CEFALEAS. Grupo experto de Cefaleas Conselleria de Sanitat ALGORITMO DIAGNÓSTICO CEFALEAS

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1 CEFALEAS Grupo experto de Cefaleas Conselleria de Sanitat Recurso para el diagnóstico, tratamiento, prevención y recomendaciones a los pacientes. Síntesis del documento elaborado por el Grupo de Trabajo CEFALEAS: José Mª Breva Sanchis, Samuel Díaz Insa, José Miguel Laínez Andrés, Mª José Miralles Parres, Víctor Pedrera Carbonell, Germán Schwarz Chavarri, Antonio J. Verdú Rico. ALGORITMO DIAGNÓSTICO CEFALEAS 1

2 1. DIAGNÓSTICO: 1.1. CEFALEAS PRIMARIAS: Migraña sin aura Migraña con aura Cefalea tensional Cefalea en racimos (cluster) (seguimiento recomendado en Neurología) Cefalea crónica diaria por abuso de analgésicos y/o ergóticos* 1.2. CEFALEAS SECUNDARIAS 2. SEGUIMIENTO 2

3 A) MIGRAÑA SIN AURA: Ataques de cefalea cuya duración varia entre 4 y 72 horas. La cefalea ha de tener al menos dos de las siguientes características: Localización unilateral Calidad pulsátil Intensidad moderada o grave (inhibe o impide las actividades diarias) Se agrava al subir escaleras o con actividades físicas de rutinas similares Durante el ataque de cefalea ha de haber al menos uno de los siguientes síntomas: Nauseas, vómitos o ambos. Fotofobia y fonofobia TRATAMIENTO PREVENTIVO SINTOMATICO B) MIGRAÑA CON AURA: Por lo menos haber presentado dos ataques de cefalea de características migrañosas precedida de aura y antes de 60 minutos o que comienza durante la misma El aura caracterizada por al menos una de las siguientes características, sin déficit motor: Síntomas visuales totalmente reversibles incluyendo fenómenos positivos (luces brillantes, puntos o líneas) y / o negativos (pérdida de visión,..) Síntomas sensitivos totalmente reversibles, positivos (hormigueo o parestesia) o negativos (hipoestesia) Trastorno del lenguaje totalmente reversible Al menos dos de los siguientes: Síntomas visuales homónimos y / o sensitivos unilaterales Al menos uno de los síntomas del aura se desarrolla gradualmente durante 5 o más minutos y / o diferentes síntomas de aura ocurren en sucesión de 5 o más minutos Cada síntoma dura entre 5 y 60 minutos TRATAMIENTO PREVENTIVO SINTOMATICO 3

4 C) CEFALEA TENSIONAL: Al menos 10 episodios de cefalea que duren entre 30 minutos y 7 días y que tengan al menos dos de las siguientes características: Calidad opresiva, no pulsátil Intensidad leve o moderada Localización bilateral No agravado por esfuerzos físicos No nauseas ni vómitos No fotofobia ni fonofobia, aunque puede tener una de ellas TRATAMIENTO PREVENTIVO SINTOMATICO 4

5 D) CEFALEA EN RACIMOS: Ataques de dolor intenso, unilateral, supraorbitario o sobre la región temporal, que duran de 15 a 180 minutos (sin tratamiento). El dolor se acompaña de, al menos, uno de los siguientes signos clínicos homo lateral al dolor. Hiperemia conjuntival Lagrimeo Congestión nasal Rinorrea Sudoración en la frente y la cara Miosis Ptosis Edema palpebral Inquietud o agitación psicomotriz TRATAMIENTO PREVENTIVO SINTOMATICO 5

6 E) CEFALEA CRÓNICA DIARIA, CON O SIN ABUSO DE MEDICACIÓN: Cefalea durante más de 15 días al mes durante más de 3 meses Criterios diagnósticos de la IHS: Abuso de analgésicos. Analgésicos simples 15 o más días por mes durante más de 3 meses Analgésicos compuestos 10 o más días por mes durante más de 3 meses Narcóticos 10 o más días por mes durante más de 3 meses Ergóticos 10 o más días por mes durante más de 3 meses En España el uso habitual de combinaciones Triptanes 10 o más días por mes durante más de 3 meses TRATAMIENTO PREVENTIVO SINTOMATICO 6

7 1.2. CEFALEAS SECUNDARIAS: Traumatismo craneal Trastornos vasculares Alteraciones metabólicas Alteraciones estructurales craneales Infecciones Neuralgias TRATAMIENTO PREVENTIVO SINTOMATICO SIGNOS ALARMA: Se ha asegurado usted de que su paciente no presenta ningún signo de Alarma que requiera remisión Urgente o Diferida: Papiledema Exploración neurológica anormal Síntomas neurológicos atípicos para una migraña; como alteración de pares craneales, ataxia, movimientos anormales, etc. Síntomas sistémicos (tos, fiebre,...) Cambios en el carácter, personalidad o deterioro cognitivo Confusión o somnolencia Convulsiones Cefalea intensa desencadenada por el ejercicio, tos, actividad sexual o determinadas posturas Historia de coagulopatias, uso de anticoagulantes o neoplasias Cefalea subaguda con carácter progresivo durante días o semanas Cefalea grave de inicio súbito Inicio de una cefalea de características migrañosas en un paciente de mediana edad Cambio importante de las características de un dolor de cabeza de curso crónico Reciente comienzo de una migraña atípica que no tenga, al menos, una de las siguientes características de benignidad: aparición con la menstruación, mejoría durante el embarazo, mejoría con el sueño, desencadenantes como alcohol, olores, comidas o cambios del tiempo. 7

8 1) TRATAMIENTO (información y recomendaciones generales): INFORMACIÓN AL PACIENTE Como en todo proceso crónico, el tratamiento debe ir precedido de una correcta explicación al paciente sobre las características de su dolencia, sobre su naturaleza, el carácter recurrente de la misma. Que ningún tratamiento es definitivo tanto en la M como en la CT, lo que no es motivo para que el paciente adopte una actitud de abandono o de automedicación. Que existen factores desencadenantes en ambos procesos que el paciente ha de reconocer y en las circunstancias que sea posible evitar (alcohol, falta de sueño, ansiedad, etc.). No obstante se recomienda no instaurar dietas, ni implantar listas prohibitivas de difícil cumplimiento. Que la estabilidad de los aspectos físicos y psíquicos es un factor importante en la evolución de la enfermedad. Por tanto se ha de recomendar mantener en lo posible regularidad en las comidas, sueño, etc. Que existen dos tipos de tratamiento (preventivo y abortivo), que el paciente debe conocer y que a pesar de ello, ha de ser siempre instaurado por el médico. Que la automedicación es uno de los peligros más graves a los que se enfrentan estos pacientes y que es causa de que la M y la CT evolucionen a cefalea crónica diaria, de carácter más incapacitante y de muy difícil control terapéutico. La buena relación médico de Atención Primaria-Paciente, es el instrumento más valioso de que disponemos para prevenirla. Recomendaciones generales de tratamiento: Administración precoz pero no precipitada. El paciente suele reconocer la crisis de M y CT y no debe tomar analgésicos ante cualquier molestia que presente. Utilizar la dosis óptima, es decir, la dosis eficaz desde el principio. Evitar fraccionar dosis. Si entre la hora o 2 horas de la toma de una dosis óptima no hay respuesta, se debe pasar a otro grupo terapéutico. Un fármaco se considera ineficaz si ha fracasado a dosis correcta en 3 crisis. De todos modos deberíamos ofrecer un fármaco como medicación de rescate para cuando fracase el de primera intención, que además fuera compatible con éste, por ejemplo un AINE si ha fracasado un triptan y viceversa, y el paciente lo podría tomar cuando esté claro que no ha funcionado el primero, no necesariamente deberá esperar 2 horas con dolor. Huir de las presentaciones cóctel y en general de la combinación de analgésicos, que pueden producir con mayor frecuencia Cefalea Crónica Diaria por abuso de analgésicos. Controlar el consumo de fármacos que presentan riesgo de adicción (codeína, cafeína, ergotamina) 8

9 Insistir al paciente que solo debe tomar la medicación que ha demostrado ser efectiva. Evitar el probar para ver si esta vez va bien, con esto se retrasa el inicio del tratamiento correcto, se favorece la aparición de efectos adversos y finalmente la cefalea por abuso de analgésicos. 9

10 A) MIGRAÑA SIN AURA: B) MIGRAÑA CON AURA: TRATAMIENTO PREVENTIVO: - Beta-bloqueantes: 1. Propranolol: mg 2. Atenolol: mg 3. Nadolol: mg 4. Metoprolol: mg 5. Timolol: mg A tener en cuenta: Son los fármacos de elección en la profilaxis. Se utilizan dosis inferiores a las necesarias para el bloqueo Beta. La ausencia de respuesta a uno de ellos no anula la posible eficacia de otros. Los efectos adversos más frecuentes son: bradicardia, hipotensión, broncoespasmo, parestesias, aumento de peso, pesadillas, mareo, fatiga, depresión, disminución de la libido y de la capacidad sexual. Nadolol y Atenolol tienen menos efectos adversos sobre el SNC. Contraindicados en asmáticos, pacientes con bloqueos cardiacos, enfermedad arterial periférica. - Calcioantagonistas: Flunarizina: 5 mg al día al acostarse. A tener en cuenta: Largo tiempo de latencia hasta conseguir los efectos deseados (2 meses) Principal representante la flunarizina, con eficacia similar al propranolol. Los efectos adversos son: sedación, aumento de peso, depresión, estreñimiento y sintomatología extrapiramidal. Contraindicados en el embarazo, existencias de arritmias, depresión y parkinsonismo. - Neuromoduladores: 1. Topiramato mg/día 2. Valproato mg/día 3. Lamotrigina mg/día A tener en cuenta: En todos los casos las dosis son inferiores a las usadas en epilepsia 10

11 De todos ellos el único aprobado en España para su uso en migraña es el topiramanto, pero valproato es uno de los más usados en EEUU y con buenos resultados Lamotrigina sólo ha demostrado eficacia en las migrañas con aura predominante, sobre todo en las auras sin cefalea 11

12 A) MIGRAÑA SIN AURA B) MIGRAÑA CON AURA TRATAMIENTO SINTOMÁTICO Fármacos para el tratamiento sintomático de la Migraña Intensidad de la cefalea Inicio Sin respuesta en 1-2 horas Leve-moderada AINE Agonistas selectivos de receptores de la 5-HT 1b/1d Moderada-severa AINE: Agonistas selectivos de receptores de la 5- HT 1b/1d 1. Paracetamol: 1000 mg 2. Aspirina: 1000 mg 3. Ketorolaco: 30 mg 4. Naproxeno: mg 5. Ibuprofeno: mg 6. Diclofenaco sódico: mg AINE preferentemente por vía parenteral A tener en cuenta que: Solo son eficaces al principio de la crisis. Inducen poca cefalea de rebote. Los analgésicos simples y los combinados con cafeína-codeína son los principales involucrados en nuestro medio en la cefalea crónica diaria con abuso de analgésicos, por ello es importante evitarlo salvo que el paciente controle sus crisis con ello y realizando una vigilancia estricta dirigida a evitar el abuso. Los AINES presentan importantes efectos adversos gastrointestinales, por lo que están contraindicados en pacientes con antecedentes de ulcus gastrointestinal, hemorragias digestivas altas o enfermedad intestinal diverticular o inflamatoria. Tener presente la nefropatía por abuso de analgésicos. TRIPTANES (agonistas selectivos receptores 5-HT 1B/1D) 1. Sumatriptan: mg vía oral y con liberación rápida. 6 mg vía SC. 10 y 20 mg intranasal. 2. Rizatriptan: 10 mg v. o. y liotab 3. Zolmitriptan: 2 5 mg v. o. y liotab. 5 mg intranasal 4. Naratriptan: 2,5 mg v. o. 5. Almotriptan: 12,5 mg v. o. 6. Eletriptan 20 y 40 mg v. o. 7. Frovatriptan 2 5 mg v. o. A tener en cuenta que: 12

13 Administrarlos en el aura no impide el proceso de migraña. Pueden ser eficaces en administración tardía, aunque no en todos los casos. Siempre debe iniciarse el tratamiento de forma precoz, porque así son más eficaces, ya que todavía no se habrá producido sensibilización central en las crisis Pueden inducir menor cefalea de rebote, menos que otros grupos farmacológicos. Disminuyen las nauseas y vómitos. No emplear junto con ergóticos por que potencian sus efectos secundarios cardio-vasculares. Los efectos secundarios recuerdan a enfermedades graves: dolor precordial de origen no isquémico, parestesias distales, y tensión de nuca. Suelen ser transitorios, con una duración inferior a los 15 minutos. Contraindicados en cardiopatía isquémica, alto riesgo Cardiovascular, enfermedad de RAYNAUD, y enfermedad vascular periférica. AINE PREFERENTEMENTE VÍA PARENTERAL Cualquiera puede servir, intramuscular o preferentemente endovenoso, el que mejores resultados tiene es ketorolaco. Se pueden asociar a antieméticos como metoclopramida o neurolépticos suaves como tiapride, aumentando su acción analgésica y a veces sedante. 13

14 C) CEFALEA TENSIONAL TRATAMIENTO PREVENTIVO: Amitriptilina: mg. antes de acostarse. ISRS (Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina): paroxetina, sertralina, trazodona, citalopram, escitalopram. Recomendables en una sola toma diaria, a dosis bajas generalmente TRATAMIENTO SINTOMÁTICO: AINE. Paracetamol: 1000 mg Aspirina: 1000 mg Ketorolaco: 30 mg Naproxeno: mg Ibuprofeno: mg Diclofenaco sódico: mg Entre ellos destacamos el Naproxeno e Ibuprofeno son los más estudiados. Deben quedar proscritos los cócteles con cafeína, barbitúricos o Benzodiacepinas, ya que aumentan el riesgo de dependencia, abuso y cronificación de la cefalea. 14

15 D) CEFALEA EN RACIMOS: Se recomienda remitir al paciente a una consulta de Neurología, pero se debe empezar a tratar cuanto antes hasta que sea valorado TRATAMIENTO PREVENTIVO: - Verapamilo (calcioantagonista) mg/día en 2 3 tomas - Topiramato (neuromodulador).- a dosis progresivamente ascendentes de 50 mg cada 5 6 días, hasta alcanzar remisión o mg/día - Corticoides.- para acortar el brote, mg/kg/día durante una semana y luego dosis progresivamente descendente hasta retirar - Litio.- solo para pacientes refractarios, mejor que sea pautado por especialista con experiencia mg/día. Niveles plasmáticos meq/l. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO: - Sumatriptan subcutáneo 6 mg - Oxigenoterapia al 100% con flujo 7 10 litros durante 15 minutos - Otros triptanes vía intranasal u oral, mucho más lentos y menos eficaces 15

16 E) CEFALEA CRÓNICA DIARIA. CEFALEA POR ABUSO DE MEDICACIÓN: En primer lugar, se debe intentar esclarecer que tipo de cefalea crónica padece el paciente y si hay o no abuso de analgésicos, ya que su supresión es fundamental para su correcto abordaje. Lo **que único que se permite es la administración, siempre discontinua, de AINE. En el caso de que el paciente presente consumo reiterado de Benzodiacepinas o barbitúricos, la retirada debe hacerse de forma escalonada con el fin de evitar un síndrome de deprivación grave. El tratamiento de la Cefalea Crónica Diaria comprende: Información al paciente Retirada de analgésicos/ergotamínicos con capacidad de inducir cefalea de rebote Utilización de AINE o agonistas 5HT 1b/1d como único tratamiento sintomático **Amitriptilina como toma única nocturna durante 3-6 meses En los casos de Migraña transformada, añadir también un tratamiento preventivo específico (beta-bloqueantes o antagonistas del calcio) Otras medidas no farmacológicas: psicológicas y conductuales. 16

17 CEFALEAS SECUNDARIAS: Remitir a Urgencias o a Neurología según necesidad. De todos modos se puede iniciar un tratamiento sintomático con AINE u otros analgésicos, vía oral o parenteral, según la intensidad de la cefalea. 17

18 2. SEGUIMIENTO: Periodicidad: Cuando se vaya a programar el seguimiento del paciente, a darle nueva fecha, etcétera, estas son las recomendaciones generales: Periodicidad de revisiones. Migraña-cefalea de tensión Si es la primera crisis: a demanda Primer control: al mes Si la frecuencia es baja (<3 crisis/mes) Mal control: cada 2-3 meses Buen control: cada 6-12 meses Si la frecuencia es alta (>3/mes) Mal control: cada 2 meses Buen control: cada 3-6 meses Lainez JM et al Durante el seguimiento puede emplearse la escala MIDAS, que sirve para controlar evolutivamente al paciente. El cuestionario puede ser utilizado por el personal sanitario, como ayuda para la anamnesis. Por su sencillez, puede rellenarlo el propio paciente, antes de cada visita. Las preguntas 1 a 5 se utilizan para calcular la puntuación global. Las preguntas A y B que añadimos a continuación de la escala se refieren a la intensidad de la migraña y a su frecuencia. No influyen en la puntuación global pero son datos importantes que pueden guiar la conducta a seguir. 18

19 ESCALA MIDAS Por favor responda usted las siguientes preguntas, basándose en la cantidad de cefaleas que haya tenido durante los últimos tres meses: A.- Cuántos días en los últimos tres meses ha sufrido usted de dolor de cabeza? ( Si duró más de un día, cuente cada día) B.-En una escala de 0 a 10, Cómo valoraría sus dolores de cabeza? 19

20 RECOMENDACIONES Y CRITERIOS DE DERIVACIÓN: Derivación a Urgencias: (signos y datos que sugieren cefaleas secundarias para derivación urgente) Exploración neurológica anormal Síntomas neurológicos atípicos para una migraña; como alteración de pares craneales, ataxia, movimientos anormales, etc. Síntomas sistémicos (tos, fiebre,...) Confusión o somnolencia Convulsiones Cefalea intensa desencadenada por el ejercicio, tos, actividad sexual o determinadas posturas Cefalea subaguda con carácter progresivo durante días o semanas Cefalea grave de inicio súbito Derivación a Neurología: (signos y datos que sugieren cefaleas secundarias o primarias para derivación diferida a Neurología) Papiledema Cambios en el carácter, personalidad o deterioro cognitivo Historia de coagulopatias, uso de anticoagulantes o neoplasias Inicio de una cefalea de características migrañosas en un paciente de mediana edad Cambio importante de las características de un dolor de cabeza de curso crónico Reciente comienzo de una migraña atípica que no tenga, al menos, una de las siguientes características de benignidad: aparición con la menstruación, mejoría durante el embarazo, mejoría con el sueño, desencadenantes como alcohol, olores, comidas o cambios del tiempo. Cefalea durante más de 15 días al mes durante más de 3 meses 20