneo. Figura 13. Figura 14. Figura 15. Figura 16. Figura 17. Funda de microscopio. Al finalizar la cirugía. Apertura de redones aspirativos conectados en la zona donante. Colocación de apósito y vendajes en la zona donante. En el caso de haber zona donante de injerto cutáneo, se cubrirá con un apósito hidrocoloide, y se vendará por encima de él. En la zona reconstruida, donde el cirujano suele preferir drenajes tipo pensose, se aplicará un apósito tipo tul graso. En esta área el vendaje se realizará con abundante almohadillado evitando compresión, con una malla (numero 8) o vendaje suave. La pierna se dejará en alto en una férula Brown. La enfermera instrumentista recogerá todo el instrumental empleado, comprobará que está correcto y lo dará para su posterior lavado.

9 Se colaborará en el despertar del paciente siempre que sea posible (en ocasiones se valora su traslado intubado a la unidad de cuidados intensivos) y su traslado a su cama (especialmente cuidadoso en estas reconstrucciones microquirúrgicas, dado que un movimiento brusco puede hacer que se dañe la microanastomosis). Se acompañará al traslado a la unidad de reanimación postoperatoria correspondiente. RESULTADOS Aplicando un protocolo adecuado en el período perioperatorio, se maximizan las posibilidades de éxito en una técnica quirúrgica de alta demanda técnica, como es la reconstrucción de la extremidad inferior. La tasa de éxito quirúrgico, sin ser materia del estudio descriptivo diseñado, es alta consideradas las particularidades intrínsecas de la técnica, y el grado de lesión en la extremidad afecta. La viabilidad de los colgajos microquirúrgicos efectuados alcanza valores superiores al 90%. Los resultados favorables, se acompañan de una técnica eficiente donde se optimizan tanto el personal como los recursos disponibles. No todo el personal de enfermería de quirófano domina esta técnica, ya que requiere unas habilidades específicas para la ejecución microquirúrgica. Además la reconstrucción del miembro inferior catastrófico combina técnicas traumatológicas (en ocasiones se recurre al empleo de material óseo) y la instrumentación simultánea a dos campos quirúrgicos. En la práctica diaria este protocolo mejora el trabajo en equipo, los cuidados recibidos por el paciente, la efectividad de los tratamientos, y posibilita que el personal de enfermería adquiera conocimientos sobre la intervención, instrumental y práctica quirúrgica. Esto repercute en los cuidados que recibe el paciente y en el éxito de la cirugía, reduce además los tiempos quirúrgicos y minimiza los riesgos asociados a la intervención. CONCLUSIONES Aplicando un protocolo adecuado en el período perioperatorio, se maximizan las posibilidades de éxito en una técnica quirúrgica de alta demanda técnica, como es la reconstrucción de la extremidad inferior. El conocimiento de las funciones de la enfermería de quirófano, posibilitan un buen trabajo en equipo, BIBLIOGRAFIA Conty Soriano.R. Cuaderno de campo de la enfermería en quirófano.1ªed. Madrid: bellisco ediciones técnicas y científicas; García García MA, Hernández Hernández V, Montero Arroyo R, Ranz González R; Enfermería de quirófano. 1ª ed. Madrid. Difusion Avances de Enfermería (DAE) Molina Lopez. M, Collado Boira. E.J, Marques Aguilar.M. Procedimiento quirurgico del colgajo libre. Principales cuidados de enfermeria. Nure investigacion num 46, Mayo Junio

10 Varela Couto. MD, Villamiser Ferreiro. MJ, Sanjurjo Gómez. ML, Lamela Martinez.A. Plan estandarizado de cuidados intraoperatorios. Asociacion española de enfermeria en urología (consultar num 90 abril mayo junio pag AGRADECIMIENTOS Agradecimiento a la Dra. C. Iglesias Urraca (Servicio de Cirugía Plástica, H.U. La Paz, Madrid) y al Dr. C. Casado Sánchez (Servicio de Cirugía Plástica, H.U. La Paz, Madrid)