Hay algunos pacientes a los que no podemos ayudar, pero ninguno al que no podamos dañar Arthur Bloomfield

Transcripción

1 Gestión de Riesgos en Salud Hay algunos pacientes a los que no podemos ayudar, pero ninguno al que no podamos dañar Arthur Bloomfield

2 Secuencia esperado del proceso asistencial Paciente concurre a Urgencia Diagnóstico Tratamiento Alta y Control Secuencia de un proceso fallido Paciente concurre a Urgencia Diagnóstico Tratamiento Alta y Control Caída Fractura Tratamiento Alta y Control Complicació n Tratamiento Alta y Control

3 Me han llamado excéntrico por decir en publico que los hospitales, si quieren estar seguros de su mejoría de la calidad, Deben conocer cuales son sus resultados Deben analizar sus resultados, para encontrar sus fortalezas y debilidades Deben comparar sus resultados con los de otros hospitales Deben aceptar la publicidad no solo de sus exitos sino también de sus fracasos Eamest A. Codman, M.D 1917

4 Causó gran conmoción Marzo 2000

5 La mortalidad de ellos llega a 10% y alrededor de un 60% son causados por un error Eventos adversos en pacientes hospitalizados (por cierto, no tiene porqué ser igual en Chile ) Reino Unido 10% Nueva Zelanda 10% Dinamarca 11% Australia 11% Canadá 10% E.E.U:U. 8% España 8.4%

6 Distintos estudios han demostrado que aprox. el 10% de los pacientes ingresados en los hospitales sufre daño secundario a las actuaciones del personal sanitario, un 50% de ellos evitables.

7 Estudio Nacional sobre efectos adversos ligado a la hospitalización. ENEAS 2005 Resumen de Conclusiones

8 Objetivos y conclusiones Determinar los efectos de los eventos adversos en los hospitales de España 9.3% de los efectos adversos se relacionan con la asistencia sanitaria 8.4% se relaciona con la asistencia hospitalaria

9 Objetivos y Conclusiones Determinar la proporción de efectos adversos que ocurren en el periodo de pre hospitalización Del total de efectos adversos 20,6% fueron durante la hospitalización siendo las principales causas: 34.8% uso de medicamentos 17,8% infecciones nosocomiales 17,8% procedimientos quirúrgicos

10 Identificar y describir las causas inmediatas de los efectos adversos Las 3 causas inmediatas relacionadas con los efectos adversos asociados a la asistencia sanitaria son, por orden de frecuencia: Relacionados con los procedimientos Infecciones nosocomiales Problemas técnicos relacionados con los procedimientos

11 Objetivos y Conclusiones Evaluar evitabilidad de los efectos adversos El 42.8% de los efectos adversos podrían ser evitados No se encontraron diferencias entre el tipo de servicio ni hospital

12 Objetivos y Conclusiones Estimar el impacto de los efecto adversos en termino de incapacidad, existus y días de estadía. Considerar a pacientes más vulnerables tiene mayor impacto de EA 54.9% moderadas a graves 24.4% condicionó su ingreso 4,4 % de exitus (mortalidad precoz y sanitariamente evitable)

13 Los riesgos en la atención clínica El riego del fracaso o de los eventos adversos forman parte del giro de la empresa. Las instituciones que entregan salud son áreas riesgosa por definición. LOS HOSPITALES PRODUCEN DAÑO

14 El error humano es el factor contribuyente más importante en la producción de accidentes. En salud, los errores humanos causados por el personal de salud, adquieren una importancia especial porque pueden afectar la seguridad de los pacientes.

15 Para la OMS (2001) la calidad de los servicios sanitarios es aquella en la que el paciente es diagnosticado y tratado en forma correcta (calidad científicotécnico), según los conocimientos actuales de la ciencia médica (lex artis) y según sus factores biológicos (estado de salud óptimo y conseguible), con el costo mínimo de recursos (eficiencia), la mínima exposición de riesgos posibles de un daño adicional (gestión de riesgos) y la máxima satisfacción para el paciente.

16 La seguridad es una dimensión de la calidad en salud que tiene gran impacto en los usuarios y las Instituciones de Salud. Son las instituciones las responsables de velar por la seguridad, destinando para ello los recursos pertinentes y desplegando las acciones necesarias para lograr este objetivo.

17 Qué es seguridad? Es la ausencia de perjuicios accidentales en el curso de la asistencia (Kohn, 2000)

18 Seguridad Riesgo Mínimo de Eventos Adversos

19 Riesgo Un peligro Un resultado no deseado. Contingencia o proximidad de un daño. El riesgo asociado a una práctica es la probabilidad que se produzca un efecto adverso. 0 1

20 Riesgos en el Sistema de Salud Se trabaja bajo presión Se toman decisiones inmediatas Implicando tecnología compleja La atención de pacientes es compleja Implicando muchos profesionales (decisiones y juicios individuales, competencias dispares). Que ocurre? Ocurren efectos adversos A veces producen daños al paciente A veces producen daños graves A veces el paciente muere

21 Distinto tipos de riesgos Riesgos no son uniformes ni comparables entre las especialidades o servicios. Distintos tipos de pacientes y a los tipos de hospitales. Diversidad de actividades médicas con alto grado de complejidad y tecnología.

22 Gestión de Riesgo Conjunto de acciones que aunque no garanticen la ausencia de eventos adversos, tratan de evitar la ocurrencia, dentro de costos sostenibles Los errores y los eventos adversos deben traducirse en información útil que pueda anticiparlo, y prevenirlo en el futuro

23 Qué es un suceso adverso? Acontecimiento que supone consecuencias negativas para el paciente, las que pueden ser fallecimiento, incapacidad, lesión, prolongación de la estadía hospitalaria o aumento de consumo de recursos.

24 Qué es un error? Acción u omisión -equivocación- con consecuencias potencialmente negativas para el paciente, juzgada como equivocada por un experto. Sólo las personas cometen errores Los sistemas tienen fallos. Wu AW, Cavanaugh TA, McPhee SJ, Lo B, Micco GP. To tell the truth: ethical and practical issues in disclosing medical mistakes to patients. J Gen Intern Med 1997;12:770-5.

25 Evento Adverso Evento adverso, a un daño causado por el manejo médico más bien que por la enfermedad subyacente o condición del paciente. Es una lesión relacionada con la asistencia del paciente, más que con las complicaciones de la enfermedad. Se pueden dividir en eventos adversos, leves, moderados y graves.

26 Eventos Centinelas Evento adverso grave no esperado que causa muerte o lesión permanente en el pacientes

27 Casi Evento o Near Miss El casi evento adverso o near miss o close call, corresponde a situaciones en las cuales la intervención asistencial se ejecuta con error, por acción o por omisión; pero como resultado del azar, de una barrera de seguridad o de una intervención oportuna, no se presenta un daño en el paciente.

28 Casi Evento o Near Miss Los near miss son importante porque tienen la potencialidad de que al conocerlos y trabajar en evitar su ocurrencia puede prevenir un futuro y verdadero evento adverso.

29 Elementos básicos del concepto de evento adverso 1. Daño en el paciente. No hay evento adverso sin daño. Muerte del paciente Cambio de medicamento 1. No intencionalidad: Cualquier análisis de evento adverso parte de la base de que nadie en el equipo de salud ni en la institución tiene la intención de hacerle daño al paciente. 2. Daño causado por la atención en salud y no por la patología de base.

30 La mayor parte de los errores no conduce a daño, por lo tanto no genera eventos adversos. Sin embargo, dada la complejidad de los sistemas, por azar, los errores se pueden ir concatenando hasta llegar a un evento adverso con daño (Rodríguez, 2004).

31 Las teorías de riesgo plantean que la proporción de incidentes y eventos adversos es parecida a un iceberg. Las puntas que sobresalen de la superficie son los eventos adversos, mientras que la mayor proporción de masa de hielo del iceberg son los errores o incidentes.

32 1 evento adverso grave por cada 30 eventos adversos leves por cada 300 incidentes o near miss

33 Eventos Adversos Infecciones hospitalarias Úlceras de decúbito, Complic. anestésicas Caídas Errores y retrasos diagnósticos Cirugía inadecuada Dehiscencias de sutura Cuerpo extraño tras intervención Reingresos Errores de medicación Prescripción errónea Trauma obstétrico Confusión de historias y documentos clínicos Sobreutilización de tratamientos Cirugía del sitio equivocado Hemorragias y hematomas postoperatorios Variaciones injustificadas Litigios y reclamaciones /

34 Clasificación de Errores Leape et al (1993) tipificó los errores en: errores de diagnóstico, de tratamiento, de prevención, y otros: Errores de diagnóstico incluyen formular un diagnóstico equivocado o demasiado tardío, no solicitar los exámenes adecuados, no tomar las decisiones apropiadas según indican los resultados obtenidos. Errores de tratamiento productos de procedimiento, operación u examen, los errores de administración de un tratamiento; los errores relacionados a medicamentos; el retraso en iniciar un tratamiento o bien en responder a un examen anormal; o indicar un tratamiento inadecuado. Errores de prevención incluyen no indicar tratamiento profiláctico; efectuar controles o seguimientos inadecuados. Errores de tipo misceláneo son errores de comunicación o fallas en los equipos o sistemas.

35 Modelo explicativo Cómo ocurren los eventos? Modelo del Queso Suizo

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37 Trajectoria de un Evento Adverso Factores Situacionales Falla Latente Falla Activa (Factores Humanos) Barreras de Seguridad Personas pueden cometer errores La mayoría de los errores son causas de los sistemas R & G Singh: Jan. 2003

38 Factores Situacionales Situ Circunstancias que existen en la organización y pueden estar por muchos años sin causar daño Distracción Cambios en la estructura física y de los insumos Casualidad en que dos pacientes son admitidos con el mismo nombre y que requieran transfusión a la misma hora Mala Suerte

39 Fallas Latentes Lat Ellos podrían facilitar el error o facilitar la posibilidad de daño producto del error Mal diseño de los equipos Mal control de los documentos (exámenes de laboratorio) Falta de claridad en la responsabilidad Inadecuado entrenamiento del personal

40 Fallas Activas Act Son las fallas producidas por las personas al ejecutar una acción en el proceso de atención Inapropiado diagnostico Inapropiado tratamiento Cambio de dosis Cambio de vía Otros

41 Personas cometen errores La cantidad de problemas causados por personas incompetentes es de menos de 1% de los problemas. El otro 99% es causado por buenas personas tratando de realizar bien su trabajo y que aún así cometen errores porque los procesos no tiene las barreras que les impidan cometer estos errores Dr. Lucian Leape, Harvard School of Public Health

42 Focos de los Errores Centrado en la persona: Se focaliza en las conductas y actos de las personas que gatillan el evento adverso. Errores en los procedimientos Ejecución de actos inseguros producto del olvido Razones son: falta de atención, desmotivación, descuido, negligencia e imprudencia. Consecuencia: los seguidores de esta tendencia tratan los errores como temas morales y enfatizan la búsqueda de culpables Centrado en los sistemas: Se focaliza en errores producto de los procedimientos establecidos en la institución o en la cultura institucional que no tiene barreras para prevenir los errores. Razones: cultura organizacional, procedimientos institucionales. Consecuencia: cultura no punitiva

43 Qué eventos adversos nos deben ocupar? Error Daño Error no asociado a daño Error asociado a daño Daño no asociado a error FOCO ERROR FOCO DAÑO FOCO EN LA SEGURIDAD

44 Etapas del Proceso de Identificación o de Vigilancia Definición del problema a vigilar Recopilación sistemática de datos Agrupación y análisis generando información

45 Vigilancia de EA Identificación de riesgos propios de la Institución Fuente de Información: Reportes Reclamos formales e informales Reportes de eventos específicos Búsqueda sistemática en situaciones consideradas no esperadas

46 Vigilancia de EA Agrupación y Análisis generando información La pregunta es: este evento es al azar y aislado o es un síntoma de un problema estructural que permiten que estos eventos ocurran? Visión Sistémica o Visión Individual

47 Metodología de gestión de riesgos Analizar el contexto Identificar los riesgos Analizar los riesgos (frecuencia/gravedad) Evaluar los riesgos (priorización) Tratar los riesgos (control/financiamiento) Seguimiento y retroalimentación

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55 Análisis de los riesgos (medidas cualititativas de frecuencia) Nivel Descriptor Descripción A Casi seguro El suceso puede que ocurra en muchas circunstancias B Probable El suceso es probable que ocurra en muchas circunstancias C Moderado El suceso ocurrirá alguna vez D Poco probable El suceso podrá ocurrir alguna vez E Raro El suceso ocurrirá sólo en casos excepcionales

56 Análisis de los riesgos (medidas cualititativas de impacto) Nivel Descriptor Descripción 1 Insignificante Ninguna lesión, pérdida fianciera pequeña 2 Menor El lesionado se trata en el centro inmediatamente, pérdida media 3 Moderado Requiere tratamiento médico en otro servicio, alta pérdida financiera 4 Mayor Lesiones extensas, pérdida de la capacidad de producción, traslado a otro centro, pérdida financiera importante. 5 Catastrófico Fallecimiento, efectos tóxicos perjudiciales, muy elevada pérdida financiera.

57 Matriz de análisis cualitativo del riesgo Consecuencias Probabilidad Insignifica nte Menor Moderado Mayor Catastrófico A Casi Seguro S S A A A B Probable M S S A A C Moderado L M S A A D Poco probable L L M S A E Raro L L M S S A: alto, S: significativo, M: moderado, L: leve

58 Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. IOM, 2001 Este nivel más alto de calidad no puede ser alcanzado a través de estresar más los sistemas actuales. Estos no pueden hacer el trabajo. Tratar más no funcionará. Si lo conseguirá el cambiar los sistemas de trabajo.

59 POSTULADOS BASICOS Todo sistema está perfectamente diseñado para producir lo que produce Tenemos sistemas de atención pueden producir daño En los sistemas se crean inercias lo que hacen lo que no debía de tolerarse se tolere Todo daño es teóricamente prevenible Siempre es posible mejorar

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61 Manejo Adecuado de los Eventos Adversos Limitar el daño al paciente Limitar los costos de recuperación o reparación Prevenir la judicialización Política Institucional

62 Manejo Individual de los Casos de Eventos adversos Análisis de factores que influyen o podrán influir en el desenlace de este evento Desenlace médico Percepción del paciente Análisis de los factores que contribuyen a su producción Análisis de los riesgos medico legales a los que esta expuesto

63 Consideraciones del manejo individual de los casos Gravedad del evento Tipo de Paciente Relación médico paciente

64 Historia natural de los riesgos de la atención y su Riesgo Riesgo Especific o Conocido Casos sin daño Casos con daño discapaci dad y/o muerte Promover estilos de atención seguro clínicos y organizacional es Medidas de prevención Pesquis a de riesgos potenci ales Análisis de proceso s Diagnósti co de los riesgos propios de la institució n Vigilancia medidas de control Tratamiento adecuado del evento y de las reclamaciones Tratamiento jurídico competente

65 Camino a seguir: mejorar calidad y reducir riesgos Mejorar el diseño de procesos (clínicos y administrativos) Monitorización de los procesos: indicadores Análisis de los datos Implementar los cambios Tranversalidad: servicios, personas Reducir variabilidad

66 Con el tiempo Fortalecer liderazgos Incorporar, educar y entrenar a más personas Priorizar mejor qué monitorizar Basar decisiones en datos Mejorar comparando interna y externamente

67 Factores de riesgos que afectan la seguridad asistencial a nivel institucional A nivel de la Organización: Falta de un liderazgo que favorezca la internalización de la cultura de la calidad. A nivel del Hospital: Falta de infraestructura que sustente las iniciativas de seguridad de los pacientes. A nivel de los Servicios: Falta de asignación de recursos humanos y financieros para sustentar los proyectos de mejora en la seguridad de los pacientes. A nivel del entorno laboral: Insuficiente mantención preventiva para asegurar el funcionamiento de los equipos.

68 Factores de riesgos que afectan la seguridad asistencial a nivel institucional A nivel del equipo: La falta de comunicación o trabajo en equipo, la falta de voluntad para ser un miembro del equipo. A nivel de la tarea: La complejidad del proceso de cuidado (procesos de cuidado que requieren de muchos pasos, alto grado de dificultad, interrelaciones con otros procesos que afectan la capacidad para completar la tarea tal y como se programó) A nivel del paciente: Fallas en la información al equipo de salud.

69 Leape ( 1994 y Tácticas para reducir errores y los eventos adversos: Reducción de la complejidad de los procesos clínicos Optimización de los procesamientos de información mediante el uso de listas de chequeo, protocolos y otro tipo de recordatorios Automatización de procesos, como por ejemplo el uso de sistemas de dispensación de fármacos Utilización de restricciones, como el retiro de soluciones de potasio desde las unidades de enfermería Mitigación de los efectos no deseados del cambio como por ejemplo, el entrenamiento del operador previo a un cambio en una técnica

70 Cultura de Seguridad

71 Concepto de Cultura Es la manifestación de creencias, formas de actuar interiorizadas por sus miembros y de compromisos que todos comparten y asumen en temas como la interacción entre seres humanos, instituciones y entornos. Estas premisas permiten encontrar formas en común en que se interpretan las situaciones y le da sentido a su existencia profesional y personal. Se expresan en los valores, creencias, actitudes, comportamientos, lenguaje, costumbres, objetivos, directivas y funcionamiento de una organización.

72 Cultura Sentido de identidad el que establece un vínculo esencial entre los miembros de una organización y su misión Es un factor determinante del éxito o fracaso de la misma. Fortalece el compromiso con los objetivos organizativos y aporta orientación para entender y reforzar las pautas de comportamiento. La cultura no es estática, sino el resultado de interacciones dinámicas entre los distintos elementos de una institución.

73 Cultura de Seguridad Integra la máxima hipocrática básica de "no causar daño, la que incorpora a sus procedimientos y funcionamiento, y la sitúa como misión prioritaria fundamental. Una cultura de seguridad nace del esfuerzo colectivo de una institución para encaminar la totalidad de los elementos culturales hacia los objetivos de seguridad, incluidos los de su personal, procesos y actividades laborales.

74 Características de las instituciones con alto nivel de seguridad clínica Liderazgo comprometido Asignación de recursos iniciativas de seguridad Cultura no punitiva Clara conciencia del alto riesgo y elevadas posibilidades de error que caracterizan su trabajo.

75 Como comenzar Metas Internacionales de Seguridad Identificar correctamente al paciente. Mejorar la efectividad de la comunicación entre el personal de salud. Mejorar la seguridad en el uso de medicamentos. Reducir el riesgo asociado a infecciones. Cirugía segura Reducir el riesgo de sufrir daños a consecuencia de una caída Conciliar la medicación Evitar la ocurrencia de UPP Identificar los riesgos inherentes a la población asignada

76 Fuentes de información de Incidentes Clínicos Reuniones de morbimortalidad Reclamos y sugerencias Revisión de fichas clínicas Notificación de incidentes

77 Notificación de incidentes La utilidad es que se aprenda de las experiencias y contribuir a la mejora de clima de seguridad. No sirve para monitorizar la cantidad de eventos adversos porque esta directamente relacionada con la intensidad de notificación Tipos de notificación: Voluntarios u Obligatorio

78 Rediseño de sistemas de atención seguros Tener liderazgo; Respetar las limitaciones humanas en el proceso de diseño; Promover un trabajo en equipo que sea eficaz; Anticiparse a lo inesperado; Crear un ambiente de aprendizaje Bernard Rosof, Senior Vice President, Corporate Relations and Health Affairs, North Shore Long Island Jewish Health System. (2003)

79 "Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia". Santiago Ramón y Cajal ( ) Premio Nobel de Fisiología y Medicina, 1906

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