RESULTADOS A CORTO Y MEDIANO PLAZO EN LA VALVULOPLASTIA MITRAL. ESTUDIO PRELIMINAR

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1 Rev Cubana Cardiol 2000;14(1):12-6 Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular RESULTADOS A CORTO Y MEDIANO PLAZO EN LA VALVULOPLASTIA MITRAL. ESTUDIO PRELIMINAR Dr. Julio César Echarte Martínez, 1 Dr. Luis Roberto Llerena Rojas 2 y Dr. Juan Prohías Martínez 3 RESUMEN Se presentan los resultados de las 6 primeras valvuloplastias mitrales percutáneas (VPM) efectuadas en el Laboratorio de Hemodinamia del ICCCV. Excepto una paciente con área mitral de 1,4 cm 2, el resto tenían áreas por debajo de 1 cm 2. Se obtuvo incremento significativo posvpm (1,6-2,6 cm 2 ) así como mejoría evidente de la clase funcional de la NYHA (de III-IV a la I) en todos los casos. El Score de WILKINS estuvo entre 4 y 12 puntos. Sólo se provocó un hematoma inguinal resuelto sin dificultades. Se concluye que la valvuloplastia mitral percutánea podría resultar una alternativa eficaz en el tratamiento de los pacientes con estenosis mitral en nuestro medio. Descriptores DeCS: DILATACION CON BALON/métodos; ESTENOSIS DE LA VALVULA MITRAL/terapia. La cardiopatía valvular reumática en el mundo desarrollado ha disminuido su incidencia. 1-3 En Cuba es aún una patología de importancia primordial. Es más frecuente la afectación de la válvula mitral. La estenosis mitral tiende a progresar de forma inexorable en la mayoría de los casos. 4,5 En pocos años la incapacidad funcional que produce hace aconsejable el tratamiento quirúrgico o percutáneo. Con los conocimientos obtenidos de la comisurotomía quirúrgica 6-11 y la experiencia acumulada con la valvulotomía pulmonar, Inoue, un cirujano cardíaco realizó en 1984 la primera valvulotomía mitral con balón, 12 utilizando la vía transeptal anterógrada y un balón de características muy especiales diseñadas por él. Posteriormente, se han descrito otras técnicas de dilatación de la válvula mitral por vía percutánea. 13,14 1 Especialista de II Grado en Cardiología. Investigador Auxiliar. 2 Doctor en Ciencias. Especialista de II Grado en Radiología. 3 Especialista de II Grado en Cardiología. 12

2 Actualmente, la valvuloplastia mitral percutánea (VMP) es el primer proceder terapéutico que se contempla en el mundo desarrollado frente a los portadores de estenosis mitral reumática. El objetivo del presente trabajo es mostrar los resultados preliminares a corto y medio plazo en un número reducido de pacientes a los cuales se les realizó VMP en el laboratorio de Hemodinamia del ICCCV. MÉTODOS Se incluyeron en este estudio los pacientes sintomáticos (grado funcional de la New York Heart Association >II), portadores de estenosis mitral pura o predominante (con insuficiencia mitral leve) o con otra valvulopatía leve asociada no tributaria de tratamiento quirúrgico, siempre que el grado de estenosis fuera al menos moderada (área valvular 1,4 cm 2 ) y con un score de Wilkins entre 4-12 puntos. Este estudio comenzó el 17 de junio de 1998 y el último paciente se efectuó la VMP el 14 de abril de Se rechazaron para valvuloplastia mitral percutánea a los pacientes con insuficiencia mitral al menos moderada y aquéllos con anatomía poco apropiada a los cuales se les recomendó el tratamiento quirúrgico (score de Wilkins >12 puntos). Así mismo se excluyeron los pacientes con historia de embolismo sistémico reciente o con imágenes dudosas de trombos en el ecocardiograma transtorácico a los cuales se les sometió a un ecocardiograma tranesofágico en el Hospital Ameijeiras. No se consideró como criterio de exclusión los pacientes con reestenosis mitral poscomisurotomía quirúrgica. A todos los pacientes se les realizó ecocardiograma transtorácico (en modo M bidimensional y Doppler) donde se observó la anatomía de la válvula mitral, el diámetro de las cavidades, la función del ventrículo izquierdo, el área valvular mitral y el score de Wilkins entre otros. En este último se le asigna una puntuación de 1 a 4 puntos a los siguientes aspectos del aparato valvular mitral: limitación a la movilidad valvular, engrosamiento subvalvular, engrosamiento de las valvas y grado de calcifación; por tanto, 4 fue la puntuación mínima y 16 la máxima. La técnica y todo el instrumental que se utilizó fue la de INOUE. RESULTADOS La tabla 1 muestra las edades de los pacientes, la capacidad funcional y el área valvular pre y posvalvuloplastia. Se nota que en todos los casos hubo un incremento significativo de la capacidad funcional, así como aumento importante del área valvular mitral. Puede apreciarse además, que a 2 de los pacientes les habían sido realizadas comisurotomía quirúrgica y obtuvieron excelentes resultados posvalvuloplastias percutánea. Asimismo por la severidad de su estenosis mitral y la hemoptisis a 1 paciente se le practicó cesárea y posteriormente se benefició de la VMP. La tabla 2 correlaciona el score de cada paciente con las complicaciones. Se observa que en ningún paciente el score pasó de 12 puntos y sólo se produjo hematoma inguinal en 1 paciente el cual se resolvió sin dificultades. 13

3 TABLA 1. Capacidad funcional y área mitral pre y posvalvuloplastia. Pre VMP Pre VMP PosVMP PosVMP No. casos Edad (años) CFN y HA Área mitral CFN y HA Área mitral cm 2 cm 2 *1 28 III-IV 0,6 I 1, III 0,7 I 1, II-III 1,4 I 2, III 0,8 I 1,6 ** 5 24 IV 0,67 I 2 *** 6 28 III 0,91 I 2,6 *1 Reestenosis mitral poscomisurotomía quirúrgica. 3 episodios de edema agudo del pulmón. ** 5 Microcesárea por claudicación izquierda y hemoptisis. *** 6 Reestenosis mitral poscomisurotomía quirúrgica. Insuficiencia aórtica grado II. TABLA 2. Score de Wilkins y complicaciones Score de Wilkins No. de casos (en puntos) Complicaciones 1 4 Hematoma (Resuelto) DISCUSIÓN Ya que el presente trabajo, es un estudio preliminar que se continuará ulteriormente, sólo queríamos tocar algunos aspectos que sí consideramos importantes. En primer lugar, que nuestros resultados confirman los datos de la literatura de que la VMP es una técnica con la que se pueden obtener buenos resultados en la mayoría de los pacientes. 15,16 La indicación de la VMP ha de ser doble, por una parte clínica (presencia de síntomas) y por otra anatómica (válvula apropiada para la técnica). El requisito de la existencia de síntomas viene dado por el hecho de que la VMP es una técnica invasiva de la que pueden derivarse complicaciones importantes (insuficiencia mitral severa, rotura de la aurícula, 14 taponamiento cardíaco) por lo que solo en casos excepcionales debería realizarse en pacientes sin limitación funcional, como sería el caso de pacientes asintomáticos con estenosis mitral moderada-severa que deseen tener un embarazo y en asintomáticos con hipertensión pulmonar severa. Las características anatómicas de la válvula son fundamentales a la hora de indicar una VMP ya que solo en las válvulas flexibles, poco calcificadas y con afectación ligera del aparato subvalvular pueden esperarse buenos resultados. En relación con la severidad de la estenosis mitral para indicar una VMP, somos de la opinión de que solo los pacientes con estenosis moderada o severa deberían ser sometidos a VMP. Todos nuestros pacientes tenían áreas por debajo de 1,4 cm 2. Por encima de 1,5 cm 2 es difícil de admitir que los síntomas de un paciente sean causados exclusivamente por su estenosis mitral y muy probablemente existan otras causas adicionales, que deberían ser identificadas y tratadas antes de realizar una VMP. Esta no es una opinión unánime, ya que se han publicado otras series de pacientes 17 con áreas nutriales entre 1,5 y 2 cm 2 a los que se sometió a VMP. Los resultados inmediatos en estos pacientes fueron excelentes y las complicaciones bajas, pero no está claro

4 que la evolución de una estenosis mitral leve tratada con VMP sea más favorable que la historia natural de la enfermedad 4 por lo que nosotros no consideramos indicada la realización de VMP en este tipo de pacientes, además, si se tiene en cuenta que cada set de Inoue tiene un costo aproximado de $ dólares. Los pacientes con comisurotomía quirúrgica previa y reestenosis mitral también pueden ser sometidos a VMP. Dos pacientes de nuestra pequeña serie tuvieron excelentes resultados, situación, que es similar a otras series. 18,19 Incluso, y dado que una reintervención quirúrgica se asocia a una mortalidad y morbilidad mayor que una primera, la existencia de una cirugía previa podría ser un factor más a favor de la VMP en pacientes con anatomía apropiada. No obstante y dado que la reestenosis poscomisurotomía quirúrgica ocurre generalmente después de más de 10 años de la intervención original, no todos los pacientes tienen una válvula adecuada para valvulotomía (quirúrgica o percutánea) por lo que algunos de ellos han de ser sometidos a sustitución valvular. Concluimos que la valvuloplastia mitral percutánea resulta una alternativa eficaz en el tratamiento de los pacientes con estenosis mitral; además, cuando el resultado de la VMP ha sido bueno se obtiene una mejoría clínica evidente la cual se mantiene a medio plazo, por lo que se requiere continuar este estudio con un número mayor de pacientes para arribar a conclusiones definitivas en nuestro medio. SUMMARY The results of the first six percutaneous mitral valvuloplasties (PMV) performed at the Hemodynamics Laboratorory of the Cuban Institute of Cardiology and Vascular Surgery are presented. Excepting a patient with a mitral area of 1,4 cm 2, the rest had areas under 1 cm 2. A significant post-pmv increase (1,6-2,6 cm 2 ) and a marked improvement of the functional class of the NYHA (from III-IV to I) were obtained in all cases. WILKINS score ranged from 4 to 12 points. There was only an inguinal hematoma that was resolved without difficulties. It is concluded that PMV may be an efficient alternative in the treatment of patients with mitral stenosis in our environment. Subject headings: BALLOON DILATATION/methods; MITRAL VALVE STENOSIS/ /therapy. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Stollerman GH. Rheumatic fever and other rheumatic disease of the heart. En: Braunwald E. Heart disease. A text book of Cardiovascular medicin, 4 a Ed. Philadelphia: WB Saun- ders,1992: Gordis L. The virtual dissaperance of rheumatic fever in the United States: lessons in the rise and fall of the disease. Circulation 1985;72: Bland EF. Rheumatic fever: the way it was. Circulation 1987;76: Gordon SP, Douglas PS, Como PC, Manning WJ. Two dimensional and Doppler echocardiographic determinants of the natural history of mitral valve narrowing in patients with rheumatic mitral stenosis: implications for follow-up. J Am Coll Cardiol 1992;19: Olesen KH. The natural history of 271 patients whit mitral stenosis under medical therapy. Br Heart J 1962;24: Soultar HS. The surgical treatment of mitral stenosis. Br Med J 1925;

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