Sindrome de caídas frecuentes: diagnóstico y prevención

Transcripción

1 Sindrome de caídas frecuentes: diagnóstico y prevención Dra M Trinidad Hoyl M Programa de Geriatría Dpto Medicina Interna Pontificia Universidad Católica de Chile SMS. Septiembre, 2012

2 Caídas en el Adulto Mayor Definición y Epidemiología Morbi-mortalidad asoc a caídas Factores de Riesgo (intrínsecos y extrínsecos ) Evaluación diagnóstica Tratamiento y Prevención Datos prácticos y conclusiones

3 Definición: Caída: situación que precipita inadvertidamente a un individuo al suelo o a un nivel inferior en contra de su voluntad. OMS

4 5 millones de años

5 70 años

6 Epidemiología La frec de caídas aumenta con la edad y es > en residencias que en la comunidad: Comunidad: 30-40% (1/3) de los >65 años cae /año; sube a 50% en >80años. Frec = fem y masc, pero mujeres se lesionan más Residencias: >50% cae /año. >50-60% de los casos son recurrentes 80% ocurre en el hogar, la mayoría no consulta. Los más frágiles se caen en la casa, los más activos, fuera de casa (act de más riesgo). La mayoría no se asocia a síncope

7 Morbimortalidad Mortalidad atribuíble a caídas aumenta con edad. Accidentes 5ta causa de muerte en AM (caídas 2/3). 75% de muertes por caídas son en población AM (USA). 40% de ingresos a hogares de ancianos es por caídas recurrentes (USA). Caídas en la comunidad: 40% lesiones menores, 5-10% lesiones mayores (5% hospitalización)

8 Morbimortalidad asociada a Lesiones mayores: caídas: Fractura: cadera (25-75% no recupera estado funcional previo!; recuperación funcional es peor en quienes no logran ponerse de pies solos tras la caída - long liers ). Caída de costado aumenta 3-5 X riesgo fract cadera. Caída con impacto sobre trocánter mayor del fémur aumenta riesgo 30X. TEC, laceraciones mayores Sindrome de Miedo a caer (sindr ansioso post caída; hasta 50% post fract cadera) Inmovilidad

9 Factores de Riesgo de caídas: las caídas son con frec multifact Factores intrínsecos Cambios propios del envejecimiento Patologías adquiridas Medicamentos Factores extrínsecos Factores ambientales Zapato inadec Contensión Factores precipitantes Resbalar, tropezar, accidente Enf médica aguda: Síncope Vértigo, mareos Deshidrat, arritmias **conductas de riesgo

10 Factores intrínsecos: cambios fisiológicos del envejecimiento Cambios en visión y audición Cambios sist vestibular Cambios en marcha-equilibrio y control postural. Control postural: cambios en composición y activación muscular. Pérdida de masa muscular: SARCOPENIA Pérdida de fuerza es > que pérdida de masa muscular. Cambios en marcha y veloc reacción Menor propiocepción extrem inf

11 Cambios en marcha y equilibrio Marcha: < veloc, pasos cortos, <altura pasos, < braceo, > base sustentación, inestabilidad, > flexión tronco. < Masa musc, < flexibilidad *Cambio en estrategias de compensación Desplazamiento centro de gravedad hacia atrás. Aumento cifosis y perdida lordosis

12 Sistema del Equilibrio Entrada Procesamiento Salida Visión Oído: Audición Vestibular Somatocepción Movimientos oculares Estrategias de movimiento corporal: fuerza muscular velocidad de reacción

13 Alteraciones del equilibrio La sensación de movimiento (mareo, vértigo, inestabilidad), ocurre cuando hay una información conflictiva entre estos sistemas. Por lo tanto cualquier falla en los sistemas involucrados favorece la inestabilidad y caídas. Con el envejecimiento las alteraciones de distintos sistemas son más frecuentes

14 Factores intrínsecos: Otros cambios fisiológicos: PA- riesgo ortostatismo (menor act barorecept, hipot postprandial, menor volemia) Enfermedades crónicas: Enf Parkinson. AVE. Cardiopatías. Artrosis rodilla. Deformación en pies. Dolor musculoesquelético crónico Diabetes Demencia (2x riesgo con mmse 18-23)

15 Fármacos y caídas Número total de medicamentos (polifarmacia) Ajuste de dosis o inicio reciente Específicos: ef SNS! Benzodiazepinas Antipsicóticos Vasodilatadores, diuréticos Relajantes musculares Antidepresivos Alcohol!

16 Factores extrínsecos: Ambiente Suelos resbaladizos. Alfombras. Camas altas. Escalas sin barandillas. Escalones altos y estrechos. Iluminación deficiente. Muebles u objetos mal ubicados. Tina baño, antideslizantes Ropa y calzado inapropiado (taco alto vs bajo, suela delgada)

17 Caídas son multifactoriales

18 Evaluación global del riesgo de caídas: Anualmente preguntar a todo Adulto mayor por caídas. (1caida previa: riesgo 3x caer otra vez) Si presenta 1 o más caidas, hacer evaluación que incluya: Anamnesis: lugar, situación, sint asoc, medic Marcha y equilibrio Fuerza de extrem inf (debilidad musc extr inf det 4x riesgo caidas) Fact ambientales

19 Factores de riesgo más frecuentes Guidelines for the prevention of Falls in Older Persons. JAGS 2001;49:664 F. Riesgo RR- OR Rango Debil musc. 10/11 4,4 1,5-10,3 Antec caida 12/13 3,0 1,7-7,0 T. Marcha 10/12 2,9 1,3-5,6 T.Equilibrio 8/11 2,9 1,6-5,4 Apoyo sens. 8/8 2,6 1,2-4,6 Def. visual 6/12 2,5 1,6-3,5 Artritis-artrosis 3/7 2,4 1,9-2,9 Discapac AVD 8/9 2,3 1,5-3,1 Depresión 3/6 2,2 1,7-2,5 Def. cognitivo 4/11 1,8 1-2,5 >80 años 5/8 1,7 1,1-2,5 Tinetti 0-1 Factor de riesgo 27% > 3 Factores de riesgo 78%

20 Examen físico (1) Valoración Cardiovascular: Estudio de síncope si corresponde. Siempre descartar hipotensión ortostática PA después de 2min supino y después de1 min de pie. Caída 20mmHg sistólica o 10mmHg diastólica. Eval visión y audición

21 Equilibrio y Marcha (2) Ver caminar Ver cómo se levanta de la silla OR 3,0 ( fallan ó >2 segundos) Get Up and Go (pararse y caminar 3mt) 15 segundos-20 segundos (S 77% - E 93%) Velocidad de la marcha: <0,7m/s riesgo de caídas; RR 5,4 nuevas caídas. Montero-Odasso, J Gerontol 2005 Test atención dividida: caminar recitando alfabeto (OR 7), alfabeto letra x medio (OR 13) Unidad de evaluación y rehabilitación del equilibrio (BRU)

22 Tratamiento: individualizado Objetivo: prevenir fracturas, dependencia, institucionalización

23 Tratamiento: individualizado Tratamiento de patologías Ortostatismo Alt cardiovasc, arritmias Vitamina D* >800 UI/d Adecuación del ambiente Corrección alteraciones sensoriales (visual y auditiva) PREVENCION DE CAIDAS Prescripción ayudas técnicas Ajuste de Medicación Rehabilitación /KNT. Ejercicios resist (fuerza musc) Potenciar autoconfianza (prevenir miedo a caer!)

24 Qué intervenciones han demostrado utilidad? Componente Nº estudios RR ajustado (955 IC) NNT Abordaje multifactorial 10 0,82 (0,72-0,94) 0,94) 11 Ejercicio 13 0,86 (0,75-0,99) 0,99) 16 Modificacione s ambientales 5 0,9 (0,77-1,05) N/A Educación 2 1,28 (0,95-1,72) N/A

25 VIT D > 800 UI/día

26 Vitamina D Vitamina D es Hormona. Metabolismo: sintetiza en piel luz uv, hidroxilación hepatica-renal hormona activa 1,25(OH) 2 vitamina D 3. Receptor VitD en muchos sitios entre ellos hueso, intestino y músculo. Def de vit D es frec a mayor edad: Menor ingesta Menor exposición solar Menor absorción intestinal Menorhidroxilación renal y/o hepática Otros factores?

27 Déficit de Vitamina D La deficiencia de vitamina D se asocia a: Debilidad muscular y discapacidad (que mejora al suplementar) Hiperparatiroidismo 2rio, reabsorción ósea, osteomalacia (dolor óseo y mialgias). Mayor riesgo de caídas y fracturas. Rangos de normalidad y déficit (no hay consenso): Ideal Insuficiencia relativa Deficiencia Intoxicación > 36 ng/ml ng/ml < 20 ng/ml >150 ng/ml Holick N Eng J Med, 2007; H Janssen,Am J Clin Nutr 2002; Montero-Odasso 2005.

28 Estudio adultos mayores saludables PUC Laboratorio Clínico Programa de Geriatría 6% 24% 70%

29 Vitamina D **La reposición de vitamina D (>800UI/día) ha sido la única intervención aislada capaz de demostrar disminuir el riesgo de caer. Nota: dosis menores a 800 UI/d NO han demostrado ser útiles Se puede dar diario, 1/sem o 1/mes (equiv a 800UI/d) Holick N Eng J Med, 2007; H Janssen,Am J Clin Nutr 2002; Montero-Odasso 2005.

30 Ejercicio físico: Los programas de ejercicio más efectivos en prevención de caídas deben incluir: Entrenamiento de marcha y equilibrio Entrenam de fuerza musc (extrem inf) Flexibilidad Resistencia Tai Chi, baile (que incluyan movimiento)** Actividad física general Holick N Eng J Med, 2007; H Janssen,Am J Clin Nutr 2002; Montero-Odasso 2005.

31 Recomendaciones AGS prevención caídas: Evaluación seguridad en la casa- intervenciones de adaptación ambiental Medicamentos: revisar listado, eliminar o reducir psicotropos Evaluar y manejar: hipotensión postural, problemas de los pies y calzado adecuado Ejercicios de entrenamiento de marcha, equilibrio y fuerza muscular Aportar Vitamina D 800UI/dia

32 Conclusiones: Caídas son frec en AM y son un factor de riesgo import de pérdida de la autovalencia Son subdiagnosticadas y subtratadas. Error frec: tratar la consecuencia de la caída y no investigar la causa!

33 Importante: Generalmente son multifactoriales, y ocurren por falla en múltiples dominios (evaluar c/u) Las intervenciones recomendadas para prevenir caídas son multifactoriales (ejercicio, vit D, ambiente,etc) Muchas de las condiciones físicas y ambientales que predisponen a caídas son modificables Tratamiento debe ser individualizado!

34 Bibliografía Up to Date 2012 Falls in older persons:risk factors and patient evaluation. Douglas P Kiel, MD Prevention of falls and complication of falls in community-dwelling older persons. Douglas P Kiel, MD Prevention of falls in Community-dwelling older adults. Annals of Internal Medicine, 2012, 157