MANUAL DE INFORMACIÓN

Transcripción

1 MANUAL DE INFORMACIÓN 2014/2015

2 SEGURO DE VIDA BÁSICO PREMIUM BÁSICO Beneficios BÁSICO 80 EN ADELANTE Seguro de Vida Q25,000 Q25,000 Q25,000 Q25,000 Anticipo/enf. terminales Q8,750 Q8,750 Q8,750 Q8,750 Servicio funerario para Asegurado Titular Incluido Incluido Incluido Incluido GASTOS MÉDICOS BÁSICO PREMIUM BÁSICO BÁSICO 80 EN ADELANTE Límite Geográfico C.América Mundial C.América C.América Máximo Vitalicio Q350,000 Q900,000 Q325,000 Q325,000 Deducible anual dentro de C.A Deducible por evento fuera de Centroamérica Cuarto y Alimento en C.A Q800 Q600 Q800 Q800 No aplica $800 No aplica No aplica Q1300 Q1300 Q1,150 Q1,150 Cuarto Intensivo Q2,200 Q2,200 Q2,100 Q2,100 Cuarto y Alimento fuera de C.A Cuarto Intensivo fuera de C.A No aplica $225 No aplica No aplica No aplica $350 No aplica No aplica Coaseguro en C.A 80%/20% 80%/20% 80%/20% 80%/20% Coaseguro fuera de C.A. en red Coaseguro fuera de C.A. fuera de red No aplica 75%/25% No aplica No aplica No aplica 60%/40% No aplica No aplica

3 COBERTURAS ADICIONALES BÁSICO PREMIUM BÁSICO BÁSICO 80 EN ADELANTE Trasplante de órganos Q25,000 Q25,000 Q25,000 Q25,000 Repatriación de restos mortales Ayuda de sepelio para dependientes Q25,000 Q25,000 Q25,000 Q25,000 Q5,000 Q5,000 Q5,000 Q5,000 Psiquiatría Q2,000 Q2,000 Q2,000 Q2,000 Continuidad de cobertura para dependientes al deceso del titular 1 año 1 año 1 año 1 año Asistencia médica Incluido Incluido Incluido Incluido Ambulancia Terrestre 80% / 20% 80% / 20% 80% / 20% 80% / 20% Ambulancia Aérea Q25,000 Q50,000 Q25,000 Q25,000 MATERNIDAD BÁSICO PREMIUM BÁSICO Periodo de espera No aplica 10 meses No aplica Maternidad (colegiadas) Q3,000 Q20,000 No aplica Atención al Recién Nacido Complicaciones del Recién Nacido Control de niño sano (hasta 5 años de edad) Q1,500 Q2,500 No aplica Q30,000 Q150,000 No aplica Q1,500 Q5,000 No aplica BÁSICO 80 EN ADELANTE No aplica No aplica No aplica No aplica No aplica

4 Reclamos Convencionales: Guía de Procedimientos Formulario de reclamación completado por el asegurado en la sección A por el asegurado, la sección B por el colegio con firma y sello y la sección C por el médico tratante, indicando diagnóstico, firma y sello. Toda factura debe emitirse a nombre del asegurado titular y adjuntar COPIAS de las facturas, las mismas, deben indicar el nombre del paciente a quien se le prestó el servicio, el concepto, unidades y valores de compra, y en el caso de servicios debe especificarse la clase de servicio recibido y el monto de la remuneración u honorarios. Las facturas por medicamentos ( aplica para la categoría PREMIUM), deben acompañarse de la receta médica indicando la dosis de los medicamentos recetados y duración del tratamiento. Las facturas por radiografías, exámenes de laboratorio u otro examen, deben acompañarse de la orden y copia de los informes y/o resultados. Las facturas por hospitalización indicarán el nombre del paciente, las fechas de ingreso y egreso y presentar el estado de cuenta detallado por unidades y precios de cada rubro facturado. Las facturas por honorarios médicos deben indicar el nombre del paciente y describir el motivo de la factura ( consulta médica, cirugía, etc) Q50 de timbres odontológicos.

5 Pago Directo: Consulta médica: Presentar al médico de Roble Red el Formulario único de reclamación completado en la sección A, carnet y cancelar el copago de Q30 Medicamentos: (aplica solo a la categoría PREMIUM): El médico tratante deberá completar el Formulario único de reclamación, en la sección de medicamentos con firma y sello, enviar formulario a correo: gmceg@promotoresunity.com (mínimo para autorización Q500, si el monto es menor, tiene cobertura por reembolso convencional.),así como completar la sección A por el asegurado y la sección B por el Colegio. (24 horas) Laboratorios, Exámenes especiales, Radiografías: El médico tratante deberá completar el Formulario único de reclamación en la sección de exámenes con firma y sello, enviar formulario a correo: gmceg@promotoresunity.com (mínimo para autorización Q500, si el monto es menor, tiene cobertura por reembolso convencional.), así como completar la sección A por el asegurado. (24 horas) Cirugías programadas: Para solicitar una cirugía programada es necesario que el médico tratante y hospital pertenezcan a Roble Red, si únicamente el hospital es afiliado se autorizará gastos hospitalarios. El médico deberá completar el Formulario Único de Reclamación, completado en la sección hospitalización, con firma y sello, así como completar la sección A por el asegurado y la sección B por el Colegio. (5 días hábiles )

6 Principales Exclusiones Gastos de exámenes para chequeo médico, gastos de servicios médicos para corregir la vista, defectos refractarios del ojo, anteojos, lentes de contacto, queratotomías, queratoplastias, queratoconos. Aparatos para el oído, tratamiento dental. Cama y comida extra, teléfono, televisión, kit de ingreso, brazalete, agua pura, utensilios sanitarios de uso personal, parqueo y cualquier otro gasto que no esté relacionado con la recuperación del paciente. Tratamiento médico, medicinas, procedimientos no reconocidos o utilizados por lapráctica médica alopática. Condiciones congénitas y/o genéticas. Polución, epidemias, pandemias, enfermedades y accidentes ocurridos por causas y/o catástrofes naturales, declaradas oficialmente por las autoridades de Salud del país. Tratamiento o cirugía de cualquier enfermedad o lesión que se hubiera originado antes de la fecha de vigencia de la cobertura del asegurado; sin embargo, esta exclusión no será aplicable después de 180 días de cobertura ininterrumpida si el padecimiento no es excluido por la compañía expresamente. Exclusivamente durante el período de preexistencia, se excluyen intervenciones quirúrgicas por las siguientes enfermedades: Enfermedades rinoamigdalinas, enfermedades que relacionen con órganos genitales, aparato reproductor femenino, hernias inguinales o abdominales o cualquier tipo de eventración o hernia que se produzca en la pared abdominal, Litiasis renal, hemorroides, cáncer de mama o colon, cálculos en vesícula biliar y/o vías biliares. Todo gasto relacionado con la donación de un órgano o parte de él.

7 Principales Exclusiones Métodos anticonceptivos u orientados a esterilizar o reversar la esterilización. Procedimientos o tratamientos tendientes a la procreación artificial, infertilidad, impotencia sexual. Tratamiento de la calvicie, obesidad por sobre ingesta, control de peso, control dietético. Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y sus consecuencias directas o indirectas, orgánicas o funcionales en cualquiera de sus etapas, se limita hasta el máximo especificado en el Cuadro de Beneficios. Todo tratamiento relacionado directa e indirectamente con menopausia o andropausia. Padecimientos congénitos. Trasplantes que sean procedimientos de investigación. Abuso de alcohol y drogas. Enfermedades sufridas por riesgos nucleares. Parálisis, será cubierta después de 12 meses, contados a partir del diagnóstico de la parálisis.

8 Servicio Funerario Beneficio exclusivo Para colegiados del Colegio Estomatológico Al momento de ocurrir el fallecimiento del asegurado titular, se deben de comunicar a los teléfonos de Memorial, que es el proveedor del beneficio, ya que éste se otorga única y exclusivamente coordinado por esta empresa: , y y avisar de inmediato a Promotores Unity con atención a Daniela Lima (dlima@promotoresunity.com). Es importantísimo seguir este paso, ya que no hay reembolso si no se efectúa a través de la red Memorial, o si se utiliza otro proveedor. Es un servicio funerario completo; sin embargo, si la familia del fallecido decide tomar servicios adicionales no incluidos en el paquete ofrecido por la aseguradora, todo cobro adicional deberá ser cubierto por los familiares del colegiado fallecido. El servicio Incluye: Realizar los respectivos trámites legales ante las autoridades competentes a nivel local para la inhumación Traslado del cuerpo a la sala de velación o al lugar de destino. Proveer al cliente o beneficiario un féretro de las características convenidas (Ataúd de madera, barnizado, con abertura en la parte del rostro, variedad de colores y acabados en madera). Brindar el servicio de tanatopraxia (preparación del cuerpo para lavelación) Proveer la utilización de las salas de velación o servicio a domicilio en el lugar en que indique el cliente. Decoración de las salas de velación con sus respectivos arreglos florales (2 laterales y 1 cubre cofre). Celebración del servicio religioso a cargo de un Ministro del culto indicado por el cliente y/o su familia. Traslado del cuerpo del lugar de velación hacia el cementerio.

9 Funerarias Red Memorial Período de Espera Servicio de Exequias: Para el Servicio de Exequias en caso de muerte natural y/o enfermedad común aplicará un período de espera de 6 meses contados a partir de la fecha de inclusión del servicio de exequias al programa de seguro para la empresa y el mismo periodo de espera aplicará para el ingreso de nuevos empleados al seguro. En caso la muerte sea por causa accidental o agresión la cobertura del beneficio será inmediata.

10 Hospitales Tipo A Herrera Llerandi Esperanza El Pilar Centro Médico y Multimédica Américas Hospitales Tipo B Novicentro, Ciudad Vieja y Cedros Otros tipo B y departamentales Red de Proveedores 75%/25% en todas las clases 85%/15% en todas las clases 80%/20% en todas las clases 80%/20% en todas las clases 80%/20% en todas las clases 90%/10% para todas las clases Copagos Copagos eventos ambulatorios Consulta externa Q.30 Máx. consulta por reembolso Exámenes de diagnóstico (laboratorios y especiales) Medicamentos en farmacias afiliadas Consultas Médicas GRATUITAS RX, Ultrasonidos y Tomografías Básicas Q.250 para ambas clases 80%/20% en Blue Medical, sin límite mínimo y 80%/20% mín. Q.500 en otros laboratorios No aplica Básico Mejora: 80%/20% Premium mínimo Q.500 En Blue Medical Mejora: 80%/20%

11 Contáctenos Andrea Flores Ejecutiva en Zona 15 Trámite de reclamos, cambios e inclusiones a la póliza. Autorizaciones de Pago Directo Daniela Lima Consultas de coberturas y de procedimientos Allan Pérez Asesor de reclamos a domicilio (en la capital) Sugerencias aflores@promotoresunity.com opción 2 Celular: gmceg@promotoresunity.com dlima@promotoresunity.com aperez@promotoresunity.com calidad@promotoresunity.com