PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO DE CONTINGENCIAS COMUNES

Transcripción

1 PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO DE CONTINGENCIAS COMUNES

2 Índice PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO DE CONTINGENCIAS COMUNES INICIO ADMINISTRATIVO DEL PROTOCOLO 1. RECEPCION DEL PARTE DE BAJA 2. GRABACION DEL PARTE DE BAJA 3. PRIMER CONTACTO ADMINISTRATIVO CON EL PACIENTE INICIO SEGUIMIENTO MÉDICO DEL PROTOCOLO 1. TRANSMISION DE EXPEDIENTES DE BAJA AL SERVICIO MÉDICO 2. ANALISIS DE LA INFORMACION DEL PROCESO Y PROCESOS PRECEDENTES 3. PRIMER CONTACTO DEL SERVICIO MEDICO DE ITCC CON EL PACIENTE 4. CONTACTOS SUCESIVOS DEL SERVICIO MEDICO DE ITCC CON EL PACIENTE EVALUACIÓN MÉDICA DE LA ITCC 1. SITUACION DE ITCC JUSTIFICADA 2. SITUACION DE ITCC NO JUSTIFICADA 3. PROPUESTA DE INCAPACIDAD LABORAL SITUACIONES ESPECIALES 2

3 Prtcl de Seguimient de Cntingencias Cmunes En ls cass de cntingencia cmún, Mutua Mntañesa realiza el seguimient de la evlución de las bajas junt al Sistema Nacinal de Salud (SPS). Dispnems de un prcedimient de trabaj práctic, efectiv y unifrme para el tratamient, seguimient y cntrl de ls prcess de ITCC (Incapacidad Tempral pr Cntingencias Cmunes) realizad pr persnal sanitari cualificad y rientad a favrecer la reincrpración labral tras el alta, a la mayr brevedad psible. El alcance del servici sn tds ls prcess de baja pr Enfermedad Cmún y Accidente N Labral de ls trabajadres de nuestras empresas, autónms, que tengan cncertada la gestión de la prestación pr ITCC cn Mutua Mntañesa. Nuestra gestión supne beneficis para tds: Rápid seguimient: Una actuación inmediata permite una mayr clabración para la prnta recuperación. Gestión Clínica de ls prcess. Seguimient realizad pr prfesinales sanitaris que tiene en cuenta el diagnóstic, las medias de duración y previsión de alta, siempre en la situación cncreta del paciente. Acrtamient de plazs. Realización, si prcede, tant de pruebas prcedimients diagnóstics, cm cnsultas especializadas (sin listas de espera). Gestión ante el SPS. Actuación cn ls Servicis Públics de Salud y la Inspección Médica de la Seguridad Scial mediante la realización de prpuestas de alta, slicitud de acumulación y de revisión de prcess, presentación de ls infrmes prpuesta en ls cass de presumible invalidez permanente, etc. 3

4 Inici Administrativ del Prtcl El inici del prtcl de seguimient de la Incapacidad Tempral pr Cntingencia Cmún (ITCC), viene determinad pr la emisión del Parte de Baja pr parte de ls médics del Servici Públic de Salud (SPS). 1. RECEPCION DEL PARTE DE BAJA Tras emitir el SPS el parte de baja, las vías de recepción del mism, en Mutua Mntañesa, sn múltiples (sistema RED, entrega en man, a través de empresas, gestrías...) y pr tant sujetas a variacines de tiemp en la recepción pr el persnal encargad en las diferentes delegacines de Mutua Mntañesa. Es imprtante para el crrect funcinamient del fluj de infrmación, que la demra en la recepción de ls partes sea la menr psible. EL TRABAJADOR DEBE DE ENVIAR A LA MAYOR BREVEDAD POSIBLE EL PARTE DE BAJA A SU EMPRESA PARA QUE ÉSTA NOS LO COMUNIQUÉ Y PODER GESTIONAR TODO EL PROCESO LO MÁS RÁPIDAMENTE POSIBLE. 2. GRABACION DEL PARTE DE BAJA Recibid el parte de baja pr el Departament de Prestacines de Mutua Mntañesa, realizams las cmprbacines prtunas (afiliación, derech a la prestación...) crrigiend y cmpletand en l psible ls dats. Una vez realizada esta crrección, se prcederá a la grabación del parte y adjudicación de un númer de cas a cada prces de baja, para su psterir seguimient pr Servici Médic de ITCC de Mutua Mntañesa. CON ESTA GRABACIÓN SE CONSIDERA POR INICIADO EL PROCESO DE CONTROL. SE DEBE CONSTATAR SI EXISTEN PROCESOS DE BAJA PREVIOS CON DIAGNÓSTICO SIMILAR EN MENOS DE 6 MESES (EN EL CASO DE QUE EXISTAN SE PUEDE SOLICITAR LA ACUMULACIÓN DE PROCESOS ANTE LA INSPECCIÓN MÉDICA). 4

5 3. PRIMER CONTACTO ADMINISTRATIVO CON EL PACIENTE Se realiza a la mayr brevedad. Sus bjetivs sn: Verificar, cmpletar y crregir errres en ls registrs de dats de afiliación, dirección, teléfn y frmas de cntact. Iniciar gestines para btención de ests dats, si n existiesen fuesen errónes registrand psterirmente ls dats crrects btenids. Infrmar al paciente de la recepción de un parte de baja de enfermedad a su nmbre. Cnfirmar cn el paciente el hech real de la baja. Infrmar del inici de las actuacines y bligacines asumidas pr Mutua Mntañesa. Infrmar al paciente de la previsión de nuevs cntacts, ya desde el Servici Médic de ITCC, para realizar el seguimient médic del prces. Recger y registrar cualquier infrmación que pueda ser útil para el seguimient médic psterir: Dificultad para ls cntacts, intención de alta próxima, hspitalización, impsibilidad para desplazamients, slicitud de ayuda directa del paciente, rechaz a la gestión. 5

6 Inici seguimient médic del prtcl 1. TRANSMISION DE EXPEDIENTES DE BAJA AL SERVICIO MÉDICO Una vez grabad el parte de baja, el cas se pne a dispsición del Servici Médic de ITCC, asignand un Médic Respnsable del seguimient. EL MÉDICO RESPONSABLE DEL PROCESO TENDRÁ ACCESO A TODA LA INFORMACIÓN DEL CASO PARA INICIAR LA PROGRAMACIÓN DE LA ACTIVIDAD DE SEGUIMIENTO MÉDICO (LLAMADA DE CONTACTO, CITA DIRECTA EN CONSULTA). 2. ANALISIS DE LA INFORMACION DEL PROCESO Y PROCESOS PRECEDENTES Antes de establecer el primer cntact cn el paciente, se analiza la infrmación dispnible sbre el prces cncret, así cm ls psibles antecedentes del prces del paciente. Fecha de alta de la empresa en la cbertura de ITCC pr Mutua Mntañesa. Prcess de baja previs pr AT/ITCC, causa de ls misms y médic respnsable. Prcess de baja pr AT/ITCC cn altas muy recientes. Rechazs previs tras asistencia cm AT. Prpuestas de alta incapacidad en prcess anterires. Altas pr Inspección Médica INSS. Características del paciente reflejadas en el cas del prces de prcess anterires: edad, sex, prfesión, limitacines, enfermedades crónicas...el análisis de esta infrmación es determinante a la hra de decidir las características del primer cntact del Servici Médic cn el paciente y las características del seguimient del prces. 6

7 3. PRIMER CONTACTO DEL SERVICIO MEDICO DE ITCC CON EL PACIENTE El primer cntact del Servici Médic de ITCC cn el paciente se realiza mediante llamada telefónica citándl directamente en cnsulta. EL PRIMER CONTACTO TIENE COMO OBJETO REALIZAR UNA VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE Y DEL PROCESO. PERMITE REALIZAR UNA Hª CLÍNICA DETALLADA, CONOCER ANTECEDENTES O INFORMES MÉDICOS DISPONIBLES Y CONOCER LA SITUACIÓN ACTUALIZADA DE PACIENTE Y SU PROCESO DE BAJA. Queda registr de la cnsulta y cnsignad en la histria tda infrmación útil para el seguimient del prces de baja y se realiza cpia de la dcumentación e infrmes aprtads pr el paciente. De n ser psible la citación del paciente en cnsulta para el primer cntact, se establece telefónic pr el persnal sanitari respnsable del seguimient. En el primer cntact telefónic, es fundamental btener, al mens, la siguiente infrmación: Cnfirmar situación de baja y/ psible alta y fecha de la misma si se hubiese prducid. Mtiv de la baja, cncretand diagnóstic si l hubiese Antecedentes médics relacinads cn el prces Dats sbre la asistencia médica inicial Médics implicads en el tratamient Tratamients realizads, prevists, cncluids... y fecha prevista de realización Prcedimients y estudis realizads pendientes... y fecha prevista de realización Intervencines quirúrgicas realizadas pendientes... y fecha prevista de realización Cnsultas previstas cn médic de Atención Primaria y especialistas... y fechas prgramadas Características del seguimient realizad pr el médic de AP: le ve tdas las semanas, de vez en cuand, acumula partes... Existencia de psibles infrmes dcuments médics en pder del paciente Características de su trabaj, limitacines que prduce la patlgía en su actividad labral

8 4. CONTACTOS SUCESIVOS DEL SERVICIO MEDICO DE ITCC CON EL PACIENTE Ls cntacts sucesivs, realizads siempre pr persnal del Servici Médic de ITCC, tienen un bjetiv previamente marcad: cnfirmar infrmación previa, evlución del prces, cncer resultad de cnsultas estudis realizads, citar al paciente... Cm en el cas de ls cntacts iníciales, queda grabad en la histria la fecha de realización y resultad del mism y la fecha prevista para el siguiente cntact. Tras cada cntact telefónic, cnsulta actuación, en función de la infrmación btenida se cntinuará el seguimient del prces: Prgramand fecha de nuev cntact (telefónic cnsulta médica) Generand actuacines ante la Inspección Médica: Slicitud de infrmes cmplementaris, prpuestas de alta incapacidad. 8

9 Evaluación médica de la ITCC Tras valrar al paciente en el primer sucesivs cntacts/cnsultas, el médic decidirá si cnsidera justificada la situación de ITCC n, en cuy cas actuará cn arregl a ls siguientes prcedimients: 1. SITUACION DE ITCC JUSTIFICADA Se prgramarán nuevs cntacts telefónics, citas en cnsulta actuacines para mantener el seguimient: Generand actuacines ante Inspección Médica Slicitud de infrmación/infrmes. Slicitand acumulación de prcess. Tramitand Prpuesta de Incapacidad, en aquells cass en ls que se cnsidere pr el médic de Mutua Mntañesa. Prgramand fecha para realización de pruebas, estudis tratamients, slicitads pr el prpi médic de ITCC facultativs de Mutua Mntañesa. Prgramand fecha para valración en cnsulta pr especialistas prpis cncertads a criteri del médic de ITCC petición directa del médic de Atención Primaria ante la demra limitación de sus prpis recurss. Valrand y autrizand si prcede, la realización de pruebas, estudis tratamients slicitads pr especialistas del SPS y sujets a demra pr las listas de espera. 2. SITUACION DE ITCC NO JUSTIFICADA Si n se cnsidera justificada la situación de ITCC se cmunica directamente al paciente que, según nuestr criteri médic, n esta justificad mantener la situación de baja labral y que debe slicitar el alta a su médic de Atención Primaria. Se le indica además que si n se prduce el alta en las fechas indicadas, se frmulará una Prpuesta de Alta Médica a la Inspección Médica del Servici Públic de Salud u rganism cmpetente. Cas de llegar a un cmprmis de alta en una fecha cncreta, se prgramará un cntrl telefónic para cnfirmar el alta. 9

10 En cas cntrari, realizará una Prpuesta de Alta Médica raznada a la Inspección Médica y se prgramará nueva fecha de cntrl para verificar la recepción de la respuesta. Si la Inspección Médica respnde denegand el alta, bien n respnde en el plaz legalmente establecid de 5 días, la Mutua está facultada para reiterar la prpuesta al INSS. Paralelamente se puede cntinuar seguimient habitual del prces, mediante cnsultas, cntacts telefónics... a criteri del médic de ITCC, hasta la reslución de la prpuesta. 3. PROPUESTA DE INCAPACIDAD LABORAL Se tramitará si la situación clínica del paciente y evlución previsible del prces así l acnsejase, a criteri del médic de ITCC. Igualmente quedará registr de las fechas de tramitación de la prpuesta y se prgramará una fecha de cntrl, para verificar la recepción de la respuesta. Al igual que sucede cn la prpuesta de alta, si la Inspección Médica n está de acuerd cn la misma, bien si n cntesta en 5 días, la Mutua puede reiterar su petición ante el INSS. 10

11 Situacines especiales Existen prtcls específics de actuación pr parte del Servici Médic de ITCC y del Dpt. de Prestacines, acrdes cn la nrmativa y legislación vigentes, para aquellas situacines en las que n es psible cntactar cn ls pacientes, cuand se niegan a aprtar dats médics, cuand n acuden a las cnsultas debidamente ntificadas. CASO DE LOS 300 DIAS En tds ls prcess de baja que han sbrepasad ls 300 días de baja y estén próxims a finalizar el perid máxim rdinari de baja, se prcederá a realizar una valración de la situación clínica del paciente y de la evlución del prces de baja y emisión del infrme médic crrespndiente para ls Servicis Médics del INSS u rganism equivalente. Tras la misma se cntemplan en principi tres psibles actuacines: Si la situación clínica del trabajadr l permite, se cmplementará el crrespndiente infrme en sentid favrable a la reincrpración labral del paciente. Si la situación clínica del trabajadr así l indicase, se tramitará el crrespndiente infrme en sentid desfavrable a la reincrpración labral del paciente y prpniend la incapacidad del mism. Se cmplementará únicamente el infrme en sentid favrable al mantenimient de la baja labral, cuand la situación clínica del paciente hiciese cnveniente necesari mantener la situación de IT, al mens de frma tempral, a la espera de la reslución del prces. PROCEDIMIENTO DE SUSPENSIÓN CAUTELAR / EXTINCIÓN DE LA PRESTACIÓN. DE CONFORMIDAD CON LO DISPUESTO EN LAS NORMAS VIGENTES (R.D. 625/2014), LA INCOMPARECENCIA DE UN TRABAJADOR A LAS CITAS DE CONTROL PROGRAMADAS POR LA MUTUA ORIGINARÁ EL INICIO DEL PROCEDIMIENTO DE SUSPENSIÓN CAUTELAR DE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA, PUDIENDO SUPONER LA EXTINCIÓN DEFINITIVA DE LA PRESTACIÓN. En ests cass de incmparecencia la Mutua cmunica la suspensión cautelar pr escrit al trabajadr, cncediend un plaz de 10 días para que se justifique la falta de asistencia a la cita. 11

12 En cas de que la cmparecencia finalmente n sea justificada pr el trabajadr, la mutua está facultada para extinguir la prestación ecnómica, sin perjuici de que la baja médica siga desplegand efects médics. Si se justifica, Mutua prcederá a rehabilitar la prestación ecnómica realizand el pag direct al trabajadr, evitand incmdidades para la empresa en su cnfección de segurs sciales. 12