Buenos Aires - Argentina

Transcripción

1 PASADO, PRESENTE Y FUTURO DE LA CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA EN CARDIOPATIAS CONGENITAS EN SOLACI Dr. Horacio J. Faella Hospital de Pediatría Garrahan SANATORIO FINOCHIETTO Buenos Aires - Argentina

2 CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA EN LAS CARDIOPATIAS CONGENITAS: PASADO, PRESENTE Y FUTURO

3 PASADO, PRESENTE Y FUTURO DE LA CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA EN CARDIOPATIAS CONGENITAS EN SOLACI OBJETIVO Hacer referencia a la historia de la Cardiología Intervencionista. Mostrar las aplicaciones de la terapéutica invasiva en la actualidad. Hacer referencia a las posibilidades futuras de estos tratamientos que se hallan en desarrollo.

4 INTERVENCIONISMO EN C.C. REFERENCIAS HISTORICAS Rubio-Alvarez 1953 Valv. Pulmonar Dotter-Judkins 1963 Art. Periféricas Rashkind-Miller 1966 Septostomía Au. Porstman 1967 Cierre ductus Gianturco 1975 Embolizaciones Gruntzig 1976 PTCA King-Mills 1976 Cierre CIA

5 INTERVENCIONISMO EN C.C. REFERENCIAS HISTORICAS Park 1978 Septostomía Au. Rashkind 1979 Cierre ductus Kan 1982 Valv. Pulmonar Lababidi 1984 Valv. Aórtica Inoue 1984 Valv. Mitral Lock 1985 R. Pulmonares Lock 1987 Cierre CIA Bonhoeffer 2000 Implante válvula

6 PASADO, PRESENTE Y FUTURO DE LA CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA EN CARDIOPATIAS CONGENITAS EN SOLACI Septostomía interauricular Valvuloplastia pulmonar Valvuloplastia Ao Coartación de aorta nativa y recoartación post-quirúrgica Cierre de CIV Implante de válvulas Cierre de ductus Cierre de CIA Estenosis de ramas pulmonares Perforacion por RF Embolizaciones Retiro de cuerpos extraños Lesiones residuales

7 SEPTOSTOMIA INTERAURICULAR INDICACIONES Transposición completa de grandes vasos Anomalía total del retorno venoso pulm. Atresia tricuspídea Atresia pulmonar con septo íntegro Atresia mitral DSVD con CIV restrictiva Corazón izquierdo hipoplásico

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9 SEPTOSTOMIA INTERAURICULAR RESULTADOS INMEDIATOS Aumento de la saturación de O2 arterial Disminución o desaparición del gradiente de presiones interauricular

10 SEPTOSTOMIA INTERAURICULAR POSIBLES COMPLICACIONES Arritmias Ruptura del balón Falla del desinflado Laceración valvular (tricúspide o mitral) Trombosis venosa Perforación de la pared auricular

11 VALVULOPLASTIA PULMONAR RESEÑA HISTORICA Rubio-Alvarez 1953 Catéter ureteral y guía Semb 1979 Catéter Berman Kan 1982 Catéter balón

12 VALVULOPLASTIA PULMONAR INDICACIONES Estenosis valvular pulmonar. Gradiente entre VD y AP > 40 mmhg. Sin límites de edad. Edad ideal 2 años. Antes si la presión de VD es sistémica. La válvula displásica no es contraindicación aunque sus resultados no son satisfactorios.

13 VALVULOPLASTIA PULMONAR MATERIAL n= 556 Neonatos: 76 Lactantes: 141 Niños: 312 Adultos: 27 Total: 556 neonatos=76 lactantes=141 niños=312 adultos=27

14 VALVULOPLASTIA PULMONAR RESULTADOS GENERALES N=556 Gradiente (p<0,001) previo: 79+/-35 posterior: 29+/-22 tardío: 26+/-21 Presión VD (p<0,001) previa: 100+/-32 posterior : 52+/-24 Rel. B/A:1,2 (0,7-1,8) previo posterior gradiente tardío presión VD

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17 VALVULOPLASTIA PULMONAR COMPLICACIONES Insuficiencia pulmonar Trombosis de vena femoral Embolia paradojal Arritmias transitorias Insuficiencia tricuspídea Perforación del infundíbulo Reacción infundibular

18 VALVULOPLASTIA PULMONAR EN VALVULAS DISPLASICAS Habitualmente asociada a Sindrome de Noonan. Debe intentarse como primera opción. Sólo responden alrededor del 50% de los pacientes. En caso de no obtener resultados a pesar de una técnica correcta, deben ser enviados a cirugía.

19 VALVULOPLASTIA PULMONAR SEGUIMIENTO 250 pacientes Entre 6 meses y 12 años (x= 4 años) Controlados por Ecocardiografía Doppler Gradiente tardío 26+/-21 mm Hg

20 VALVULOPLASTIA PULMONAR CONCLUSIONES Procedimiento de elección. Independientemente de la edad. Los resultados son definitivos. Bajo índice de reestenosis. La reacción infundibular tiende a disminuir. Balón 20-30% superior al anillo.

21 VALVULOPLASTIA AORTICA INDICACIONES Gradiente sistólico > 80 mm Hg independientemente de los síntomas Gradiente sistólico de 50 mmhg o mayor con síntomas o cambios del STT Estenosis Ao crítica del neonato y lactante Está contraindicada en I.Ao significativa La cirugía previa no contraindica

22 VALVULOPLASTIA AORTICA Neonatos: 39 MATERIAL= 190 Lactantes : 44 Niños : 107 Total: 190 neonatos=39 lactantes=44 niños=107

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26 VALVULOPLASTIA AORTICA RESULTADOS Presión sistólica de VI previa: 157 mmhg posterior: 119 Gradiente VI/Ao previo: 74 mmhg posterior: 28 tardío: previo inmediato tardío

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28 VALVULOPLASTIA AORTICA COMPLICACIONES INMEDIATAS Incremento de la insuf. Ao. 112/190(59%) Grado I: 71 Grado II: 35 Grado III: 6 Grado IV: 0 Disminución/pérdida pulso 35/190(18%) Trombectomía quirúrgica aguda: 2 Heparinización: 30 Reparación quirúrgica de la arteria: 3

29 VALVULOPLASTIA AORTICA CONCLUSIONES I Es el tratamiento de elección de la estenosis aórtica severa del neonato y lactante. Los resultados en niños son similares a los de la comisurotomía quirúrgica. Tiene baja mortalidad, que está relacionada al estado general previo y patología asociada.

30 VALVULOPLASTIA AORTICA CONCLUSIONES II Las complicaciones más importantes son: 1.aumento de la insuficiencia aórtica previa 2.disminución o pérdida del pulso arterial La insuf. aórtica tiende a ser progresiva. Baja necesidad de reintervenciones. Es un método paliativo. Existe curva de aprendizaje.

31 ANGIOPLASTIA EN COARTACION DE AORTA POST-QUIRURGICA Indicaciones: Gradiente superior a 20 mm Hg. con imagen angiográfica de estenosis. Hipertensión arterial Insuficiencia cardíaca. Terapéutica de elección en estos pacientes.

32 ANGIOPLASTIA EN COARTACION DE AORTA: INDICACIONES Similares a la cirugía Hipertensión arterial Insuficiencia cardíaca

33 ANGIOPLASTIA EN COARTACION DE AORTA: INDICACIONES Controvertida por Alto índice de recoartación de aorta Posibilidad de aneurismas residuales De elección en Ausencia de circulación colateral Asociada a severas cardiopatías congénit. Recoartación postquirúrgica

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35 ANGIOPLASTIA EN COARTACION DE AORTA: COMPLICACIONES AGUDAS Pérdida de sangre ACV Ruptura aórtica Ruptura de balón Hipertensión arterial Trombosis femoral CRONICAS Oclusión femoral Reestenosis Aneurismas

36 ANGIOPLASTIA CON STENT EN COARTACION DE AORTA Dilata sin romper la íntima y media arterial Previene la disección aórtica. Bajo índice de aneurismas. Prácticamente no existe recoartación post. Util en Coartación nativa o postquirúrgica. De elección en adolescentes y adultos.

37 ANGIOPLASTIA CON STENT EN COARTACION DE AORTA MATERIAL 119 pacientes 86 coartación de aorta nativa /33 recoartación Edad : x= 18 años Peso: x= 47 Kg Gradiente: previo x= 33 mmhg post x= 1 mmhg Diámetro: previo x= 5 mm post x= 15 mm

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40 Patent Ductus Arteriosus Illustration of a Patent Ductus Arteriosus 2

41 CIERRE DE DUCTUS POR CATETERISMO: MATERIAL 921 Procedimientos 898 Pacientes - 22= 2 proc. - 2= 3 proc. Exitoso en 915 (99.5%) Edad entre 2 meses y 73 años (x= 3 años) Diagnóstico clínico Confirmado por Eco Doppler Color

42 CIERRE DE DUCTUS POR CATETERISMO: MATERIAL Coils de Gianturco 2 coils de Gianturco Coils de pfm Oclusor de Rashkind de 12 mm Oclusor de Rashkind de 17 mm Bolsa de Grifka Oclusor de Amplatzer

43 CIERRE DE DUCTUS POR CATETERISMO: METODO Cateterismo derecho e izquierdo Aortograma en posición perfil Medición del ductus (diámetro y longitud) Diámetro menor a 2,5 mm = coils, PFM Diámetro mayor de 2,5 mm = Amplatzer,pfm Bolsa de Grifka para ductus tubulares Rashkind ya no usamos

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46 Duct Occluder Device Implantation 7

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48 CIERRE DE DUCTUS POR CATETERISMO: COMPLICACIONES Embolia gaseosa : 2 pacientes Disminución del pulso arterial: 2 pacientes Embolización del oclusor: 20 p. Extraído en el mismo procedimiento: 17 p. Colocado otro en el mismo acto: 17 p.

49 CIERRE DE DUCTUS POR CATETERISMO: CONCLUSIONES Alternativa válida frente a la cirugía. Sin cicatriz ni toracotomía. Menos de 1 día de internación. Escaso impacto psicológico. El shunt residual decrece con el tiempo. Las embolizaciones disminuyen con la experiencia (curva de aprendizaje).

50 The Atrial Septal Defect SVC ASD AO CS ICV TV 2

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52 CIERRE DE CIA POR CATETERISMO King y Mills en 1976 (doble paraguas, grueso catéter liberador: 23 French) Rashkind desarrolló un paraguas autoexpandible con ganchos. Tuvo bajo índice de éxitos de implante Lock desarrolló el Clamshell en Alto porcentaje de éxito de implante, fractura de patitas: 42%, shunt residual: 27-44%

53 CIERRE DE CIA POR CATETERISMO Distintos oclusores Cardioseal occluder (Lock) Buttoned device (Sideris) ASDOS device (Babic) Angel Wing device (Das) Amplatzer septal occluder (Hijazi) Helix (Zhan) PFM (Granja)

54 AMPLATZER SEPTAL OCCLUDER Centrado espontáneo Reposicionable Malla de Nitinol Medidas entre 4 y 38 mm 4 mm de margen Sistema de liberación entre 7 y 12 French

55 CIERRE DE CIA POR CATETERISMO: INDICACIONES CIA tipo ostium secundum con 5 mm de borde rodeando el defecto y sobrecarga de volumen del VD. Fontán fenestrado con prueba de oclusión FO permeable con episodios de AIT Preselección y control durante el procedimiento con Eco Transesofágico Es aconsejable anestesia general

56 CIERRE DE CIA POR CATETERISMO: RESULTADOS 408 Procedimientos 320 CIA tipo Ostium Secundum 41 Fontán fenestrado 47 Foramen oval permeable

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61 Transcatheter Closure of Secundum ASD TEE Guidance C E A LA RA Ao LA RA SVC B D F 14

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63 ESTENOSIS DE ARTERIAS PULMONARES PERIFERICAS Raramente aisladas En ocasiones hipoplásicas Asociada a Tetralogía de Fallot Asociada a Atresia Pulmonar con CIV Asociada a sindrome rubeólico Asociada a sindrome de Williams Post-anastomosis sistémico-pulmonares

64 ESTENOSIS DE ARTERIAS PULMONARES PERIFERICAS Pobre pronóstico Cirugía dificultosa sino imposible Angioplastia con catéter balón Angioplastia con stent

65 ESTENOSIS DE ARTERIAS PULMONARES PERIFERICAS MATERIAL 55 stents en AP en 50 pacientes Edad: 0,33 a 26 años (x= 7 años) Peso: 4,4 a 55 Kg. (x= 23,8 Kg) 40 eran adquiridas 10 tenían estenosis congénitas

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67 ESTENOSIS DE ARTERIAS PULMONARES PERIFERICAS PATOLOGIA Tetralogía de Fallot Atresia pulmonar con CIV Atresia tricuspídea con Glenn Anomalía de Ebstein Ventrículo único con transposición Atresia pulmonar sin CIV+Glenn

68 ESTENOSIS DE ARTERIAS PULMONARES PERIFERICAS Previo Diámetro: 3,8 mm (de 1 a 9 mm)... Gradiente: x=32,13( mmhg) Relación VD/VI x=0,8 (0,3 a 1,2)... Posterior...10,54 mm (5 a 16 mm)...x=17 (0-55 mmhg)...x=0,44 (0,3 a 0,57)

69 PERFORACION POR RADIOFRECUENCIA En atresia pulmonar con septo íntegro Con VD tripartito, con válvula tricúspide de aceptable tamaño, tracto de entrada, porción trabecular e infundíbulo. Con válvula imperforada

70 EMBOLIZACIONES ARTERIALES: OBJETIVO La embolización arterial es un método que reemplaza a la ligadura quirúrgica, posibilitando la solución definitiva en determinadas patologías o colaborando, en otros casos, a abreviar el tiempo operatorio y/o brindar un campo quirúrgico exangüe.

71 EMBOLIZACIONES ARTERIALES: INDICACIONES Secuestro de pulmón Colaterales Ao-pulm. Tumores Fístulas arteriovenosas pulmonares coronarias hepáticas cerebrales Quiste óseo aneurism. Blalock-Taussig Angiomas Sangrado

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73 EMBOLIZACIONES ARTERIALES CONCLUSIONES Procedimiento seguro y efectivo Bien tolerado Escasas complicaciones menores Corto período de convalescencia De bajo costo En ocasiones, reemplaza a la cirugía En otras, brinda campo quirúrgico exangüe

74 ANGIOPLASTIA DE LESIONES RESIDUALES Después de la cirugía pueden aparecen lesiones residuales vinculadas a la cicatriz o a aparentes errores técnicos. En ocasiones pueden tener un lugar la angioplastía de esas lesiones, con o sin colocación de stents como por ejemplo en la estenosis del retorno venoso sistémico o pulmonar post Mustard o Senning.

75 CIERRE DE CIV POR CATETERISMO Por el momento sólo las de tipo muscular, en desarrollo las subtricuspídeas. Procedimiento complicado. Requiere vía arterial y venosa, habitualmente yugular. Resultados alentadores con los oclusores de Starflex o Amplatzer.

76 CIERRE DE CIV MUSCULAR Material: 1 adulto de 40 años. 25 niños entre 6 meses y 5 años. En 2 lactantes se intentó el método pero no se pudo concretar por inestabilidad hemodinámica. Se utilizó Starflex en el adulto y Amplatzer en los niños.

77 CIERRE DE CIV MUSCULAR Dispositivo: Amplatzer VSD occluder. Consiste en dos discos de una malla de Nitinol unidos por una cintura central de 7 mm de largo. Cada disco excede en 4 mm la zona de la cintura central.

78 CIERRE DE CIV MUSCULAR Resultados: Procedimiento exitoso en los 26 pacientes. Cierre completo por Eco Doppler Color al mes. 1 lactante con HTP sistémica presentó asistolia, que requirió maniobras de resuscitación, quedando con daño neurológico.

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83 CIERRE DE CIV POR CATETERISMO Conclusiones: Los dispositivos de Amplatzer y Starflex son apropiados para el cierre de CIV musculares en niños y adultos. Sin embargo, son necesarios mayor número de pacientes y seguimiento a largo plazo para documentar su eficacia y seguridad en su utilización rutinaria.

84 Percutaneous Heart Valves Edwards PHT Balloon expandable stent Valve made from bovine yugular vein Corevalve Self-expanding stent Valve made from bovine pericardium

85 Percutaneous Edward Valve PHV - Bovine yugular vein - Highly resistant balloon expandable stent - Optimal hemodynamics with durability > 5 years on bench testing Cribier et al

86 Alain Cribier

87 Cribier et al Crimping phase

88 Percutaneous Heart Valves Edwards PHT Dilatable por balón En posición pulmonar (Phillip Bonhoffer) En posición aórtica (Alain Cribier) Corevalve Self-expanding stent En posición aórtica

89 Post- PHV Implantation

90 CoreValve s Self-Expanding Prosthesis Bovine pericardium valve Fixed to a stent with prolene sutures U Gerckens, CHD, Frankfurt, June 2005

91 FUTURO INDUSTRIA CARDIOLOGIA NTERVENCIONISTA CIRUGIA

92 FUTURO DE LA CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA Implante de válvulas pulmonares, aórticas, mitrales por cateterismo. Cerclaje de arteria pulmonar por cateterismo. Anastomosis sistémico pulmonares en hemodinamia. Colocación de stents en el quirófano. Cierre de defectos en el quirófano.

93 STATE OF THE ART IN INTERVENTIONAL CARDIOLOGY Terapéutica de reciente aparición. Definitivo a veces, paliativo otras. Desarrollo progresivamente creciente. De aplicación en C.C. sin tratamiento, luego de la cirugía y en el quirófano. Curva de aprendizaje indispensable. Importante futuro

94 Estar listos para lo inesperado!