Talasemias. Dra Susana Pérez.

Transcripción

1 Talasemias. Dra Susana Pérez. El término talasemia deriva del vocablo griego mar (thalassa) y sangre (aima), y etimológicamente significa Mar en la sangre cuando lo que se quería expresar era Enfermedad del Gran Mar por el mar Mediterráneo. Este término incluye un grupo muy heterogéneo de anemias hereditarias cuya característica común es un defecto en la síntesis de una o varias subunidades de cadena de globinas normales del tetrámero hemoglobina. Las talasemias son anemias hemolíticas de distinto grado de severidad de carácter hereditario, caracterizadas por la disminución de la Hb A en el adulto. Esta disminución se produce en este caso porque la presencia del gen talasémico provoca disminución o ausencia de la síntesis de las cadenas beta (beta talasemias), alfa (alfa talasemias) o simultáneamente de las cadenas beta y delta (beta-delta talasemias) ó beta, delta y gamma (beta-delta-gamma talasemias). Distribución mundial Como una entidad, las talasemias representan la alteración monogénica conocida más común y en muchas partes del mundo constituyen un importante problema de salud pública. Todos los tipos de talasemias están distribuidos a lo largo del mundo, en virtualmente todas las etnias y todas las localizaciones geográficas. Es más común en pueblos de ascendencia mediterránea, africana y asiática. Su frecuencia dentro del conjunto de la población mundial es elevada, presentando una distribución que se correlaciona con las zonas donde existe o ha existido paludismo endémico Cinturón talasémico. Ello obedece al efecto protector que sobre el parásito ejerce la hemoglobinopatía, lo que significa una presión genética positiva de ésta sobre la población afectada. Las beta talasemias están muy difundidas en toda la cuenca del Mediterráneo tanto en el sur europeo como en el Oriente Medio y la costa norte de Africa. En Italia existen zonas de alta frecuencia, como en el Valle del Po, Calabria y Sicilia donde llega al 10% y Cerdeña, donde puede llegar al 20%. Algo similar ocurre con Grecia continental y las islas. En Asia se encuentra en proporción variable, especialmente en Tailandia. Existen también en la raza negra, pero la frecuencia de las mismas es mucho menor, aproximadamente 2%. Se han descripto casos esporádicos en el norte de Europa, sin ancestros mediterráneos u orientales. No se han encontrado indicios de su existencia 1

2 en la América precolombina; se considera que su presencia en el continente americano es producto de la inmigración proveniente de las áreas afectadas. Las alfa talasemias son más frecuentes en el sudeste asiático, alcanzando el 44% en Laos y el 30% en Tailandia, valores similares en enclaves del sur de la India y este de Arabia Saudita. También se hallan en la etnia negra pero las frecuencias son más bajas y las formas de alfa talasemias más leves. Existen también en la cuenca del Mediterráneo pero con frecuencias más bajas %. La llegada de los genes talasémicos a América se produjo con la conquista española, aunque probablemente hayan llegado más con los portugueses que se dirigieron a Brasil. Con respecto a los aborígenes de América estudios realizados en Méjico, países del Caribe, Venezuela y Brasil, demuestran que casi no existen en estos grupos, no así en los grupos mixtos, sobre todo en los afroamerindios en que pueden presentarse algunos casos de alfa talasemias. En los países que recibieron una fuerte inmigración proveniente de Italia como Brasil, el rasgo beta talasémico en los individuos de origen italiano es de 6.4%. En nuestro país no existen estudios realizados en aborígenes, pero es fácil encontrar las formas heterocigotas de beta talasemias en zonas colonizadas por inmigrantes mediterráneos y en mucho menor proporción las formas graves, las alfa talasemias y las betadelta talasemias. En Rosario y sus zonas de influencia la prevalencia de beta talasemias heterocigotas es cercana al 2%. CLASIFICACIÓN βº Th: alteración del gen beta que lleva a ausencia de cadenas beta β+th: alteración del gen beta que llevan a producir una síntesis disminuída (variable) de cadenas beta. Ej : β+, β++ PATOLOGÍA MOLECULAR a) Deleciones ( raras, ej. deleción de control de locus) b) Mutación de una base en un único nucleótido (mutación puntual) que afecta a uno de los diferentes procesos moleculares involucrados en la expresión del gen beta globina; transcripción, procesamiento del pre-arnm y traducción. 2

3 βº-talasemia (AUSENCIA COMPLETA DE PRODUCCIÓN DE CADENA DE BETA GLOBINA) a) deleciones: raras b) mutaciones: resultan de mutaciones sin sentido, aparición de codón de stop muy temprano, alteraciones del marco de lectura (frameshift), o (a veces) mutaciones en el empalme (splicing mutations). Ej: β 039,.mutaciones en las secuencias donadora o aceptora para el splicing: IVS1-1 G A, IVS 2-1 G A β+-talasemia (PRODUCCIÓN RESIDUAL DE CADENA DE BETA GLOBINA). Son producidos por mutaciones en el promotor (CACCC O TATA BOX), en la señal de poliadenilación, en las regiones no transcriptas 5' o 3', o por anormalidades en el splicing, mutaciones en los intrones que originan un lugar alternativo para el splicing: IVS1-110 G A, mutaciones en los exones que originan un lugar alternativo para el 3

4 splicing: Hb Malay (19 G A), HbE (26 G A) y Hb Knossos (27 G T), son en realidad Hemoglobinopatías talasémicas FORMAS CLÍNICAS: Dependen principalmente de la intensidad del déficit de cadena y del carácter hetero u homocigota. Clasificación clínica Talasemia Mayor Talasemia Intermedia; Talasemia Menor Talasemia silente Herencia: Autosómica recesiva (clínica) Genotipo de la Talasemia Mayor ó Anemia de Cooley: β o / β o, β o / β +, β + / β +. Esta última tiene que poseer dos genes β + que produzcan muy pocas cadenas de globina beta. Genotipo de la Talasemia Intermedia: β ++ / β o, β ++ / β +, β ++ / β ++, β Th dominante / β N. Genotipo de la Talasemia Menor: β o / β N, β + / β N, β ++ / β N, β silente / β silente. Genotipo de la Talasemia silente: β silente / β N. 4

5 Estos genotipos pueden llevar a fenotipos con menor grado de anemia (suavizados) si se hereda simultáneamente algún tipo de α Talasemia. Inversamente si se hereda algún gen de βth y simultáneamente una triplicación o cuadruplicación de genes alfa puede llevar a un fenotipo Th con mayor grado de anemia. En este caso hay un mayor desbalance entre la síntesis de ambas cadenas lo que lleva a una mayor hemólisis y mayor eritropoyesis ineficaz. TALASEMIA MAYOR O ANEMIA DE COOLEY. DIAGNÓSTICO CLÍNICO: Bebé entre los 3-6 meses de edad Palidez amarillenta Facies mongoloide Abdomen prominente (gran hepatoesplenomegalia) Alteraciones óseas, especialmente en cráneo y cara, implantación anómala dentaria (facies mongoloides), alteraciones endocrinológicas (sobrecarga férrica ) Diagnóstico Clínica Hemograma GR: /µl GB: /µl HB: 3,5-4 g / dl Hto: 25% 5

6 Ret: 8-9% Plaquetas: /µl VCM: fl HCM: 12-20pg Morfología de los eritrocitos: Marcada anisocitosis con abundantes micro y macrocitos. Marcada poiquilocitosis. Marcada hipocromía. Targets cells, leptocitos. Policromatofilia. Regular cantidad de esquistocitos. Punteado basófilo. 30 EP y N c/ 100 leucocitos. Estudio convencional de Hbs: Dosaje de Fe sérico, TIBC, Ferritina sérica Test de drepanocitosis (Hb S): negativo Test de los cuerpos de inclusión (Hb H: Negativo) Test de inestabilidad: negativo Electroforesis de Hbs en medio ác y alc.: Se detectan F, A (muy baja o ausente) y A2 (normal o aumentada). Electroforesis de cadenas de globinas: se detectan cadenas α, β reducida o ausente, cadenas Gamma. Dosaje de Hb álcali resistente (Hb F): Muy aumentada: 85-95% Dosaje de hemoglobina A2: Aumentada: 5% Composición de Hemoglobinas a) betaº /betaº: Hb: F 95% - Hb A2 3%-5% b) beta+/beta+ (Mediterránea): Hb F: 60-90%- Hb A2: 2-5%- Hb A: 10-40% c) betaº/beta+: Hb F: 60-90%, Hb A2:3-5%, Hb A: 10-40% Estudio familiar: padres con talasemia menor Pronóstico Los niños tienen severas fallas para crecer y una expectativa de vida acortada. El tratamiento con transfusiones regulares y la terapia de quelación (para reducir la 6

7 sobrecarga de hierro transfusional), permite un desarrollo normal y expectativas de vida hasta la tercera y cuarta década. Talasemia Intermedia Se sospecha en individuos que presentan anemia moderada a una edad más tardía y que raramente requieren transfusiones. Los individuos con Talasemia Intermedia tienen riesgo de sobrecarga de hierro secundaria a absorción intestinal aumentada como consecuencia de la eritropoyesis inefectiva. Laboratorio Hb: 7-10g /dl VCM disminuído HCM disminuída Morfología Hb A2 aumentada (5%), para las doble heterocigosis u homocigosis de formas leves de beta+ Th, Hb F aumentada: 30-70% (heterocelular) Si se trata de combinaciones δβ talasemias con β talasemias aumenta la Hb F pero no la Hb A2. El genotipo puede ser variable: Beta+/beta+ (etnia negra) Betaº/ ( δβ Lepore) δβ/ δβ β N / βº y ααα/αα (Asociación beta Th y triplicación gen alfa) β N / β Th dominante (BetaTh heterocigota dominante) Esta se presenta cuando la mutacíón consiste en la aparición de un codón stop, codon sin sentido o alteración del marco de lectura en el tercer exón, lo que da lugar a una nueva Hb de cadena acortada, o que el codón de stop aparezca después de lo que aparece normalmente lo que da lugar a una cadena alargada. Ambas cadenas son muy inestables y precipitan produciendo 7

8 una beta Th heterocigota pero al mismo tiempo la precipitación de estas cadenas beta anómalas se suma a la precipitación de las cadenas alfa en exceso incrementando la hemólisis y agravando la anemia. β-talasemia menor. Se caracteriza por eritrocitosis microcítica con anemia leve, rara vez se aprecia esplenomegalia, su diagnóstico suele ser casual y facilitado por el empleo de analizadores hematológicos que suministran de forma sistemática los valores de VCM y HCM. Diagnóstico βº Th menor Hb: g/dl GR: eritrocitosis VCM y HCM disminuídos Hb A2: 4,5-5,5% Hb F: 0,5-4% Hb A: 90-95% β+ Th menor Hb: g/dl GR: eritrocitosis VCM y HCM disminuídos Hb A2: 4,5-5,5% Hb F: 0,5-4% Hb A: 90-95% En ambos casos la morfología es la misma: microcitosis, hipocromía, PB. Dosaje de Hb A2 : puede hacerse por electroforesis el gel de acetato de celulosa, o por cromatografía en columna. En ambos casos el dosaje se en efectúa en la fracción que corre o se eluye como Hb A2. En las beta Th heterocigotas se encuentra aumentada Ej: 5 % para VN 3%. 8

9 δβ Talasemias δβ deleción δβ Lepore-fusión δβ HPFH Las δβ deleción se producen por deleciones que a veces toman todo el gen delta y beta, y a veces se extiende a uno de los Gamma. Laboratorio Las delta-beta talasemias heterocigotas presentan un cuadro hematológico y clínico similar a las beta Th heterocigotas. Presentan Hb F aumentada 5-15% (heterocelular), la Hb A2 está ligeramente disminuída o normal. Las delta-beta talasemias homocigotas o doble heterocigotas beta-delta/ beta Th presentan un cuadro clínico y hematológico de Th intermedia o mayor con Hb F muy aumentada y Hb A2 disminuída. Las δβ Lepore-fusión se producen por fusión del NH 2 terminal del gen delta con el -COOH terminal del beta con formación de distintos tipos de Hb Lepore y antilepore. Las anti-lepore no producen talasemia. La Hb Lepore corre como la Hb S En el heterocigota la morfología y el hemograma son similares a la beta Th menor, pero presentan entre 8-15 % de Hb Lepore, Hb F algo aumentada 5-7%, Hb A2 disminuída. 9

10 El homocigota clínica y hematológicamente es una Th mayor, con Hb Lepore de 25-30%, el resto es Hb F. ALFA TALASEMIAS. La patología molecular de las alfa talasemias está determinada por una serie heterogénea de deleciones de diversa extensión: α º elimina todo el complejo de genes alfa de uno o de los dos cromosomas α + elimina uno de los genes alfa, parte de los mismos o puede ser una mutación puntual. Las alfa + talasemias se pueden producir por una mutación puntual en el gen alfa 2, últimamente se han encontrado también mutaciones en el gen alfa 1. α Talasemia: Se produce por deleción de 2 genes alfa que están ubicados en el mismo cromosoma (cis). El efecto en la síntesis de cadenas es similar al que se delecionen en cromosomas distintos (trans). En estos casos las deleciones pueden ser más o menos grandes y algunas más comunes en cierta partes del globo. Por ejemplo, la α Med en el Mediterráneo, la α Thai en el Lejano Oriente y muchas otras. 10

11 Sindromes alfa talasémicos Mapa genético Genotipo Clasificación Clínica 4 genes α αα/αα Normal 3 genes α -α/αα α + heterocigota 2 genes α en distintos cromosomas 2 genes α en el mismo cromosoma 1 gen alfa en un solo cromosoma -α/-α --/αα --/-α portador silente α + homocigota α o heterocigota α o α + doble heterocigota Enf. por Hb H 0 genes α --/-- α o homocigota Hidropesía fetal El homocigota α + es clínicamente igual al heterocigota α o. Cuando en lugar de perder un gen funcional, existe un gen alfa mutado, se expresa como α τ. Este gen produce menos cadenas alfa que las que se producen por deleción de un solo gen alfa. En consecuencia estos individuos tienen mayor grado de anemia. Clínica y Laboratorio Las alfa talasemias se expresan intraútero, en el recién nacido y en toda la vida postnatal ya que que las cadenas alfa existen prácticamente en todas las hemoglobinas excepto algunas embrionarias. Los heterocigotas α + son asintomáticos. Sólo presentan ligera disminución del VCM. Su diagnóstico se hace solamente por biología molecular Los homocigotas α + y los heterocigotas α o, clínicamente son similares a una beta talasemia menor. Presentan una ligera anemia, con morfología de microcitosis e hipocromía, sin PB. La Hb es algo menor si está implicado el gen α τ. En la electroforesis de un adulto no se detecta Hb anormal, la Hb A 2 está lig. disminuída, la Hb F puede estar normal ó disminuída. Al estudiar los padres si ninguno de ellos presenta un cuadro talasémico hay que investigar por biología molecular si no existe la deleción α 3,7 y si ésta da negativa secuenciar primero el gen alfa 2 para ver si hay alguna mutación. Si uno de los padres presenta morfología de talasemia menor con microcitosis e hipocromía 11

12 sin PB hay que investigar si no se trata de alguna de las múltiples deleciones que la producen. Si se trata de un neonato puede encontrase en la electroforesis de 1-5% de Hb de Bart. En la siguiente foto puede verse una electroforesis de sangre de cordón a ph alcalino donde se evidencia la Hb de Bart (más rápida) en la calle 3, las calles 5 y 6, Hb de adulto con Hb A, por detrás Hb A 2 y más atrás la anhidrasa carbónica que se evidencia aquí por la tinción para proteínas. Electroforesis a ph alcalino de Hb de cordón umbilical ( calles 1, 2, 3 y 4) En calle 3 puede apreciarse la Hb F y hacia el polo positivo la Hb de Bart (sangre de cordón). Nota: observar que en esa calle no existe prácticamente Hb A2 ni anhidrasa carbónica ( calles 5 y 6). En estas calles se ha sembrado la Hb obtenida de un adulto. Los doble heterocigotas α o α + padecen de la enfermedad por Hb H. Esta es equiparable a una beta talasemia intermedia en su clínica y laboratorio. Generalmente no necesitan transfusiones, pero si tienen un genotipo --/α τ α la anemia es más marcada con mayor microcitosis, hipocrpomía y poiquilocitosis en sangre periférica, sin PB. En la electroforesis se evidencia Hb H, en el recién nacido puede haber de 5 a 25% de Hb de Bart. La presencia de Hb H puede investigarse mediante el test de los cuerpos de inclusión. Los homocigotas α o presentan un cuadro de hidropesía fetal, a veces nacen pero mueren a los pocos minutos de nacidos, ya que posee casi el 100% de Hb de Bart y puede tener algo de Hb H, Hbs que no le permiten ceder O 2 a los tejidos. Este es un cuadro que se presenta, sobre todo, en el sudeste asiático. Bibliografía: 1- Pérez, Susana Mabel. Tesis Doctoral. 2- Bragós, Irma Margarita. Tesis Doctoral 3.- Noguera, Nélida Inés. Tesis Doctoral. 12

13 .4.- Williams Hematology. Marshall A. Lichtman, Thomas J. Kipps, Uri Seligsohn, Kenneth Kaushansky, Josef T.Prchal. 8 th edición McGraw- Hill. China. 5.-J.Sans Sabrafen, C. Besses Raebel, J. L. Vives Corrons Hematología Clínica 5º Edición. Harcourt, Barcelona, España, Edición Harteveld and Higgs. Α Thalassaemia- Review. Orphanet Journal of Rare Diseases 2010, 5:13: Galanello and Origa. Beta-thalassemia. Orphanet Journal of Rare Diseases 2010, 5:11: