Dra. Anita Fernández C Becada Pediatría Unidad Neonatología HBLT Junio 2011

Transcripción

1 Dra. Anita Fernández C Becada Pediatría Unidad Neonatología HBLT Junio 2011

2 Gracias a avances en VM y comprensión mecanismos involucrados en injuria pulmonar asociada a VM ha mejorado el pronóstico en RNMBPN. Preocupación por muerte vs DBP. En la actualidad el apoyo ventilatorio del RN continúa evolucionando constantemente. Ventilación no invasiva Ventilación invasiva Pocos pacientes Pacientes mas pequeños e inmaduros Ventilación sincronizada y mecanismos de optimización de Vt

3 Clasificación de modos ventilatorios en base a tres factores: Como se inicia respiración Como se controla el flujo de gas durante la respiración Como se termina la respiración

4 Como se inicia respiración Ventilación controlada Iniciado por mecanismo de tiempo, sin importar esfuerzo respiratorio del paciente Ventilación asistida o sincronizada Iniciado por esfuerzo respiratorio del paciente

5 Como se controla el flujo de gas durante la respiración Presión Ventilación controlada por presión /Limitada por presión Volumen (Vt) Ventilación controlada por volumen Como se termina la respiración Ciclado por tiempo En base a tiempo transcurrido Ciclado por flujo o volumen En base a cese del flujo inspiratorio

6 Ofrece Vt constante y preestablecido en cada respiración del ventilador. Teórico control directo de volumen minuto Clínico selecciona Vt y FR El ventilador suministra Vt preestablecido independiente de la presión requerida. Límite de presión en general fijado en 40 cm H2O Se fija además Ti máximo Frente a pulmones con pobre distensibilidad no se mantiene exceso de Ti para conseguir Vt.

7 Mayor limitación es que mide volumen introducido al circuito del ventilador y no a los pulmones del paciente. Medición de Vt no cuenta con Compresión del gas en el circuito y humidificador Distensión del circuito Fuga de aire alrededor del TET

8 Ventilación neonatal estándar ciclado por tiempo, limitado por presión y flujo continuo. Circuito con pieza en T con flujo continuo de gas y válvula que dirige el flujo para que pase al paciente o siga por el circuito. Una válvula controla la máxima presión en el circuito durante inspiración (PIP) Segunda válvula mantiene cierta presión durante espiración (PEEP)

9 Clínico fija Ti Te FR PIP /PEEP Flujo y FiO2 Inspiración Válvula espiratoria cerrada Se presuriza circuito y entra gas al paciente Gas excedente continua por el circuito Espiración Se abre válvula espiratoria Presión cae rápidamente a nivel de PEEP

10 Independiente de la técnica o modo de VM elegido, los objetivos son los mismos Lograr y mantener un adecuado intercambio gaseoso pulmonar Minimizar los riesgos de daño pulmonar Disminuir el trabajo respiratorio del paciente Optimizar la comodidad del paciente

11 Modos Ventilatorios tradicionales IMV Ventilación sincronizada SIMV AC PSV Nuevos modos ventilatorios

12 Se otorga ventilaciones en ciclo regular por ventilador Asincronía con paciente Ineficaz intercambio gaseoso Atrapamiento aéreo PA irregular Irregular velocidad flujo cerebral HIV Métodos para disminuir asincronía Aumentar FR Sedación/paralización

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14 Introducción en neonatología después de introducción en adultos por los retos que plantea el pequeño tamaño de RN. Dispositivo de Trigger ideal Sensible Relativa inmunidad al auto ciclado Rápida respuesta (Ti, FR) Experiencia clínica y de laboratorio evidencia que el mejor dispositivo es con sensor de flujo Actualmente disponible en la mayoría de los ventiladores

15 Problemas potenciales de sensor de flujo Espacio muerto 1 ml Susceptible a auto ciclado Fuga alrededor de TET Dispositivo Babylog Draeger ofrece eficaz solución detectando fuga y restándola automáticamente al valor medido. Dispositivo de EMG esofágica Utiliza actividad eléctrica del esófago para iniciar inspiración

16 Modos básicos de Ventilación sincronizada Synchronized intermittent mandatory ventilation (SIMV) Assist control (A/C) Pressure support ventilation (PSV) Nuevos modos de ventilación sincronizada Proportional assist ventilation (PAV) Neurally adjusted ventilator assist (NAVA)

17 Provee de un numero preestablecido de ventilaciones mecánicas como IMV pero sincronizadas con paciente. Inicio de Ventilación mecánica es sincronizada con esfuerzo respiratorio del paciente en periodo ventana. Se puede producir asincronía en espiración Si Ti de paciente es mas corto que el programado. Paciente puede ventilar entre ventilaciones aportadas por VM. Apoyo solo Peep Se obtiene Vt variable y mayor trabajo respiratorio durante weaning.

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19 Cada ventilación espontanea que supera trigger es asistida con una ventilación mecánica. Frente a apnea o insuficiente esfuerzo respiratorio el ventilador aporta frecuencia previamente fijada por el clínico. Ciclado por tiempo Puede ocurrir asincronía si TI de paciente es menor que fijado en ventilador Ciclado por flujo Evitaría asincronía Respiración terminada cuando se alcanza una disminución (porcentaje fijado) del flujo inspiratorio máximo.

20 Al asistir cada ventilación provee de Vt mas uniforme y menor trabajo respiratorio Weaning Disminuyendo PIP hasta que paciente asuma trabajo respiratorio No disminuyendo FR que esta determinada por el paciente

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22 Modo de proporcionar presión inspiratoria a cada respiracion espontanea en VM. Una ventilación espontanea que supere el trigger desencadena una ventilación mecánica limitada por presión y ciclada por flujo. Aparición, duración y frecuencia son controladas por el paciente. Respiración termina al caer flujo inspiratorio a un valor predeterminado (10 20% flujo inspiratorio máximo)

23 Las ventilaciones espontaneas puedes ser completamente, parcial o mínimamente apoyadas. Entrega de flujo proporcional y variable según esfuerzo respiratorio del paciente. Modo de weaning. Se utiliza con SIMV o solo cuando el paciente tiene una FR confiable.

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25 A pesar del uso rutinario no hay consenso respecto a los beneficios de usar A/C o SIMV. No existen grandes ensayos clínicos prospectivos con resultados importantes que prueben superioridad de un modo sobre otro. Incidencia de escape aereo DPC Duración de ventilación Ensayos clínicos a corto plazo han demostrado en AC vs SIMV. Menor variabilidad en Vt Menor taquipnea Weaning mas rápido Menor fluctuación en PA

26 Existen importantes consideraciones fisiológicas que sugieren que SIMV no aporta apoyo eficaz en RNPT muy pequeños Muchos médicos prefieren SIMV bajo supuesto (Sin estudios que apoyen) Menos numero de Ventilaciones mecánicas = menos DPC Creencia que hay que disminuir FR antes de extubar Se ha demostrado que el daño pulmonar esta causado mas directamente por Vt excesivo Estudios comparando FR 60 vs x`en IMV menor escape aéreo Apoya ventaja A/C con menor Vt y mayor FR.

27 Ventilación limitada por presión sigue siendo la principal modalidad ventilatoria en RN. La mayor desventaja es que Vt cambia con cambios en distensibilidad. Estos cambios pueden ocurrir rápido en vida post natal Clearence del liquido pulmonar Reclutamiento Surfactante Volutrauma Tan solo 6 respiraciones con Vt excesivo pueden causar daño pulmonar irreparable.

28 Se debe actuar rápido para ajustar PIP. Lo que no se logra manualmente. 30% de RN ventilados cursan con hipocapnia indeseada que también contribuye al daño Reconocimiento de la importancia del volutrauma y peligros de la hiperventilación involuntaria Renovado interés por controlar Vt durante la ventilación neonatal.

29 Vt insuficiente también causa problemas significativos Hipocapnia Aumento de trabajo respiratorio Mayor consumo de O2 Agitación, fatiga ATL Mayor riesgo de HIV Ineficiente intercambio gaseoso En la actualidad es deseable mantener Vt mas constante y controlado.

30 Modo disponible en Dräger Babylog 8000plus Ventilación limitada por presión a flujo fijo que puede combinarse con cualquier modalidad ventilatoria (A/C, SIMV, PSV) El clínico elige VT objetivo El ventilador basándose en volumen aportado en ventilación previa, modifica presión para lograr garantizar volumen.

31 Posee mecanismo para evitar sobrecorreccion y Vt excesivo (al utilizar respiracion previa) Se abre válvula espiratoria para eliminar presión adicional si se alcanza 130% de Vt objetivo. Presión no puede sobrepasar presión limite. Podría no alcanzarse VG, a no ser que se mantenga meseta de presión con prolongación de Ti a mayor flujo. Investigaciones han mostrado que íntercambio gaseoso sería comparable a SIMV pero logrado con menores presiones. Al autoregular PIP sería un buen mecanismo de weaning, ya que ocurre en forma continua y gradual.

32 Cheema y Ahluwalia 40 RNPT con SDR Estudio randomizado a las 4 h se comparó A/C con y sin VG SIMV con y sin VG Se observó menor PIP y menos sobre distención alveolar en ambos grupos de VG Otro estudio a corto plazo demostró VG + SIMV ó A/C ó PSV Menor variabilidad en Vt que SIMV o A/C solos

33 Herrera et al Grupo de RNMBPN comparó SIMV solo ó SIMV + VG Disminuyó apoyo con VM Mejoró esfuerzo respiratorio Sin cambios en intercambio gaseoso. Keszler et al Primer ensayo controlado randomizado de VG A/C + VG vs A/C solo Mantiene Vt y PaCO2 mas constantes en el rango objetivo durante las primeras 72 h de vida en RNPT con SDR. 41% reducción Vt > 6 ml/kg 45% reducción PaCO2 < 35 mmhg Demostró que sobre distención alveolar e hipocarbia podría ser reducidos con VG.

34 Lista et al Proporcionan la evidencia mas convincente disponible a la fecha a favor de ventilación con volumen definido. 53 RNPT randomizados en 2 grupos PSV solo PSV + VG (5 ml/kg) Menor cantidad de citoquinas proinflamatorias en aspirado traqueal en grupo VG Duración VM PSV + VG 8,8 +/- 3 días PSV solo 12,3 +/- 3 días Apoya fuertemente hipótesis que VG puede reducir VILI

35 Abd El-Moneim et al 25 RNPT con SDR SIMV vs PSV + VG Similar Oxigenación pero menor PIP Similar PaCO2 Patrón respiratorio mas ritmico En niños con gran esfuerzo respiratorio mayor sobre distención con PSV + VG

36 Abubakar et al Determinar si VG es mas eficaz combinado con A/C o SIMV 12 RNEBPN ambos grupos VG 5ml/kg Vt mas estable en A/C porque en SIMV es mas prolongado el tiempo entre ventilaciones apoyadas. EN SIMV menor y mas variable SpO2 + taquicardia + taquipnea EN SIMV se requirió mayor PIP para lograr Vt Scopesi et al 10 RNPT comparó SIMV solo/ SIMV + VG/ AC + VG/ PSV+ VG Grupos VG con Vt mas cercano a target Menor variabilidad en Vt de AC y PSV PIP mas bajos en VG

37 Literatura sobre ventilación con volumen definido continua ampliándose rápidamente, pero no existen estudios lo suficientemente grandes para apoyar definitivamente este enfoque Meta análisis Cochrane 2005 Incluye 4 ensayos randomizados N=178 RNPT Piotrowski et al./ Sinha et al / Lista et al. / Keszler and Abubakar Sin diferencias estadísticamente significativa en mortalidad Significativa reducción tiempo ventilación Significativa reducción HIV severa Significancia borderline en DBP

38 A pesar de falta de evidencia definitiva de superioridad de ventilación sincronizada vs IMV. Son ampliamente aceptados sus beneficios. Elección de SIMV o A/C Poca diferencia en fase aguda. Según preferencia personal y estilo de práctica. En Weaning mas trabajo respiratorio con SIMV que AC/PSV. Podría solucionarse con adición de PS

39 Utilización de ventilación con volumen definido Importante en etapa precoz mas cambios en Compliance. Elección Vt óptimo es critico RNPT común con SDR 4 5 ml/kg RNPT EBPN mas cercano 6 ml/kg. (Compensar espacio muerto de sensor ) Al aumentar EG post natal aumenta espacio muerto y se requiere mayor Vt Cada ventilador funciona diferente y es fundamental que el médico se familiarice con su equipo. Un ventilador es una herramienta en las manos de un médico, la cual puede ser bien o mal utilizada

40 Existe una serie de nuevas modalidades y técnicas disponibles para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria Mejorías en resultados de DBP son cada vez mas difíciles de demostrar porque cada mejora deja la vara cada vez mas alta. Evitar VM con el uso de CPAP con o sin surfactante puede seguir siendo la forma mas efectiva de disminuir DPC. En los RN que requieren VM la combinación de volumen definido + OLS parece ser la mejor estrategia para disminuir DPC.

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