Su Guía de inicio rápido para beneficios

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1 Su Guía de inicio rápido para beneficios Inscríbase en los Planes Voluntarios de Aetna ofrecidos a través de Michaels Stores, Inc. hoy mismo Cosas inesperadas nos pasa a todos nosotros. Es por eso que usted necesita estar listo con opciones de seguro de los Planes Voluntarios de Aetna. Esta es su oportunidad de inscribirse para obtener los beneficios. Así que, tómese unos minutos para averiguar sobre sus opciones ahora! Tenga en cuenta, estos planes ofrecen beneficios suplementarios y no constituyen un sustituto de un seguro médico integral. La inscripción abierta comienza el 16 de abril y termina el 16 de mayo de Si usted acaba de ser contratado, tiene 60 días a partir de la fecha que es contratado para inscribirse. Recorte su identificación temporal de miembro sobre las líneas entrecortadas. a MICHAELS STORES, INC. GROUP NUMBER: Fixed Indemnity Plan Network: Open Choice PPO with PPO Dental BIN# RX YOUR NAME: FOR MEMBER SERVICES CALL Plan de Indemnización fija Paga beneficios fijos en efectivo para servicios médicos específicos e incluye la red de proveedores de Aetna en todo el país para ayudarle a ahorrar dinero. Informar a sus médicos si desea que Aetna envíe los pagos de beneficios a ellos directamente. O bien, puede optar por recibir el pago del beneficio directamente para usarlo como usted desea o necesita. Plan de Cuidado de la vista de Aetna Le reembolsa por un examen, marcos, anteojos o lentes de contacto hasta un límite anual. Plan Dental de Aetna Cubre una porción de su factura para los procedimientos dentales comunes. Seguro de Vida a término de Aetna Si usted fallece, paga a su beneficiario para ayudar con los gastos funerarios o de otro tipo. Estos planes no cuentan como cobertura esencial mínima de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio. Estos son un suplemento al seguro de salud y no son un sustituto para la cobertura médica principal. Falta de cobertura médica principal (u otra cobertura esencial mínima) puede resultar en un pago adicional con sus impuestos SGS C (02/18) D (11/15)

2 Comenzar sus beneficios! Cómo me puedo inscribir? Primero, lea su información de inscripción. Para inscribirse, visite michaelsbenefits.avpenroll.com para obtener información y luego llame al para completar su inscripción. Tengo derecho de inscribirme? Todos los miembros a tiempo parcial del equipo de Michaels U.S. son elegibles para participar. Si usted es un empleado elegible, también puede inscribir a sus dependientes elegibles. Sus dependientes elegibles son su cónyuge legítimo o pareja de hecho y sus hijos desde su nacimiento hasta los 26 años de edad, hasta cualquier edad si son incapacitados y no pueden ganarse la vida, o hasta que ya no puedan ser declarados legalmente como dependientes. Los requisitos de edad y condición de dependiente pueden variar según el estado. Cómo puedo pagar? El pago es simple. Los costos de las primas serán deducidos de su cheque salarial. Si no realiza un pago, puede pagar directamente y mantener su cobertura activa. Hay un formulario en este paquete para utilizar al enviar pagos de primas pendientes. Cuándo comienza la cobertura? La cobertura está en vigencia el primer día del período de pago siguiendo el período de pago en el que se produce una deducción. Inscribirse es fácil! Primero, lea su información de inscripción. Llame al entre las 8 a.m. y 6 p.m., de lunes a viernes. O bien, visite michaelsbenefits.avpenroll.com Si usted necesita asistencia lingüística, llame a Servicios al Miembro al , y un representante de Aetna le conectará con un intérprete. Si usted es sordo o tiene problemas de audición, use su TTY y marque 711 para el Servicio de Retransmisión de Telecomunicaciones (TRS). Una vez conectado, por favor entrar o proporcionar el número de teléfono de Aetna que está llamando. Si elige cobertura de Indemnización fija y/o Dental, por favor utilice esta identificación de miembro temporal hasta que reciba su tarjeta de identificación de miembro en papel. INSURED: The person listed on the card has been enrolled in a Fixed Indemnity insurance plan sponsored by the employer. Available benefits are subject to exclusions and limitations. This card does not guarantee coverage. For verification of coverage, filing a claim or for questions other than the discount programs, contact us at the number printed on the front of this card or mail us at the address below. EMERGENCY: Call 911 or go to the nearest emergency facility. Aetna Voluntary Plans P.O. Box Lexington, KY Los planes de seguro están suscritos por Aetna Life Insurance Company (Aetna). Este material es solo para fines informativos y no es una oferta ni invitación para celebrar un contrato. Los proveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna. La participación de un proveedor puede cambiar sin aviso previo. Aetna no proporciona atención médica ni garantiza acceso a servicios médicos. Los planes de seguro tienen exclusiones y limitaciones. Consulte los documentos del plan para obtener una descripción completa de los beneficios, las exclusiones, limitaciones y condiciones de la cobertura. Las pólizas están sujetas a las sanciones económicas y comerciales de los Estados Unidos. Si bien se cree que la información dada en el presente documento es precisa a la fecha de producción, está sujeta a cambios. Para obtener más información sobre los planes de Aetna, consulte Los formularios de póliza emitidos en Oklahoma y Idaho incluyen: GR96172, GR96173, AL VOL HPOL-Hosp 01, GR-9/9N, GR-29/29N, GR Aetna Inc SGS C (02/18) D (11/15)

3 Planes voluntarios de Aetna Cupón de pago por prima pendiente Aetna Life Insurance Company Nombre de la compañía Número de grupo Fecha de hoy (mm/dd/aaaa) Nombre del miembro Número de teléfono del miembro úl mos cuatro números (apellido, primer nombre, inicial 2º nombre) durante el día del Seguro Social El pago se aplicará a la brecha de cobertura más an gua dentro de los úl mos 45 días a par r de la fecha del matasellos de su pago enviado por correo. Para averiguar las brechas de la cobertura que pueda tener, por favor llámenos sin cargo al X $ = $ Número de período Monto de la deducción Fecha de pago de pagos pendientes por período de pago de la prima completa Instrucciones: Haga una copia de esta página. Llene el cupón de pago. Corte por la línea entrecortada. Envíe el cupón por correo con el monto completo, pagadero a Aetna Life Insurance Company, a: Missed Premiums P.O. Box Atlanta, GA Qué sucede si me salto una deducción de nómina? Su cobertura no comenzará hasta que se haga su primera deducción de nómina. Cada deducción de nómina paga por la cobertura durante un período de nómina. Si se salta una deducción de nómina después de que comience su cobertura, usted no tendrá cobertura durante el empo correspondiente a dicha deducción de nómina, a menos que pague la prima pendiente completa directamente a Aetna Voluntary. Será cancelado mi seguro si no hago una prima pendiente? Una vez que su cobertura ha comenzado, no se cancelará debido a que no hizo una prima pendiente. Sin embargo, no se pagará ningún reclamo por pérdidas o gastos cubiertos que se producen durante el período para el cual la prima no es pagada. Cómo pago mi prima pendiente? Para pagar con cheque personal, cheque bancario, o giro postal, hacer pagadero a Aetna Life Insurance Company y enviar una copia completa del cupón anterior a: Missed Premiums, P.O. Box , Atlanta, GA Usted puede obtener cupones adicionales de pago llamando al Puedo elegir cuales primas pendientes deseo pagar? No. Su pago de prima pendiente se aplicará siempre a la brecha de cobertura más an gua dentro de los úl mos 45 días (a par r de la fecha del matasellos de su pago enviado por correo). Usted no puede elegir cubrir una brecha más an gua de la cobertura si ene una brecha anterior dentro de los úl mos 45 días a par r de la fecha del matasellos de su pago. Para averiguar las brechas de la cobertura que pueda tener, por favor llame sin cargo al , de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. Cuánto empo tengo para pagar una prima pendiente? Usted puede pagar por una brecha de cobertura que es de hasta 45 días de an güedad, a par r de la fecha del matasellos de su pago. Tenga en cuenta, si usted ene una brecha de cobertura de más de 30 días, su período de espera de 3 a 12 meses se restablecerá para servicios dentales. Puedo pagar sólo una parte de una prima pendiente? No. Usted debe pagar la deducción completa de la prima que se perdió en su cheque de pago, por toda la cobertura que ene. No podemos aceptar pagos parciales. Si pierdo mi elegibilidad o mi empleo termina, puedo con nuar la cobertura con pagos de las primas pendientes? No. Si su cobertura se termina, usted no puede con nuar la cobertura mediante el pago de primas pendientes. Los planes están suscritos por Aetna Life Insurance Company (Aetna) y sus afiliadas. Cada compañía de seguros ene responsabilidad financiera exclusiva para sus propios productos. Los planes de seguro con enen exclusiones y limitaciones. Consulte los documentos del plan para obtener una descripción completa de los beneficios, las exclusiones, limitaciones y condiciones de la cobertura. Este material es solo para fines informa vos y no es una oferta ni invitación para celebrar un contrato. Si bien se cree que la información dada es exacta a la fecha de producción, está sujeta a cambios. Las pólizas están sujetas a las sanciones económicas y comerciales de los Estados Unidos. Para obtener más información sobre los planes de Aetna, consulte Aetna Inc. a E (03/15)

4 Plan de Indemnización fija de Aetna Ayuda a pagar los costos de los gastos médicos diarios Beneficios adicionales cuando los necesita Tiene la certeza de saber que cuenta con ayuda para manejar sus gastos médicos? Puede tenerla con el Plan de Indemnización fija de Aetna. El plan funciona del siguiente modo Cuando usted visita a un proveedor dentro de la red, obtiene el beneficio de los descuentos de Aetna al tener gastos de bolsillo más bajos. Y le pagamos al proveedor un monto fijo en dólares por sus servicios cubiertos. Tenga en cuenta que este plan no paga el costo total de la atención médica. Usted es responsable de asegurar que se le pague a su médico. Sin embargo, el plan paga independientemente de cualquier otro seguro que usted pueda tener. Cobertura cuando la necesita Como sociedad, no siempre estamos preparados para afrontar los gastos médicos. De hecho, menos de 1 de cada 4 de nosotros tiene suficiente dinero en la cuenta de ahorro para cubrir al menos seis meses de gastos o una emergencia médica. 1 Por lo tanto, este plan ayuda a pagar los costos asociados con los gastos médicos comunes, tales como: Visitas al médico Admisiones hospitalarias Recetas médicas El resultado? Puede estar más saludable, más feliz y más concentrado en disfrutar la vida. 1 Johnson, Angela. 76% of Americans are living paycheck-to-paycheck. CNNMoney. 24 de junio de Disponible en: money.cnn.com/2013/06/24/pf/emergency-savings. Consultado el 11 de julio de El Plan de Indemnización fija de Aetna está suscrito por Aetna Life Insurance Company (Aetna) (12/17) aetna.com

5 Características convenientes Emisión garantizada, sin examen médico Libertad para ver a cualquier médico habilitado Descuentos por permanecer dentro de la red Simple deducción de la nómina Tasas razonables Nuestro directorio en Internet DocFind le ayuda a localizar a médicos y especialistas médicos de la red en su área: Llame a su representante de Servicio al cliente para obtener más información. En caso de emergencia, llame al 911 o a la línea directa de emergencias local; o vaya directamente a un centro de atención médica de emergencia. Esta póliza, en sí, no cumple con las normas de Cobertura mínima comprobable de Massachusetts. Este plan proporciona BENEFICIOS LIMITADOS. Los beneficios brindados son suplementarios y no están destinados a cubrir todos los gastos médicos. Este plan le paga montos fijos en dólares, independientemente del monto que cobre el proveedor. Usted es responsable de asegurarse que las facturas del proveedor se paguen. Estos beneficios se pagan además de cualquier otra cobertura médica que usted pueda tener. Si el proveedor participa en la red de su plan médico principal, el proveedor puede facturarle la tarifa que el proveedor negoció con el plan médico y no se puede garantizar la tarifa con descuento de Aetna. Esta divulgación brinda una descripción muy breve de las características importantes de los beneficios que se están considerando. No es un contrato de seguro y solo las disposiciones reales de la póliza prevalecerán. ESTO NO ES UN PLAN SUPLEMENTARIO DE SEGURO MÉDICO Y NO ES UN REEMPLAZO PARA LA COBERTURA MÉDICA PRINCIPAL. ESTO NO ES COBERTURA MÉDICA CLASIFICATORIA ( COBERTURA ESENCIAL MÍNIMA ) QUE SATISFACE EL REQUISITO DE COBERTURA MÉDICA SEGÚN LA LEY DE CUIDADO DE SALUD A BAJO PRECIO. SI NO CUENTA CON COBERTURA ESENCIAL MÍNIMA, PODRÍA DEBER UN PAGO ADICIONAL CON SUS IMPUESTOS. Este material es solo para fines informativos. Los planes de seguro médico tienen exclusiones y limitaciones, y están sujetos a las sanciones económicas y comerciales de los Estados Unidos. Consulte la póliza actual y el Folleto certificado para determinar cuáles servicios de atención médica están cubiertos y en qué medida. Los proveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna. Los programas de información sobre la salud brindan información médica general y no reemplazan el diagnóstico o el tratamiento provisto por un médico u otro profesional de atención médica. Se cree que la información es precisa a partir de la fecha de producción; sin embargo, está sujeta a cambios. Para obtener más información sobre los planes de Aetna, consulte La siguiente es una lista parcial de los servicios y suministros que generalmente no están cubiertos. No obstante, el plan puede tener excepciones a esta lista de acuerdo con los mandatos estatales o el diseño de plan adquirido. Exclusiones y limitaciones: Todos los servicios médicos u hospitalarios no cubiertos específicamente, o que están limitados o excluidos en los documentos del plan; cirugía estética, incluida la reducción de senos; cuidado de custodia; servicios de infertilidad, que incluyen, entre otros, inseminación artificial y tecnologías de reproducción avanzadas, extracción de óvulos de donantes y reversión de la esterilización; servicios y suministros no médicamente necesarios, y experimentales o de investigación. No se pagará ningún beneficio por o en conjunto con las siguientes hospitalizaciones o visitas o servicios: aquellos recibidos fuera de los Estados Unidos; aquellos para la educación o capacitación laboral, sean o no proporcionados en un centro médico que también ofrece tratamiento médico o psiquiátrico. Los formularios de póliza emitidos en Idaho y Oklahoma incluyen: AL VOL HPOL-Hosp; GR-96172, GR Los formularios de póliza emitidos en Missouri incluyen: AL VOL HPOL-Hosp 01, GR Aetna Inc. aetna.com (12/17)

6 Seguro de Cuidado de la vista de Aetna Cuide mejor a su vista Plan Aetna Vision Cuide bien a su vista Para la mayoría de nosotros, la vista es uno de los sentidos más preciados. Los exámenes periódicos de la vista no sólo detectan cambios en la vista, sino que también pueden ayudar a detectar problemas médicos tempranamente, como la presión arterial alta y la diabetes. El Plan de Cuidado de la vista de Aetna puede brindarle a usted y a sus seres queridos: Beneficios para ayudar a pagar los servicios para la vista, desde un examen de rutina de la vista hasta lentes, marcos, o lentes de contacto Acceso a descuentos a través de una amplia red nacional de proveedores del cuidado de la vista Tarifas de grupo económicas Fácil deducción de la nómina A (02/17)

7 Localice a un proveedor de la vista local visitando: Exclusiones y limitaciones Los reembolsos por los servicios del cuidado de la vista que no sean exámenes de la vista, marcos o lentes no están incluidos en este plan. Lea su información de inscripción para conocer el monto de reembolso de su plan. Este plan médico limitado no cumple con las normas de Cobertura Mínima Comprobable de Massachusetts. Este plan no cubre todos los gastos de atención médica y tiene exclusiones y limitaciones. Los miembros deben consultar el Folleto certificado para determinar cuáles servicios médicos están cubiertos y en qué medida. La siguiente es una lista parcial de los servicios y suministros que generalmente no están cubiertos. Sin embargo, su plan puede tener excepciones a esta lista en base a mandatos estatales o el diseño de plan adquirido. En caso de emergencia, llame al 911 o a la línea directa de emergencias local; o vaya directamente a un centro médico que cuente con atención médica de emergencia. Aproximadamente 14 millones de estadounidenses de 12 años de edad y más han referido deficiencia visual. Entre ellos, más de 11 millones de estadounidenses podrían haber mejorado la vista. 1 Inscríbase hoy. Siga las instrucciones que se proporcionan en los materiales de inscripción. Entrenamiento ortóptica (ejercicios oculares para mejorar la vista), asistencia para la vista inferior a la normal (herramientas tales como dispositivos de aumento, audiolibros, etc., usadas para personas con baja visión o visión parcial), toda prueba complementaria asociada Tratamiento médico y/o quirúrgico de los ojos o estructura de soporte Cualquier examen de los ojos o la vista, o cualquier gafa correctiva, requeridos por el empleador como condición de empleo 1 Vision Health Initiative (Iniciativa para la salud de la vista) (VHI) [artículo en Internet]. Septiembre de Disponible en: Consultado el 19 de agosto de Los planes de seguro de la visión están suscritos por Aetna Life Insurance Company (Aetna). Este material es sólo para fines informativos. Los planes de seguro tienen exclusiones y limitaciones. Consulte los documentos del plan para obtener una descripción completa de los beneficios, exclusiones, limitaciones y condiciones de la cobertura. Es posible que las pólizas no estén disponibles en todos los estados, y las tarifas y beneficios pueden variar según la ubicación. Las pólizas están sujetas a las sanciones económicas y comerciales de los Estados Unidos. Los proveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna. La participación de un proveedor puede cambiar sin aviso previo. Aetna no proporciona atención ni garantiza el acceso a servicios de la visión. Si bien se cree que la información dada en el presente documento es precisa a la fecha de producción, está sujeta a cambios. Para más información sobre los planes de Aetna, consulte Los formularios de póliza emitidos en Oklahoma e Idaho incluyen: GR-9/9N, GR-29/29N, GR-23. Los formularios de póliza emitidos en Missouri incluyen: GR-29N-VISION Aetna Inc A (02/17)

8 Seguro Dental de Aetna Esté preparado con la atención dental Plan de Aetna Dental Proteja su sonrisa hoy y mañana Si tuviera una caries, tendría el dinero disponible para recibir atención? Ahora puede estar listo con un Plan de Aetna Dental. El plan de seguro dental es económico y es una gran manera de ayudarle a usted y a sus seres queridos a mantener una sonrisa saludable. El plan proporciona: Beneficios para ayudarle a pagar chequeos, limpiezas y servicios dentales comunes La flexibilidad de ver al dentista que le guste Acceso a tarifas con descuento a través de la amplia red de dentistas de Aetna Tarifas de grupo que generalmente son más bajas que las que puede encontrar por su cuenta Fácil deducción de la nómina Cómo funciona el plan Una vez que se alcanza el deducible anual, el plan ayuda a pagar muchos de los servicios dentales más comunes hasta llegar al límite anual indicado. Estos incluyen: Servicios de cuidado preventivo, como chequeos y limpiezas Servicios básicos, como empastes y cirugía bucal Servicios importantes, como coronas, puentes, dentaduras postizas y tratamientos de conducto (los beneficios varían según el plan) Pueden corresponder períodos de espera en algunos servicios. Consulte su información de inscripción para más información A (02/17)

9 Localice a un proveedor dental local de la red visitando Exclusiones y limitaciones La red PPO dental no está disponible en Idaho, Hawaii, Montana, New Mexico o Puerto Rico. Para ubicar a un proveedor dentro de la red, llame sin cargo al Aetna pagará los beneficios sólo por los gastos incurridos mientras esta cobertura esté vigente, y sólo para el tratamiento necesario de una lesión o enfermedad. Un servicio o suministro es necesario si Aetna determina que es apropiado para el diagnóstico, la atención o el tratamiento de la enfermedad o lesión en cuestión. El plan exige que se alcance un deducible antes de pagar un beneficio, excepto para los servicios de cuidados preventivos. Un deducible es el monto que usted debe pagar por los gastos admisibles antes de que el plan comience a pagar los beneficios. En caso de emergencia, llame al 911 o a la línea directa de emergencias local; o vaya directamente a un centro médico que cuente con atención médica de emergencia. Sabía que existe un vínculo entre la salud dental y la salud general? Las investigaciones han demostrado que las enfermedades de los dientes y las encías son factores de riesgo para la diabetes, enfermedades renales, enfermedades del corazón e incluso cáncer. La mala salud de las encías al extremo también puede producir bajo peso al nacer. Por lo tanto, ir al dentista dos veces al año significa más que tener una sonrisa bonita. 1 Inscríbase hoy. Siga las instrucciones que se proporcionan en los materiales de inscripción. Este plan no cubre todos los gastos de atención dental y tiene exclusiones y limitaciones. Su plan puede tener excepciones a esta lista en base a mandatos estatales o al diseño del plan que ha adquirido. La siguiente es una lista parcial de los servicios y suministros que generalmente no están cubiertos. Sin embargo, su plan puede tener excepciones a esta lista en base a mandatos estatales o al diseño del plan que ha adquirido. Los siguientes cargos no están cubiertos por el plan dental, y no se los reconocerá para cumplir con algún monto de deducible: Procedimientos estéticos a menos que sean necesarios como resultado de una lesión Cualquier procedimiento, servicio o suministro que se incluyan como gastos médicos cubiertos por otro plan de beneficios de gastos médicos de grupo Medicamentos bajo receta, premedicación, analgesia o anestesia general Servicios proporcionados para cualquier tipo de estructura temporomandibular (TMJ) o estructura relacionada, o dolor miofascial Cargos que superen el cargo reconocido 1 Autora, Kate Lowenstein. Healthy mouth, healthy body: The link between them may surprise you (Boca saludable, cuerpo saludable: el vínculo entre ellos podría sorprenderle) [artículo en Internet]. Febrero de Disponible en: Consultado el 18 de mayo de Los planes de seguro dental están suscritos por Aetna Life Insurance Company (Aetna). Este material es sólo para fines informativos. Los planes de seguro tienen exclusiones y limitaciones. Consulte los documentos del plan para obtener una descripción completa de los beneficios, exclusiones, limitaciones y condiciones de la cobertura. Es posible que las pólizas no estén disponibles en todos los estados, y las tarifas y beneficios pueden variar según la ubicación. Las pólizas están sujetas a las sanciones económicas y comerciales de los Estados Unidos. Los proveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna. La participación de un proveedor puede cambiar sin aviso previo. Aetna no proporciona atención ni garantiza el acceso a servicios dentales. Si bien se cree que la información dada en el presente documento es precisa a la fecha de producción, está sujeta a cambios. Para más información sobre los planes de Aetna, consulte Los formularios de póliza emitidos en Oklahoma incluyen: GR-9/9N, GR-29/29N, GR-23. Los formularios de póliza emitidos en Missouri incluyen: AL HGrpPol-Dental Aetna Inc A (02/17)

10 Planes de salud y beneficios de calidad Vida más saludable Bienestar económico Soluciones inteligentes Proteja el futuro financiero de aquellos a quien amas Plan de Seguro de vida a término de Aetna Protección para los que dependen de usted Podrían sus seres queridos permitirse el lujo de pagar por un funeral? Podrían pagar los gastos de vida cotidianos, o pagar las deudas después de su muerte? El seguro de vida le proporciona a sus seres queridos con dinero que pueden utilizar para ayudar a ser las cosas como: Pagar las deudas y los gastos funerarios Pagar el alquiler o la hipoteca mensual Crear un fondo de ahorros para la educación o jubilación Ahora puede estar listo con un seguro de vida a término económico que incluye estos excelentes beneficios: Opciones flexibles para cubrir sólo usted o su familia entera. No hay preguntas de salud. Deducción de nómina fácil. Pago de beneficio adicional si su muerte es el resultado de un accidente cubierto. (Esto se aplica a usted, pero no a los dependientes cubiertos.) Incluso los adultos jóvenes solteros pueden necesitar seguro de vida para ayudar a los miembros de la familia enfrentar los gastos. Están usted y su familia listos? (03/15)

11 Cómo funciona el plan: El beneficiario que usted elige recibirá un pago de suma global cuando usted fallece. Si usted muere en un accidente cubierto, su beneficiario recibirá un pago adicional, dependiendo del plan que usted selecciona. Exclusiones y limitaciones Este plan tiene exclusiones y limitaciones. Los miembros deben consultar su folleto certificado para determinar cuáles servicios de atención médica están cubiertos y en qué medida. La siguiente es una lista parcial de los servicios y suministros que generalmente no están cubiertos. Sin embargo, su plan puede tener excepciones a esta lista de acuerdo a los mandatos estatales o el diseño de plan adquirido. Exclusiones del seguro de vida a término: Suicidio o intento de suicidio (mientras este cuerdo o no). Inscríbase hoy mismo. Siga las instrucciones provistas en sus materiales de inscripción. Tenga en cuenta que los beneficios se reducen en un 50 por ciento cuando llegue a los 70 años de edad. Proteja a los que dependen de usted Sabía usted que algunos ataúdes pueden tener un costo de más de $10,000 dólares? 1 1 La Comisión Federal de Comercio: Comprar servicios fúnebres. Disponible en: Obtenido febrero de Las pólizas de seguro de vida son ofrecidas y suscritas por Aetna Life Insurance Company (Aetna). Este material sólo tiene fines informativos. Los planes de seguro contienen exclusiones y limitaciones. Si bien se cree que la información dada es precisa a la fecha de producción, está sujeta a cambios. Para obtener más información sobre los planes de Aetna, consulte el sitio de Internet Los formularios de póliza emitidos incluyen: GR-9N, GR-29N Aetna Inc (03/15)

12 Aetna Life Insurance Company 151 Farmington Avenue, Hartford, Connecticut Para los residentes de Idaho solamente Resumen de Cobertura Formulario de la póliza AL VOL HPOL-Hosp 01, Formulario del certificado AL VOL HCOC- Hosp 01 COBERTURA DE INDEMNIZACIÓN POR ADMISIÓN HOSPITALARIA ESTA PÓLIZA BRINDA BENEFICIOS LIMITADOS LOS BENEFICIOS PROPORCIONADOS SON COMPLEMENTARIOS Y NO ESTÁN DESTINADOS A CUBRIR TODOS LOS GASTOS MÉDICOS. Este Resumen de Cobertura es un resumen de la póliza que debe consultarse para determinar las disposiciones contractuales vigentes. Si usted cumple con los requisitos para Medicare: ESTA NO ES UNA PÓLIZA COMPLEMENTARIA DE MEDICARE. Revise la "Guía de seguro médico para personas con Medicare" que ofrecemos. Usted puede comunicarse con el Departamento de Seguros de Idaho en cualquier momento: Consumer Affairs 700 W State Street, 3rd Floor PO Box Boise ID o o 1. Lea su Póliza atentamente: Este Resumen de Cobertura proporciona una descripción muy breve de las características importantes de la cobertura. Este no es el contrato de seguros y sólo regirán las disposiciones de la póliza actual. La póliza en sí misma establece en detalle los derechos y las obligaciones de usted y de su compañía de seguros. Por lo tanto, es importante que LEA SU PÓLIZA ATENTAMENTE! 2. La cobertura de indemnización por hospitalización está diseñada para proporcionar cobertura en la forma de un beneficio diario fijo a las personas aseguradas durante los períodos de hospitalización como consecuencia de un accidente o enfermedad asegurados, y está sujeta a toda limitación establecida en la póliza. La cobertura no se proporciona para ningún beneficio que no sea la indemnización diaria fija por la hospitalización y todo beneficio adicional que se describa a continuación. AL VOL HOOC-Hosp 01 1 ID ID

13 3. Beneficios Beneficio Monto del beneficio Beneficios para pacientes hospitalizados Admisión hospitalaria admisión (día inicial) Admisión fuera de la UCI Admisión en la UCI Máximo según el año del plan 2. a admisión requiere un período de separación de 30 días desde la primera hospitalización. $200 para el día inicial de su admisión hospitalaria $400 para el día inicial de su admisión hospitalaria 2 admisiones Admisión hospitalaria diariamente Fuera de la UCI diariamente UCI diariamente Número máximo de días por año del plan, días combinados para todas las admisiones hospitalarias y atención en un centro para enfermos terminales Atención de rutina del recién nacido Admisión en unidad de rehabilitación diariamente Número máximo de días por año del plan, días combinados para todas las admisiones hospitalarias y atención en un centro para enfermos terminales Admisión en un establecimiento de enfermería especializada diariamente Número máximo de días por año del plan, días combinados para todas las admisiones hospitalarias y atención en un centro para enfermos terminales Admisión por trastornos mentales diariamente Número máximo de días por año del plan, días combinados para todas las admisiones hospitalarias y atención en un centro para enfermos terminales $200 por día, comenzando en el día dos de su admisión hospitalaria $400 por día, comenzando en el día dos de su admisión hospitalaria 365 $100 por admisión hospitalaria por recién nacido $200 por día 365 $200 por día 365 $200 por día 365 AL VOL HOOC-Hosp 01 2 ID ID

14 Beneficio Admisión por abuso de sustancias tóxicas diariamente Número máximo de días por año del plan, días combinados para todas las admisiones hospitalarias y atención en un centro para enfermos terminales Monto del beneficio $200 por día Exclusiones y limitaciones Exclusiones: No se pagarán beneficios por admisión hospitalaria u otro servicio por una enfermedad o lesión accidental relacionada con lo siguiente: Acto de guerra, disturbio, guerra Cualquier acto de guerra, ya sea declarada o no Participación voluntaria en un disturbio Rebelión o insurrección civil Aeronave Embarcar o desembarcar en cualquier vehículo o dispositivo para la aviación, excepto como pasajero que paga la tarifa en un vuelo comercial o chárter programado periódicamente. Cirugía estética Cirugía estética, excepto que la cirugía estética no incluirá la cirugía reconstructiva cuando el servicio está relacionado con una cirugía que resulte de un traumatismo, infección u otras enfermedades de la parte involucrada, y a la cirugía reconstructiva debido a una enfermedad o anomalía congénita de un niño dependiente asegurado. Cuidado de custodia Algunos ejemplos son: Atención institucional. Esto incluye alojamiento y comida para curas de reposo, atención para adultos durante el día y atención de pacientes convalecientes. Ayuda para caminar, arreglarse, bañarse, vestirse, entrar o salir de la cama, ir al baño, comer o preparar alimentos. Todo servicio que una persona sin capacitación médica o paramédica puede realizar o podría ser capacitada para realizar. Atención dental Cuidado dental de rutina/general y cirugía dental excepto: como resultado de una lesión accidental a un diente natural sano según sea necesario para tratar una enfermedad o una anomalía congénitas Exámenes Excepto lo dispuesto específicamente en la sección Beneficios según su plan, no se pagarán beneficios para exámenes físicos de rutina. AL VOL HOOC-Hosp 01 3 ID ID

15 Servicios de planificación familiar Un aborto optativo. Como se usa aquí, aborto optativo significa un aborto por cualquier motivo que no sea preservar la vida de la mujer a la cual se le realiza el aborto. Todo método anticonceptivo, dispositivo, material o procedimiento de esterilización La reversión de los procedimientos de esterilización voluntaria, incluido todo seguimiento médico relacionado. Delito grave Participación en un delito grave Audición exámenes de audición de rutina audífonos y exámenes para la receta médica o su adaptación Actividades profesionales y competencias Si se desempeña de manera profesional: Todo deporte atlético competitivo, actividad o competencia, que incluyen ser árbitro o entrenador, por el cual recibe un pago Saltar con cables elásticos Planear o volar sin motor (incluido planeo a vela, ala delta, parapente) Realizar paracaidismo o salir de otra manera de una aeronave mientras está en vuelo, excepto para salvar la vida Veleo (parasailing o parakiting) Correr carreras con un vehículo impulsado por motor, incluidas las pruebas de velocidad - Escalar rocas/realizar montañismo con cuerdas y/u otros equipos Bucear Realizar paracaidismo de caída libre Daño a uno mismo, suicidio Excepto cuando resulte de un trastorno diagnosticado, no se pagarán los beneficios con relación al suicidio o el intento de suicidio, lesiones autoinfligida intencionalmente. Vista Gafas y exámenes para la receta médica o su adaptación 5. Información adicional: Renovación: La póliza es opcionalmente renovable. Cambios de la prima: Podemos cambiar las tarifas de las primas. Si las tarifas cambian, le daremos por lo menos 31 días de aviso previo por escrito. AL VOL HOOC-Hosp 01 4 ID ID

16 6. Beneficios del certificado adicional, quirúrgico y ambulatorio: Beneficio Monto del beneficio Beneficios adicionales Tratamiento de lesión accidental $100 por día Máximo número de días por año del plan 1 Unidad de observación $100 por día inicial de observación Observaciones máximas por año del plan 1 Atención en un centro para enfermos terminales diariamente Número máximo de días por año del plan, días combinados para todas las admisiones hospitalarias y atención en un centro para enfermos terminales Alojamiento lesión accidental solamente $200 por día 365 $100 por día Máximo número de días por año del plan 10 Transporte lesión accidental solamente $100 por día Máximo número de días por año del plan 1 AL VOL HOOC-Hosp 01 5 ID ID

17 Beneficio Monto del beneficio Beneficios quirúrgicos Cirugía como paciente hospitalizado $200 por día Máximo número de días por año del plan 1 Cirugía ambulatoria hospital para pacientes ambulatorios o centro quirúrgico para pacientes ambulatorios $200 por día Máximo número de días por año del plan 1 Cirugía ambulatoria consultorio médico, centro médico de urgencia, o sala de emergencia de hospital $25 por día Máximo número de días por año del plan 1 Beneficios para pacientes ambulatorios Ambulancia aérea $500 por día Máximo número de días por año del plan 1 Ambulancia por tierra $100 por día Máximo número de días por año del plan 1 Sala de emergencias $100 por día Máximo número de días por año del plan 2 Equipos e insumos $20 por día Máximo número de días por año del plan 5 Imágenes médicas $150 por día Máximo número de días por año del plan 1 Visitas al médico Consultorio/centro médico de urgencia $50 por día Máximo número de días por año del plan 5 Clínica de acceso libre/telemedicina $25 por día Máximo número de días por año del plan 5 Medicamentos bajo receta $20 por día Máximo número de días por año del plan 12 Radiografías y laboratorio $25 por día Máximo número de días por año del plan 3 AL VOL HOOC-Hosp 01 6 ID ID

18 Resumen de Beneficios Michaels Stores, Inc ESTOS PLANES NO CUENTAN COMO COBERTURA ESENCIAL MÍNIMA SEGÚN LA LEY DE CUIDADO DE SALUD A BAJO PRECIO. ESTO ES UN SUPLEMENTO AL SEGURO MÉDICO Y NO ES UN REEMPLAZO PARA LA COBERTURA MÉDICA PRINCIPAL. FALTA DE COBERTURA MÉDICA PRINCIPAL (U OTRA COBERTURA ESENCIAL MÍNIMA) PODRÍA RESULTAR EN UN PAGO ADICIONAL CON SUS IMPUESTOS. ESTO NO ES UN PLAN SUPLEMENTARIO DE MEDICARE (MEDIGAP). Si usted es o será elegible para recibir beneficios de Medicare, revise la Guía de Seguro de Salud para Personas con Medicare gratuita disponible en Esta póliza, en sí, no cumple con las normas de Cobertura mínima comprobable de Massachusetts. Aetna pagará los beneficios solo por los servicios brindados mientras la cobertura esté en vigor, y solo por los servicios médicamente necesarios cubiertos. Estos beneficios pueden modificarse cuando sea necesario para cumplir con los requisitos de beneficios obligatorios por el estado. Si usted o su cónyuge tienen una Cuenta de ahorros médicos, consulte a su asesor de impuestos antes de inscribirse para saber si el plan de Indemnización fija podría afectarle. Benefit Summary 12/28/2017 Page 1

19 Cómo le puede ayudar el plan: Puede reducir sus gastos médicos consultando a un proveedor participante en la red del plan PPO de Aetna Open Choice. Para ubicar un proveedor participante, llame sin cargo al o visite Si su proveedor participa en la red de su plan médico integral, se aplica la tarifa negociada del plan médico con dicho proveedor. A menos que se indique lo contrario, todos los beneficios y limitaciones son por cada persona cubierta. Beneficios cubiertos para pacientes hospitalizados A menos que se indique lo contrario, todas las estadías diarias para pacientes hospitalizados comienzan el segundo día y cuentan para el máximo del año del plan. Estadía hospitalaria: Admisión Paga un beneficio de suma global para el primer día de su estadía en una habitación $200 que no sea en la UCI de un hospital. La 2 a admisión requiere un período de separación de 30 días de la primera hospitalización. Máximo de estadías por año del plan 2 Estadía hospitalaria: Unidad de cuidados intensivos (UCI) Admisión Paga un beneficio de suma global para el día inicial de su estadía en una habitación en $400 la UCI de un hospital. La 2 a admisión requiere un período de separación de 30 días de la primera hospitalización. Máximo de estadías por año del plan 2 Estadía hospitalaria: diario Paga un beneficio diario, comenzando el día 2, por cada día de su estadía en una $200 habitación que no sea en la UCI de un hospital. Máximo de días por año del plan 365 Estadía hospitalaria: diario en la UCI Paga un beneficio diario, comenzando el día 2, por cada día de su estadía en una $400 habitación de la UCI de un hospital. Máximo de días por año del plan 365 Cuidado de rutina para recién nacidos Paga un beneficio de suma global por el nacimiento de su recién nacido con una $100 estadía como paciente hospitalizado. Máximo de días por año del plan 1 Unidad de observación $100 Paga un beneficio de suma global por el día inicial de su observación. Máximo de estadías por año del plan 1 Estadía por abuso de sustancias tóxicas: diario Paga un beneficio diario, comenzando el día 2, por cada día que tenga una estadía en un hospital o en un centro médico para el tratamiento por abuso de sustancias tóxicas. Número máximo de días por año del plan: compartido con el máximo de beneficios por estadía hospitalaria $ Benefit Summary 12/28/2017 Page 2

20 Beneficios cubiertos para pacientes hospitalizados A menos que se indique lo contrario, todas las estadías diarias para pacientes hospitalizados comienzan el segundo día y cuentan para el máximo del año del plan. Estadía por trastorno mental: diario Paga un beneficio diario por cada día que tenga una estadía en un hospital o en un centro médico para el tratamiento de trastornos mentales. Número máximo de días por año del plan: compartido con el máximo de beneficios por estadía hospitalaria Estadía en una unidad de rehabilitación: diario Paga un beneficio diario, comenzando el día 2, por cada día de su estadía en una unidad de rehabilitación inmediatamente después de su hospitalización. Número máximo de días por año del plan: compartido con el máximo de beneficios por estadía hospitalaria Estadía en un establecimiento de enfermería especializada: diario Paga un beneficio diario, comenzando el día 2, por cada día que tenga una estadía en un establecimiento de enfermería especializada. Número máximo de días por año del plan: compartido con el máximo de beneficios por estadía hospitalaria $ $ $ Cuidado de hospicio: diario Paga un beneficio diario, comenzando el día 2, por cada día que tenga una estadía en un centro médico para cuidados paliativos o cada día que reciba cuidado de hospicio. Número máximo de días por año del plan: compartido con el máximo de beneficios por estadía hospitalaria $ Benefit Summary 12/28/2017 Page 3

21 Beneficios cubiertos para cirugía Cirugía para pacientes hospitalizados $200 Paga un beneficio diario por cada día que tenga un procedimiento quirúrgico como paciente hospitalizado durante su estadía. Máximo de días por año del plan 1 Cirugía ambulatoria: centro de cirugía ambulatoria o paciente ambulatorio del hospital $200 Paga un beneficio diario por cada día que tenga un procedimiento quirúrgico ambulatorio realizado por un médico. Máximo de días por año del plan 1 Cirugía ambulatoria: consultorio del médico, centro de atención de urgencias o sala de emergencias del hospital $25 Paga un beneficio diario por cada día que tenga un procedimiento quirúrgico ambulatorio realizado por un médico. Máximo de días por año del plan 1 Beneficios cubiertos para las visitas al médico Visitas al médico: consultorio médico o centro de atención de urgencias $50 Paga un beneficio diario por cada día que visita al médico. Máximo de días por año del plan 5 Visitas al médico: clínica de atención sin cita previa o visita de telemedicina $25 Paga un beneficio diario por cada día que visita al médico. Máximo de días por año del plan 5 Medicamentos bajo receta $20 Paga un beneficio diario por cada día que un farmacéutico autorizado le surta una receta médica de forma ambulatoria. Máximo de días por año del plan 12 Benefit Summary 12/28/2017 Page 4

22 Beneficios cubiertos de servicios para pacientes ambulatorios Ambulancia: terrestre Paga un beneficio diario cuando lo transporta una compañía de ambulancia profesional $100 autorizada por ambulancia terrestre hacia o desde un hospital, o entre establecimientos médicos. Máximo de días por año del plan 1 Ambulancia: aérea Paga un beneficio diario cuando lo transporta una compañía de ambulancia profesional $500 autorizada por ambulancia aérea hacia o desde un hospital, o entre establecimientos médicos. Máximo de días por año del plan 1 Sala de emergencias Paga un beneficio diario por cada día que reciba atención en la sala de emergencias de $100 un hospital para una condición médica de emergencia. Máximo de días por año del plan 2 Equipo y suministros Paga un beneficio diario por cada día en que se compran equipos y suministros, y por $20 cualquier mantenimiento y reparación asociado. Máximo de días por año del plan 5 Radiografías y laboratorio Paga un beneficio diario cada día en que se realiza una radiografía o prueba de $25 laboratorio. Máximo de días por año del plan 3 Imágenes médicas Paga un beneficio diario por cada día en que se realiza una prueba de imagen médica $150 cubierta. Máximo de días por año del plan 1 Beneficios cubiertos adicionales Tratamiento para lesiones accidentales Paga un beneficio cuando recibe tratamiento en el consultorio del médico, en una sala de $100 emergencias del hospital o en una clínica de atención sin cita previa por una lesión accidental. Máximo de días por año del plan 1 Alojamiento Paga por una habitación en un motel u hotel para un acompañante que lo acompañe por $100 cada día de una estadía. Su estadía debe estar a más de 50 millas de su hogar. Máximo de días por año del plan 10 Transporte Paga un beneficio por cada día en que se viaja desde su residencia a más de 50 millas $100 de ida sobre el consejo del médico. Máximo de días por año del plan 1 Benefit Summary 12/28/2017 Page 5

23 Medicamentos bajo receta Pagaremos el monto del beneficio de medicamentos bajo receta que se muestra en el programa de beneficios de la sección de su certificado por cada día que surta una receta médica. Los medicamentos bajo receta deben ser dispensados por un farmacéutico autorizado de forma ambulatoria. El monto del beneficio de medicamentos bajo receta no se pagará para: Agentes de inmunización, sueros biológicos, sangre o plasma sanguíneo Cualquier método anticonceptivo, dispositivo, material o medicamento Medicamentos bajo receta, medicinas, o insulina usados o administrados por usted mientras está confinado como paciente hospitalizado en cualquier centro médico o institución Medicamentos bajo receta o medicinas relacionados con la infertilidad Dispositivos o aparatos terapéuticos Portabilidad Si deja de trabajar, y como resultado termina su cobertura bajo la póliza, usted puede optar por continuar su cobertura del plan de Indemnización fija permitiendo la disposición de portabilidad. Dicha cobertura estará disponible para usted y todos sus dependientes cubiertos. Benefit Summary 12/28/2017 Page 6

24 Exclusiones y limitaciones Este plan tiene exclusiones y limitaciones. Consulte la póliza actual y el folleto certificado para determinar qué servicios de atención médica están cubiertos y en qué medida. La siguiente es una lista parcial de los servicios y suministros que generalmente no están cubiertos. No obstante, el plan puede contener excepciones a esta lista en base a los mandatos estatales o en el diseño de plan adquirido. No se pagarán beneficios por ningún servicio por una enfermedad o lesión accidental relacionado con lo siguiente: 1. Ciertas actividades competitivas o recreativas, incluyendo, pero sin limitación: montar en globo, salto bungee, paracaidismo, salto libre; 2. Cualquier concurso atlético competitivo semi-profesional o profesional, incluyendo oficiar o entrenar, para el cual usted recibe pago; 3. Acto de guerra, motín, guerra; 4. Operar, aprendiendo a operar o servir como piloto o miembro de la tripulación de cualquier aeronave, sea motorizada o no; 5. Asalto, delito, ocupación ilegal u otro acto criminal; 6. Cuidado prestado por un cónyuge, padre o madre, hijo, hermano o cualquier otro integrante del hogar; 7. Servicios estéticos y cirugía plástica, con ciertas excepciones; 8. Cuidado de custodia; 9. Autolesionarse o suicidio, excepto cuando resulte de un trastorno diagnosticado; 10. La violación de cualquier ley de uso del dispositivo celular del estado en el que ocurrió el accidente, mientras se conduce un vehículo de motor; 11. Cuidado o servicios recibidos fuera de los Estados Unidos o de sus territorios; 12. Medicamentos, dispositivos, tratamientos o procedimientos experimentales o de investigación; 13. Servicios de educación, formación o volver a entrenar o pruebas; 14. Lesión accidental sufrida mientras está intoxicado o bajo la influencia de cualquier intoxicante de drogas. 15. Exámenes a excepción de lo específicamente provisto en los beneficios bajo la sección certificado de su plan; 16. Atención y tratamiento dental y ortodóntico; 17. Servicios de planificación familiar; 18. Cualquier cuidado, medicamento bajo receta y medicinas relacionadas con la infertilidad; 19. Suplementos nutricionales, incluidos, entre otros: alimentos, fórmulas infantiles, vitaminas; 20. Rehabilitación cognitiva para pacientes ambulatorios, fisioterapia, terapia ocupacional o terapia del habla por cualquier motivo; 21. Atención relacionada con la visión. Benefit Summary 12/28/2017 Page 7

25 Más coberturas de Aetna Voluntary disponibles para inscribirse en: Plan dental Máximo anual de beneficios $500 Plan paga por año de cobertura Deducible anual $50 Por persona por año de cobertura Servicios preventivos Usted es responsable de pagar hasta el 20% de los (incluidos chequeos de rutina y limpiezas) cargos reconocidos. Estos servicios no tienen un período de espera. Servicios básicos Usted es responsable de pagar hasta el 40% de los (incluye empastes, cirugía oral y cargos reconocidos. reparaciones de dentaduras postizas, Debe estar cubierto por el plan dental sin interrupción coronas y puentes) durante 3 meses antes de que el plan comience a pagar por estos servicios. Servicios mayores Usted es responsable de pagar hasta el 50% de los (incluye perio y endodoncia, coronas, cargos reconocidos. puentes y dentaduras postizas) Debe estar cubierto por el plan dental sin interrupción durante 12 meses antes de que el plan comience a pagar por estos servicios. El plan exige que se cumple el deducible antes de que se pague un beneficio. Un deducible es la cantidad que un miembro debe pagar por los gastos elegibles antes de que el plan comience a El porcentaje del costo que tiene la responsabilidad de pagar a un proveedor se basa en un cargo reconocido. Un cargo reconocido es la cantidad que Aetna reconoce como pagadero por el plan por una visita, servicio o suministro. Para proveedores preferidos, el cargo reconocido es igual al cargo negociado. Un cargo negociado es la cantidad máxima que un proveedor preferido acordó cobrar por una visita cubierta, servicio o suministro. Una vez que se han cumplido los límites del plan, el proveedor puede exigirle que pague el cargo completo en lugar del cargo negociado. Para proveedores no preferidos (excepto centros médicos para pacientes hospitalizados y ambulatorios y farmacias), el cargo reconocido generalmente equivale al 80% de lo que cobran los proveedores en esa área geográfica por ese servicio, basado en la base de datos de FAIR Health RV Benchmarks de FAIR Health, Inc. Esto significa que el percentil 80 de los cargos en la base de datos para el área geográfica es esa cantidad o menos, y el 20% es esa cantidad o más, para ese servicio o suministro. Un proveedor no preferido puede exigir que un miembro pague más que el cargo reconocido, y este monto adicional sería responsabilidad del miembro. Este plan médico no cumple con las normas de Cobertura mínima acreditable de Massachusetts. Para encontrar un proveedor preferido, llame sin cargo al o visite En Texas, la red de la Organización de proveedores preferidos (PPO) se conoce como Red dental participante (PDN). Benefit Summary 12/28/2017 Page 8