PROGRAMA DE PREVENCION DE INFECCIONES RESPIRATORIAS VIRALES EN NIÑOS HOSPITALIZADOS

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1 TRABAJOS ORIGINALES PROGRAMA DE PREVENCION DE INFECCIONES RESPIRATORIAS VIRALES EN NIÑOS HOSPITALIZADOS Dra. R. Bologna 1, Lics. E. Andión 1, J. Battistezza 1, M. Carbonaro 1, Dras. A. Parra 1, S. Ruvinsky 1, D. Viale 2, L. Casimir 2 RESUMEN Las infecciones respiratorias virales (IRV) son una causa importante de morbilidad en la infancia. El objetivo de este estudio fue analizar el programa de prevención de infecciones respiratorias virales realizado en los niños internados en el Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan. La tasa global de episodios IH fue 12,7%. Cuando se analiza según microorganismo, podemos observar que en el caso de VSR la tasa global fue de 11,3%, mientras que en influenza fue 12% y en adenovirus 23%. El análisis comparativo de los episodios muestra que en el período la tasa de infecciones IH fue de 17,8%, mientras que en el periodo la tasa de IH documentada fue de 10,7% (p=0.004). Cuando se analiza según agente, dicha diferencia se mantiene cuando se trata de VSR, el virus más frecuente OR:1.76 ( ; p=0.001). Las recomendaciones para la prevención se basan en el modo de transmisión del agente e incluyen la implementación de medidas de contacto y en algunos casos, el aislamiento respiratorio por gotitas. La medida fundamental es la antisepsia de las manos, ya sea a través del lavado o el uso de gel alcohólico y el uso de guantes con el contacto del paciente. Palabras clave: infección respiratoria viral, prevención, infección hospitalaria. Medicina Infantil 2008; XV: ABSTRACT Viral respiratory infections (VRI) are a major cuase of morbidity in childhood. The aim of this study was the evaluation of a prevention program for viral respiratory infections in hospitalized children carried out in the Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan. The overall rate of hospital infections (HI) was 12.7%. When HI were analyzed according to the microorganisms involved, the incidence rate of respiratory syncytial virus (RSV) was 11.3%, while influenza and adenovirus accounted for a rate of 12% and 23%, respectively. A comparative analysis of the episodes showed that over the period , the incidence rate of HI was 17.8%, while over the period of , the rate was 10.7% (p=0.004) (Table 3). When analyzed according to the agent, this difference was the same for RSV, the most frequently found virus OR:1.76 ( ; p=0.001). Recommendations for prevention are based on the mode of transmission of the agent and include the implementation of contact measures and, in some cases, isolation to prevent droplet transmission. The most important measure is hand washing, either with soap or alcohol gel, and the use of gloves when in contact with the patient. Key words: Viral respiratory infections, Prevention, Hospital infections. Medicina Infantil 2008; XV: INTRODUCCION Las infecciones respiratorias virales (IRV) son una causa importante de morbilidad en la infancia. En Argentina, las infecciones respiratorias constituyen la tercera causa de muerte en niños menores de 5 años 1. Entre los meses de marzo y septiembre de cada año, se internan en el Hospital Garrahan alrededor de niños menores de 5 años 1 Servicio de Epidemiología e Infectología, 2 Servicio de Microbiología Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan. Correspondencia: Rosa Bologna. Combate de los Pozos 1881 (1245) Buenos Aires Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan con infecciones respiratorias; en el 40% de ellos se confirma una etiología viral 2. Los virus respiratorios más frecuentes incluyen el virus sincicial respiratorio (VSR), influenza o gripe, adenovirus, rinovirus y parainfluenza. A su vez, las IRV se transforman en una causa importante de infección intrahospitalaria en los pacientes pediátricos 3 que se asocia temporalmente a la presencia de dichos virus en la comunidad. Algunos estudios muestran que la tasa de infección hospitalaria asociada a virus sincicial respiratorio durante la época de mayor prevalencia podría variar entre el 20 y 47% 4. La diseminación de virus es facilitada por el Prevención de infecciones respiratorias virales en niños hospitalizados 105

2 gran número de niños internados durante un brote, que eliminan elevados títulos de virus por periodos variables, que se transmiten a otros niños y al personal de salud. La introducción de la infección en las áreas de internación es casi inevitable ya que siempre existe una población susceptible. Estas infecciones pueden tener implicancias importantes en los pacientes internados. Algunos niños, en particular aquéllos con cardiopatías congénitas, enfermedades pulmonares crónicas, inmunodeficiencias congénitas o adquiridas o los recién nacidos, se encuentran en riesgo de presentar complicaciones severas si adquieren una infección respiratoria en el hospital 5. Aún cuando no ocurran complicaciones graves, la aparición de fiebre en un paciente internado puede resultar en la utilización de estudios diagnósticos innecesarios e incluso, la administración de antibióticos. En forma global las infecciones respiratorias virales prolongan la internación en aproximadamente 5-7 días 4. OBJETIVOS Analizar el programa de prevención de infecciones respiratorias virales realizado en los niños internados en el Hospital de Pediatría J.P.Garrahan. para caracterización de cepas prevalentes como parte del Programa de Vigilancia epidemiológica de gripe. Intervención La intervención que se efectuó a partir del año 2000 incluyó la incorporación de mayor número de habitaciones de aislamiento, la detección de virus respiratorios en secreciones nasofaríngeas al ingreso y la implementación de las medidas de aislamiento correspondientes según la etiología, la entrega de información escrita al personal especificando los tipos de aislamiento, la forma de transmisión y principales aspectos para minimizar su propagación (Figura 1). A su vez se entregaron informes mensuales a las salas de internación para analizar la marcha del programa y el seguimiento por el Servicio de Epidemiología e Infectología para realizar los ajustes del mismo. A estas medidas se agregó la vacunación antigripal del personal y de los pacientes con enfermedades de base que se ofrece en forma anual en los meses de otoño. Medidas de prevención implementadas Aislamiento de contacto: incluye la antisepsia de Objetivos específicos 1) analizar la etiología de IRV en niños hospitalizados en el período de estudio. 2) describir las características de los episodios de IRV en pacientes hospitalizados. 3) comparar la frecuencia de aparición de IRV de origen intrahospitalario (IH) en el año 2000 con la ocurrida en otros años. MATERIAL Y METODO Estudio prospectivo Período de estudio: marzo septiembre de los años 2000 a 2007 Población Niños internados en las áreas de CIM y UCI con diagnóstico de IRV de origen extra o IH. Se consideró origen IH cuando la aparición de la IRV ocurrió en un niño que llevaba más de 48 horas de internación. Procedimientos A todos los niños hospitalizados se les realizó un aspirado de las secreciones nasofaríngeas para detectar virus respiratorios en el momento del ingreso. La detección de virus respiratorios se realizó a través del estudio de inmunofluorescencia indirecta (IFI). A los efectos del programa, los virus registrados fueron VSR, influenza y adenovirus. Las muestras positivas para el virus de influenza fueron enviadas al Instituto Malbrán Figura 1: Cartel de información de modos de transmisión de los virus respiratorios y medidas de control 106 Medicina Infantil Vol. XV N 2 Junio 2008

3 las manos a través del lavado de manos antes y después de tocar al paciente o del uso de gel alcohólico. Cohorte: consiste en ubicar al paciente en habitaciones con otros niños infectados con el mismo agente, puede indicarse en pacientes con VSR. Aislamiento respiratorio por gotitas: las gotitas de Flugge son generadas desde una persona que actúa como fuente primaria, al hablar, durante la tos o estornudo y durante procedimientos realizados a los pacientes como aspiración y broncoscopía. Su tamaño es superior a los 5 micrones de diámetro. Las gotitas son relativamente pesadas y no permanecen suspendidas en el aire por lo que no se requiere de sistemas especiales de ventilación en la habitación del paciente. Por tal razón, se debe usar un barbijo si se acerca a 1 metro de la cama del paciente, si bien por cuestiones prácticas, resulta más fácil ingresar a la habitación del paciente con el barbijo quirúrgico colocado y no retirarlo hasta abandonar la misma. Se indica en infecciones por el virus influenza y adenovirus junto con el aislamiento de contacto. Recolección de los datos Se realizó en una ficha confeccionada a tal fin y se incorporaron en una base de Epi Info 6.4. El análisis de los datos se realizó en STATISTIX v 7.0. Se utilizó la prueba de chi-cuadrado y una diferencia se consideró estadísticamente significativa con un valor de p <0.05. RESULTADOS En el período evaluado de los meses de marzo a septiembre de los años 2000 a 2007 se documentaron episodios de infecciones respiratorias virales en niños internados. Los virus identificados fueron VSR en episodios, influenza en 330 y adenovirus en 300 (Figura 2). Las infecciones por VSR, fueron detectadas durante todo el período estudiado con picos de incidencia en invierno y las ocasionadas por adenovirus se presentaron en primavera. Las infecciones por influenza ocurrieron durante el invierno. Figura 2: Virus respiratorios estacionales en pacientes internados (N:3845). Características de los episodios de IRV hospitalizados: En una proporción de la muestra (N: 579) se realizó el análisis de las características de los episodios (Tabla 1 y 2). El promedio de edad fue de 19 meses y el 67% eran menores de 1 año. La relación varones/mujeres fue 1.1:1; 269 (46%) niños presentaban alguna enfermedad de base. Las más comunes fueron: enfermedad cardiopulmonar en 81 pacientes (30%), inmunosupresión en 18 niños (7%) y enfermedad neurológica en 14 (5,3%). La forma predominante de presentación fue la bronquiolitis. La media de hospitalización fue 7, 2 ± 6, 5 días. El promedio de duración del suplemento de oxígeno fue 6,8 días. Ingresaron a terapia intensiva 25 niños (9,6%). La mortalidad global fue de 1,8% ; se asoció con infección por ADV [13,6% vs 2,4% (resto de virus); RR=10; (IC:2,7-22); p=0.0007]. TABLA 1: CARACTERISTICAS DE 579 NIÑOS HOSPITALI- ZADOS CON IRV. Sexo m/f 300/279 (1.1:1) Enf. de base n (%) 269 (46) Procedencia BA 477 (81) Fuente IH 52 (8.8) Edad, mesesx (rango) 19 (1-216) TABLA 2: EVOLUCION CLINICA DE PACIENTES CON INFECCIONES RESPIRATORIAS VIRALES (N:579) SEGUN AGENTE ETIOLOGICO. VSR Influenza ADV PI Total (n:428) (n:112) (n:22) (n:17) (n:579) Días de hospitalización (x) Requerimiento deoxigenoterapia (%) Días de oxigenoterapia (x, días) Ingreso a UCI (%) Requerimiento de ARM (%) Días de ARM (x) Uso de antibióticos (%) Mortalidad (%) * *p= RR 10 IC [2.7-22] Prevención de infecciones respiratorias virales en niños hospitalizados 107

4 La gran mayoría de las infecciones respiratorias correspondieron a VSR, pero adenovirus estuvo asociado a mayor mortalidad, complicaciones serias y requerimiento de terapia intensiva. Aparición de episodios de IRV de origen IH La tasa global de episodios IH fue 12,7% (489 episodios de IH/ 3845). Cuando se analiza según microorganismo, podemos observar que en el caso de VSR la tasa global fue de 11,3%, mientras que en influenza fue 12% y en adenovirus 23% (Figuras 3, 4 y 5). Figura 5: Adenovirus en pacientes internados. TABLA 3: COMPORTAMIENTO DE IRV SEGUN ORIGEN DE ADQUISICION EN LOS PERIODOS VERSUS Origen Periodo Periodo EH 565 (82.2) 820 (89.3) IH 122 (17.8)* 99 (10.7)* Total 687 (100.0) 919 (100.0) Figura 3: Virus influenza en pacientes internados. *p=0.004 OR=1.65 ( ) TABLA 4: COMPORTAMIENTO DE VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO SEGUN ORIGEN DE ADQUISICION EN LOS PERIODOS VERSUS Origen Periodo Periodo EH 476 (83,6) 622 (90,0) IH 93 (17,4)* 69 (10,0)* Total 569 (100.0) 691 (100.0) *p=0.001 OR=1.76 ( ) Figura 4: Virus sincicial respiratorio en pacientes internados. El análisis comparativo de los episodios muestra que en el período la tasa de infecciones IH fue de 17,8%, mientras que en el periodo la tasa de IH documentada fue de 10,7% (p=0.004) (Tabla 3). Cuando se analiza según agente, dicha diferencia se mantiene cuando se trata de VSR, el virus más frecuente OR:1.76 ( ; p=0.001). (Tabla 4) DISCUSION Las infecciones respiratorias virales muestran un patrón estacional definido con un aumento de la incidencia en la época invernal. De acuerdo a los estudios realizados, la mayor incidencia de virus respiratorios ocurre entre los meses de marzo y septiembre. Este es el patrón habitual de aparición del VSR. En el caso del virus de influenza, el pico de incidencia es más tardío con aparición en el mes de mayo y la mayor incidencia en los meses de junio y julio. Otros virus, como parainfluenza y adenovirus, pueden aparecer en cualquier época del año. El modo de transmisión de los virus respiratorios es en la mayoría, en forma directa, de perso- 108 Medicina Infantil Vol. XV N 2 Junio 2008

5 na a persona. Los agentes se eliminan con las secreciones nasales, expelidas al toser o pueden contaminar las manos del enfermo y del personal que lo asiste, como también los objetos manipulados 6. Los virus pueden sobrevivir en secreciones por varias horas y en las superficies por 1 ó 2 días, aumentando de esta manera la posibilidad de contaminación, pero son fácilmente inactivados por alcohol, detergente y agentes oxidantes. Por esta razón, es tan importante la desinfección de los elementos utilizados para la terapia respiratoria y los cercanos al paciente 7. Algunos de estos agentes, como el virus de influenza o gripe y adenovirus pueden trasmitirse por la vía aérea a través de las gotitas de Flugge pero se ha documentado que estas gotas habitualmente caen al piso dentro del radio de un metro del paciente, por lo cual actualmente se aconseja el aislamiento por gotas 8. La duración de la excreción es variable. En el caso de VSR el tiempo promedio es de 7 días, con un rango de 1 a 21 días, en adenovirus es de 8 días, en influenza de 5 a 10 días y en parainfluenza de 3 a 16 días. Este período de excreción puede ser mayor en los recién nacidos y en los huéspedes inmunocomprometidos 9. Las recomendaciones para la prevención se basan en el modo de transmisión del agente e incluyen la implementación de medidas de contacto y en algunos casos, el aislamiento respiratorio por gotitas. En este caso la medida más importante es el uso de barbijo al acercarse al radio comprendido dentro del metro del paciente y, en lo posible, el paciente será internado en habitación individual. La medida fundamental es la antisepsia de las manos, ya sea a través del lavado o el uso de gel alcohólico y el uso de guantes con el contacto del paciente. Un elemento clave para implementar el programa es la identificación viral a través de métodos rápidos de diagnóstico 10, ya que permite la identificación de los pacientes, la implementación de las medidas de control y el seguimiento de los resultados del programa. El análisis comparativo de las tasas de infección hospitalaria en IRV muestra una diferencia significativa a favor de una reducción de las mismas en los últimos años. Existen escasas referencias en la literatura acerca de la evaluación de un programa de prevención de IRV y las medidas implementadas se encuentran en revisión continua. Dentro de las medidas de profilaxis de las infecciones virales se incluyen las vacunas en el caso de influenza y anticuerpos monoclonales para VSR (palivizumab). El uso de palivizumab se ha recomendado en prematuros con edad gestacional menor de 28 semanas con enfermedad pulmonar crónica, en forma mensual, por vía intramuscular 11. En nuestro medio existe un programa dedicado especialmente a niños recién nacidos prematuros de <1500 gramos con displasia broncopulmonar que incluye la provisión de palivizumab y el entrenamiento de los padres para la prevención de infecciones virales. La vacuna contra influenza está indicada en todos los miembros del personal de salud y las personas con alto riesgo de complicaciones, en particular aquéllos con enfermedades pulmonares crónicas, cardiópatas, embarazadas, personas con enfermedades crónicas que requieren seguimiento a largo plazo en los hospitales y residentes de hogares de cuidados crónicos 12. En casos especiales puede indicarse profilaxis con antivirales como amantadina o rimantadina para el virus de influenza A u oseltamivir (influenza A o B) en personas que no toleran la vacuna (ej. casos de hipersensibilidad) o cuando se requiere una protección inmediata por la aparición de un brote en una institución 13. Se necesitan nuevas estrategias para la prevención de las IRV, pero es fundamental aplicar adecuadamente las existentes de manera de evitar la morbimortalidad asociada y su implicancia en los costos de la atención médica. REFERENCIAS 1. Instituto Nacional de Enfermedades respiratorias Emilio Coni. Mortalidad por Enfermedades respiratorias en menores de 5 años en Argentina ( ). 2. Oficina Central de Estadísticas Hospital de Pediatría Dr J.P.Garrahan 3. Hall CB, Douglas RG, Jr., Geiman JM, et al. Nosocomial respiratory syncytial virus infections. N Engl J Med 1975; 293: Wing Hong Seto and Lim Wilina. Healthcare associated respiratory viral infections. In: Bennett & Brachman s Hospital Infections. Ed by William R. Jarvis 5th Edition 2007; Peters T. and Crowe J. Respiratory Syncytial Virus In: Principles and Practices of Pediatric Infectious Diseases. Long S., Pickering L. Eds. Third Edition, Hall CB. Nosocomial respiratory syncytial virus infections: the Cold War has not ended. Clin Infect Dis 2000;31: Hall CB, Douglas RG Jr. Modes of transmission of respiratory syncytial virus. J Pediatr 1981;99: Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for Isolation precautions Preventing Transmission of Infectious Agents in healthcare settings Hall CB, Douglas RG Jr, Geiman JM. Possible transmission by fomites of respiratory syncytial virus. J Infect Dis 1980; 141: Beekmann SE, Engler HD, Collins As, et al. Rapid identification of respiratory viruses: impact on isolation practices and transmission among immunocompromised pediatric patients. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17: Cody Meissner H., Long S. And Committee on Infectious Diseases, and Committee on Fetus and Newborn. Revised Indications for the Use of Palivizumab and Respiratory Syncytial Virus Immune Globulin Intravenous for the Prevention of Respiratory Syncytial Virus Infections. Pediatrics 2003; 112: CDC. Prevention and Control of Influenza. 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