GUÍA PARA LA PRESCRIPCIÓN Y VISADO DE ANTIDIABÉTICOS

Transcripción

1 Autres: Javier Marc Franc (Federación de Asciacines de Inspección de Servicis Sanitaris de la C. Valenciana) Juan Girbés Brrás (Sciedad Valenciana de Endcrinlgía, Diabetes y Nutrición) Rsa Casañ Fernández (Sciedad Valenciana de Endcrinlgía, Diabetes y Nutrición) Carls Fluixá Carrascsa (Institut Médic Valencian) Francisc Mrales Olivas (Institut Médic Valencian) Vicente Gasull Mlinera (Sciedad Españla de Médics de Atención Primaria - Cmunidad Valencia) Jrge Navarr Pérez (Sciedad Valenciana de Medicina Familiar y Cmunitaria) Asunción Iturralde Llret (Sciedad Españla de Médics Generales y de Familia) Javier Ena Muñz (Sciedad de Medicina Interna de la Cmunidad Valenciana) Cn el aval de: Valencia, Ener 2015

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3 GUÍA PARA LA PRESCRIPCIÓN Y VISADO DE ANTIDIABÉTICOS Sciedades participantes: Institut Médic Valencian Federación de Asciacines de Inspección de Servicis Sanitaris de la Cmunidad Valenciana (FAISS-CV) Sciedad Valenciana de Endcrinlgía, Diabetes y Nutrición (SVEDYN) Sciedad Españla de Médics de Atención Primaria - Cmunidad Valencia (SEMERGEN-CV) Sciedad Españla de Médics Generales y de Familia (SEMG) Sciedad Valenciana de Medicina Familiar y Cmunitaria (SVMFyC) Sciedad de Medicina Interna de la Cmunidad Valenciana (SMICV) INDICE: 1. INTRODUCCIÓN CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES DE LOS FÁRMACOS PARA LA HIPERGLUCEMIA COMERCIALIZADOS EN ESPAÑA FÁRMACOS ANTIDIABÉTICOS QUE PRECISAN VISADO SECRETAGOGOS DE ACCIÓN RÁPIDA NATEGLINIDA (STARLIX ) GLITAZONAS Y ASOCIACIONES CON GLITAZONAS... 7 PIOGLITAZONA (ACTOS, GLUSTIN, PIOGLITAZONA EFG)... 7 PIOGLITAZONA + METFORMINA (COMPETACT, GLUBRAVA )... 8 PIOGLITAZONA + GLIMEPIRIDA (TANDEMACT ) INHIBIDORES DEL COTRANSPORTADOR SODIO-GLUCOSA SGLT DAPAGLIFLOZINA (FORXIGA ) AGONISTAS DEL RECEPTOR GLP EXENATIDA (BYETTA ) EXENATIDA DE LIBERACIÓN PROLONGADA (BYDUREON ) LIRAGLUTIDA (VICTOZA ) LIXISENATIDA (LYXUMIA ) CONSIDERACIONES FINALES BIBLIOGRAFÍA ANEXOS Anex I: Nateglinida Anex II: Piglitazna Anex III: Piglitazna + Metfrmina Anex IV: Piglitazna + Glimepirida Anex V: Dapagliflzina Anex VI: Exenatida Anex VII: Exenatida de liberación prlngada Anex VIII: Liraglutida Anex IX: Lixisenatida IMV-FAISS-CV-SVEDYN-SEMERGEN-CV-SVMFyC-SEMG-SMICV 3/24

4 1. INTRODUCCIÓN Para la redacción de este dcument de cnsens se ha establecid un grup de trabaj cmpuest pr ls miembrs de las sciedades científicas firmantes al ampar del Institut Médic Valencian. El bjetiv es establecer ls requisits mínims que debe de tener, para ser aprbada, una slicitud de visad de ls antidiabétics que l precisen para su financiación pr el sistema nacinal de salud. Ell permitirá mayr seguridad en la prescripción y visad para ls prfesinales que se crrespnsabilizan del tratamient y evitará mlestias innecesarias a nuestrs pacientes. El dcument n pretende ser una revisión del tratamient de la diabetes tip 2 ni una guía de práctica clínica. Pr ell n se abrda la descripción de ls medicaments que n necesitan visad ni se hacen recmendacines sbre la frma de tratar a pacientes cncrets. Tds ls fármacs cntemplads en esta guía están indicads cm tratamient alternativ de segunda tercera línea terapéutica en pacientes cn DM2. En este dcument se detallan ls dats de indicación, seguridad y criteris clínics que se han cnsiderad imprescindibles para realizar tant la prescripción cm el visad cn cncimient y respnsabilidad de ls ds facultativs implicads. Evidentemente, la cmunicación entre ambs n tiene pr qué limitarse a ests dats mínims, pudiend libremente ampliarse, si l cnsideran necesari, para el crrect cncimient de cada cas cncret. Se adjuntan además uns frmularis de cada medicament para una más fácil, rápida e intuitiva cmunicación entre ambs. Ls dats relativs a Índice de Masa Crpral, cntrl glucémic (HbA1c), edad u trs parámetrs que se deban establecer se entienden referids a la situación inicial del paciente, evitand la paradja de que el éxit terapéutic lleve aparejad el abandn del tratamient. Nuestr dese es que este grup de trabaj se mantenga viv y adapte estas recmendacines a las variacines que se irán prduciend en el futur y se nutra de la experiencia y las sugerencias de ls médics para irl enriqueciend a través de las sciedades que l cmpnen. Esperams que el dcument sea de utilidad y cnstituya el inici de un nuev prcedimient de cmunicación y tma de decisines de tds ls implicads en la atención a ls pacientes. La siguiente tabla muestra, resumids, ls fármacs actuales para la diabetes cmercializads en España y sus principales características. Se administran pr vía ral biguanidas, sulfnilureas, meglitinidas, glitaznas, inhibidres de la alfa glucsidasa, gliptinas e inhibidres de SGLT2, y sn inyectables ls agnistas del receptr GLP- 1, así cm las insulinas y sus análgs. Tds precisan receta médica para su dispensación en ficina de farmacia, y alguns de ells requieren, además, visad de inspección, que sn: nateglinida, glitaznas, inhibidres de SGLT2 y agnistas del receptr de GLP1. IMV-FAISS-CV-SVEDYN-SEMERGEN-CV-SVMFyC-SEMG-SMICV 4/24

5 2. CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES DE LOS FÁRMACOS PARA LA HIPERGLUCEMIA COMERCIALIZADOS EN ESPAÑA Adaptad de Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2015; 38: FAMILIA BIGUANIDAS SULFONILUREAS MEGLITINIDAS (GLINIDAS) TIAZOLIDINDIONAS (GLITAZONAS) INHIBIDORES ALFA GLUCOSIDASA PRINCIPIOS ACTIVOS Metfrmina Glibenclamida Glipizida Glisentida Gliclazida Glimepirida Repaglinida Nateglinida Piglitazna Acarbsa Miglitl MECANISMO DE ACCION VENTAJAS INCONVENIENTES COSTE* Disminución prducción hepática glucsa Aumentan la secreción de insulina Aumentan la secreción de insulina Aumentan la sensibilidad a la insulina Enlentece la digestión y absrción intestinal de carbhidrats Amplia experiencia N hipglucemias Events CV (UKPDS) Amplia experiencia Cmplicacines micrvasculares (UKPDS) Hiperglucemias pstprandiales Dsificación flexible N hipglucemias Durabilidad HDL; TG Events CV (PrACTIVE) N hipglucemia Hiperglucemias pstprandiales Psible events CV (STOP- NIDDM) Acción lcal Efects adverss GI Acidsis láctica (rara) Déficit vitamina B12 Cntraindicacines: acidsis, hipxia, deshidratación Hipglucemia Aument de pes Dudsa alteración del precndicinamient isquémic micárdic Escasa durabilidad Hipglucemia Aument de pes Dudsa alteración del precndicinamient isquémic micárdic Precisa múltiples dsis Aument de pes Edemas / ICC Aument riesg fracturas Eficacia mderada (HbA1c) Efects adverss GI Precisa múltiples dsis Baj Baj Baj Medi Baj IMV-FAISS-CV-SVEDYN-SEMERGEN-CV-SVMFyC-SEMG-SMICV 5/24

6 FAMILIA INHIBIDORES ENZIMA DPP-IV (GLIPTINAS) AGONISTAS DEL RECEPTOR GLP-1 INHIBIDORES SGLT2 INSULINAS Y ANÁLOGOS DE INSULINA PRINCIPIOS ACTIVOS Sitagliptina Vildagliptina Saxagliptina Linagliptina Exenatida Exenatida LAR Liraglutida Lixisenatida Dapagliflzina Análgs acción rápida: Lispr, Aspart, Glulisina Insulina rápida: Regular Humana Intermedia: NPH, Lispr-prtamina Análgs basales: Glargina, Detemir Premezcladas MECANISMO DE ACCION VENTAJAS INCONVENIENTES COSTE* Secreción de insulina (glucsa-dependiente) Secreción de glucagón (glucsa-dependiente) Secreción de insulina (glucsa-dependiente) Secreción de glucagón (glucsa-dependiente) Vaciamient gástric Aumentan saciedad Disminuye la reabsrción de glucsa pr el riñón, aumentand la glucsuria Aumentan la utilización y eliminación de glucsa Disminuyen la prducción hepática de glucsa N hipglucemia Bien tlerads N hipglucemia Disminución pes Hiperglucemia pstprandial Alguns factres de riesg cardivascular N hipglucemia Disminución pes Presión arterial Efectiv en cualquier estadi de la DM Tip 2 Eficaces para tds ls individus Eficacia teóricamente ilimitada Cmplicacines micrvasculares (UKPDS) Urticaria/Angiedema Duds pancreatitis Duds aument ingress hspitalaris pr ICC Efects adverss GI Frecuencia cardiaca Duds pancreatitis Hiperplasia células C /carcinma medular de tirides en animales Inyectable Requiere ajustes de dsis Infeccines geniturinarias Pliuria Depleción de vlumen/ hiptensión /mare Aument de LDL Creatinina (transitri) Hipglucemia Aument de pes Duds efect mitgénic Inyectable Requiere ajustes de dsis Reticencias pr parte de ls pacientes Alt Muy alt Alt Humanas: Medi Análgs: Alt *Cste de tratamient al mes, basad en las dsis medias habituales: Baj: <15 ; Medi: 15-30; Alt: ; Muy alt: >60 Fármacs que requieren visad IMV-FAISS-CV-SVEDYN-SEMERGEN-CV-SVMFyC-SEMG-SMICV 6/24

7 3. FÁRMACOS ANTIDIABÉTICOS QUE PRECISAN VISADO 3.1. SECRETAGOGOS DE ACCIÓN RÁPIDA. NATEGLINIDA (STARLIX ) Indicacines: Terapia cmbinada cn metfrmina en pacientes cn diabetes tip 2 inadecuadamente cntrlads cn una dsis máxima tlerada de metfrmina en mnterapia. Indicacines financiadas: Las indicacines aprbadas. Dats necesaris en el infrme: Diagnóstic: Diabetes tip 2. Edad mayr de 17 añs. Asciad a metfrmina en paciente n cntrlad. N presenta cntraindicacines para el us de nateglinida, que sn: - Insuficiencia hepática grave. - Gestación lactancia. Dsis recmendada: Desde 60 mg 3 veces al día (antes de las 3 cmidas principales) hasta 180 mg 3 veces al día GLITAZONAS Y ASOCIACIONES CON GLITAZONAS. PIOGLITAZONA (ACTOS, GLUSTIN, PIOGLITAZONA EFG) Indicacines: En mnterapia - En pacientes adults (particularmente aquells cn sbrepes), en ls que n se lgra un cntrl adecuad cn dieta y ejercici y que n pueden recibir metfrmina pr cntraindicacines intlerancia. En dble terapia ral en cmbinación cn: - Metfrmina en pacientes adults (particularmente aquells cn sbrepes) cn un cntrl glucémic inadecuad independientemente de la dsis máxima tlerada de metfrmina en mnterapia. - Una sulfnilurea, sól en pacientes adults que presentan intlerancia a la metfrmina en ls que la metfrmina esté cntraindicada, y en ls que n se lgra un cntrl glucémic adecuad independientemente de la dsis máxima tlerada de sulfnilurea en mnterapia. En triple terapia ral en cmbinación cn metfrmina y una sulfnilurea: - En pacientes adults (particularmente aquells cn sbrepes), cn un cntrl glucémic inadecuad, a pesar de la dble terapia ral. Piglitazna también está indicada en cmbinación cn insulina para el tratamient de pacientes adults cn diabetes mellitus tip 2 en ls que el tratamient cn insulina n permite un cntrl glucémic adecuad, y en ls que n es aprpiad el us de metfrmina debid a cntraindicacines intlerancia. Según la ficha técnica, una vez iniciad el tratamient cn piglitazna, se debe cntrlar a ls pacientes entre 3 y 6 meses después para evaluar la respuesta al tratamient. Indicacines financiadas: Tdas las indicacines aprbadas. IMV-FAISS-CV-SVEDYN-SEMERGEN-CV-SVMFyC-SEMG-SMICV 7/24

8 Dats necesaris en el infrme: Diagnóstic: diabetes tip 2. Edad mayr de 17 añs. El fármac se da: - En mnterapia. - En dble terapia: Asciad a metfrmina Asciad a sulfnilurea - En triple terapia asciad a metfrmina y sulfnilurea - En cmbinación cn insulina. N presenta cntraindicacines para el us de piglitazna, que sn: - Insuficiencia hepática. - Insuficiencia cardiaca. - Histria de carcinma de vejiga. - Hematuria n filiada. - Gestación lactancia. Dsis recmendada: De 15 a 45 mg 1 vez al día. PIOGLITAZONA + METFORMINA (COMPETACT, GLUBRAVA ) Indicacines: Diabetes mellitus tip 2, especialmente pacientes cn sbrepes, que n alcanzan el cntrl glucémic suficiente cn la dsis máxima tlerada de metfrmina ral en mnterapia. Indicacines financiadas: Tdas las indicacines aprbadas. Dats necesaris en el infrme: Diagnóstic: diabetes tip 2. Edad mayr de 17 añs. Aclaramient de creatina filtrad glmerular estimad. N presenta cntraindicacines para el us de piglitazna, que sn: - Insuficiencia hepática. - Insuficiencia cardiaca. - Histria de carcinma de vejiga. - Hematuria n filiada. - Gestación lactancia. N presenta cntraindicacines para el us de metfrmina, que sn: - Acidsis situacines de isquemia aguda crónica que puedan causar hipxia tisular. - Trastrns aguds que puedan causar insuficiencia renal: deshidratación, infección grave, shck, us de cntrastes ydads. - Insuficiencia renal cn ClCr<60 ml/min. Publicacines recientes basadas en estudis y la experiencia cn metfrmina recmiendan (Diabetes Care 2011; 34: ): Dsis habitual cn ClCr >45 ml/min. Dar a mitad de dsis cn ClCr ml/min. N dar cn ClCr <30 ml/min. El us en estas últimas circunstancias requiere justificación. IMV-FAISS-CV-SVEDYN-SEMERGEN-CV-SVMFyC-SEMG-SMICV 8/24

9 Dsis recmendada: Cmprimids de 15 mg/850mg:1-2 cmprimids al día. PIOGLITAZONA + GLIMEPIRIDA (TANDEMACT ) Indicacines: Pacientes cn diabetes mellitus tip 2 que sufren intlerancia a la metfrmina en quienes la metfrmina está cntraindicada y que están ya en tratamient cn piglitazna y glimepirida. Indicacines financiadas: Tdas las indicacines aprbadas. Dats necesaris en el infrme: Diagnóstic: diabetes tip 2. Edad mayr de 17 añs. El paciente n ha tlerad inicialmente el tratamient cn metfrmina está cntraindicada. El paciente ya ha utilizad simultáneamente piglitazna y glimepirida. N presenta cntraindicacines para el us de piglitazna, que sn: - Insuficiencia hepática. - Insuficiencia cardiaca. - Histria de carcinma de vejiga. - Hematuria n filiada. - Gestación lactancia. N presenta cntraindicacines para el us de glimepirida, que sn: - Insuficiencia hepática. - Insuficiencia renal grave (ClCr <30 ml/min). - Gestación lactancia. Dsis recmendada: Presentacines de 30mg/2 mg y 30 mg/4 mg, 1 vez al día INHIBIDORES DEL COTRANSPORTADOR SODIO-GLUCOSA SGLT-2. DAPAGLIFLOZINA (FORXIGA ) Indicacines: Adults de 18 añs de edad mayres cn diabetes mellitus tip 2 para mejrar el cntrl glucémic en: Mnterapia: Cuand la dieta y el ejercici pr sí sls n lgran un cntrl glucémic adecuad en pacientes en ls que n se cnsidere adecuad el us de la metfrmina debid a intlerancia. Tratamient adicinal en cmbinación: En cmbinación cn trs medicaments hipglucemiantes incluyend insulina, cuand ests, junt cn dieta y ejercici, n lgren un cntrl glucémic adecuad. Debid a la experiencia terapéutica limitada, en pacientes de 75 añs mayres n se recmienda el inici del tratamient cn dapagliflzina. Indicacines financiadas: Adults de 18 añs de edad mayres cn diabetes mellitus tip 2 para mejrar el cntrl glucémic en terapia dble cn metfrmina cuand ésta sól cn dieta y ejercici n alcanza el cntrl glucémic adecuad y en lugar de la asciación metfrmina cn sulfnilureas, cuand estas últimas n se tleren estén cntraindicadas. Dats necesaris en el infrme: Diagnóstic: Diabetes tip 2 IMV-FAISS-CV-SVEDYN-SEMERGEN-CV-SVMFyC-SEMG-SMICV 9/24

10 Edad mayr de 17 añs. En tratamient cn metfrmina. Mtiv de la cntraindicación de la sulfnilurea: - Intlerancia previa. - Riesg aumentad de hipglucemia. - Interaccines: AINE, Sintrm N hay situacines que desacnsejen el us de dapagliflzina, que sn: - Insuficiencia renal cn ClCr <60 ml/min. - Riesg de depleción de vlumen: situacines que puedan prvcar deshidratación us de diurétics de asa. - Us cncmitante de Piglitazna. - Insuficiencia hepática grave. En pacientes cn insuficiencia hepática grave, se recmienda una dsis de inici de 5 mg, si ésta es bien tlerada se puede aumentar la dsis a 10 mg. El us en estas últimas circunstancias requiere justificación. Dsis recmendada: 10 mg 1 vez al día AGONISTAS DEL RECEPTOR GLP-1 EXENATIDA (BYETTA ) Indicacines: Diabetes mellitus tip 2 en cmbinación cn: - Metfrmina. - Sulfnilureas. - Glitaznas. - Metfrmina y una sulfnilurea. - Metfrmina y una glitazna. En adults que n hayan alcanzad un cntrl glucémic adecuad cn las dsis máximas tleradas de ests tratamients rales. Está también indicad cm tratamient cadyuvante a insulina basal cn sin metfrmina y/ piglitazna en adults que n hayan alcanzad un adecuad cntrl glucémic cn ests medicaments. Indicacines financiadas: Las indicacines aprbadas si el IMC previ al tratamient 30 kg/m 2. Dats necesaris en el infrme: Diagnóstic: Diabetes tip 2. Edad mayr de 17 añs. IMC previ al tratamient. En cmbinación cn (marcar una varias): Metfrmina Sulfnilureas Glitaznas Insulina basal Filtrad glmerular: ml/min (n está recmendad en pacientes cn insuficiencia renal terminal grave, aclaramient de creatinina < 30 ml/min). N presenta cntraindicacines para el us de exenatida, que sn: - Hipersensibilidad. - Enfermedad gastrintestinal grave. IMV-FAISS-CV-SVEDYN-SEMERGEN-CV-SVMFyC-SEMG-SMICV 10/24

11 - Gestación lactancia. Dsis recmendada: 5 µg ds veces al día durante 1 mes y después 10 µg ds veces al día. EXENATIDA DE LIBERACIÓN PROLONGADA (BYDUREON ) Indicacines: Diabetes mellitus tip 2 en cmbinación cn: - Metfrmina. - Sulfnilurea. - Glitazna. - Metfrmina y una sulfnilurea. - Metfrmina y una glitazna. En adults que n hayan alcanzad un cntrl glucémic adecuad cn las dsis máximas tleradas de ests tratamients rales. Indicacines financiadas: Las indicacines aprbadas si el IMC previ al tratamient 30 kg/m 2. Dats necesaris en el infrme: Diagnóstic: Diabetes tip 2. Edad mayr de 17 añs. IMC previ al tratamient. En cmbinación cn (marcar una varias): Metfrmina Sulfnilureas Glitaznas Filtrad glmerular: ml/min (La experiencia clínica en pacientes cn insuficiencia renal mderada, aclaramient de creatinina entre 30 y 50 ml/min, es muy limitada, n se recmienda el us de BYDUREON en ests pacientes. N está recmendad en pacientes cn insuficiencia renal terminal grave, aclaramient de creatinina < 30 ml/min). N presenta cntraindicacines para el us de exenatida, que sn: - Hipersensibilidad. - Enfermedad gastrintestinal grave. - Gestación lactancia. Dsis recmendada: 1 vial (2 mg de exenatida) una vez pr semana. LIRAGLUTIDA (VICTOZA ) Indicacines: Adults cn diabetes mellitus tip 2 para alcanzar el cntrl glucémic en cmbinación cn medicaments hipglucemiantes rales y/ insulina basal cuand ests, junt cn dieta y ejercici, n lgran un cntrl glucémic adecuad. Indicacines financiadas: Las indicacines aprbadas si el IMC 30 kg/m 2. Dats necesaris para el infrme: Diagnóstic: Diabetes tip 2. Edad mayr de 17 añs. IMC previ al tratamient. IMV-FAISS-CV-SVEDYN-SEMERGEN-CV-SVMFyC-SEMG-SMICV 11/24

12 En cmbinación cn (marcar una varias): Metfrmina Sulfnilureas Glitaznas Insulina basal Filtrad glmerular: ml/min (La experiencia terapéutica en pacientes cn insuficiencia renal mderada, aclaramient de creatinina ml/min es limitada y n existe experiencia terapéutica en pacientes cn insuficiencia renal grave, aclaramient de creatinina pr debaj de 30 ml/min). N presenta cntraindicacines para el us de liraglutida, que sn: - Hipersensibilidad. - Enfermedad gastrintestinal grave. - Gestación lactancia. - Insuficiencia Cardíaca Clase III-IV de la NYHA. Dsis recmendada: Dsis inicial: 0,6 mg de liraglutida al día en una dsis, y transcurrida al mens una semana, aumentar la dsis a 1,2 mg al día (1 dsis pr día). Dsis máxima: 1,8 mg al día. LIXISENATIDA (LYXUMIA ) Indicacines: Tratamient de la diabetes mellitus tip 2 en adults para alcanzar el cntrl glucémic, en cmbinación cn medicaments hipglucemiantes y/ insulina basal cuand ésts, junt cn la dieta y el ejercici, n prprcinan un cntrl glucémic adecuad. Indicacines financiadas: Las indicacines aprbadas si el IMC 30 kg/m 2. Dats necesaris para el infrme: Diagnóstic: Diabetes tip 2. Edad mayr de 17 añs. IMC previ al tratamient. En cmbinación cn (marcar una varias): Metfrmina Sulfnilureas Glitaznas Insulina basal Filtrad glmerular: ml/min (La experiencia es limitada en pacientes cn insuficiencia renal mderada, aclaramient de creatinina: ml/min, pr l que Lyxumia deberá utilizarse cn precaución en esta pblación. N hay experiencia terapéutica en pacientes cn insuficiencia renal grave (acl. Creatinina< 30 ml/min) enfermedad renal en etapa terminal y, pr tant, n se recmienda el us de Lyxumia en estas pblacines). N presenta cntraindicacines para el us de lixisenatida, que sn: - Hipersensibilidad. - Enfermedad gastrintestinal grave. - Gestación lactancia. Dsis recmendada: Dsis inicial: se recmienda cmenzar cn una dsis de 10 µg, una vez al día, durante 14 días. Dsis de mantenimient: a partir del día 15, se cntinúa cn una dsis fija de 20 µg, una vez al día. IMV-FAISS-CV-SVEDYN-SEMERGEN-CV-SVMFyC-SEMG-SMICV 12/24

13 4. CONSIDERACIONES FINALES El tratamient de la diabetes tip 2 ha aumentad en cmplejidad, dispniéndse en la actualidad de múltiples fármacs. Las recmendacines de las sciedades científicas, tant nacinales cm internacinales, abgan pr un tratamient individualizad. Es lógic, pr tant, que ls bjetivs terapéutics y ls criteris de buen cntrl sean también individualizads, y es el médic que atiende al paciente quien deberá mdular ests criteris en función de sus características: edad, tiemp de evlución, cmrbilidad, medicación cncmitante, expectativa de vida, etc. El médic inspectr pdrá slicitar aclaración de cualquier punt. Igualmente, el médic prescriptr puede aclarar cualquier aspect de la slicitud que cnsidere cnveniente en el apartad de bservacines, que permitirá la inclusión de text libre; en particular en aquellas indicacines que n estén explícitamente sstenidas pr la ficha técnica, guías u trs dcuments de cnsens. La prescripción justificada, en aquellas circunstancias en las que la experiencia clínica es limitada, se tendrá que acmpañar de una vigilancia y cntrl suficiente pr parte del médic prescriptr. También habrá que tener en cuenta que la diabetes es una enfermedad prgresiva, de tal frma que cn frecuencia será necesari ajustar la medicación, l que puede supner añadir algún fármac al tratamient previ. En ausencia de cntraindicación, puede ser cnveniente mantener ls tratamients previs, ya que la retirada de algún fármac pdría supner un deterir del cntrl del paciente. Si la indicación inicial cumplía ls criteris para ser aprbada, la adición de un fármac n cntraindicad se acmpañará de justificación que permita mantener el visad. La cmunicación entre ls médics prescriptres y médics inspectres es esencial para que el paciente se beneficie del tratamient indicad, garantizand simultáneamente la seguridad del mism. Pr últim y para pder respnder cn rapidez y facilidad a ls cambis que, cn tda seguridad, se prducirán en el futur, mdificándse las fichas técnicas, fármacs nuevs que precisen visad, etc., la última versión de esta guía estará dispnible en la página web del Institut Médic Valencian y de las Sciedades que han participad en su elabración: Federación de Asciacines de Inspección de Servicis Sanitaris de la CV (FAISS-CV) Sciedad Valenciana de Endcrinlgía, Diabetes y Nutrición (SVEDYN) Sciedad Españla de Médics de Atención Primaria - CV (SEMERGEN-CV) Sciedad Españla de Médics Generales y de Familia (SEMG) Sciedad Valenciana de Medicina Familiar y Cmunitaria (SVMFyC) Sciedad de Medicina Interna de la Cmunidad Valenciana (SMICV) IMV-FAISS-CV-SVEDYN-SEMERGEN-CV-SVMFyC-SEMG-SMICV 13/24

14 5. BIBLIOGRAFÍA - NICE Clinical Guideline 87. The manegement f Type 2 Diabetes. Acces 21 de ener de Standards f Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2014; Vl 37; Suppl 1 - García Sidán FJ, Mal García F, Mdrñ Freire MJ, López Álvarez JL, Nv Rdríguez JM, Martínez Vidal A, Meleir Rdríguez L, Vázquez Tritiñ F, et al. Diabetes Mellitus tip 2. Guías ClínicasFisterra.cm. Acces 21 de ener de Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, et al. Management f Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2015: A Patient-Centered Apprach: Update t a Psitin Statement f the American Diabetes Assciatin and the Eurpean Assciatin fr the Study f Diabetes.Diabetes Care Jan;38(1): Lipska KJ, Cliffrd JB, Inzucchi SE. Use f Metfrmin in the Setting f Mild-t-Mderate Renal Insufficiency. Diabetes Care 2011; 34: EMA. Ficha técnica de Starlix. _Prduct_Infrmatin/human/000335/WC pdf. Acces 21 de ener de EMA. Ficha técnica de Acts. _Prduct_Infrmatin/human/000285/WC pdf. Acces 21 de ener de EMA. Ficha técnica de Cmpetact. _Prduct_Infrmatin/human/000655/WC pdf. Acces 21 de ener de EMA. Ficha técnica de Tandemact. _Prduct_Infrmatin/human/000680/WC pdf. Acces 21 de ener de EMA. Ficha técnica de Frxiga. _Prduct_Infrmatin/human/002322/WC pdf. Acces 21 de ener de EMA. Ficha técnica de Byetta. _Prduct_Infrmatin/human/000698/WC pdf. Acces 21 de ener de EMA. Ficha técnica de Byduren. _Prduct_Infrmatin/human/002020/WC pdf. Acces 21 de ener de EMA. Ficha técnica de Victza. _Prduct_Infrmatin/human/001026/WC pdf. Acces 21 de ener de EMA. Ficha técnica de Lyxumia. _Prduct_Infrmatin/human/002445/WC pdf. Acces 21 de ener de IMV-FAISS-CV-SVEDYN-SEMERGEN-CV-SVMFyC-SEMG-SMICV 14/24

15 6. ANEXOS Anex I: Nateglinida Anex II: Piglitazna Anex III: Piglitazna + Metfrmina Anex IV: Piglitazna + Glimepirida Anex V: Dapagliflzina Anex VI: Exenatida Anex VII: Exenatida de liberación prlngada Anex VIII: Liraglutida Anex IX: Lixisenatida IMV-FAISS-CV-SVEDYN-SEMERGEN-CV-SVMFyC-SEMG-SMICV 15/24

16 ANEXO I: INFORME FORMULARIO PARA LA PRESCRIPCIÓN Y VISADO DE NATEGLINIDA (STARLIX ) INICIO DE TRATAMIENTO RENOVACIÓN Etiqueta identificativa del paciente I.-IDENTIFICACIÓN DE PACIENTE Y PRESCRIPTOR(Cumplimentar sól l que mita la etiqueta identificativa). PACIENTE APELLIDOS: NOMBRE: N.º DE IDENTIFICACIÓN (TSI / SS / DNI): DOMICILIO: FECHA DE NACIMIENTO (EDAD): / / ( ) TELÉFONO: ACTIVO PENSIONISTA FACULTATIVO PRESCRIPTOR NOMBRE Y APELLIDOS: CENTRO SANITARIO: SERVICIO - ESPECIALIDAD: II.-INFORMACIÓN CLÍNICA (Adaptada a las indicacines autrizadas). Aclaramient de Creatinina: ml/min ( 30 ml/min). Edad > 17 añs Indicación Clínica: Diabetes tip 2 En cmbinación cn metfrmina Infrmación Clínica de Seguridad N presenta cntraindicacines para el us de nateglinida: - N presenta insuficiencia hepática grave - N gestación ni lactancia III.-PRESCRIPCIÓN: Marcar presentación y cumplimentar pslgía (duración). Starlix60 mg 1 cmprimid veces al día, durante. días Starlix120 mg 1 cmprimid veces al día, durante. días Starlix180 mg 1 cmprimid veces al día, durante. días Dsis recmendada: Desde 60 mg 3 veces al día (antes de las 3 cmidas principales) hasta 180 mg 3 veces al día Cmentaris. Justificación del tratamient FECHA ACTUAL: FIRMA -SELLO OFICIAL DEL FACULTATIVO: IDENTIFICACIÓN-FIRMA RESPONSABLE VISADO: FECHA DE REVISIÓN: IV.-RESOLUCIÓN DEL VISADO: / / 20 Autrización definitiva hasta / /20. Autrización prvisinal[ver ntas]. Denegación[ver ntas]. Ntas (en cas de autrización prvisinal denegación): NOTAS: La validez máxima del infrme es anual, salv un plaz menr, pr necesidades clínicas, de que debiera renvarse antes. La n cumplimentación de ls dats necesaris (prcedentes de la histria clínica) para la valración del visad cnllevará su denegación. IMV-FAISS-CV-SVEDYN-SEMERGEN-CV-SVMFyC-SEMG-SMICV 16/24

17 ANEXO II: INFORME FORMULARIO PARA LA PRESCRIPCIÓN Y VISADO DE PIOGLITAZONA (ACTOS, GLUSTIN, PIOGLITAZONA EFG) INICIO DE TRATAMIENTO RENOVACIÓN Etiqueta identificativa del paciente I.-IDENTIFICACIÓN DE PACIENTE Y PRESCRIPTOR(Cumplimentar sól l que mita la etiqueta identificativa). PACIENTE APELLIDOS: NOMBRE: N.º DE IDENTIFICACIÓN (TSI / SS / DNI): DOMICILIO: FECHA DE NACIMIENTO (EDAD): / / ( ) TELÉFONO: ACTIVO PENSIONISTA FACULTATIVO PRESCRIPTOR NOMBRE Y APELLIDOS: CENTRO SANITARIO: SERVICIO - ESPECIALIDAD: II.-INFORMACIÓN CLÍNICA (Adaptada a las indicacines autrizadas). Edad > 17 Indicación Clínica: Diabetes tip 2 En Mnterapia En cmbinación cn (marcar una varias): metfrmina sulfnilureas insulina basal Infrmación Clínica de Seguridad N presenta cntraindicacines para el us de piglitazna: - N presenta insuficiencia hepática - N presenta insuficiencia cardiaca - N presenta histria de carcinma de vejiga - N presenta hematuria n filiada - N gestación ni lactancia III.-PRESCRIPCIÓN: Marcar presentación y cumplimentar pslgía (duración). Piglitazna15 mg cmprimid(s) al día, durante. días. Piglitazna30 mg cmprimid(s) al día, durante. días. Dsis recmendada: De 15 a 45 mg 1 vez al día Cmentaris. Justificación del tratamient FECHA ACTUAL: FIRMA -SELLO OFICIAL DEL FACULTATIVO: IDENTIFICACIÓN-FIRMA RESPONSABLE VISADO: FECHA DE REVISIÓN: IV.-RESOLUCIÓN DEL VISADO: / / 20 Autrización definitiva hasta / /20. Autrización prvisinal[ver ntas]. Denegación[ver ntas]. Ntas (en cas de autrización prvisinal denegación): NOTAS: La validez máxima del infrme es anual, salv un plaz menr, pr necesidades clínicas, de que debiera renvarse antes. La n cumplimentación de ls dats necesaris (prcedentes de la histria clínica) para la valración del visad cnllevará su denegación. IMV-FAISS-CV-SVEDYN-SEMERGEN-CV-SVMFyC-SEMG-SMICV 17/24

18 ANEXO III: INFORME FORMULARIO PARA LA PRESCRIPCIÓN Y VISADO DE PIOGLITAZONA + METFORMINA (COMPETACT, GLUBRAVA ) INICIO DE TRATAMIENTO RENOVACIÓN Etiqueta identificativa del paciente I.-IDENTIFICACIÓN DE PACIENTE Y PRESCRIPTOR(Cumplimentar sól l que mita la etiqueta identificativa). PACIENTE APELLIDOS: NOMBRE: N.º DE IDENTIFICACIÓN (TSI / SS / DNI): DOMICILIO: FECHA DE NACIMIENTO (EDAD): / / ( ) TELÉFONO: ACTIVO PENSIONISTA FACULTATIVO PRESCRIPTOR NOMBRE Y APELLIDOS: CENTRO SANITARIO: SERVICIO - ESPECIALIDAD: II.-INFORMACIÓN CLÍNICA (Adaptada a las indicacines autrizadas). Aclaramient de Creatinina: ml/min ( 60 ml/min. Entre 30 y 60 requiere justificación). Edad > 17 añs Indicación Clínica: Diabetes tip 2 Infrmación Clínica de Seguridad N presenta cntraindicacines para el us de piglitazna: - N presenta insuficiencia hepática - N presenta insuficiencia cardiaca - N presenta histria de carcinma de vejiga - N presenta hematuria n filiada - N gestación ni lactancia N presenta cntraindicacines para el us de metfrmina: - N presenta acidsis situacines de isquemia aguda crónica que puedan causar hipxia tisular - N presenta trastrns aguds que puedan causar insuficiencia renal: deshidratación, infección grave, shck, us de cntrastes ydads III.-PRESCRIPCIÓN: Marcar presentación y cumplimentar pslgía (duración). Cmpectact/Glubrava15mg/850mg cmprimid al día, durante. días Dsis recmendada: Cmprimids de 15 mg/850mg: 1-2 cmprimids al día Cmentaris. Justificación del tratamient FECHA ACTUAL: FIRMA -SELLO OFICIAL DEL FACULTATIVO: IDENTIFICACIÓN-FIRMA RESPONSABLE VISADO: FECHA DE REVISIÓN: IV.-RESOLUCIÓN DEL VISADO: / / 20 Autrización definitiva hasta / /20. Autrización prvisinal[ver ntas]. Denegación[ver ntas]. Ntas (en cas de autrización prvisinal denegación): NOTAS: La validez máxima del infrme es anual, salv un plaz menr, pr necesidades clínicas, de que debiera renvarse antes. La n cumplimentación de ls dats necesaris (prcedentes de la histria clínica) para la valración del visad cnllevará su denegación. IMV-FAISS-CV-SVEDYN-SEMERGEN-CV-SVMFyC-SEMG-SMICV 18/24

19 ANEXO IV: INFORME FORMULARIO PARA LA PRESCRIPCIÓN Y VISADO DE PIOGLITAZONA + GLIMEPIRIDA (TANDEMACT ) INICIO DE TRATAMIENTO RENOVACIÓN Etiqueta identificativa del paciente I.-IDENTIFICACIÓN DE PACIENTE Y PRESCRIPTOR(Cumplimentar sól l que mita la etiqueta identificativa). PACIENTE APELLIDOS: NOMBRE: N.º DE IDENTIFICACIÓN (TSI / SS / DNI): DOMICILIO: FECHA DE NACIMIENTO (EDAD): / / ( ) TELÉFONO: ACTIVO PENSIONISTA FACULTATIVO PRESCRIPTOR NOMBRE Y APELLIDOS: CENTRO SANITARIO: SERVICIO - ESPECIALIDAD: II.-INFORMACIÓN CLÍNICA (Adaptada a las indicacines autrizadas). Aclaramient de Creatinina: ml/min ( 30 ml/min). Edad > 17 añs Indicación Clínica: Diabetes tip 2 El paciente n ha tlerad inicialmente el tratamient cn metfrmina está cntraindicada El paciente ya ha utilizad simultáneamente piglitazna y glimepirida Infrmación Clínica de Seguridad N presenta cntraindicacines para el us de piglitazna glimepirida: - N presenta insuficiencia hepática - N presenta insuficiencia cardiaca - N presenta histria de carcinma de vejiga - N presenta hematuria n filiada - N gestación ni lactancia III.-PRESCRIPCIÓN: Marcar presentación y cumplimentar pslgía (duración). Tandemact: 30mg/2 mg cmprimid al día durante días Tandemact: 30mg/4 mg: cmprimid al día durante días Dsis recmendada:30mg/2 mg y 30 mg/4 mg, 1 vez al día Cmentaris. Justificación del tratamient FECHA ACTUAL: FIRMA -SELLO OFICIAL DEL FACULTATIVO: IDENTIFICACIÓN-FIRMA RESPONSABLE VISADO: FECHA DE REVISIÓN: IV.-RESOLUCIÓN DEL VISADO: / / 20 Autrización definitiva hasta / /20. Autrización prvisinal[ver ntas]. Denegación[ver ntas]. Ntas (en cas de autrización prvisinal denegación): NOTAS: La validez máxima del infrme es anual, salv un plaz menr, pr necesidades clínicas, de que debiera renvarse antes. La n cumplimentación de ls dats necesaris (prcedentes de la histria clínica) para la valración del visad cnllevará su denegación. IMV-FAISS-CV-SVEDYN-SEMERGEN-CV-SVMFyC-SEMG-SMICV 19/24

20 ANEXO V: INFORME FORMULARIO PARA LA PRESCRIPCIÓN Y VISADO DE DAPAGLIFLOZINA (FORXIGA ) INICIO DE TRATAMIENTO RENOVACIÓN Etiqueta identificativa del paciente I.-IDENTIFICACIÓN DE PACIENTE Y PRESCRIPTOR(Cumplimentar sól l que mita la etiqueta identificativa). PACIENTE APELLIDOS: NOMBRE: N.º DE IDENTIFICACIÓN (TSI / SS / DNI): DOMICILIO: FECHA DE NACIMIENTO (EDAD): / / ( ) TELÉFONO: ACTIVO PENSIONISTA FACULTATIVO PRESCRIPTOR NOMBRE Y APELLIDOS: CENTRO SANITARIO: SERVICIO - ESPECIALIDAD: II.-INFORMACIÓN CLÍNICA (Adaptada a las indicacines autrizadas). Aclaramient de Creatinina: ml/min ( 60 ml/min, si <60 requiere justificación) Edad > 17 añs Indicación Clínica: Diabetes tip 2 Mtiv de la cntraindicación de la sulfnilurea (marcar el ls que prcedan): Intlerancia previa Riesg aumentad de hipglucemia Interaccines: AINEs; Sintrm, Infrmación Clínica de Seguridad N hay situacines que desacnsejen el us de la dapagliflzina (si se usa en ests cass se precisa justificación): - N presenta riesg de depleción de vlumen: situacines que puedan prvcar deshidratación us de diurétics de asa - N se usa cncmitante cn Piglitazna - N gestación ni lactancia - N presenta insuficiencia hepática grave. Si se usa en este cas empezar cn la mitad de dsis y si se tlera pasar a dsis cmpleta (justificar) III.-PRESCRIPCIÓN: Marcar presentación y cumplimentar pslgía (duración). Frxiga10 mg 1 cmprimid al día, durante. días Dsis recmendada: 10 mg una vez al día Cmentaris. Justificación del tratamient FECHA ACTUAL: FIRMA -SELLO OFICIAL DEL FACULTATIVO: IDENTIFICACIÓN-FIRMA RESPONSABLE VISADO: FECHA DE REVISIÓN: IV.-RESOLUCIÓN DEL VISADO: / / 20 Autrización definitiva hasta / /20. Autrización prvisinal[ver ntas]. Denegación[ver ntas]. Ntas (en cas de autrización prvisinal denegación): NOTAS: La validez máxima del infrme es anual, salv un plaz menr, pr necesidades clínicas, de que debiera renvarse antes. La n cumplimentación de ls dats necesaris (prcedentes de la histria clínica) para la valración del visad cnllevará su denegación. IMV-FAISS-CV-SVEDYN-SEMERGEN-CV-SVMFyC-SEMG-SMICV 20/24

21 ANEXO VI: INFORME FORMULARIO PARA LA PRESCRIPCIÓN Y VISADO DE EXENATIDA (BYETTA ) INICIO DE TRATAMIENTO RENOVACIÓN Etiquetas identificativa del paciente I.-IDENTIFICACIÓN DE PACIENTE Y PRESCRIPTOR(Cumplimentar sól l que mita la etiqueta identificativa). PACIENTE APELLIDOS: NOMBRE: N.º DE IDENTIFICACIÓN (TSI / SS / DNI): DOMICILIO: FECHA DE NACIMIENTO (EDAD): / / ( ) TELÉFONO: ACTIVO PENSIONISTA FACULTATIVO NOMBRE Y APELLIDOS: PRESCRIPTOR CENTRO SANITARIO: SERVICIO - ESPECIALIDAD: II.-INFORMACIÓN CLÍNICA (Adaptada a las indicacines financiadas). Aclaramient de Creatinina: ml/min ( 30 ml/min). Edad > 17 añs Diagnóstic: Diabetes tip 2 En cmbinación cn (marcar una varias): metfrmina sulfnilureas glitaznas insulina basal IMC inicial:.. Kg/m 2 ( 30 kg/m 2 ) Infrmación Clínica de Seguridad N presenta cntraindicacines para el us de exenatida: - N presenta hipersensibilidad - N presenta enfermedad gastrintestinal grave - N gestación ni lactancia III.-PRESCRIPCIÓN: Marcar presentación y cumplimentar pslgía (duración). Byetta 5 µg: inyeccines al día durante días Byetta 10 µg: inyeccines al día durante días Dsis recmendada:5 µg ds veces al día durante 1 mes y después 10 µg ds veces al día Cmentaris. Justificación del tratamient FECHA ACTUAL: FIRMA -SELLO OFICIAL DEL FACULTATIVO: IDENTIFICACIÓN-FIRMA RESPONSABLE VISADO: FECHA DE REVISIÓN: IV.-RESOLUCIÓN DEL VISADO: / / 20 Autrización definitiva hasta / /20. Autrización prvisinal[ver ntas]. Denegación[ver ntas]. Ntas (en cas de autrización prvisinal denegación): NOTAS: La validez máxima del infrme es anual, salv un plaz menr, pr necesidades clínicas, de que debiera renvarse antes. La n cumplimentación de ls dats necesaris (prcedentes de la histria clínica) para la valración del visad cnllevará su denegación IMV-FAISS-CV-SVEDYN-SEMERGEN-CV-SVMFyC-SEMG-SMICV 21/24

22 ANEXO VII: INFORME FORMULARIO PARA LA PRESCRIPCIÓN Y VISADO DE EXENATIDA DE LIBERACIÓN PROLONGADA (BYDUREON ) INICIO DE TRATAMIENTO RENOVACIÓN Etiquetas identificativa del paciente I.-IDENTIFICACIÓN DE PACIENTE Y PRESCRIPTOR(Cumplimentar sól l que mita la etiqueta identificativa). PACIENTE APELLIDOS: NOMBRE: N.º DE IDENTIFICACIÓN (TSI / SS / DNI): DOMICILIO: FECHA DE NACIMIENTO (EDAD): / / ( ) TELÉFONO: ACTIVO PENSIONISTA FACULTATIVO NOMBRE Y APELLIDOS: PRESCRIPTOR CENTRO SANITARIO: SERVICIO - ESPECIALIDAD: II.-INFORMACIÓN CLÍNICA (Adaptada a las indicacines financiadas). Aclaramient de Creatinina: ml/min ( 50 ml/min. Entre 30 y 50 requiere justificación). Edad > 17 añs Diagnóstic: Diabetes tip 2 En cmbinación cn (marcar una varias): metfrmina sulfnilureas glitaznas IMC inicial:.. Kg/m 2 (mayr de 30 kg/m 2 ) Infrmación Clínica de Seguridad N presenta cntraindicacines para el us de exenatida: - N presenta hipersensibilidad - N presenta enfermedad gastrintestinal grave - N gestación ni lactancia III.-PRESCRIPCIÓN: Marcar presentación y cumplimentar pslgía (duración). Byduren mg una vez pr semana. Dsis recmendada:1 vial (2 mg de exenatida) una vez pr semana Cmentaris. Justificación del tratamient FECHA ACTUAL: FIRMA -SELLO OFICIAL DEL FACULTATIVO: IDENTIFICACIÓN-FIRMA RESPONSABLE VISADO: FECHA DE REVISIÓN: IV.-RESOLUCIÓN DEL VISADO: / / 20 Autrización definitiva hasta / /20. Autrización prvisinal[ver ntas]. Denegación[ver ntas]. Ntas (en cas de autrización prvisinal denegación): NOTAS: La validez máxima del infrme es anual, salv un plaz menr, pr necesidades clínicas, de que debiera renvarse antes. La n cumplimentación de ls dats necesaris (prcedentes de la histria clínica) para la valración del visad cnllevará su denegación IMV-FAISS-CV-SVEDYN-SEMERGEN-CV-SVMFyC-SEMG-SMICV 22/24

23 ANEXO VIII: INFORME FORMULARIO PARA LA PRESCRIPCIÓN Y VISADO DE LIRAGLUTIDA (VICTOZA ) INICIO DE TRATAMIENTO RENOVACIÓN Etiquetas identificativa del paciente I.-IDENTIFICACIÓN DE PACIENTE Y PRESCRIPTOR(Cumplimentar sól l que mita la etiqueta identificativa). PACIENTE APELLIDOS: NOMBRE: N.º DE IDENTIFICACIÓN (TSI / SS / DNI): DOMICILIO: FECHA DE NACIMIENTO (EDAD): / / ( ) TELÉFONO: ACTIVO PENSIONISTA FACULTATIVO NOMBRE Y APELLIDOS: PRESCRIPTOR CENTRO SANITARIO: SERVICIO - ESPECIALIDAD: II.-INFORMACIÓN CLÍNICA (Adaptada a las indicacines financiadas). Aclaramient de Creatinina: ml/min ( 60 ml/min. Entre 30 y 60 requiere justificación). Edad > 17 añs Diagnóstic: Diabetes tip 2 En cmbinación cn (marcar una varias): metfrmina sulfnilureas glitaznas insulina basal IMC inicial:.. Kg/m 2 ( 30 kg/m 2 ) Infrmación Clínica de Seguridad N presenta cntraindicacines para el us de liraglutida: - N presenta hipersensibilidad - N presenta enfermedad gastrintestinal grave - N gestación ni lactancia - N presenta insuficiencia cardíaca clase III-IV de la NYHA III.-PRESCRIPCIÓN: Marcar presentación y cumplimentar pslgía (duración). Victza mg una vez al día. Dsis recmendada: Dsis inicial: 0,6 mg de liraglutida al día en una dsis, y transcurrida al mens una semana, aumentar la dsis a 1,2 mg al día (1 dsis pr día). Dsis máxima: 1,8 mg al día Cmentaris. Justificación del tratamient FECHA ACTUAL: FIRMA -SELLO OFICIAL DEL FACULTATIVO: IDENTIFICACIÓN-FIRMA RESPONSABLE VISADO: FECHA DE REVISIÓN: IV.-RESOLUCIÓN DEL VISADO: / / 20 Autrización definitiva hasta / /20. Autrización prvisinal[ver ntas]. Denegación[ver ntas]. Ntas (en cas de autrización prvisinal denegación): NOTAS: La validez máxima del infrme es anual, salv un plaz menr, pr necesidades clínicas, de que debiera renvarse antes. La n cumplimentación de ls dats necesaris (prcedentes de la histria clínica) para la valración del visad cnllevará su denegación IMV-FAISS-CV-SVEDYN-SEMERGEN-CV-SVMFyC-SEMG-SMICV 23/24

24 ANEXO IX: INFORME FORMULARIO PARA LA PRESCRIPCIÓN Y VISADO DE LIXISENATIDA (LYXUMIA ) INICIO DE TRATAMIENTO RENOVACIÓN Etiquetas identificativa del paciente I.-IDENTIFICACIÓN DE PACIENTE Y PRESCRIPTOR(Cumplimentar sól l que mita la etiqueta identificativa). PACIENTE APELLIDOS: NOMBRE: N.º DE IDENTIFICACIÓN (TSI / SS / DNI): DOMICILIO: FECHA DE NACIMIENTO (EDAD): / / ( ) TELÉFONO: ACTIVO PENSIONISTA FACULTATIVO NOMBRE Y APELLIDOS: PRESCRIPTOR CENTRO SANITARIO: SERVICIO - ESPECIALIDAD: II.-INFORMACIÓN CLÍNICA (Adaptada a las indicacines financiadas). Aclaramient de Creatinina: ml/min ( 50 ml/min. Entre 30 y 50 requiere justificación). Edad > 17 añs Diagnóstic: Diabetes tip 2 En cmbinación cn (marcar una varias): metfrmina sulfnilureas glitaznas insulina basal IMC inicial:.. Kg/m 2 ( 30 kg/m 2 ) Infrmación Clínica de Seguridad N presenta cntraindicacines para el us de lixisenatida: - N presenta hipersensibilidad - N presenta enfermedad gastrintestinal grave - N gestación ni lactancia III.-PRESCRIPCIÓN: Marcar presentación y cumplimentar pslgía (duración). Lyxumia µg una vez al día. Dsis recmendada: Dsis inicial: se recmienda cmenzar cn una dsis de 10 µg, una vez al día, durante 14 días. Dsis de mantenimient: a partir del día 15, se cntinúa cn una dsis fija de 20 µg, una vez al día Cmentaris. Justificación del tratamient FECHA ACTUAL: FIRMA -SELLO OFICIAL DEL FACULTATIVO: IDENTIFICACIÓN-FIRMA RESPONSABLE VISADO: FECHA DE REVISIÓN: IV.-RESOLUCIÓN DEL VISADO: / / 20 Autrización definitiva hasta / /20. Autrización prvisinal[ver ntas]. Denegación[ver ntas]. Ntas (en cas de autrización prvisinal denegación): NOTAS: La validez máxima del infrme es anual, salv un plaz menr, pr necesidades clínicas, de que debiera renvarse antes. La n cumplimentación de ls dats necesaris (prcedentes de la histria clínica) para la valración del visad cnllevará su denegación IMV-FAISS-CV-SVEDYN-SEMERGEN-CV-SVMFyC-SEMG-SMICV 24/24