FIEBRE Y DETERIORO DE LA FUNCIÓN N RENAL. 20/04/2012 Cristina García García Teodoro Lazaro Moreno Hospital Virgen de la Luz Cuenca

Transcripción

1 FIEBRE Y DETERIORO DE LA FUNCIÓN N RENAL 20/04/2012 Cristina García García Teodoro Lazaro Moreno Hospital Virgen de la Luz Cuenca

2 Caso clínico MC: Fiebre de 10 días de evolución -Varón 71 a -No AMC /Agricultor -Exfumador hace 20 a -HTA crónica -Cefalea de Horton -Trombosis vena central de la retina -HBP -No viajes/no contactos de riesgo -Tto: Enalapril/HCT, Doxazosina - Neumonitis (2 meses antes)

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4 Enfermedad Actual 10 días antes Fiebre vespertina de 39º Tiritona y deterioro estado general No clínica respiratoria No clínica miccional No cefalea /No diarrea / No vómitos Orina más oscura Desde hace 1 mes: Astenia y anorexia Lumbalgia mecánica Artralgias en caderas

5 Exploración Física TA 150/60 Tº 37.5 FC: 80lpm Sat02: 93%

6 Pruebas complementarias Analítica: Hemograma : Hb 11.3, Hcto 35%, Leucos (N 80%-L 11%), VSG 102 Hemostasia: Fibrinógeno 825, Resto normal Bq: Urea 75, Creat 2,15, Na 139, K 4.1, GOT 38, GPT 70, GGT 144, FA 122, PCR: Orina: Hb cualit: 250, Leucos 25/Ul Orina 12h: Creat Aclaramiento: 20 cc/min, Prots: 0.82g/24h -HC X2: Estériles -Serologias: VIH, VHB, VHC, Ricketsia, Brucella, BEV, CMV: Negativos. Coxiella Burnetii: IgG- IgM+

7 Pruebas complementarias Eco Abdominal: -Riñones grandes (13 cm) de ecoestructura normal.. -Higado, vesícula, via biliar, bazo y páncreas sin alteraciones Ecocardiograma: -VI con hipertrofia concéntrica moderada y FS conservada. -No verruga endocárdica Ao. -Cerca de anillo mitral, imagen nodular ecodensa que podría tratarse de cambios degenerativos sin poder descartar verrruga endocárdica.

8 Pruebas complementarias ETE: EN RESUMEN: -No se observan imágenes sugestivas de endocarditis Varón 71 a con FIEBRE, Deterioro de función renal y RFA RMN columna No lumbar: mejoría clinica. Creatinina 5.2 mg/dl -Cambios degenerativos discovertebrales. -No signos de espondilodiscitis. No focalidad infecciosa Resultados: NEGATIVOS Excepto Coxiella Burnetti: IgM+ (TTO doxiciclina)

9 Diagnóstico Diferencial FIEBRE PROLONGADA 1-Infeccioso: (25-36%): TBC extrapulmonar (+Fr) Fiebre tifoidea Brucelosis, salmonelosis Endocarditis, abscesos intraabdominales, sinusitis, osteomelitis, gonococemia, fiebre Q, lyme, ricketiosis, pistacosis CMV, Mononucleosis infecciosa, VIH Toxoplasmosis, amebiasis, paludismo, leishmaniasis Candidiasis, criptococosis

10 Diagnóstico Diferencial FIEBRE PROLONGADA 2-Neoplásicas (14-24%): Hematológicas (Linfomas, leucemias, SMD, MM) Tumores sólidos (Riñón, colon, melanomas ) Tumores metastásicos (carcinomatosis diseminada) 3-Vasculitis- Colagenosis (15-25%): (Ancianos) Arteritis de la temporal PAN, G. Wegener, Crioglobulinemia LES, AR, F Reumática, Enfermedad de Still del adulto 4-Miscelanea (7-18%) Fiebre medicamentosa, facticia, EII, E. Whipple, Hepatitis granulomatosa, Hepat alcohólica, TEP crónico, Tromboflebitis, Hematomas, Sarcoidosis, Tiroiditis subaguda, Hipertiroidismo, I. Suprarrenal, Fiebre mediterranea familiar, Hiper IgD

11 Otras pruebas complementarias Estudio de Autoinmunidad: p-anca + (Título 1/640), Anti-MPO> 300 UI/mL Biopsia renal: -GLOMERULONEFRITIS extracapilar pauci-inmune -VASCULITIS de mediano vaso asociada

12 Diagnóstico Inicial VASCULITIS P-ANCA+

13 Evolución y Tto p-anca 1/640 Insuficiencia Respiratoria Severa INTUBACIÓN URGENTE UCI TTO: LENTA MEJORÍA p-anca Negativo

14 Evolución y Tto

15 Resultado Clave TTO: Doxiciclina 21 d

16 Diagnóstico Final Síndrome RENOPULMONAR VASCULITIS P-ANCA+ Infección Aguda Fiebre Q

17 Difícil Demostrar sga Casualidad Dos enfermedades distintas Coinciden Cronológicamente Varios casos documentados Infección Coxiella Imita Vasculitis Otras E. Inflamatorias ANCAS +

18 Referencias Systemic Immune Presentations of Coxiella burnetii Infection (Q Fever) Semin Arthritis Rheum 39: CASOS (Crohn, PAN M) Dual High Titer Antineutrophil Cytoplasmic Autoantibodies in Association With Systemic Q Fever. Journal of Clinical Rheumatology Volume 15, Number 8, December 2009 ANCA +++ Infección Fiebre Q Lisis y reacción inflamatoria Activación Inmune en pacientes PREDISPUESTOS

19 Referencias A case report of acute Q fever showing Kawasaki disease-like symptoms in a 9-year-old girl. Ohgimi C, C, Tanaka R, R, Oh-ishi T. T. Division of of Infectious Disease, Immunology, and Allergy, Saitama Children's Medical Center. Diagnosis and management of ANCA associated vasculitis. BMJ 2012;344:e26 doi: /bmj.e26 (Published 16 January 2012) S.aureus Portadores crónicos +Recaidas (PAN)

20 Conclusiones Infecciones NO TODO Desencadenantes ES LO QUE PARECE de VASCULITIS FIEBRE Q Muy frecuente en nuestro entorno Datos Epidemiológicos Clínica muy variada

21 GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN