SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO EN PVVS. Francisco J. Gutiérrez Henao MD, SSc & MSc. Grupo de Promoción y Prevención Farmacéutica

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1 SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO EN PVVS Francisco J. Gutiérrez Henao MD, SSc & MSc. Grupo de Promoción y Prevención Farmacéutica

2 PROPÓSITO: Dar a conocer los aspectos más relevantes de la conceptualización del SFT OBJETIVOS DE APRENDIZAJE: Identificar las características básicas del SFT. Incorporar en el análisis de los resultados obtenidos de la HAART elementos de SFT. Comprender la necesidad de articular en torno del SFT a los profesionales de salud que trabajan en los equipos integrales de atención al PVVS.

3 1. Qué es el SFT? Tercer Consenso de Granada sobre PRM y RNM. 2007

4 2. Qué no es SFT? No es una simple aplicación de conocimientos técnicos. El encargado de SFT tiene que ser capaz de relacionarlos, utilizarlos y aplicarlos para evaluar e intervenir cada situación si fuere necesario. No es una actividad teórica: Es una actividad clínica, en la que se detectan cambios en el estado de salud del paciente atribuibles al uso de la medicación. Para hacer este trabajo deberá utilizar y medir variables clínicas, condiciones metabólicas o fisiológicas.

5 2. Qué no es SFT? No es un proceso desintegrado. Es un espacio para la articulación de saberes en torno del paciente y su terapéutica en un equipo interdisciplinario de salud. No es una actividad puntual: Es proceso continuo, de colaboración y apoyo en el tiempo que integra un plan de actuación destinado a mejorar el estado de salud del paciente, evaluando continuamente los resultados de las intervenciones realizadas para alcanzar tal fin* *Cipolle R. Strand L. Morley P. Pharmaceutical Care Practice. The Clinician s Guide. New York: McGraw-Hill; 2004.

6 Documentación en SFT HISTORIA FARMACOTERAPÉUTICA Motivo de la oferta del Programa de SFT Problemas de salud y resultados del uso de los mtos Farmacoterapia Juicio clínico farmacológico Planificación, evolución y resultado de las intervenciones Consentimiento informado, informes, interconsultas, Datos de contacto ARCHIVO DE HISTORIA, ENTREVISTAS, ESTADO DE SITUACIÓN, FASE DE ESTUDIO, PLAN DE ACTUACIÓN, INTERVENCIONES

7 MARCO REFERENCIAL: CONTENIDO Método DÁDER PROFESIONAL FARMACÉUTICO LEGAL Dec Res 1403

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9 SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO Objetivo de salud PRUM y Otras causas RNM Terapia Farmacológica

10 SFT A PVVS: Problemas por: dificultad de acceso, disponibilidad, Prescripción, dispensación, Uso inadecuado Inefectividad Inseguridad

11 Uso correcto de los ARV Objetivo Prevenir*, hacer mas lenta la progresión, disminuir las patologías asociadas, aumentar la sobrevida, Mejorar la calidad de vida de los PVVS

12 HAART / TARGA Efectos adversos Toxicidad No se consiguen objetivos Resistencia PS no tratado Fallo terapéutico

13 La farmacoterapia falla: Porque no se utilizan medicamentos que se necesitan o se utilizan sin necesidad Porque no consigue los resultados deseados para los que fue prescrita o indicada Porque alcanza resultados no deseados que interfieren en la salud del paciente Problemas de necesidad Problemas de efectividad Problemas de seguridad

14 Farmacoterapia apropiada Farmacoterapia inadecuada Atención integral, efectiva, segura y económica Consecuencias graves para los pacientes, la familia y la sociedad

15 RESUMEN: Mejora la calidad de vida de los pacientes Proceso continuo y sistemático Detecta PRM y trata de resolver RNM SFT Integra y compromete al pte con su TTo Práctica Profesional e interdisciplinaria

16 PROPÓSITO: Dar a conocer los aspectos más relevantes de la conceptualización del SFT OBJETIVOS DE APRENDIZAJE: Identificar las características básicas del SFT. Incorporar en el análisis de los resultados obtenidos de la HAART elementos de SFT. Comprender la necesidad de articular en torno del SFT a los profesionales de salud que trabajan en los equipos integrales de atención al PVVS.

17 SFT: SEGUIMIENTO A LA EFECTIVIDAD DE LOS ARV Francisco J. Gutiérrez Henao MD, SSc & MSc. Grupo de Promoción y Prevención Farmacéutica

18 PROPÓSITO: Dar a conocer los aspectos más sobresalientes implicados en la aparición de RNM asociados a Problemas de efectividad con la HAART OBJETIVO DE APRENDIZAJE: Estimularme a describir los factores más importantes relacionados con la efectividad de los medicamentos antirretrovirales y analizarlos a la luz de la experiencia y de la evidencia disponibles.

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20 NRTIs Propiedades Farmacológicas Básicas Fármaco F(%) T1/2 (Hs) / trifosfatado Dosis Adultos mg/día Cmax/Cmin µm Abacavir / (2); 600(1) 5.2/0.03 (7.4) Didanosina 42(*A) 1.4/24 200(2): 400(1) 2.8/0.03 (5.6) Emtricitabina 93 10/39 200(1) 7.3/0.04 Lamivudina 86 5/22 150(2):300(1) 6.3/1.6 (10.5/0.5) Stavudina /7 40(2) 2.4/0.04 Tenofovir 40(*C) 17/60 300(1) 1.04/0.4 Zalcitabina 85 2/ (3) 0.05/0.001 Zidovudina /7 200(3) 20.2 NNRTIs Delavirdina (3):600(2) 35/14 Efavirenz (1) 12.9/5.6 Nevirapina (2) 22/14 Etravirina SD (2)

21 Fármaco F(%) T1/2 (Hs) Inh. de Proteasa Dosis Adultos mg/día Amprenavir? (2) 9.5/0.7 Fosamprenavir? 1400(1) 14.3/2.9 Cmax/Cmin µm Atazanavir (1):300(1) 3.5/0.25 (6.2/0.9) Darunavir (2) 11.9/6.5 Indinavir (2-3):400(2-3) 13/0.25 Lopinavir? (2) 13.6/7.5 Nelfinavir? (3):1250(2) 5.3/1.76 (7/1.2) Ritonavir (2) (boosting ds) 16/5 Saquinavir (2) 3.9/0.55 Tripanavir? 6 500(2) 77.6/35.6 Inh. de Entrada e Inh. de Integrasa Enfuvirtide (2)sc 1.1/0.73 Maraviroc (2) Raltegravir SD 9 400(2)

22 Control Clínico Dispensación informada Control Virológico Seguimiento Farmacoterapéutico PVVS, que está en HAART INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA Control Inmunológico JUICIO CLÍNICO EXPERTO Uso Adecuado Control Epidemiológico

23 MEDICIÓN DE LOS RESULTADOS DE UNA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA TRATAMIENTO Elementos propios del uso del tratamiento: Recomendaciones Generales Particulares, Frecuencia Tiempo Cumplimiento, RESULTADOS DESENLACES: OUTCOMES ENDPOINTS Signos, síntomas, Ev. clínicos Parámetros Fisiológicos, Bioquímicos INSUMO PROCESO PRODUCTO

24 MEDICIÓN DE LOS RESULTADOS DE UNA INTERVENCIÓN FARMACOTERAPÉUTICA MEDICAMENTO Elementos del proceso de uso del medicamento: Calidad, Disponibilidad, Acceso Correcta R/. Dispensación, Uso, RPM RESULTADOS Asociados a la medicación: EFECTIVIDAD SEGURIDAD RNM INSUMO PROCESO PRODUCTO

25 Evaluación de la efectividad de un tratamiento La experiencia y el juicio del profesional Las experiencias y expectativas de los pacientes

26 Administración errónea del medicamento Características personales Conservación inadecuada Contraindicación Causas primarias de inefectividad Dosis, pauta y/o duración inadecuadas Duplicidad Errores en la dispensación Errores en la prescripción Incumplimiento Interacciones Otros PS que afectan al tratamiento Probabilidad de efectos adversos PS insuficientemente tratado Otros

27 AYUDAS PARA EL ANÁLISIS DE EFECTIVIDAD EN EL SFT VALORACIÓN CLÍNICA -EXPERIENCIA- Mejor decisión EVIDENCIA DERIVADA DE INVESTIGACIÓN ENTORNO DEL PACIENTE

28 MBE, Epidemiología Clínica, Farmacoepidemiología y SFT Pacientes Intervención Análisis de EFECTIVIDAD - PICO - Comparación resultados

29 Búsqueda de información como apoyo al análisis de la efectividad-sft Estrategia General de Búsqueda Problema de salud-rnm Definir pregunta a buscar Seleccionar el recurso Diseñar la estrategia de búsqueda Generar información Evaluar resultados Aplicar la evidencia Resumir la evidencia * Obtener respuestas * Es aplicable a mi sitio de trabajo-relevancia, PERTINENCIA

30 Búsqueda de información como apoyo al SFT Estrategia General de Búsqueda Bases Primarias: Data originada de artículos originales Estudios Observacionales Estudios de intervención Bases Secundarias: Revisiones sistemáticas Meta-análisis

31 Búsqueda de información como apoyo al SFT Niveles de evidencia 1a 1b 1c 2a 2b 3a 3b Para evaluar resultados terapéuticos Meta-análisis (RCT homogéneos) Rev sistemática (RCT individuales comparados e IC estrechos) Cualquiera RCT aislado RS de estudios de cohortes homogéneos Estudio individual de cohortes ó RCT de baja calidad RS de estudios de Casos y controles homogéneos Estudio individual de Casos y Controles 4 Serie de casos, estudios analíticos de baja calidad 5 Opinión de expertos, información de textos.

32 Valoración de los RCTs de efectividad 1. Son válidos los resultados? 1. La asignación de los pacientes fue aleatoria? 2. Los grupos son similares en los Frs Pxs? 3. Fueron enmascaradas: la asignación, el seguimiento y la evaluación de los desenlaces? 4. El seguimiento fue completo y los desenlaces fueron evaluados en cada grupo original? 2. Cuáles fueron los resultados: magnitud y precisión? 3. Son los resultados aplicables a mis pacientes? 1. Son los pacientes del estudio, similares a mis pacientes? 2. Los desenlaces clínicos son contemplados? 3. Es probable que los beneficios sean mayores que el daño y los costos?

33 Búsqueda de información como apoyo al SFT Fuentes Para evaluar resultados terapéuticos B. Nal de los E. Unidos: Clinical evidence: Evidence Based Medicine: British Medical Journal: Cochrane: Medscape: New England Journal of Medicine: J of American Medicine Association: SciELO:

34 Búsqueda de información como apoyo al SFT Análisis de la búsqueda: Necesitamos evaluar el efecto en el tiempo de los ESQUEMAS A y B (ARV) en PVVS que iniciaron tto con CV > copias/ml y recuento de CD4+ < 200 céls/ml 2 estudios de cohortes N= 2345 Resultado de la búsqueda: 7 referencias 3 RCTS que comparan A vs B N= RCT de A vs placebo N= 48 1 RCT de B vs placebo N= 56

35 Búsqueda de información como apoyo al SFT Análisis de la búsqueda: A vs B (CV<50) A vs B(CV<50) A vs B (CV<50) N = 180 RR: 0.46 IC: NNT: 2 N = 78 RR: 1.47 IC: NNT = 9 N = 56 RR: 3.35 IC: NNT = A 1 B

36 Limitaciones para la valoración de la efectividad de los agentes ARV en Colombia La falta de estudios La Interacciones medicamentosas La presencia de EA La inhaderencia Ausencia de registros Disponibilidad de Recursos de laboratorio Disponibilidad de Grupos integrales Disponibilidad de los agentes ARV RAM y fatiga del Tratamiento Esquemas complejos Dificultad en la toma de los medicamentos Estigma Social Abuso activo de Piscotrópicos Aspectos Psicosociales Cambios relacionados con la edad Bajo nivel cultural y de alfabetismo

37 Bio-Indicadores de efectividad < Carga Viral vs tiempo CD4+ vs tiempo <13 % CD4+ vs tiempo <0.9 Rel CD4 / CD8 vs tiempo

38 Seoane Elena et al. Immunological predictors of CD4+ T cell decline in antiretroviral treatment interruptions. BMC Infectious Diseases 2008, 8:20

39 Staszewski S et al. Reductions in HIV-1 disease progression for zidovudine/ lamivudine relative to control treatments: a meta-analysis of controlled trials. AIDS 1997, 11:

40 Kitahata M et al for the NA-ACCORD Investigators. Effect of Early versus Deferred Antiretroviral Therapy for HIV on Survival. N Engl J Med 2009;360.

41 Indicadores indirectos: Rivas P et al. Zidovudine and Red-Cell Distribution Width. N Engl J Med, ;20

42 CASTLE: ATV/RTV vs LPV/RTV en el tratamiento de pacientes naive Estratificación por VIH-1 RNA < o 100,000 copias/ml y por región geográfica Desenlace Primario Semana 48 Semana 96 Pacientes en Tto Con CV 5000 copias/ml sin restricción en el recuento de céls CD4+ (N = 883) Atazanavir + Ritonavir 300/100 mg QD + Tenofovir/Emtricitabine 300/200 mg QD (n = 440) Lopinavir/Ritonavir 400/100 mg BID* + Tenofovir/Emtricitabine 300/200 mg QD (n = 443) *Lopinavir/ritonavir administered as soft-gel capsules through Week 48; tablet formulation administered after Week 48 where available. Molina JM, et al. CROI A-37.

43 Patients (%) Patients (%) CASTLE: Pacientes con CV< 50 c/ml a la semana 48 (ITT-CVR, NC = F) ATV + RTV vs LPV/RTV: meta de efectividad virológica (según criterio de no inferioridad) Incremento promedio de células CD4+ con el uso de ATV + RTV vs LPV/RTV 203 cells/mm 3 vs 219 cells/mm 3 ; difference: (95% CI: to 3.1) ATV + RTV LPV/RTV Estimated difference: 1.7 (95% CI, -3.8%, 7.1%) 0 BL Weeks Molina JM, et al. CROI A % 76% HIV-1 RNA < 100,000 c/ml n = HIV-1 RNA 100,000 c/ml

44 HEAT: ABC/3TC vs TDF/FTC, cada esquema con LPV/RTV en pacientes naïve Estratificación: < ó 100,000 copias de VIH-1 RNA/mL Análisis primario de efectividad: Semana 48 Semana 96 PVVS con CV 1000 copias/ml independiente del recuento de células CD4+ (N = 688) ABC/3TC 600/300 mg QD* + LPV/RTV 800/200 mg QD (n = 343) TDF/FTC 300/200 mg QD + LPV/RTV 800/200 mg QD (n = 345) *No HLA-B*5701 screening inicial LPV/RTV intercambiado de las caps de gelatina blanda a las tabletas a la semana 48 Smith K, et al. CROI Abstract 774.

45 Patients With HIV-1 RNA < 50 c/ml at Week 48 (%) HEAT: desenlaces virológico e immunológico a la semana ABC/3TC TDF/FTC M = F* TLOVR Obs MD = F *NRTI switches allowed. NRTI switches counted as failure. LPV/RTV could be switched to FPV + RTV. Numerically greater median CD4+ cell count increases with ABC/3TC vs TDF/FTC +201 vs +173 cells/mm 3 at Week 48, respectively Smith K, et al. CROI Abstract 774.

46 HEAT: Falla virológica por Mutaciones emergentes durante el tratamiento DESENLACES SECUNDARIOS ABC/3TC (n = 343) TDF/FTC (n = 345) Virologic failure (HIV-1 RNA 200 c/ml), n (%) 40 (12) 39 (11) Matched GT data at both BL and VF, n Treatment-emergent mutations, n (%) 12 (34) 17 (53) NRTI-associated mutations, n (%) 7 (20) 14 (44) M184V, n 3 7 M184M/V, n 4 1 M184M/I, n 0 3 M184A/V, n 0 1 M184I, n 0 1 M184M/I/V, n 0 1 K70K/R, n 1 0 NNRTI-associated mutations (Y181Y/C), n (%) 1 (3) 0 Secondary PI mutations, n (%) M36M/I, V77V/I, A71A/T, I62I/V, L10L/V, V11V/I, G16E, I13I/V, 10L/F. Smith K, et al. CROI Abstract (17) 6 (19)

47 Subananálisis del estudio MERIT: Maraviroc vs Efavirenz en el tto de pacientes Naïve Estudio en Fase III en pacientes con CV (VIH- 1,R5) 2000 copias/ml MVC 300 mg BID + ZDV/3TC (n = 360) EFV + ZDV/3TC (n = 361) En el brazo MVC no se pudo comprobar la Ho de no inferioridad.

48 Patients With VL < 50 c/ml at Week 48 (%) MERIT Subestudio: Supresión Viral a las 48 semanas EFV MVC n = Overall Tropism at Baseline Tropism at Baseline (R5) (D/M) 7.1 Heera J, et al. CROI Abstract 40LB.

49 ACTG 5202: Terapia de 1a línea con ABC/3TC vs TDF/FTC + EFV vs ATV/RTV Estratificado por CV < o copias/ml Wk 96 Pacientes Naïve 1000 copias/ml independiente del recuento de CD4+ (N = 1857) *Double blind. Open label. Tenofovir/Emtricitabine* 300/200 mg QD + Efavirenz 600 mg QD (n = 464) Abacavir/Lamivudine* 600/300 mg QD + Efavirenz 600 mg QD (n = 465) Tenofovir/Emtricitabine* 300/200 QD + Atazanavir/Ritonavir 300/100 mg QD (n = 465) Abacavir/Lamivudine* 600/300 mg QD + Atazanavir/Ritonavir 300/100 mg QD (n = 463) Daar E, et al. CROI Abstract 59LB.

50 Patients Without Virologic Failure (%) ACTG 5202: Virologic Failure With ATV/RTV vs EFV Falla virológica similar con ATV/RTV vs EFV combinados con ABC/3TC or TDF/FTC en toda la población Análisis Con ABC/3TC, HR: 1.13 (95% CI: ) Con TDF/FTC, HR: 1.01 (95% CI: ) Daar E, et al. CROI A-59LB. Pacientes libres de FV a las 96 semanas ATV/RTV EFV ABC/3TC TDF/FTC

51 Patients Without Virologic Failure (%) ACTG 5202: Virologic Failure With ABC/3TC vs TDF/FTC In pts with screening VL < 100,000 c/ml Similar time to virologic failure with ABC/3TC vs TDF/FTC regardless of ATV/RTV or EFV With ATV/RTV, HR: 1.26 ( ) With EFV, HR: 1.23; ( ) In pts with screening VL 100,000 c/ml Shorter time to VF with ABC/3TC vs. TDF/FTC with either EFV or ATV/RTV With EFV, HR: 2.22 ( ) With ATV/RTV, HR: 2.46 ( ) Daar E, et al. CROI A-59LB. Virologic Failure Free at 96 Wks for Pts With Screening VL < 100,000 copies/ml ABC/3TC TDF/FTC ATV/RTV EFV

52 Patients Without Virologic Failure (%) Patients Without Virologic Failure (%) ACTG 5202: Falla virológica: Efecto gráfico Virologic Failure Free at 96 Wks for Pts With Screening VL < 100,000 copies/ml ABC/3TC TDF/FTC Virologic Failure Free at 96 Wks for Pts With Screening VL < 100,000 copies/ml ABC/3TC TDF/FTC Daar E, et al. CROI A-59LB. 0 ATV/RTV EFV

53 Otros desenlaces en los cuales se puede medir la efectividad a través del SFT: 1. Disminución de la incidencia de nuevos casos 2. Disminución de la incidencia de la infección por VIH en parejas serodicordantes 3. Disminución de las tasas de reinfección y de la resistencia primaria y secundaria 4. Aumento de los niveles de adherencia

54 CONSTRUYENDO LA EVIDENCIA EFECTIVIDAD Y SEGURIDAD DEL ESQUEMA LAMIVUDINA/ZIDOVUDINA + EFAVIRENZ GENÉRICOS EN EL TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR VIH/SIDA DE LOS PACIENTES DE LA CORPORACIÓN DE LUCHA CONTRA EL SIDA, SANTIAGO DE CALI PROYECTO EN CURSO

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57 Tabla 11. Seguimiento a la Efectividad de los esquemas con Lamivudina/Zidovudina Esquema Asociado a 3TC+AZT, n=252 Frecuencia relativa (%) Éxito virológico (%) de CV<40 copias/mm 3 Éxito Inmunológico (CD4+céls/mm 3 ) > 200 (%) > 350 (%) 3TC+AZT+EFV 62,3 82,8 82,1 58,0 3TC+AZT+NVP 15,9 82,5 90,0 67,5 3TC+AZT+IDV* 10,7 81,5 92,6 66,7 3TC+AZT+LPV/r 5,5 85,7 78,6 42,9 3TC+AZT+NFV 4,0 80,0 90,0 90,0 Otros esquemas asociados a 3TC+AZT 1,6 75,0 83,3 50,0 Promedio 100,0 82,3% 85,3% 63,5% *IDV(21) sólo o combinado con RTV(6)

58 SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO Objetivo de salud PRUM RNM Terapia Farmacológica

59 SISCO SA SURA EPS CLS INSTITUCIONES EN CONVENIO CON SFT SOS COMFANDI COMFENALCO QUINDÍO MEDERI H.U.V

60 Impacto del Seguimiento Farmacoterapéutico en un Programa de VIH/SIDAde la Ciudad de Medellín, Resultados Gráfico Nº 4. Evolución de las cargas virales con y sin SFT Real Estimado SFT

61 PROPÓSITO: Dar a conocer los aspectos más sobresalientes implicados en la aparición de RNM asociados a Problemas de efectividad con la HAART OBJETIVO DE APRENDIZAJE: Estimularme a describir los factores más importantes relacionados con la efectividad de los medicamentos antirretrovirales y analizarlos a la luz de la experiencia y de la evidencia disponibles.