Utilidad del tomógrafo multidetector de 64 canales en el estudio del aparato urinario

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1 Utilidad del tomógrafo multidetector de 64 canales en el estudio del aparato urinario Daniela Stoisa ; Fabrizio Galiano ; Andrés J. Quaranta ; Roberto L. Villavicencio Médico Especialista en Diagnóstico por Imágenes. Diagnóstico Médico Oroño Escuela de Diagnóstico por Imágenes, Fundación Dr. J. R. Villavicencio Rosario, Argentina danielastoisa@hotmail.com Resumen Objetivo. Mostrar nuestra experiencia en el estudio del aparato urinario mediante tomógrafo multidetector (TCMD) de 64 canales, incluyendo las técnicas utilizadas, los diferentes hallazgos y sus ventajas. Material y Métodos. Todos los pacientes fueron estudiados con tomógrafo multidetector Philips Brilliance de 64 canales. Cuando se administró material de contraste iodado endovenoso se usó bomba inyectora y se obtuvieron fases córtico-medular, nefrográfica y excretora. Para optimizar la fase excretora se utilizó ampolla de furosemida EV o bien el cambio de decúbito para mejor distribución del contraste eliminado. En todos los casos se obtuvieron reconstrucciones multiplanares, MIP y volumétricas procesadas en workstation Philips Brilliance 0 P. A los pacientes se les suministró agua como medio de contraste oral. Resultados. Dividimos los hallazgos encontrados en patología del parénquima renal (agenesia, poliquistosis, pielonefritis, neoplasia uni o bilateral), patología del sistema excretor (duplicación, estenosis pieloureteral, litiasis, uronefrosis, neoplasia, catéter doble J, fístula urodigestiva, riñón transplantado y cambios post-quirúrgicos), patología vascular (arterial o venosa, congénita o adquirida) y patología vesical (divertículos, procesos inflamatorios, neoplasias y cambios post-quirurgicos). Conclusión. El uso de TCMD de 64 canales optimiza el estudio del aparato urinario, dada su alta calidad de imagen haciendo obsoletas otras metodologías diagnósticas como el urograma excretor (UE) y la angiografía digital. Su corta duración anula los artefactos por movimientos respiratorios e intestinales y permite adquirir las imágenes en el momento preciso para cada fase post-contraste EV. El hecho de ser un estudio isotrópico maximiza el posterior análisis de las imágenes en todos los planos ortogonales con igual resolución espacial permitiendo obtener las reconstrucciones deseadas. Abstract Purpose: To show our experience in the Urinary System study using a 64 channel-multidetector-row CT scanner, including the techniques, findings and advantages of this method. Material and Methods: All the patients have been studied with a 64 channel multidetector row Philips Brulliance CT scanner. The intravenous contrast has been administered using a double head injector bomb. We have obtained non enhanced images, corticomedular, nephrographic and excretory enhanced phases. In order to optimized the excretory phase we used intravenous furosemide or decubital changes for a better contrast distribution within the urothelial lumen. MIP and volumetric reconstruction have been obtained processed with a 0 P Philips Brilliance Workstation. Water solution was used as oral contrast material. Results: The findings were divided into renal pathology (agenesis, poliquistosis, pielonephritis and uni or bilateral neoplasm), collector system pathology (duplications, pieloureteral stenosis, lithiasis, uronephrosis, neoplasm, double J catheter, urointestinal fistula, transplanted kidney and postsurgical changes), vascular pahtology (arterial, venous, congenital or acquired) and bladder pathology (diverticulum, inflammatory, neoplasm and post surgical changes). Conclusion: The use of 64-MDCT optimizes the study of the urinary system because of its high imaging quality, making obslotes other technologies such as the excretory urogram and digital angiography. Its short duration allows us to obtain a study without patient movement or peristaltic artifacts, as well as with the adequate delay to obtain better postcontrast phases. The fact that this is an isotropic study, can maximize the posterior imaging analysis in all planes with the same resolution. Key Words: UroCT, multidetector row CT, CT Urography. Palabras clave: UroTC, TC multidetector, Urografía por TC. Introducción La tomografía helicoidal multidetector (TCMD) de 64 canales presenta ventajas considerables en el estudio del tracto urinario y tiene el potencial de transformarse en una modalidad de estudio única utilizada tanto para evaluación diagnóstica como para planificación terapéutica en casi todas las patologías, tanto renal como del sistema excretor, lo cual conlleva a que las tecnologías diagnósticas convencionales, como ser el urograma excretor (UE) y la angiografía digital, se conviertan en obsoletas. ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO 007 Nº XV 43

2 Utilidad del tomógrafo multidetector de 64 canales en el estudio del aparato urinario Este artículo muestra nuestra experiencia en el estudio del aparato urinario utilizando dicho tipo de tomógrafo e incluimos las técnicas utilizadas, los diferentes hallazgos y sus ventajas. Material y métodos Todos los pacientes fueron estudiados con tomógrafo multidetector Philips Brilliance de 64 canales. En aquellos pacientes en los que se obtuvo estudio contrastado se administró material de contraste iodado endovenoso (EV) a través de bomba inyectora doble cabezal utilizando un volumen de 0 ml (Omnipaque Iohexol ) seguidos de 60 ml de solución fisiológica a través de Abbocath colocado más frecuentemente en vena del pliegue del codo a una tasa de 3-5ml/segundo. Se obtuvieron fases sin contraste (principalmente con el fin de visualizar cálculos urinarios), córtico-medular (obtenida entre 0 y 30 segundos post-contraste endovenoso), nefrográfica (entre 60 y 80 segundos post-contraste endovenoso) y excretora (3 minutos o más post-contraste EV). Dentro de la patología que afecta el parénquima renal encontramos casos de agenesia, poliquistosis, pielonefritis y procesos expansivos sospechosos de neoplasia tanto uni como bilateral (Figs., y 3 ). A la patología relacionada con el sistema excretor la clasificamos en origen congénito (duplicaciones), sistemas excretores ectásicos ya sea en relación a estenosis pieloureteral, secundarios a litiasis, neoplasia urotelial e implantes peritoneales (Figs. 4, 5, 6 y 7). Uno de los pacientes fue evaluado para el estudio posicional de su catéter doble J (Fig. 8) mientras que otros con antecedentes quirúrgicos urológicos se sometieron a este estudio para valoración del estado de su sistema excretor neoimplantado (ya sea por transplante renal como por cistectomía radical con neovejiga) (Figs. y 0). Otra de las patologías incidentalmente encontradas consistió en una fístula urodigestiva en una paciente con antecedentes de cirugía ovárica en estudio para control de su patología de base. Los parámetros de los datos crudos fueron 3 mm de espesor,.5 mm de incremento con matriz de 5 x 5. Una vez obtenidos, cada secuencia se reprocesó con cortes de 0. mm de espesor y 0.4 de incremento, permitiendo así que la radiación recibida por el paciente sea menor. Para optimizar una distribución homogénea del material de contraste dentro del sistema excretor y obtener una adecuada distensión del mismo durante la fase excretora, en algunos pacientes se utilizó ampolla de furosemida EV previa a la administración del material de contraste EV, mientras que en otros se procedió al cambio de decúbito (pasando al decúbito ventral y luego nuevamente al dorsal). A los pacientes se les suministró agua como medio de contraste oral para evitar superposición de las estructuras intestinales y colónicas rellenas con material de contraste radiodenso sobre el sistema excretor, impidiendo la obtención de reconstrucciones multiplanares de calidad diagnóstica. Figura : TCMD reconstrucción volumétrica coronal oblicua que demuestran la agenesia renal izquierda con sistema excretor contralateral conservado. A su vez todos recibieron dos ampollas de butil bromuro de hioscina intramuscular con el fin de disminuir el peristaltismo principalmente intestinal y en segundo lugar ureteral. En todos los casos se post-procesaron los datos crudos en workstation Philips Brilliance 0P obteniéndose reconstrucciones multiplanares, tanto MIP como volumétricas. Resultados En base a los hallazgos decidimos dividir la patología encontrada en cuatro grandes grupos: renal, del sistema excretor, vesical y vascular. Figura : TCMD reconstrucción volumétrica coronal oblicua para mostrar una visión macroscópica del gran aumento del tamaño de ambos riñones en un paciente con poliquistosis renal. 44 ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO 007 Nº XV

3 Figura 3: TCMD imagen axial que muestra procesos expansivos renales bilaterales con realce heterogéneo post-contraste EV (A y B). Reconstrucción volumétrica en el plano coronal que muestra una visión macroscópica de las múltiples masas ocupantes de espacio que comprometen ambos parénquimas renales. Figura 4: TCMD reconstrucción volumétrica coronal que muestra doble sistema excretor incompleto izquierdo. Figura 5: TCMD reconstrucciones volumétricas coronales oblicuas que muestran estenosis a nivel pieloureteral izquierda, con uréter homolateral de calibre conservado. Obsérvese la compresión producida por la ectasia sobre el parénquima renal lo cual se traduce con una franca disminución del espesor córtico-medular homolateral. Figura 6: TCMD imagen axial que muestra litiasis en tercio distal del uréter izquierdo (A). Reconstrucción a trazo libre que despliega el sistema excretor ectásico proximal a la litiasis ureteral izquierda (B) mostrando su exacta ubicación. Figura 7: TCMD imagen axial que muestra defecto de relleno a nivel del sistema calicilar superior izquierdo en la fase excretora (A). Reconstrucción a trazo libre realizada a nivel de la región de interés que despliega el cáliz afectado demostrando la lesión urotelial que compromete la luz del mismo (B). Figura 8: TCMD reconstrucciones volumétricas coronales que muestran catéter doble J en el interior del sistema excretor derecho y su procidencia hacia la luz vesical. Figura : TCMD reconstrucciones coronales obtenidas con diferentes espesores, que muestran riñón transplantado en FID y que despliegan su sistema excretor hasta la desembocadura vesical. Figura 0: TCMD reconstrucciones coronales MIP (A) y volumétrica (B) de paciente con antecedentes de cistectomía radical que muestran el estado de la neovejiga y los uréteres abocados. Nótese la moderada uronefrosis derecha consecuente. ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO 007 Nº XV 45

4 Utilidad del tomógrafo multidetector de 64 canales en el estudio del aparato urinario Figura : TCMD reconstrucción volumétrica coronal que muestra arterias renales dobles bilaterales (flechas). Figura : TCMD reconstrucción a trazo libre que muestra ateromatosis cálcica aórtica que compromete el ostium de la arteria renal derecha. Figura 3: TCMD imagen axial (A), reconstrucciones MIP (B plano posterior) y volumétrica (C plano anterior) que muestran aneurisma con ateromatosis cálcica parietal que compromete a la arteria renal derecha luego de su primera ramificación, en la entrada al hilio renal. La reconstrucción a trazo libre (D) permite un mejor despliegue de la luz arterial y así su mejor localización y relaciones anatómicas. Figura 4: TCMD reconstrucciones volumétricas lateral (A), oblicua posterior derecha (B) y posterior semiaxial (C) que muestran dos imágenes de suma diverticulares en relación a la pared vesical. La imagen lineal de mayor densidad adyacente a los mismos corresponde a mayor concentración del material de contraste por el decúbito. Figura 5: TCMD imágenes axiales en diferentes niveles del sistema excretor que muestran uronefrosis derecha en toda su extensión (flechas curvas) secundaria a neoplasia vesical que compromete la unión vesicoureteral derecha (flechas rectas). La TCMD permitió obtener en pocos segundos un estudio de alta calidad diagnóstica en un paciente de 84 años no colaborador. 46 ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO 007 Nº XV

5 La patología vascular encontrada se ubicó tanto a nivel de las estructuras arteriales como venosas, en cualquiera de los dos casos se trataron de variantes congénitas y secundarias a patología adquirida como ser la ateromatosis cálcica, aneurismas y la trombosis venosa (Figs., y 3 ). Por último, dentro de la patología vesical, destacamos las benignas como los divertículos, la patología inflamatoria y las malignas como las neoplasias parietales o bien su control post-quirúrgico como en el caso de las neovejigas (Figs. 4 y 5). Discusión Desde que se implementó el estudio tomográfico helicoidal, esta modalidad ha reemplazado ampliamente el uso del UE en aquellos pacientes que se presentan con cólicos renales (, ). Así la aparición de la TCMD permite adquirir en corto tiempo imágenes isotrópicas en el estudio dinámico renal que pueden ser reconstruidas en forma exquisita en tres dimensiones permitiendo un excelente despliegue del sistema excretor y de similares características que del UE en un tiempo muy corto (alta resolución temporal). Esto conlleva a que ésta sea la modalidad de elección en el estudio urológico para muchos médicos derivantes, sobre todo en aquellos pacientes con hematuria (). Una de las ventajas que presenta el estudio por TCMD en relación al UE es que este último solamente permite valorar la luz del sistema excretor mientras que el primero permite la valoración anatómica del sistema excretor tanto luminal como parietal, de las estructuras adyacentes y del parénquima renal ( - 5). A pesar de que en la actualidad el verdadero rol que cumple la TCMD en el estudio urológico sigue en estudio, un amplio rango de variantes anatómicas y condiciones patológicas han sido demostradas con éxito por esta metodología dentro de las que se incluyen cálculos urinarios, patología inflamatoria y neoplasias benignas y malignas (,, 4, 6). El protocolo adecuado para el estudio de Uro-TCMD incluye una fase sin contraste EV, luego de la cual se procede a su administración obteniéndose las fases córtico-medular, nefrogáfica y excretora (, 6). La secuencia sin contraste EV no sólo se adquiere para demostrar la probable presencia de urolitiasis (renal, ureteral o vesical) sino también para valorar la densidad de lesiones focales renales. En ocasiones también pueden identificarse los carcinomas de células transicionales dado que los mismos presentan densidad levemente mayor al líquido que los rodea. Al igual que la TC convencional, la TCMD permite demostrar anomalías congénitas renales de posición, número y morfología. Por el contrario, las duplicaciones del sistema excretor son mejor valoradas por la TCMD debido a su capacidad de obtener imágenes isotrópicas en cualquier plano ortogonal (). Normalmente la presencia de cálculos urinarios se manifiesta con un cuadro clínico típico de dolor cólico en flanco y hematuria y si bien el UE y la ecografía pueden demostrar la presencia de los mismos, su sensibilidad es menor a la de la TC convencional aunque ésta última es suficiente para su diagnóstico; la TCMD adquiere importancia en el estudio de la enfermedad litiásica crónica proveyendo información sobre número, tamaño, ubicación y efectos sobre el sistema excretor como ser la uronefrosis (5). Muchas patologías inflamatorias infecciosas y no infecciosas pueden comprometer el parénquima renal provocando consecuentemente hematuria. Normalmente la pielonefritis aguda es diagnosticada y tratada en base al cuadro clínico y datos de laboratorio, recurriendo al estudio imagenológico por TC cuando la respuesta de la misma al tratamiento es pobre o bien para la detección de probables complicaciones como ser absceso renal o extensión al espacio perinéfrico. El estudio por TC adquiere mayor importancia en pielonefritis crónicas y sus consecuencias a nivel parenquimatoso y del sistema colector como ser la tuberculosis, pielonefritis cróncia y xantogranulomatosa. Si bien la enfermedad inflamatoria renal puede ser correctamente demostrada con la TC convencional, el uso de TCMD está supeditado a la gran precisión con que la misma adquiere las diferentes fases renales luego de la administración del contraste EV, sin probabilidad de error por lo cual ni se oculta ni se dificulta el diagnóstico de algún proceso del parénquima renal por obtener secuencias demasiado tempranas o demasiado tardías. Las anormalidades de la perfusión del parénquima renal durante la pielonefritis son demostradas en la fase de realce homogéneo del parénquima o sea la nefrográfica, siendo más eficaz que la fase córtico-medular para demostrar la patología que compromete la médula renal. Los hallazgos imagenológicos se correlacionan con los histológicos donde se evidencian obstrucción de los túbulos colectores con retardo en la concentración del material de contraste, edema intersticial y vasoespasmo, traducidos en el característico nefrograma estriado donde alternan áreas hipo e hiperperfundidas con áreas de poca diferenciación córtico-medular y áreas focales corticales y subcorticales de baja densidad. Pueden asociarse a alteración de los planos grasos del seno renal y perirrenales y aumento del tamaño renal (, 3). La fase sin contraste es de gran utilidad en demostrar la presencia de gas, hemorragia intraparenquimatosa o eventuales cálculos concomitantes (). En cuanto al estudio angiográfico renal, una de las principales aplicaciones del TCMD es la evaluación prequirúrgica del donante renal (a pesar de que nosotros no contamos con ningún paciente en nuestra casuística). Lo que se evalúa principalmente es el tamaño, número, recorrido y la bifurcación de las arterias y venas renales como así también el estado de la luz arterial ya sea por sospecha de estenosis o de aneurismas(, 7). Además se valora el estado del parénquima renal y de posibles contraindicaciones del ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO 007 Nº XV 47

6 Utilidad del tomógrafo multidetector de 64 canales en el estudio del aparato urinario transplante. La demostración de probables estructuras vasculares que se entrecruzan es importante en el estudio pre-pieloplastia ya que pueden ser causantes de estenosis pieloureterales. Su correcta localización (anterior o posterior al sistema excretor obstruido) facilita el planeamiento quirúrgico (, 8). La TCMD ha demostrado tener una eficacia diagnóstica del 00% en el estudio de los grandes vasos renales por lo que ha llegado a desplazar a la combinación de UE y arteriografía digital que conforman el pool de estudios pre-transplante (3). La angioresonancia (angiorm) es una técnica alternativa para estos pacientes, no obstante su eficacia diagnóstica es levemente menor (3%) para detectar arterias renales accesorias (3). Hay que tener en cuenta que solamente el 70 al 75% de la población presenta la anatomía vascular renal clásica. Un tercio de los riñones suelen tener arterias renales múltiples, las cuales pueden proceder de la aorta o de las arterias ilíacas. Si bien la presencia de ellas no contraindica la cirugía laparoscópica, puede requerir de un tiempo más prolongado para el procedimiento (, ). Las arterias renales polares son de menor calibre que la arteria renal principal e irrigan como su nombre lo indican las porciones polares del parénquima renal. La TCMD presenta una eficacia diagnóstica para arterias renales accesorias y polares del 3% (0). Asimismo es importante reportar el nivel de la bifurcación de la arteria renal en relación a su emergencia aórtica para orientar el planeamiento de las anastomosis (). Dentro de las variantes venosas contamos con venas renales múltiples, venas circumaórticas y retroaórticas. Las mismas son fácilmente demostradas por TCMD y es importante su demarcación como así también la presencia de venas tributarias aumentadas de calibre (lumbares, adrenales y gonadales) para evitar el riesgo de una hemorragia severa durante la cirugía (). En relación a la estenosis de la arteria renal, causante frecuente de hipertensión (HTA) refractaria, podemos decir que la misma es poco frecuente ( a 5% de prevalencia) y que las imágenes diagnósticas no invasivas adquieren un rol importante en su estudio (). La ateroesclerosis es la responsable del 60-70% de todas las causas y afecta las porciones proximales de las arterias renales. La TCMD tiene mejor sensibilidad y especificad que la TC helicoidal (con valores de 88-% y 83-8% respectivamente) y por sobre todas las cosas tiene alto valor predictivo negativo (5%) en el estudio del paciente con HTA renovascular (). Al hallazgo de la estenosis propiamente dicha se le pueden agregar signos indirectos de la misma como ser riñón disminuido de tamaño de contornos lisos, dilatación postestenótica, afinamiento de la corteza renal y un nefrograma prolongado y retardado. Sin embargo, hoy en día continúa siendo un desafío diagnóstico para esta metodología aquellas estenosis que afectan las arterias renales accesorias siendo una de las causas principales de sus falsos negativos. En relación a la trombosis de la vena renal podemos decir que la misma se manifiesta con riñón aumentado de tamaño con nefrograma prolongado y retardado, aumento de diámetro de la vena renal afectada la cual presenta un defecto de relleno de baja densidad en relación al trombo. En casos subagudos o crónicos pueden asociarse a circulación colateral. En relación a la patología pielocalicilar podemos decir que la TCMD es capaz de demostrar fehacientemente la presencia de divertículos calicilares y su comunicación con el sistema colector (4). Se visualiza como una colección de material de contraste adyacente a los cálices. Así permite también hacer su diagnóstico diferencial con la necrosis papilar debido a la diferente localización que caracteriza a dichas entidades. Los divertículos pielocalicilares se ubican adyacente a los fórnices de los cálices, menos frecuentemente adyacente al infundíbulo o a la pelvis pero nunca en relación a la papila, mientras que la necrosis papilar es una cavidad necrótica central o periférica en relación a la papila (5). La patología maligna tanto urotelial como del parénquima renal puede ser evaluada por TCMD. Clínicamente ambas se manifiestan con hematuria y de las neoplasias renales solo el 7-8% se originan en el sistema colector. Los tumores uroteliales más frecuentemente se manifiestan como defectos de relleno intraluminales en la fase excretora con o sin obstrucción. Los de gran tamaño son de muy fácil valoración, no así los de muy pequeño tamaño que significa un desafío diagnóstico. En el caso de que se asocien a obstrucción se puede ver afectada la función renal por lo cual la fase excretora es muy difícil de alcanzar. Dentro de su diagnóstico diferencial se incluyen los cálculos, impresiones vasculares, micetomas y los cóagulos intraluminales aunque la densidad de estos últimos es mayor a la de los tumores uroteliales, los cuales a su vez pueden presentar sutil realce luego de la administración del material de contraste EV (6). El estudio del sistema excretor a través de la TC convencional tiene una sensibilidad variable que oscila entre el 50 al 0%, presentando factores limitantes como falta de resolución longitudinal, falta de correcta distensión del sistema excretor u ocultamiento por el relleno completo del material de contraste de alta densidad. La TCMD permite el estudio concomitante de todo el sistema excretor con el fin de descartar tumores multicéntricos tan frecuentes dentro de la patología urotelial (). Las reconstrucciones que aportan mayor información son las MIP. En relación a las masas renales intraparenquimatosas, la TCMD aporta igual información a la de la TC convencional, pero mayor a la del UE (éste presenta sensibilidad del 85% para masas renales mayores a 3cm, 5% para masas renales de a 3 cm y % para masas renales menores a cm) (6). Permite evaluar número, tamaño, extensión y compromiso de las estructuras adyacentes (mejor valorado en las imágenes obtenidas en plano coronal) y el 48 ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO 007 Nº XV

7 comportamiento de realce post-contraste EV de las masas sólidas renales (, 6). La que mejor detecta y caracteriza masas renales es la nefrográfica (, 5, 6). Esta secuencia, comparada con la sin contraste EV, permite diferenciar las masas renales quísticas simples, complejas o sólidas. Si bien esta diferenciación puede hacerse tanto por ecografía como por RM, la primera tiene dificultad en demostrar las lesiones isoecoicas en relación al parénquima renal mientras que la segunda no puede demostrar claramente la presencia de calcificaciones. En cuanto al compromiso vesical, el mismo puede ser por patología maligna (carcinoma de células transicionales, escamosas o adenocarcinomas por orden de frecuencia) o bien por patología benigna (incluyendo divertículos congénitos, adquiridos o cistitis), cualquiera de las cuales puede manifestarse clínicamente como hematuria (6). La TCMD puede brindar información anatómica tanto intrínseca como extrínseca en relación a la pared vesical y su probable extensión a órganos adyacentes. Para su estudio se requiere de una adecuada distensión parietal vesical y no hay que olvidar que luego de la administración del material de contraste pueden observarse artefactos secundarios a la mezcla del mismo con el contenido urinario pudiendo originar resultados falsos tanto positivos como negativos (6). Así mismos aquellos tumores planos que comprometen la pared vesical pueden ser subestimados por este método (5). Por eso la cistoscopia sigue siendo el método de elección por ser el estudio más directo y completo de su luz y permitir un diagnóstico tisular durante dicho procedimiento (5). Conclusión El uso de TCMD de 64 canales optimiza el estudio del aparato urinario dada su alta calidad de imagen haciendo obsoletas otras metodologías diagnósticas como el UE y la angiografía digital, dado que a través de un único estudio se puede evaluar eficientemente los componentes renal, excretor y vesical. Su corta duración anula los artefactos por movimientos respiratorios e intestinales y permite adquirir las imágenes en el momento preciso para cada fase postcontraste endovenoso. El hecho de ser un estudio isotrópico maximiza el posterior análisis de las imágenes en todos los planos ortogonales con igual resolución espacial permitiendo obtener reconstrucciones con similitud al UE, de importancia por tener amplia aceptación en el ámbito urológico. Bibliografía Sehth S., MD, Fishman EK, MD. Multi-Detector row CT of the kidneys and urinary tract: techniques and applications in the diagnosis of benign diseases. Radiographics 004;4:e0. Chow LC, Sommer FG. Multidetector CT urography with abdominal compression and three dimensional reconstruction. Am J Roentgenol 00;77: Schreyer HH, Uggowitzer MM, Ruppert-Hihlmayr A. Helical CT of the urinary organs. Eur Radiol 00; : Caoili EM, Cohan RH, Korobkin M, et al. Urinary tract abnormalities: initial experience with multidetector row CT urography. Radiology 00;: Joffe SA, Servaes S, Okon S, Horowitz M. Multi-detector Row CT Urography in the evaluation of hematuria. RadioGraphics 003;3: Saket RR, MD, Chow LC, MD. Multidetector-row CT urography in clinical practice. Applied Radiology July 004:-3. 7 Rankin SC, Jan W, Koffman CG. Noninvasive imaging of living related kidney donors: evaluation with CT angiography and gadoliniumenhanced MR angiography. Am J Roentgenol 00:77: Urban BA, Ratner LE, Fishman EK. Three dimensional volume rendered CT angiography of the renal arteries and veins: normal anatomy, variants and clinical applications. Radiographics 00;: Johnston T, Reddy K, Mastrangelo M, Lucas B, Ranjan D. Multiple renal arteries do not pose an impediment to the routine use of laparoscopic donor nephrectomy. Clin Translant 00;5(suppl 6): Rubin GD, Dake MD Napel S, et al. Spiral CT of renal artery stenosis: comparison of three dimensional rendering techniques. Radiology 4;0:8-8. Prokop M. Protocols and future directions in imaging of renal artery stenosis: CT angiography. J Comput Assit Tomogr ; 3(suppl ):S0-S0. ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO 007 Nº XV 4