FISIOPATOLOGÍA DE LA TROMBOSIS ARTERIAL. Dr. Antonio García Quintana. Casos clínicos ficticios

Transcripción

1 6CASO CLÍNICO 1 FISIOPATOLOGÍA DE LA TROMBOSIS ARTERIAL Dr. Antonio García Quintana Casos clínicos ficticios

2 MOTIVO DE CONSULTA A las 8:00 de la mañana comienza con dolor torácico y acude al Centro de Salud que lo remite al hospital. Se trata de un varón de 46 años con antecedentes de: - Hipertensión arterial. - Dislipemia. - Tabaquismo. - Enfermedad arterial coronaria: IAM inferior previo con implante de stent en la circunfleja coronaria derecha ectásica y arteria descendente anterior (DA) sin lesiones significativas. Buena función ventricular. PRUEBAS AL INGRESO ECG Está en ritmo sinusal con elevación del segmento ST en cara anterior, que sugiere la oclusión aguda de la DA.

3 SCA en función del ECG y actuación enzimática DOLOR TORÁCICO ISQUÉMICO SÍNDROME CORONARIO AGUDO Sin elevación del segmento ST Elevación del segmento ST Enz Enz Enz Enz Angina inestable IAM non-q IAM con onda Q Modificado de Antman EM, Braunwald E. Acute myocardial infarction. In: Heart Disease: A textboox of cardiovascular medicine WB Saunders Coronariografía Se comienza con la coronariografía de la arteria no responsable. Se puede apreciar una coronaria derecha ectásica, que no muestra lesiones obstructivas significativas.

4 Al realizar la angiografía de la coronaria izquierda se aprecia la oclusión trombótica de la arteria descendente anterior a nivel proximal. Ventriculografía En la ventriculografía realizada se puede apreciar disfunción VI con FEVI del 35% y elevación de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo con PTDVI de 20 mmhg.

5 TRATAMIENTO Aspiración de los trombos Se realizó aspiración del trombo mediante el sistema Recue. La aspiración se puede realizar de forma manual o mediante sistemas de aspiración mecánica. En este caso se obtuvo el material mostrado en la siguiente imagen: trombo blanco con gran contenido de plaquetas y rojo en los extremos por el atrapamiento de glóbulos rojos en la red de fibrina.

6 Coronariografía tras la aspiración Tras la aspiración del trombo se aprecia la restauración del flujo sanguíneo en la descendente anterior. En la zona proximal, se aprecia una región radiolucente que es donde asienta la placa responsable y el trombo sobreimpuesto. Se procedió a la revascularización mediante implante de stent liberador de fármaco.

7 Coronariografía tras el implante del stent En la angiografía tras la revascularización, se puede apreciar que el flujo es lento a pesar de haber conseguido un flujo TIMI-3. Esto se conoce como fenómeno de non-reflow y se ha asociado a un peor pronóstico. En este caso se administró abciximab, puesto que se ha descrito que las plaquetas juegan un papel fundamental.

8 ECG tras la revascularización El ECG muestra una disminución de la elevación del ST en cara anterior, que no es completa probablemente por el fenómeno de non-reflow. La resolución de la elevación del ST tiene implicaciones pronósticas. Se suele valorar determinando el porcentaje de descenso con respecto al ECG del ingreso en la derivación en que más elevado estaba el ST.

9 CONTROL DE LA AGREGACIÓN PLAQUETARIA VASCULARIZACIÓN Participación de las plaquetas en el fenómeno de non-reflow Arteria TROMBO Mecánico Embolización distal Las plaquetas activadas son arrastradas corriente abajo y se impacta en los vasos más pequeños ocasionando oclusión mecánica. Además secreta sustancias como la serotonina que producen vasoconstricción, dificultando tambien el flujo distal. Vasoconstricción Liberación de serotonina Enclavamiento mecánico Vasoconstricción La clave para el control de la agregación es manejar la activación 1-3. En cuestión de segundos, las plaquetas de lesiones vasculares se acumulan y se adhieren a la pared del vaso dañado en el que se activan, provocando la liberación de factores protrombóticos, como el tromboxano A2 y ADP de plaquetas, a través de los gránulos densos. Esta liberación de activadores favorece la activación de plaquetas, lo que conduce a la posterior agregación. Las plaquetas activadas representan un continuo ataque sobre las lesiones a lo largo del sistema vascular. La clave para el control crónico de la agregación plaquetaria es la gestión de este inicio rápido de la activación plaquetaria. Placa Inestable 1-3 La ruptura de una placa aterosclerótica inestable expone elementos subendoteliales, desencadena la activación de plaquetas y la posterior agregación.

10 Inicio de la cascada de las plaquetas: adhesión 1 El daño vascular es producido por la rotura de la placa. Rotura espontánea de la placa La trombosis coronaria se puede producir como resultado de la ruptura de la placa, ya sea de forma espontánea o por intervenciones coronarias percutáneas, como la colocación de un stent intracoronario. El daño vascular resultante expone el colágeno subendotelial y el factor de von Willebrand (FvW) a la sangre circulante. Las plaquetas se adhieren rápidamente a los sitios de daño tisular a través de glicoproteínas e integrinas Las plaquetas no activas son reclutadas rápidamente para adherirse al sitio de la lesión vascular, formando una monocapa 1.

11 Cascada de las plaquetas: activación 1 Las plaquetas no activadas son reclutadas rápidamente al sitio de la lesión donde, una glicoproteína de unión, media la interacción con los elementos del tejido expuesto, estimulando así la señalización de plaquetas. Como resultado se produce en la plaqueta un cambio de forma, pasa de tener una morfología discoidal a una esférica con pseudópodos que se extienden para mejorar la capacidad de interactuar entre sí y con la superficie subendotelial.

12 Cascada de las plaquetas: liberación de activadores 2 Las plaquetas ahora comienzan a liberar numerosos activadores protrombóticos. El ADP preformado se libera de los gránulos densos plaquetarios. El tromboxano A2 se genera por la vía de la cicloxigenasa a partir de los lípidos de membrana de las plaquetas. Tanto el ADP como el tromboxano A2 provocan una mayor activación y reclutamiento de plaquetas al sitio de la lesión. Esta activación de las plaquetas conduce a la agregación y a la formación eventual de trombos. ADP Tromboxano A 2 ADP y otros activadores liberados a través de la degranulación Tromboxano A2 generado por la vía de la cicloxigenasa

13 Cascada de las plaquetas: receptores de la superficie 2,4 El ADP secretado se une a un receptor ADP (P 2 Y 12 ), que es un receptor acoplado a Gi, en la superficie de las plaquetas. Este evento estimula el crecimiento del trombo y la estabilidad, mediante el reclutamiento de plaquetas adicionales en el sitio de la lesión. La potenciación favorece la liberación de ADP, fibrinógeno y factor V por los gránulos de plaquetas y la exposición de marcadores inflamatorios en la superficie de las mismas, incluyendo P-selectina. Receptor de ADP ADP ADP se une al receptor

14 Cascada de las plaquetas: amplificación de la activación plaquetaria 5 La activación plaquetaria se traduce rápidamente en una mayor agregación de plaquetas, un proceso perjudicial que puede progresar a trombosis y causar la oclusión aguda de los vasos con lesión isquémica, incluyendo infarto de miocardio y accidente cerebrovascular.

15 Cascada de las plaquetas: activación de los mediadores inflamatorios 6-8 Como resultado de la activación de plaquetas se expresan marcadores inflamatorios en la superficie de las plaquetas, P-selectina y ligando CD40 (CD40L). La interacción plaquetas-leucocitos se produce a través de la P-selectina que interactúa con su ligando PSGL-1 de la superficie de los leucocitos. El CD40L interactúa con los monocitos, células endoteliales y células musculares lisas. Por lo tanto, la activación de las plaquetas desencadena un proceso inflamatorio, haciendo hincapié en la necesidad de regular la activación plaquetaria.

16 BIBLIOGRAFÍA 1. Gibbons, J.M Platelet adhesion signaling and the regulation of thrombus formation. Journal of Cell Science. 117: Woulfe, D., Yang, J., Brass, L ADP and platelets: the end of the beginning. J Clin. Invest. 107: Faxon, DP et Atherosclerotic Vascular Disease Conference Writing Group III: Pathophysiology. Circulation.109: Dorsam, RT and Kunapuli, Sp Central Role of the P2Y12 receptor in platelet activation. J. Clin. Invest. 113: McNicol, A. and Israels, SJ Platelets and Anti-platelet Therapy. J. Pharmacol. Sci. 93: Blann, A.D., Nadir, S.K., Lip, G. Y. H The adhesion molecule P-selectin and cardiovascular disease. Eur. Heart. J. 24: Wagner, D.D. and Burger, PC Platelets in Inflammation and Thrombosis. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 23: Zhao, L., Bath, P.M.W., may, J. Losche. W., Heptinstall, S P-selectin, tissue factor and CD40 ligand expression on platelet-leukocyte conjugates in the presence of GPIIb/IIIa antagonist. Platelets. 14(7-8):