CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA Y CIRUGÍA SIN BOMBA I. NÚÑEZ

Transcripción

1 CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA Y CIRUGÍA SIN BOMBA I. NÚÑEZ

2 CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA

3 el cirujano que intentara suturar el corazón perdería el respeto de sus colegas T. Billroth, 1883

4 JUSTIFICACIÓN 1.Cirugía sobre corazón y grandes vasos. 2.Se vacía y detiene el corazón. 3.Oxigena y bombea la sangre. Asistencia.

5 HISTORIA 1813 Le Gallois: sugiere perfusión artificial independiente del corazón para preservar función 1858 Brown-Sequard: mantiene actividad nerviosa refleja en brazos de decapitados, con sangre oxigenada Frey y Gruber: sistema extrapulmonar para oxigenación sanguínea Brukhonenko: perfusión corporal total tras extracción cardíaca

6 HISTORIA II 1916 Mc Lean : Heparina De Bakey : Bomba de rodillos Chargraff : Protamina Gibbons : Idea de CEC 1950 Bigelow : Hipotermia Gibbons :Primera extracorpórea ( cierre CIA, Celia Bavolek ) Lillehei : Circulación cruzada. John H. Gibbons Jr

7 CPB : La máquina 1.Bomba 2.Oxigenador 3.Tubos/circuito 4.Filtros 5.Intercambiador de calor 6.Fluidos 7.Perfusionista

8 ESQUEMA

9 BOMBAS Ideal : 1. No daña la sangre 2. Flujo fácil de controlar. 3. No turbulencias ni cizallas. 4. Operable manualmente 5. Pulsátil?

10 Tipos :Centrífugas.

11 Tipos : De rodillos

12 Tipos :Neumáticas. Abiomed BVS System 5000

13 Tipos :Tornillo de Arquímedes. Impella

14 Oxigenadores Ideal: Oxigenación adecuada Eliminación CO 2 Mínimo trauma sanguíneo Pequeño volumen de cebado Seguros Suelen incluir reservorio.

15 Tipos : Burbuja

16 Tipos : Membrana

17 Oxigenadores

18 Tubos Flexibles y resistentes. No angulables. Transparentes. No tóxicos. No hemólisis. Esterilizables. Un solo uso. PVC, silicona, recubiertos de heparina.

19 Cánulas Arteriales Aórticas Femorales Axilares Venosas Double stage Cavas Femorales Axilares

20 Tubos/Cánulas Sangre oxigenada Aorta Sangre venosa Corazón

21 Otros Componentes Filtros Atrapa burbujas Intercambiadores de calor. Hemoconcentradores Cell savers

22 ESQUEMA

23 Aspectos Importantes Anticoagulación SIEEEEEMPRE!!!! Hipotermia SEGÚN CIRUGÍA Y CIRUJANO Protección miocárdica SEGÚN CIRUGÍA Y CIRUJANO Monitorización SIEEEEEMPRE!!!!

24 Anticoagulación 1. Contacto sanguíneo con superficies artificiales 2. Heparina y efectos adversos 3. Monitorización 4. Protamina 5. Antifibrinolíticos en el cebado

25 Hipotermia 1. Disminuye el metabolismo 2. Menor consumo de O 2 3. Viscosidad

26 Hipotermia Viscosidad de la sangre con la temperatura

27 Protección miocárdica 1. Cardioplejia 1. Hemática/Cristalina 2. Ante/retrógrada 3. Caliente/fría 4. Continua o no 5. Reperfusión 2. Hipotermia 3. Acidosis buffer.

28 Monitorización 1. Electrocardiografía 2. Parámetros hemodinámicos ( PA,PCP,PVC ) 3. Temperatura 4. Actividad neurológica ( Biss ) 5. Coagulación ( ACT ) 6. Hematocrito_Gasometría 7. Diuresis

29 PROCEDIMIENTO Preparar paciente y máquina Acceso ( EM ½ ) Disección estructuras Heparinización ( 3 mg/ Kg)

30 PROCEDIMIENTO II Canulación Conexión cánulas Sacar el aire Cuando ACT > 400 iniciar CEC

31 PROCEDIMIENTO III Vaciar corazón, ir enfriando ( hasta 28 C ), entrar en asistencia total, desconectar ventilador. Clampar aorta y pasar cardioplejia ( rica en K ). CIRUGÍA ( CABG, Etc ) Calentar y llenar el corazón

32 PROCEDIMIENTO IV Conectar el ventilador Desfibrilar o marcapasos Desclampar Control Constantes y TTO inotrópico. Ir disminuyendo la asistencia Destete Protamina ( 1 mg / 100U ) Clampar y extraer canulas venosas. Extraer cánula arterial

33 FISIOLOGÍA Alteraciones a todos los niveles : sanguíneo, miocárdico ( isquemia, reperfusión ) renal hormonal endotelial pulmonar inmunológico hepático SNC Y MÁS. SRIS

34 CIRUGÍA SIN BOMBA

35 DIFERENCIAS 1. No máquina corazón - pulmón 2. Corazón latiente 3. No se clampa la Aorta 4. Menos heparinización 5. La sutura es más compleja.

36 Estabilizadores

37 Vacío

38 Octopus III

39 INDICACIONES Coronariopatía. Aorta muy calcificada. Nefropatía. Enfermedad pulmonar. Ictus previo. Enfermedad vascular periférica difusa.

40 CONTRAINDICACIONES 1. Vasos intramiocárdicos profundos. 2. Vasos distales muy finos. 3. Cirugía emergente? 4. Experiencia limitada.

41 VENTAJAS 1. No se canulan los grandes vasos. 2. Extubación temprana. 3. Menor incidencia de lesiones neurológicas. 4. OPCAB conferiría mayor protección renal. 5. No se daña la sangre por la superficie de los tubos. 6. Disminuye la posibilidad de hemodilución. 7. Menor estancia, recuperación más rápida.

42 DESVENTAJAS 1. Anastomosis más compleja. 2. La distal podría ser peor que a corazón parado, con deposición plaquetaria aumentada y oclusión más temprana. 3. Al reconvertir en CEC peor que CEC sola. 4. Menor tasas de revascularización completa? No disponemos de estudios a largo plazo.

43 RESULTADOS ON/OFF pump Nathoe, 03. Pacientes de Bajo riesgo. Simple o doble vaso ( 1 año ) 139 / 142 pacs No diferencias pronósticas. OPCAB más coste-efectividad. Khan,04. Multivaso 50 / 54 pacs OPCAB igual de segura y < daño miocárdico Permeabilidad injertos OPCAB < a 3 meses.

44 OTRAS APROXIMACIONES: FUTURO

45 Cirugía mínimamente invasiva

46 Robótica/Telecirugía

47 Alguna pregunta?