Niño - Formulario de Evaluación de Admisión

Tamaño: px

Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "Niño - Formulario de Evaluación de Admisión"

Montserrat Paz Vera
hace 6 años
Vistas:

1 Condado de Brazoria Counseling Center 120 E. Plum Angleton, Texas Niño - Formulario de Evaluación de Admisión Nombre del cliente: Fecha de nacimiento: Motivo de la consulta: muy infeliz impulsivo prendió fuego irritable obstinada Stealing estallidos de mal genio Desobediente mentira retirado Infantil Sexual Problemas Soñar despierto malo con los demás asuntos de la escuela Temeroso destructiva absentismo escolar Problemas con la ley Mojar la cama hiperactiva Funcionamiento lejos pantalones ensuciar auto Mutilar problemas de alimentación Despistado golpearse la cabeza Problemas para dormir Distraído Iniciativa Lacks enfermizo Shy Comportamiento del uso del tabaco Undependable Strange uso de alcohol pensamientos extraños El llanto / Depresión fobia suicida Discusión La dependencia de los prescritos, medicamentos de venta libre Otro Drogodependencias Otro / Explicar:? Cuánto tiempo ha sido un problema Los problemas percibidos como Muy grave grave no es grave Cuál fue la razón de la búsqueda de ayuda en este momento Qué cambios le gustaría ver en el? familia? Historia psicosocial Afiliación religiosa que pueda afectar a la terapia Estado Actual de la Familia: Madre: Relación con el niño padre biológico relativa padrastro padre adoptivo padre de crianza madre no parte de su vida Ocupación: Educación: Birthplace Fecha de Nacimiento: Edad: Padre: Relación con el niño padre biológico relativa padrastro padre adoptivo padre de crianza madre no parte de su vida Ocupación: Educación: Birthplace Fecha de Nacimiento: Edad: TERAPEUTA Sólo notas:

2 Estado civil de los padres / tutores: Casado cuánto tiempo Edad: (MOM) (papá) Separado divorciado (cuánto tiempo: ) Deceased (MOM) (papá) Si el niño es adoptado / Cuidado de Crianza : Adopción / Fostercare Fuente: Cuánto hace: La razón y circunstancias: Fecha de adopción legal: Edad niño adoptado: Sabe el niño: Qué sabe del niño: Arreglos de vivienda: Cuántas veces se ha movido niño / adulto? Lugares y longitud de tiempo allí? Actualmente reside:???? renting buying casa de apartamentos otro hace el niño comparten una habitación En caso afirmativo, con que jamás se ha colocado niño, abordaron, o vivían lejos de la familia Por Hermanos y hermanas Nombre Años Sexo (Completa, Media, Paso) en casa Grado presente 3.) 4.) hermanos fallecidos: Sexo, nombre, edad de la muerte, las circunstancias de la muerte: Antecedentes familiares de drogas / abuso de alcohol, salud mental es decir, depresión, suicidio, etc. Importante problema de salud de un familiar? Si es así, explique:

3 Historial médico: Información de Salud Cliente: (todos los problemas de salud en el pasado y presente) Enfermedad / Cirugías / hospitalizaciones / accidente grave Qué edad Nombre del médico de atención primaria: nombre de Especialista visto (si es aplicable) Nombre del medicamento Dosis Razón por la edad prescrita _ Amt. de tiempo en la medicación 3.) 4.) La historia del desarrollo: Prenatal: Hijo deseado: Sí No planeadas para: Si _ No embarazo normal Si No era la madre enferma o malestar durante el embarazo? Explain duración del embarazo: apoyo paterno durante el embarazo y después:? Si No abusan de las drogas o el alcohol madre durante el embarazo Nacimiento: Duración del trabajo de parto activo? Fácil Difficult Si prematura, Qué tan temprano? Si vencido, hasta qué hora? Nacimiento Peso? Ht nacimiento? Tipo de entrega: _cesarean espontánea con instrumentos cabeza primero incumplimiento Era necesaria de oxígeno? sangre Transfusion trauma al bebé en el momento del nacimiento? Período recién nacido: Irritabilidad: Sí No Vómitos: Sí No dificultad para respirar: Si No dificultad para dormir: Si No convulsiones / Convulsiones: Si No Cólico: Si No normal el aumento de peso: Si No alimentados con leche materna Sí No Los hitos del desarrollo: A qué edad se logra que: Se incorporó vejiga Trained intestino Formado Crawled caminado destetados de bottle Spoke sola words Sentences Niño experiencia de esfínteres:

4 Relación con hermanos y compañeros: Independiente de reproducción de grupo competitiva Cooperativa papel de liderazgo un Seguidor Historia educacional Preescolar Nombre de Escuela Ciudad / St. grado retenido Elemental Secundaria Escuela secundaria Tipo de clases: regular avanzada Educación Especial: discapacidad de aprendizaje Problemas emocionales Hizo niño se salta un nivel de grado repiten algún curso? En caso afirmativo, Se Explain niño tiene dificultades específicas de aprendizaje? recibir tutoría Si No Sí asistencia regular No Motivado Si No hay problemas de comportamiento en la escuela: Desempeño académico: Grado más alto de la última tarjeta de calificaciones grado más bajo en el Informe card tema preferido:? menos tema preferido: niño involucrado en Actividades Extracurriculares en la escuela? Si es así, qué actividad y cuánto tiempo En promedio, la cantidad de amigos Tiene el niño Mucho pocas aspiraciones educativas Ninguno de Niños: abandonan la Graduate HS asistir a la universidad niño ha tenido una prueba especial en la escuela? Si no Las pruebas psicológicas: Sí No Resultado: Resultado profesional Testing Sí No: Historia del Derecho niño ha tenido alguna dificultad con la policía? En caso afirmativo, explain Ha sido niño alguna vez en libertad condicional juvenil? En caso afirmativo, explain

5 Se ha empleado anteriormente niño? En caso afirmativo, dónde y cómo long niño de intereses especiales, Hobbies, capacidades: Padre / tutor de Historia Militar: Padres es militar activo Sí No Historia de combate: Si No Branch de descarga Fecha: Type de Discharge Fecha de publicación Rank en Discharge * * * * * * * * * PARA THERAPISTONLY. No rellenar más allá de este ******* LÍNEA Estado mental: (Marque todo lo que corresponda) Orientación: Tiempo _ Persona Lugar Apariencia: Neat Unkempt Bizarre Estado animico: relajado ansioso temeroso sospechoso deprimido Avergonzado culpable irritable enojado feliz / eufórico Afectará: Apropiada / IGH inadecuado Blunted plana de constricción Proceso de pensamiento : Coherente confundido Obsessive Tangential fuga de ideas ilógico delirante desorganizado Alucinante Inteligencia estimado: Alta Media Baja límite M / R Visión : Buena Limited Ninguno Pobre juicio buena Feria Pobre Evaluación de riesgos : suicida Current Ideación Plan de intento (s) None Actualmente Explicar Auto nocivas Current Ideación Plan de intento (s) None Actualmente Explicar homicida Current Ideación Plan de intento (s) None Actualmente Explicar assaultive Current Ideación Plan de intento (s) None Actualmente Explicar Fuente de datos : Cliente Self Report padre / tutor Otro del Cliente (especificar) Diagnóstico Eje I: Firma del terapeuta y Credentials Date Hora de inicio: Hora de finalización:

Documentos relacionados

EVALUACIÓN PARA NiNO / JUVEVIL

INFORMACIÓN GENERAL EVALUACIÓN PARA NiNO / JUVEVIL Por favor proporcione la siguiente información y responder a las preguntas. Información que proporcione aquí se protege como información confidencial.