DECÁLOGO PARA EL BUEN USO DE LA LICENCIA MÉDICA

Transcripción

1 DECÁLOGO PARA EL BUEN USO DE LA LICENCIA MÉDICA Inmune es una organización que combate el fraude en el sistema de salud a través del mal uso de licencias médicas, enfrentando las fórmulas de robo que afectan el sistema de salud por el mal uso o abuso de las licencias médicas. A continuación, te revelamos las claves para comprender todo acerca de las licencias médicas 1. Qué es una licencia médica? Un documento que puede ser extendido por un médico cirujano, cirujano-dentista o matrona, mediante el cual el profesional certifica que un trabajador se encuentra incapacitado temporalmente para trabajar, prescribiendo reposo total o parcial, por un lapso determinado, con el fin de atender el restablecimiento de su salud. 2. Qué tipos de licencia médica existen y a quién le corresponde el pago? Existen 7 tipos de licencia médica, las cuales dependiendo del tipo de enfermedad son financiadas por distintos organismos. Tipo de licencia Financiamiento Entidad pagadora Enfermedad o accidente común Isapre / Fonasa

2 Prórroga medicina preventiva Isapre / Fonasa Licencia maternal pre y posnatal Fondo Único de Prestaciones Familiares y Sub. de Cesantía Enfermedad grave del hijo menor de un año Fondo Único de Prestaciones Familiares y Sub. de Cesantía Accidente del trabajo o trayecto Mutual Mutual Enfermedad profesional Mutual Mutual Patología del embarazo Isapre / Fonasa 3. Qué debe hacer el trabajador con la licencia médica una vez que la recibe? Primero, debe revisar que todos los datos de información estén correctamente escritos en el formulario. Firmar la licencia y hacerla llegar a la entidad empleadora, ya sea en forma personal o a través de un tercero de confianza. Después de esto, guardar el comprobante de recepción que firma y timbra el empleador. Si falta algún dato en el documento, el empleador puede devolvérsela al trabajador para que la licencia sea enmendada y evitar así que se la rechacen por esa razón.

3 En el caso de los trabajadores independientes, después de revisar la licencia, deben hacerla llegar al COMPIN (Comisiones Médicas Preventivas y de Invalidez) correspondiente a su domicilio o la Isapre que se encuentra afiliado, según corresponda dentro del plazo reglamentario. 4. Qué plazos existen para presentar la licencia médica? - Si es trabajador dependiente del sector privado tiene 2 días hábiles de plazo para entregar la licencia a su empleador, contados a partir de la fecha de inicio del reposo médico indicado en la licencia. - Si es trabajador dependiente del sector público tiene 3 días hábiles para entregar la licencia a su empleador, contados a partir de la fecha de inicio del reposo médico indicado en la licencia. - Si es trabajador independiente tiene 2 días hábiles para presentar la licencia en la COMPIN o su Isapre. En este caso, el plazo de 2 días hábiles se contabiliza desde la fecha de emisión de la licencia médica. Si el trabajador presenta la licencia fuera de este plazo, el COMPIN o la Isapre están habilitadas para rechazarla, salvo fuerza mayor o caso fortuito. 5. Cuáles son las causales de rechazo de una licencia médica? Existen causas médicas de rechazo y causas jurídico-administrativas. La ley faculta sólo a la COMPIN o Isapre para rechazar una licencia médica. El empleador no tiene facultades para cuestionar una licencia ni devolverla al trabajador, aunque esté incompleta. Causas médicas de rechazo: Reposo Prolongado: A pesar de que el reposo haya sido prescrito por un médico, la ley otorga esta causal ya que se puede considerar que no hay una incapacidad laboral temporal que impida que el trabajador asista a trabajar, o bien, que habiendo estado originalmente impedido de ir al trabajo, el reposo otorgado es excesivo. Pérdida de la temporalidad de la licencia médica: La licencia médica tiene por finalidad que el trabajador ya no estará en condiciones de volver al trabajo. Ello se explica porque la licencia es un beneficio temporal y no puede usarse indefinidamente como si fuera una pensión de invalidez. Causas jurídico-administrativas de rechazo: No tener la calidad de trabajador dependiente o independiente. Presentación de la licencia fuera de plazo por parte del trabajador.

4 Incumplimiento del reposo. No se considera incumplimiento del reposo la concurrencia a exámenes o procedimientos ordenados por el mismo profesional, lo que deberá acreditarse. Realización de trabajos remunerados o no, durante el período de reposo dispuesto en la licencia. La falsificación o adulteración de la licencia médica. La entrega de antecedentes clínicos falsos o la simulación de enfermedad debidamente comprobada. La enmendadura de la licencia, en estos casos se puede obtener una licencia que reemplace la enmendada. 6. Qué sucede si la licencia es rechazada? En caso de que la Isapre rechace o modifique una licencia médica, el trabajador tiene el derecho de presentar una reclamación ante la COMPIN correspondiente al domicilio fijado en el Contrato de Salud, en un plazo de 15 días desde la recepción del pronunciamiento de la Isapre. Si el trabajador/a no está conforme con lo resuelto por la COMPIN en primera instancia o está afiliado a FONASA (Fondo Nacional de Salud), puede presentar un Recurso de Reposición para una reconsideración del caso, ante la COMPIN, Subcomisión, o Unidad de Licencias Médicas que le corresponde al Servicio de Salud según el domicilio del trabajador. Idealmente debe presentar antecedentes adicionales o complementarios que justifiquen el reposo para un mejor resolver. Para ello cuenta con un plazo de 5 días hábiles desde que recibe la notificación de rechazo. Si nuevamente no queda conforme con lo que dicte la COMPIN en esta segunda instancia, el trabajador/a puede presentar una apelación ante la Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO), ente técnico superior en esta materia. 7. Por cuántos días debe ser la licencia para que la paguen? Para obtener el pago de todos los días de la licencia, ésta debe ser al menos de 11 días corridos. Si es menor a ese tiempo, pierde la remuneración de los 3 primeros días de licencia, es decir, si la licencia es por 7 días, le pagarán sólo desde el día 4 al séptimo. Si es por 11 días se pagan todos. Además, cabe tener en cuenta que la licencia se paga con respecto a cada base imponible. El pago de la licencia tiene un tope de UF 66,4 (1 millón 500 mil pesos, aproximadamente). Si su base imponible es mayor, le pagarán sólo hasta dicha cantidad. 8. Existe alguna ley que regule las licencias médicas?

5 Sí, existen diferentes normas legales que regulan el ejercicio de las licencias médicas DFL N 3, DFL N 1 del año 2005 en relación a la ley siendo la más reciente la ley de 2012 sobre otorgamiento y uso de licencias médicas es una normativa que busca establecer regulaciones que permitan asegurar el otorgamiento, uso correcto de la licencia médica y una adecuada protección al cotizante y beneficiarios de las Instituciones de Salud Previsional y del Fondo Nacional de Salud, mediante la aplicación de medidas de control y fiscalización, y de sanciones respecto de las conductas fraudulentas, ilegales o abusivas relacionadas con dicho instrumento. 9. Qué organismo puede fiscalizar y sancionar en esta materia? La ley concede mayores atribuciones a las COMPIN y a la SUSESO (art. 5), como ente fiscalizador y sancionador. Las COMPIN tienen la facultad de solicitar a quienes emitan licencias médicas, antecedentes o informes complementarios que las respalden. Además, el organismo puede sancionar con multas que van desde las 10 UTM o 60 UTM en el caso que no cumplan la sanción y suspensiones por 15 días. La Contraloría Médica de la COMPIN separa diariamente aquellos casos que carecen de fundamento o cuyo historial del paciente presenta irregularidades que podrían dar lugar al mal uso de licencias médicas. Luego, la Unidad de Fiscalización de Prestadores, solicita los antecedentes médicos complementarios (AMC) al emisor de dicho documento. Si estos son presentados, los contralores solicitantes evalúan la consistencia de dichos antecedentes con el reposo prescrito y el historial del paciente, resolviendo si se fundamenta éste último o no. En el caso de que un reposo no se encuentre fundamentado, la COMPIN efectúa la denuncia correspondiente a la SUSESO, remitiendo todos los antecedentes recopilados para que dicha instancia resuelva si el prestador ha procedido correctamente o no. Si los antecedentes no son presentados, a pesar de la reiteración de solicitud, los casos son llevados a la Comisión Médica, que resuelve respecto a las medidas de apremio que se le podrían aplicar al médico en cuestión. 10. Existen sanciones por el incorrecto o injustificado uso de una licencia médica? Tanto médico como paciente pueden ser sancionados. El aspecto administrativo establece multas a beneficio fiscal de hasta 60 UTM, pudiendo elevarse al doble en caso de constatarse que la emisión de licencias sin fundamento médico ha sido reiterada. Por otro lado, se estableció la posibilidad de suspender la facultad para otorgar licencias médicas, como asimismo, la compra de talonarios de licencias médicas. En el aspecto penal, por un lado se tipifica el ilícito de falsedad de la licencia médica estableciendo sanciones con penas de cárcel para el o los responsables del ilícito y, por otro, para el evento de una investigación, judicialización y formalización de un imputado, se podrá requerir la aplicación de una nueva y especial Medida Cautelar Personal que consiste en la prohibición del facultativo de emitir licencias médicas mientras dure la investigación, sin perjuicio, de las demás medidas que el juez pueda adoptar, previa petición de las partes.