PREHOSPITALARIA DEL ATAQUE

Transcripción

1 UNIVERSIDAD DE LA REPUBLICA FACULTAD DE MEDICINA HOSPITAL DE CLINICAS INSTITUTO DE NEUROLOGIA ANALISIS DE LOS TIEMPOS EN LA ATENCION PREHOSPITALARIA DEL ATAQUE CEREBROVASCULAR Dr. Paul Barberousse

2 A G R A D E C I M I E N T O S Agradecemos el apoyo brindado por SEMM (Sistema de Emergencia Médico Móvil) de la ciudad de Montevideo para la realización del presente trabajo y en particular a su Dirección Técnica, quienes pusieron a nuestra disposición el archivo de historias clínicas así como los programas de datos de los llamados. Queremos agradecer asimismo a todos los pacientes y familiares por su invalorable colaboración. 2

3 I N T R O D U C C I Ó N El advenimiento y aprobación, en muchos países, de drogas como los trombolíticos tendientes a limitar el grado de daño neurológico y mejorar el pronóstico de los pacientes con stroke de naturaleza isquémica, así como la creación de unidades de stroke, han generado un cambio de actitud frente a los pacientes con Ataque Cerebrovascular agudo, donde es posible obtener un beneficio tiempo-dependiente similar al observado en el IAM. En Uruguay, como en muchos otros países, el manejo de un paciente víctima de ACV es en gran medida de soporte y está dirigido en primer lugar a la prevención y tratamiento de complicaciones respiratorias y cardiovasculares y en lo evolutivo a las complicaciones metabólicas, infecciosas y de rehabilitación, pero poco es lo que se hace para modificar la extensión del ACV, no existe en nuestro país experiencia en el manejo del ataque cerebrovascular isquémico agudo (ACVIA) con drogas trombolíticas y quizás por esta razón no se hace el debido hincapié en el traslado e intervención rápidas, pues no son necesarias, e inclusive en muchas ocasiones el paciente víctima de ACV es el gran olvidado de los Servicios de Urgencia. Las drogas trombolíticas muestran su mayor efectividad dentro de las primeras tres a seis horas dependiendo del agente trombolítico a utilizar y la vía de administración, asimismo se ha demostrado una mayor sobrevida en pacientes con ACV no candidatos a trombolíticos por presentar contraindicaciones pero que sí han consultado tempranamente. El desafío de estos tratamientos es que deben administrarse en las primeras horas tras el inicio del stroke, lo que hace que sean imperativas las siguientes medidas: educación de la comunidad, pacientes de riesgo y personal de salud reconocimiento precoz de los signos y síntomas del ACV solicitud de asistencia inmediata al Servicio de Emergencia Médica (SEM) traslado rápido y correcto al centro de tratamiento valoración urgente y selección de tratamiento en puerta ingreso en Unidad Especializada en ACV El término reciente ataque cerebrovascular destaca el sentido de urgencia, así como el énfasis en un rápido y efectivo transporte e intervención. 3

4 Al no existir en nuestro país, como decíamos anteriormente, experiencia en el manejo de drogas trombolíticas en pacientes con ACVIA nos planteamos la realización de un estudio local que caracterice la situación en nuestro medio de los diferentes aspectos de la atención prehospitalaria del stroke con vistas a la terapia fibrinolítica. El objetivo del presente trabajo es: Establecer tiempos e intervalos de tiempo en la atención prehospitalaria del ataque cerebrovascular hasta la llegada del paciente al Servicio de Urgencias. Determinar cuantos pacientes llegan al Servicio de Urgencias sin presentar contraindicaciones para la terapia trombolítica durante la etapa prehospitalaria. Conocer si existía información en el paciente o entorno familiar sobre signos y síntomas evocadores de ACV. Determinar la prioridad de salida asignada por el Servicio de Emergencia Móvil a los llamados por presunto ACV 4

5 M A T E R I A L Y M É T O D O Se trata de un estudio retrospectivo Se analizaron 100 historias clínicas de pacientes adultos (15 años o más) correspondientes a un servicio de emergencia móvil de la ciudad de Montevideo donde el diagnóstico del médico actuante fue de ACV actual, durante el período de marzo del 2003 a agosto del La población estudiada corresponde a un área precisa de la ciudad donde se asisten aproximadamente a usuarios. Para cada historia clínica se elaboró una ficha donde figura: Fecha, Sexo, Edad, Lugar del evento, Hora exacta del comienzo de los síntomas, Hora de llamado al SEM, Hora de llegada del SEM, Fin de la consulta, Internación, Hora de llegada del paciente a puerta de emergencia, así como la presencia de contraindicaciones, durante la etapa prehospitalaria, para la terapia fibrinolítica A partir de las horas consignadas se calculó el tiempo en minutos desde la instalación del evento neurológico hasta las diferentes etapas de la atención prehospitalaria, así tenemos que: el tiempo A es el intervalo de tiempo en minutos desde el inicio del stroke hasta la llamada al SEM (activación del SEM); el tiempo B es el intervalo de tiempo en minutos desde el inicio del stroke hasta la llegada del SEM; el tiempo C corresponde al intervalo de tiempo en minutos desde el inicio del stroke hasta finalizada la consulta en el lugar, y el tiempo D corresponde al intervalo de tiempo en minutos desde el inicio del stroke hasta la llegada del paciente a puerta de emergencia. En las historias clínicas donde no se consignó la hora exacta del comienzo de los síntomas se interrogó a familiares y testigos sobre el evento neurológico; en los casos en que se desconocía la hora exacta de inicio del inicio del stroke (p.ej: falta de testigos presenciales o paciente que se despierta con signología focal neurológica ), o el tiempo de activación del SEM excedía los 180 minutos, se estableció un Tiempo A > 180 min.,sin consignarse los otros tiempos (B,C y D) por no corresponder a los objetivos del presente trabajo. 5

6 A través de consultas telefónicas se determinó la existencia o no en el paciente y entorno familiar de información respecto a signos y síntomas evocadores de ataque cerebrovascular. Por último, en la serie analizada de consignaron las claves de salida establecidas por los coordinadores del SEM a los llamados por presunto ACV. Las prioridades de salida de los móviles del SEM se clasifican en base a claves de salida. De acuerdo al motivo de consulta el coordinador asigna una clave a cada solicitud de servicio: Clave 1 es la verdadera emergencia en la cual el móvil se desplaza a alta velocidad, con sirena y luces; clave 2 es el llamado urgente que no admite demoras innecesarias y el móvil se desplaza rápidamente, con luces y sin sirena; clave 3 es la urgencia que admite cierta demora y clave 4 es la consulta que puede ser resuelta en la hora siguiente. Los datos fueron procesados en planilla electrónica Excel utilizándose cuando fue necesario el paquete estadístico que acompaña a este programa, se tomó como estadísticamente significativo un valor de p>0,05. 6

7 STROKE FECHA SEXO M F EDAD LUGAR Hogar Vía pública Trabajo Otros Hora exacta del comienzo de los síntomas ACTIVACION DEL SEM Tiempo A min. LLEGADA DEL SEM Tiempo B min. FIN DE LA CONSULTA Tiempo C min. INTERNACIÓN SI NO INFORMACIÓN SI NO CONTRAINDICACIONES : NO SI :... Fig.1) Ficha de recolección de datos Stroke Activación Llegada Fin de la Internación SEM SEM consulta A B C D Fig.2) Tiempos en la atención prehospitalaria del ACV 7

8 R E S U L T A D O S N Ú M E R O - Se estudiaron un total de 100 pacientes E D A D - La distribución por edad mostró una media de 71,8 ± 3,1 años con un rango de 16 a 99 años. Se destaca una prevalencia de 6% (6 pacientes) con edad menor a 45 años definiendo la categoría de ACV en el joven DECADAS S E X O - La población estudiada presenta 49% (49 pacientes) de sexo femenino y 51% (51 pacientes) de sexo masculino. Sex ratio femenino-masculino: 0,96 : 1. FEMENINO 49% MASCULINO 51% 8

9 L U G A R - De la serie estudiada : 87% (87 pacientes) sufrieron el evento cerebrovascular estando en domicilio; 5% (5 pacientes) en la vía pública; 5% (5 pacientes) en el lugar de trabajo; y 3% (3 pacientes) institucionalizados en casas de salud y residenciales OTROS TRABAJO VIA PUBLICA HOGAR HOGAR VIA PUBLICA TRABAJO OTROS Serie C O N S U L T A Del total de la serie, 56% (56 pacientes) activaron el Servicio de Emergencia Móvil (SEM) dentro de las primeras tres horas (180 minutos) de instalado el déficit neurológico; 44% (44 pacientes) lo hicieron luego de las tres horas de instalado el mismo, con un rango que va desde 180 minutos a 11 días. <180 min 56% >180 min 44% 9

10 H O R A D E C O M I E N Z O - Se estableció la hora exacta del inicio de los síntomas en los 56 pacientes que activaron el SEM dentro de los primeros 180 minutos de instalado el déficit neurológico. La gráfica muestra una presentación bimodal, donde la mayoría de los eventos tienen lugar a partir de la hora 06:00 con un máximo entre las 10:00 y las 14:00 horas y luego un nuevo incremento de los eventos entre las 20:00 y las 23:00 horas HORA TIEMPO DE ACTIVACIÓN DEL SERVICIO DE EMERGENCIA MÓVIL ( T I E M P O A ) - En los 56 pacientes de nuestra serie que llamaron al SEM dentro de los primeros 180 minutos, el tiempo promedio de activación de este Servicio (tiempo A) fue de 11,7± 6,6 minutos con un rango de 5 a 39 minutos. 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% 3 min 6 min 9 min 12 min 15 min 19 min 30 min 38 min 67 min 10

11 I N T E R N A C I Ó N - Del total de pacientes de nuestra serie, 96 pacientes (96%) fueron trasladados a puerta; 4 pacientes (4%) no fueron internados por decisión del paciente y/o familiares directos. De los 96 pacientes (96%) internados, solamente 53 pacientes (53%) activaron el SEM dentro de los primeros 180 minutos. NO 4% SI<180 min 53% SI>180 min 43% TIEMPO DESDE LA INSTALACIÓN DEL ACV HASTA SU LLEGADA AL SERVICIO DE EMERGENCIA ( T I E M P O D )- Para los 53 pacientes (53% de la serie analizada) que activaron el SEM dentro de los primeros 180 minutos y fueron trasladados a puerta de emergencia, el tiempo promediado desde la instalación del ACV hasta la llegada a puerta de emergencia fue de 72,5 minutos con un rango de 35 a 180 minutos. TIEMPO D (instalación del ACV hasta internación) minutos

12 C O N T R A I N D I C A C I O N E S De los 53 pacientes (53%) que activaron el SEM dentro de los primeros 180 min y fueron trasladados al Servicio de Urgencias, 24 pacientes (24%) presentaron en el contexto prehospitalario contraindicaciones para la terapia trombolítica: 1 paciente (1%) era menor de 18 años; 3 pacientes (3%) estaban anticoagulados; 6 pacientes (6%) presentaron convulsiones; 7 pacientes (7%) cifras tensionales elevadas y 7 pacientes (7%) presentaron mejoría de los síntomas del ACV. 29 pacientes (29%) no presentaron criterios de exclusión durante la etapa prehospitalaria para la terapia trombolítica TIEMPO DE LLEGADA DEL SERVICIO DE EMERGENCIA MÓVIL - El tiempo promedio de llegada del SEM luego de haberse solicitado la asistencia (tiempo B tiempo A) fue de 13,7 minutos con un rango de 5 a 39 minutos. 12

13 I N F O R M A C I Ó N Sólo en 74 pacientes de la serie analizada se pudieron recabar datos acerca de la existencia o no de información en el paciente y/o entorno familiar de los signos y síntomas evocadores de ACV. En 20 casos (27%) sí existía alguna información al respecto, mientras que en 54 casos (73%) no existía información. SI 27% NO 73% CLAVES DE SALIDA Las claves de salida asignadas por el SEM a los llamados por presunto ACV fueron: clave 1 al 9% ; clave 2 al 34% ; clave 3 al 42% ; clave 4 al 13%. Lo que significa que al 45% de los llamados se le asignó clave de salida 1 y 2,y al 55% de los llamados clave de salida 3 y 4. CLAVE 3 Y 4 55% CLAVE 1 Y 2 45% 13

14 D I S C U S I Ó N Los resultados obtenidos en cuanto a prevalencia etaria y sexo no difieren de las cifras de trabajos anteriores Destacamos asimismo la coincidencia con otros trabajos nacionales en cuanto a que la categoría de ACV en el joven presenta una incidencia mayor con respecto a cifras mencionadas en otros trabajos internacionales. Resaltamos la importancia de haber determinado que el 87% de los pacientes que sufre un ACV lo hace estando en domicilio, donde los primeros respondientes serán familiares o allegados al paciente y de quienes dependerá en definitiva la rápida llamada al SEM de contar éstos con la información necesaria en cuanto a signos y síntomas evocadores de ACV. El análisis de los tiempos prehospitalarios muestra que: 1. Un 44% de los pacientes que sufre un ACV consulta después de las tres horas de instalado el déficit, fuera del plazo considerado como ventana terapéutica para el tratamiento del stroke isquémico en particular si correspondiese, pero retardando en definitiva los diagnósticos y las conductas terapéuticas para cada caso. 2. Solamente un 56% de los pacientes frente a la instalación de un ACV solicita el SEM dentro de las primeras tres horas. El promedio de activación del mismo en nuestra serie es de 12 minutos a partir de la instalación del déficit neurológico. 3. El tiempo de llegada del SEM es de aproximadamente 14 minutos luego de activado, sabiendo que la demora depende de otras variables como tipo de llamado, clasificación del mismo, disponibilidad de móviles, tránsito y distancias. 4. Consideramos al intervalo de tiempo D, o sea el tiempo desde la instalación del ACV hasta la llegada a puerta de emergencia del paciente, como el marcador más importante de la situación actual en nuestro medio de los tiempos prehospitalarios del manejo del stroke: en nuestra serie el tiempo D fue de 73 minutos. En definitiva, podemos afirmar que del total de pacientes que sufren un ACV, un poco más de la mitad (53%) llega a puerta de emergencia dentro del plazo de ventana terapéutica menor a las tres horas, obteniendo así los beneficios de un diagnóstico temprano y una terapéutica adecuada. En este sentido no nos referimos exclusivamente al tratamiento fibrinolítico del stroke isquémico si correspondiese, sino al concepto de manejo temprano del ataque 14

15 cerebrovascular, factor de capital importancia en la disminución de la morbimortalidad de esta patología. Sin embargo, de los 53 pacientes (53%) que llegaron al Servicio de Urgencias dentro de las tres primeras horas de establecido el déficit neurológico, 24 pacientes (24%) ya presentaban contraindicaciones para la terapia fibrinolítica durante la etapa prehospitalaria: 1 paciente (1%) era menor de 18 años; 7 pacientes (7%) presentaron mejoría leve o rápido de los síntomas del ACV; 3 pacientes (3%) estaban recibiendo en forma crónica anticoagulantes; 6 pacientes (6%) presentaron convulsión al inicio del ACV; y 7 pacientes presentaron en mediciones repetidas hipertensión arterial con cifras de presión diastólica > 185 mmhg y presión diastólica > 110 mmhg, por lo que podemos afirmar, en definitiva, que de la serie estudiada de un total de 100 pacientes (100%), 29 pacientes (29%) llegan al Servicio de Urgencias para ser considerados como candidatos a la terapia trombolítica. En nuestra serie, solamente al 45% de los llamados por presunto ACV le fueron asignadas claves de salida prioritarias (claves 1 y 2 ) Por último destacamos que en uno de cada cuatro casos no existía información con respecto a signos y síntomas evocadores de ACV en el paciente y/o allegados, lo que constituye, sin duda, el factor principal en la demora de las consultas. No encontramos en publicaciones médicas nacionales trabajos similares a fin de comparar resultados. Existen múltiples trabajos internacionales que analizan las demoras en las diferentes etapas de la atención pre e intrahospitalaria de los pacientes víctimas de ACV. De la búsqueda realizada seleccionamos cuatro trabajos que comentaremos brevemente. 1) Trabajo publicado en la revista Stroke (Stroke.2001;32:63) Demoras en la presentación y evaluación del stroke agudo. Se analizan 553 pacientes que llegan a puerta con signos y síntomas de ACV, donde: 32% llegan dentro de las primeras 1,5 hrs. de instalado el déficit; 46% dentro de las primeras 3 hrs. y 61% dentro de las primeras 6 hrs. Se destaca asimismo que los pacientes que utilizan las ambulancias de los servicios de emergencia llegan más tempranamente a puerta que aquellos que lo hacen por otros medios. 2) Trabajo publicado en el British Medical Journal (BMJ 2002;325:17) Un estudio multicéntrico de presentación y manejo temprano del stroke agudo. Se trata de un estudio multicéntrico realizado en 22 hospitales del Reino Unido y la ciudad de Dublin, donde se establecieron para 739 pacientes el tiempo entre la instalación del stroke y la llegada al hospital y el tiempo entre la llegada a puerta y la evaluación médica inicial. La demora media entre los 15

16 síntomas y la llegada al hospital fue de 6 hrs (rango entre 1hr 48min y 19hrs 12min ), 37% de los pacientes llegaron dentro de las primeras 3 horas y 50 % lo hacen dentro de las primeras 6 hrs. El uso de los servicios de emergencia disminuye las demoras en llegar al hospital. 3) Trabajo publicado en Stroke (Stroke.2002;33:153.) Factores que determinan la admisión temprana a una unidad de stroke francesa. Se trata de un estudio prospectivo sobre las demoras en la admisión de pacientes con ACV en una unidad de stroke francesa durante un año. Sobre 166 pacientes ingresados, la media de tiempo de admisión fue de 4hrs 5 min. 29% se presentaron dentro de las primeras 3 hrs de instalados los síntomas y 75% dentro de las primeras 6 hrs. Uno de los factores más significativos asociados a la disminucion del tiempo de llegada de los pacientes a la unidad de stroke fue la utilización de los servicios de emergencia y ambulancias de bomberos. 4) Trabajo publicado en la revista de la Society for Academic Emergency Medicine (AEM 1999, Volume 6, ) Tratamiento en la emergencia del stroke agudo con rt-pa. Se analizaron los resultados de 37 pacientes con ACVIA tratados con rt-pa en el departamento de emergencia. El tiempo de presentación de los pacientes luego de instalado el déficit fue de 67±29 minutos. Los resultados obtenidos en el departamento de urgencias no variaron con respecto a los pacientes admitidos en unidades de stroke. Los elementos más importantes de este modelo de tratamiento lo constituyen la temprana identificación y consulta del paciente, los protocolos de tratamiento preestablecidos y el rápido acceso a la TAC y su correcta interpretación. Al comparar resultados con otros trabajos, utilizamos dos parámetros de la serie estudiada que consideramos fundamentales: 1) El 53% de los pacientes llegaron a puerta dentro de las tres primeras horas de instalado el stroke y 2) El tiempo promedio de llegada a puerta es de aproximadamente 73 minutos. En los trabajos citados no encontramos datos referentes a la presencia de contraindicaciones durante la fase de atención prehospitalaria de dichos pacientes. Los resultados obtenidos en nuestro trabajo no presentan grandes diferencias con las series internacionales seleccionadas, pero recordemos que en nuestra serie el 100% de los pacientes recurrió a un servicio de emergencia móvil, considerado como uno de los factores más significativos en la disminución del tiempo de llegada de los pacientes al hospital. 16

17 Actualmente existen múltiples recursos terapéuticos que permiten limitar el grado de daño neurológico, tratar tempranamente las complicaciones y mejorar el pronóstico vital y funcional de los pacientes con ACV. Sin embargo el tiempo disponible para algunos tratamientos es limitado. Al igual que en el IAM, es posible obtener un beneficio tiempo-dependiente. Son esenciales el reconocimiento precoz del ACV, el rápido tratamiento inicial y traslado, la evaluación en el servicio de urgencias y el manejo definitivo del paciente en unidades adecuadas. La concatenación de estas diversas acciones lleva naturalmente a la necesidad de establecer una cadena de la supervivencia del ACV. El primer eslabón y quizás el más importante sea el de la prevención de los factores de riesgo vascular, para luego: Educación de la comunidad sobre los signos y síntomas evocadores de stroke a fin de llamar rápidamente al SEM. Los SEM deben dar prioridad a este tipo de llamado como a las víctimas de un IAM o a un politraumatizado. En el manejo prehospitalario de estos pacientes se deben establecer pautas de diagnóstico y tratamiento que eviten pérdidas inútiles de tiempo. Revaloración en puerta y paraclínica donde el primer estudio a solicitar con carácter de urgente es la TAC de cráneo y su interpretación. Decisión de los tratamientos a realizar e ingreso del paciente en una unidad de stroke. Diversos estudios a nivel mundial han demostrado el beneficio de estas nuevas opciones terapéuticas para el paciente víctima de un ataque cerebrovascular, en nuestro país aún queda un largo camino por recorrer. (acá va la cadena del CD cadena.tiff) 17

18 B I B L I O G R A F Í A 1. del Zoppo G, Poeck K, Pessin M. Recombinant tussue plasminogen activator in acute thrombotic and embolic stroke. Ann Neurol 1992;32: Hacke W, Kaste M, Fieschi C y col. Intravenous thrombolysis with r-tpa for acute hemisferio stroke. The European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS). JAMA 1995;274: National Institute of Neurological Disorders and Stroke rtpa Stroke Study Group: R-tpa for acute ischaemic Stroke. N Engl J Med 1995;333: Camarata P, Heros R,Latrchaw R. Brain attack: the racional and treating stroke as a medical emergency. Neurosurgery 1994;34: A working group on emergency brain Resuscitation. Ann Intern Med 1995;12-I: Barsan W,Brott T, Broderick J. Time in hospital presentation in patients with acute stroke. Arch Inter Med 1993;153: Alberts M, Perry A, Dawson D. Effects of proffesional and public education on reducing the delay in presentation and referrals of stroke patients. Stroke. 1992;23: Spilker J. The importance of patients and public education in acute ischaemic stroke. NINDS Zachariah B, Pepe P. The development of emergency medical dispatch in the USA: a historical perspective. Eur J Emerg Med 1995;2: Kothari R, Hall K,Broderick J, Brott T. Early stroke recgnition:developing an out of hospital stroke scale. Acad Emerg Med Kothari R, Barsan W, Brott T, Broderick J, Ashbrock S. Precuency and accuracy of prehospital dignosis of acute stroke. Stroke 1993;26: Barsan W. Emergency department management of stroke. Proceedings of the National Symposium on rapid identification and treatement of acute stroke. NINDS, Sección de enfermedades cerebrovasculares, Instituto de Neurología, Hospital de Clínicas, Montevideo Uruguay. Guía de diagnóstico y tratamiento del AIT y ACV;2003: The National Institute of neurological Disorders and Stroke rtpa Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995;333: Hacke W, Kaste M, Fieschi C. Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute hemisferic stroke: the European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS) JAMA. 1995: The MAST-I Collaborative Group. Thrombolytic and antithrombplytic therapy in acute ischemic stroke: Multicenter Acute Stroke Trial- Italy (MAST-I) 1993:

19 17. MAST-I Group. Randomised controlled trial of streptokinase, aspirinj and combination of both in treatment of acute ischemic stroke. Lancet 1995;346: Shahar P, McGovern P. Trials of streptokinase in acute ischemic stroke. Lancet. 1995: Guidelines for thrombolytic therapy for acute stroke: a suplement to tha guidelines for the management of patients with acute ischemic stroke. A statement for healhcare professionals for a Special Writing Group of the Stroke Council, American Heart Association, Stroke 1996;27: Brott T, Haley E, Levy D. Urgent therapy for stroke: Pilot study of r-tpa administerd within 90 minutes. Stroke 1992;23: Braga P, Ibarra A,Rega I, Servente L, Benzano D, Ketzoian C, Pebet M. Ataque cerebrovascular : Un estudio epidemiológico prospectivo en el Hospital de Clínicas de Montevideo. Rev Med Uruguay 2001;17: Fundación Interamericana del Corazón (FIC) y American Heart Association (AHA). Recomendaciones 2000 para Reanimación Cardiopulmonar y Atención Cardiovascular de Urgencia Consenso Científico Internacional. Parte 7: La era de la repercusión Sección 2: Accidente cerebrovascular Agudo: Adams H, Brott T. Guideliness for the management of patients with acute ischemic stroke Stroke Council. American Heart Association Strtoke 1994;25: Tirschwell D, Longstreth W. Prehospital care of stroke in Seattle: a population based study. 23 rd International Joint Conference on Stroke and Cerebral Circulation 1998:pag 44 P Kennedy B, Lichtmann J. Clinical factors influencing time to admission. 23 rd International Joint Conference on Stroke and Cerebral Circulation 1998; pag.44 P65. 19

20 20

21 21