FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

Transcripción

1 FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO Abreviaturas: FOD: fiebre de origen desconocido. VSG: velocidad de sedimentación globular. PCR: proteina C reactiva. CMV: citomegalovirus. VEB: virus de Epstein-Barr. Enf.: enfermedad. Infec.: infección. Spp.: especies. SNC: sistema nervioso central. ANA: anticuerpos antinucleares. GAB: gasometría arterial basal. BK: bacilo de Koch. ANCA: anticuerpo anticitoplasma de neutrófilo. ENA: antígenos extraibles del nucleo. TAC: tomografía axial computerizada. ECO: ecografía. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. ORL: otorrinolaringología. FR: factor reumatoide. ECA: enzima conversora de la angiotensina. EMG: electromiografía. PAN: panarteritis nudosa. VVZ: virus varicela-zoster. VHS: virus herpes simple. UDVP: usuario de drogas por vía parenteral. TVP: trombosis venosa profunda. TBC: tuberculosis. TEP: tromboembolismo pulmonar. IAM: infarto agudo de miocardio. DM: diabetes méllitus. NPT: nutrición parenteral. 1.DEFINICIÓN. TIPOS DE FOD De la definición clásica se han separado 4 grupos específicos, podemos ver los criterios clásicos y los distintos tipos de FOD en la tabla que incluimos a continuación. FOD clásica: incluye 3 criterios: a) Temperatura > o =38,3 ºC comprobada en diversas ocasiones b) Duración > o = a 3 semanas c) Ausencia de diagnóstico a pesar de un estudio adecuado durante 1 semana de hospitalización (según los nuevos criterios de Durack y Street, 3 días) 73

2 FOD en la infección por el VIH La duración aquí se considera de + ó = a tres días si el paciente está hospitalizado o de 4 semanas si el paciente es externo, y los 3 días en ausencia de diagnóstico han de incluir 2 días de incubación de cultivos microbiológicos FOD relacionada con neutropenia FOD nosocomial FOD episódica-recurrente La característica diferencial es que han de tener menos de 500 neutrófilos/mm3 en sangre periférica o riesgo de que bajen de esta cifra en un plazo de 1-2 días En este caso la diferencia consiste en que el paciente está hospitalizado y sometido a cuidados agudos, y en el momento del ingreso hay ausencia de infección o incubación de ella Si hay un patrón fluctuante de fiebre con intervalos de apirexia de al menos 2 semanas 2. CAUSAS DE FOD Se distinguen 5 grupos : 1. Enfermedades infecciosas: 30-40% de los casos 2. Neoplasias:20-30% de los casos 3. Vasculitis-colagenosis:10-15% de los casos 4. Miscelanea:10-15% de los casos 5.FOD de etiología no filiada:5-15% de los casos. Varían según: - grupo de edad : niños <6 años--- infecciosas adolescentes jóvenes --vasculitis-colagenosis y enfermedades inflamatorias intestinales 74

3 ancianos --neoplasias, arteritis de células gigantes. Duración de la FOD: >6 meses --- disminuye la posibilidad de causa infecciosa. 3. METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA Y ACTITUD TERAPÉUTICA. METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA: Anamnesis y exploración detalladas y repetitivas. Exploraciones complementarias en 4 etapas : seleccionar las pruebas según el contexto epidemiológico, según los resultados de la exploración y la historia clínica, así como según los resultados de las pruebas ya realizadas (con sentido común y manteniendo la flexibilidad ). Una premisa básica es que las causas más frecuentes de FOD deben ser investigadas antes que las raras, a no ser que haya evidencia a favor de éstas. Posibles causas etiológicas de FOD en nuestro entorno Enfermedades Neoplasias Vasculitis- Miscelánea infecciosas Colagenosis Abscesos Linfomas Arteritis de Hepatitis abdominales células gigantes granulomatosa y pélvicos idiopática Infecciones de Leucosis Enfermedad de Sarcoidosis las vías biliares Still Tuberculosis Carcinoma Vasculitis por Enfermedad de Crohn miliar y de colon fármacos (por extrapulmonar hipersensibilidad) Endocarditis Tumores Panarteritis Microembolismos infecciosa hepáticos nudosa pulmonares Prostatitis Carcinoma Lupus eritematoso Tromboflebitis páncreas sistémico pélvica Enfermedad Hipernefroma Enf. mixta del Fiebre pélvica tejido conectivo medicamentosa inflamatoria 75

4 Espondilitis Carcinomatosis Espondilitis Fiebre mediterránea diseminada anquilosante familiar Osteomielitis Sarcomas Arteritis Síndrome de de Takayasu hiperinmunoglobulina. D Sinusitis Metástasis Enfermedad Neutropenia cíclica de Behçet Abscesos Linfadenopatía Granulomatosis de Hepatitis aguda dentarios angioinmuno- Wegener, etc. alcohólica blástica Abscesos Granulomatosis Cirrosis hepática cerebrales linfomatoidea Infección por Mixoma auricular Tiroiditis subaguda citomegalovirus Infección por Leiomiomas Colitis ulcerosa virus de Epstein-Barr Enfermedad de Angiolipoma Hematomas ocultos Whipple renal, etc. Brucelosis Fiebre Q Tifus murino Infec. por Yersinia sp. Infec. por Erlichia sp. Fiebre por mordedura de rata Neumonitis por hipersensibilidad Enfermedad de Kikuchi Enfermedad de Castleman Hipertrigliceridemia Enfermedad de Fabry Enfermedad de Gaucher 76

5 Infec. por Chlamydia sp. Infec. por Mycoplasma Infec. por Legionella sp. Infec. por Rochalimea sp. Leptospirosis Borreliosis Paludismo Babesiosis Leishmaniasis visceral, etc. Síndrome sorderaurticaria-amiloidosis Hipertiroidismo Hipertermia central (SNC) Fiebre facticia y autoinducida Trastornos del ritmo circadiano, etc. PRIMERA ETAPA: Anamnesis y exploración física minuciosas: recoger datos laborales, de aficiones, de exposición ambiental, de cirugía previa, de viajes, de hábitos tóxicos, sexuales y alimenticios, de fármacos, de contactos con otros enfermos o con animales, etc. En la exploración buscar signos cutáneos, soplos cardiacos, adenomegalias y organomegalias, masas abdominales, etc., y debe completarse con un estudio de fondo de ojo. Estudio básico de laboratorio: hemograma, hemostasia, VSG, bioquímica plasmática y urinaria elementales, PCR, proteinograma, sedimento urinario, 2 Tandas de hemocultivos, urocultivo, serologías para Salmonella, Brucella, Coxiella burnetti, CMV, VEB y Lúes. Determinación de sangre oculta en heces, Mantoux, Rx tórax y ECO abdominal. Según el caso: serología para VIH (paciente en edad reproductora o con factores de riesgo), ANA (mujeres y si hay datos sugestivos de enfermedad sistémica) frotis sanguíneo y examen de gota gruesa (si hay viajes a 77

6 determinados países), serología frente a virus de la hepatitis (si existe alteración de la bioquímica hepática), Cultivo de esputo y BK, coprocultivo (si hay datos a estos niveles). Ecocardiografía (si soplos u otros datos que hagan sospechar endocarditis). Confirmar la existencia de fiebre para descartar que esta sea ficticia. Marcadores tumorales en mayores de 65 años. SEGUNDA ETAPA: Reexplorar con frecuencia buscando algún signo nuevo. Repetir Rx tórax, exámenes básicos de laboratorio, cultivos de sangre y orina. GAB (para valorar equilibrio ácido-base y el intercambio de gases). Pasadas 3 semanas, repetir serologías para virus. Si toma fármacos, suspender los no imprescindibles, para descartar fiebre de origen medicamentoso. Si hay adenopatías significativas, se puede realizar biopsia ganglionar. Si > de 50 años y VSG elevada: biopsia de arteria temporal. Ampliar estudio inmunológico: ANA, FR, Anti-ENA, ANCA. Estudio de BK en sangre y orina. TAC de tórax y abdomen. Ecocardiografía. TERCERA ETAPA: Exploración ORL y ginecológica. Rx de senos paranasales, sacroilíacas (sacroileitis infecciosa o espondilitis anquilosante) y panórex dental (buscando abscesos). Hormonas tiroideas, cortisol, ECA (si sospecha de sarcoidosis). Transito intestinal (enfermedad de Crohn, linfomas). Colonoscopia o enema opaco (cáncer de colon). Si se sospecha se realizará en etapas previas. Biopsias de médula ósea y de hígado (esta última primero si hay alteración de la biología hepática). Pruebas funcionales respiratorias (por ejemplo, para sarcoidosis, aunque 78

7 la presentación habitual altera la Rx de tórax, da afectación ganglionar o cutánea). Otros estudios serológicos (Toxoplasma, Yersinia, Leptospira, Chlamydia, Mycoplasma, Legionella y Borrelia burgdorferi). Gammagrafías con Galio o Indio (abscesos, sarcoidosis). Gammagrafía ósea (metástasis, osteomielitis), y pulmonar de ventilaciónperfusión (TEP). Fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar. TAC craneal y de senos paranasales. Punción lumbar (adelantándolos en caso de cefalea). Gastroscopia (enfermedad de Whipple), mamografía, EMG (sospecha de patología sistémica). CUARTA ETAPA: Arteriografía renal y mesentérica (ante la sospecha de PAN). Flebografía, RMN pélvica. Biopsias de piel, músculo y nervio (si hay una firme sospecha de vasculitis sistémica). Si persiste sospecha diagnóstica: se podría repetir la biopsia de la arteria temporal o la biopsia hepática. Llegados a este punto la actitud a seguir depende del estado clínico del paciente. Si éste es bueno y no tiene perdida ponderal, puede pararse el estudio y someter al enfermo a vigilancia ambulatoria. Por el contrario, si el estado general se deteriora cabe recurrir a la laparoscopia y en último extremo a la laparotomía exploradora (si tiene dolor abdominal) y/o a instaurar un tratamiento empírico de prueba: Cuando ocurra un rápido deterioro del estado del paciente se puede instaurar tto antituberculoso (la TBC miliar es una causa frecuente de FOD, que tiene además una elevada mortalidad). En ancianos en los que se sospecha arteritis temporal, a pesar de biopsia negativa, se puede iniciar de forma empírica, y siempre descartadas otras causas, tratamiento con corticoides. 79

8 También es razonable probar con aspirina si se sospecha enfermedad de Still. El naproxeno puede ser útil para diferenciar la fiebre neoplásica, que suele responder a este fármaco, de la debida a otras causas. La hospitalización sólo está indicada cuando el enfermo presenta mal estado general y transitoriamente para realizar ciertas exploraciones invasivas. FOD EN VIH La fiebre es muy frecuente en fases avanzadas del infectado por el VIH, en la mayoría de los casos por infecciones oportunistas, pero con una presentación clínica peculiar debido a la inmunodepresión (de forma insidiosa, atípica, carente de focalidad, etc.). Su etiología y pronóstico es diferente, por eso se considera una categoría independiente de la FOD clásica. El estudio básico debe incluir, antes del diagnóstico de FOD, una Rx de tórax, dos tandas de hemocultivos, urocultivo y tinciones de Zhiel-Nielsen y de Pneumocystis carinii en tres muestras diferentes de esputos. En más de las tres cuartas partes de los casos es posible establecer su etiología y predominan netamente las enfermedades infecciosas (más del 80% de los casos). Entre todas destaca sobremanera la tuberculosis (más del 40% del total), a ello contribuye el que predominen sus formas extrapulmonares y diseminadas y el que su forma pulmonar se manifieste a menudo con una Rx de tórax atípica o normal y con baciloscopias de esputo negativas. Le siguen en importancia la leishmaniasis visceral y las micobacteriosis atípicas, particularmente la infección por M. avium complex (ambas con mayor variabilidad geográfica). Causas de FOD en pacientes con infección VIH (en España ) FRECUENTES MENOS FRECUENTES RARAS Tuberculosis Linfomas Criptococosis Leishmaniasis visceral Sinusitis Encefalitis VVZ/VHS Micobacteriosis atípicas Infección por P. Carinii Salmonelosis (prostatitis) 80

9 Infección por CMV Toxoplasmosis Campilobacteriosis Nocardiosis Neumonias bacterianas Fiebre Q Brucelosis Aspergilosis Mucormicosis Criptosporidiasis Isosporidiasis Angiomatosis bacilar Neurosífilis Parvovirus B-19 Fiebre debida al VIH Sarcoma de Kaposi Fiebre facticia Con menos del 10% de frecuencia se presentan los linfomas, la enfermedad diseminada por citomegalovirus, la neumonía por P. Carinii, la toxoplasmosis y la sinusitis. Las demás etiologías, en su mayor parte infecciosas, se pueden considerar raras. La fiebre por VIH como causa de FOD es rara, y exige para el diagnóstico haber descartado otras causas y una respuesta incuestionable al tratamiento antirretroviral. También es frecuente la coexistencia de otra causa de FOD en un mismo paciente (tras tratamiento adecuado de la 1ª causa, persiste la fiebre). En la 1ª etapa diagnóstica, a los estudios habituales en la FOD, añadiríamos: hemocultivos para micobacterias, baciloscopias y cultivo de micobacterias en esputos y en orina. A las serologías de lúes, CMV, Brucella, Salmonella y Coxiella, se añadirían la de Leishmania y el antígeno criptocócico. Se valoraría el fondo de ojo. Se buscaría P. Carinii en esputo y se realizaría Rx de senos paranasales. Si se trata de un UDVP se realizaría una ecocardiografía. 81

10 Si no se ha llegado a un diagnóstico, en una 2ª etapa se realizarían otras pruebas como TAC toraco-abdominal, TAC craneal, punción lumbar, cultivo de CMV, lavado broncoalveolar (si no se ha hecho), gammagrafía, biopsia hepática y aspirado o biopsia de médula ósea (si no existe plaquetopenia se realizará primero la biopsia hepática y, si no es diagnóstica, se realizará la de médula ósea). Obviamente, si aparecen síntomas o signos focales se reconducirá el planteamiento diagnóstico. Dada la gravedad de algunas causas, potencialmente curables, es lícito instaurar tratamiento empírico, en los casos en que, pese a un estudio apropiado, no se logre alcanzar un diagnóstico preciso. En primer lugar, por su frecuencia, debe ensayarse tratamiento antituberculoso. Si este no fuera eficaz en un tiempo razonable sería procedente un tratamiento para leishmaniasis (más indicado si hay pancitopenia), o para micobacteriosis atípicas (añadiendo claritromicina, con o sin cipro/ofloxacino, a la pauta antituberculostática estándar ). FOD NOSOCOMIAL Es importante saber que el origen no siempre es infeccioso y recordar que, aunque se origine en el hospital tras 48 horas de estancia puede tratarse de infecciones extrahospitalarias que se encontraban en fase de incubación, tengamos en cuenta en nuestro medio la tuberculosis, la fiebre Q y la brucelosis. La agresividad diagnóstica vendrá condicionada por la gravedad de la situación clínica y por el grado de sospecha de etiologías potencialmente mortales ( endocarditis, meningitis, sepsis, etc. ). La administración empírica de antibióticos debe evitarse, salvo en situaciones que amenacen la vida del paciente. Inicialmente confirmar la existencia de fiebre, y evitar en lo posible el uso de antipiréticos, salvo en caso de fiebres extremas, en edades extremas de la vida o cuando hay patología subyacente grave. La fiebre en picos con escalofríos, suele tener origen bacteriémico, aunque no siempre. La de origen 82

11 no infeccioso (IAM, TEP, TVP, pancreatitis aguda o fármacos), suelen cursar con temperatura inferior a 38,9ºC. Temperaturas de 41ºC o más, con una gráfica casi plana y escasa respuesta a antipiréticos orientan hacia fiebres de origen central. En la anamnesis tener en cuenta la unidad de origen, los antecedentes recientes de cirugía o procedimientos invasivos. Tener en cuenta vías, sondajes, NPT y posibles alteraciones del nivel de conciencia o trastornos de la deglución (aspiraciones). Tener siempre en cuenta las patologías previas (DM, conectivopatías, hipertiroidismo, etc.). Valorar toda la medicación. Si es UDVP averiguar si ha existido consumo reciente. En la exploración valorar flebitis, en especial si hay vía central a nivel del cuello (retirada y cultivo). Descartar TVP y TEP, valorar heridas quirúrgicas, posibles abscesos por infecciones y úlceras por presión infectadas. Buscar la presencia de exantemas (fiebre por medicamentos) o la presencia de grandes hematomas por cirugía. Valorar fenómenos artríticos y descartar neumonía y, si hay dudas, endocarditis. La hipotensión puede ser de origen séptico y también por insuficiencia suprarrenal. Estudios a realizar: Los estudios básicos incluirían: hemograma, bioquímica y VSG. Estudios microbiológicos: hemocultivos, urocultivo, cultivo de esputo (incluyendo baciloscopia y cultivo para micobacterias), cultivo de catéteres, cultivo del material obtenido de los drenajes (a ser posible de la profundidad de la herida o lesión); si hay diarrea, coprocultivo y toxina de Clostridium diffícile. Si hay sospecha de alguna enfermedad concreta se podría pedir serología para la misma, y hoy en día, parece razonable, en ausencia de orientación diagnóstica, pedir la serología para el VIH. Estudios de diagnóstico por imagen: Rx de tórax, Rx de senos paranasales, TAC, eco abdominal. Si hay bacteriemia mantenida y no se encuentra la causa Ecocardiografia, a ser posible, transesofágica. Ante la sospecha de colecciones o abscesos es mejor la TAC abdominal (en los sitios en los, que está disponible se pueden usar las técnicas de medicina nuclear como leucocitos 83

12 marcados con indio-111 o con Galio-67, pues es más sensible). Si se sospecha fiebre por medicamentos (eosinofilia, VSG>100), y la situación lo permite, se deben retirar los medicamentos sospechosos. Si se necesita seguir con antibióticos, deben cambiarse a aquellos con menos potencial pirogénico y espectro igual o parecido. Se debe reexplorar al paciente a diario e insistirse en la toma de muestras microbiológicas y en la repetición de Rx de tórax con frecuencia. FOD EPISODICA RECURRENTE: En ella el conjunto de infecciones, neoplasias y vasculitis-colagenosis sólo representan el 20% de sus causas, en contraste con el 70% en la FOD clásica. Por el contrario son más frecuentes las enfermedades del grupo miscelánea y aún más, los casos en los que no se logra ningún diagnóstico etiológico (50%). El pronóstico global es mejor que el de la clásica, ya que la mayoría de estos casos no filiados terminan por autolimitarse. El diagnóstico suele ser clínico con mayor frecuencia que en la clásica, requiere menos pruebas invasivas y resultan más útiles la ECO y la TAC abdominales, las radiografías baritadas intestinales y la gammagrafía con galio, que los estudios serológicos e inmunológicos. CAUSAS DE FOD EPISÓDICA-RECURRENTE FRECUENTES Enfermedad de Still del adulto Fiebre mediterránea familiar Enfermedad de Crohn Fiebre medicamentosa Linfoma de Hodgkin Síndrome de hiperinmunoglobulinemia D Prostatitis crónica RARAS Hepatitis Granulomatosa Idiopática Fiebre facticia Espondilitis anquilosante Mixoma auricular Enfermedad de Fabry Enfermedad de Gaucher Enfermedad de Castleman 84

13 Colangitis subaguda Hipertrigliceridemia Embolismos de colesterol Sordera-urticaria-amiloidosis Neumonitis por hipersensibilidad Carcinoma de colon Neutropenia cíclica Bibliografía: 1. Fauci AS; Braunwald E; Isselbacher KJ et al en: Harrison. Principios de Medicina Interna (14ª Ed. en español), Interamericana Lozano De León F; Léon EM; Gómez-Mateos JM et al. Fiebre de origen desconocido. Actitudes diagnósticas EN: Medicine 7ª ed. 1998: