UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA TRABAJO DE TITULACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ODONTÓLOGO TEMA AUTOR TUTOR

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1 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA TRABAJO DE TITULACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ODONTÓLOGO TEMA Estudio del diagnóstico y tratamiento del Ameloblastoma Mandibular AUTOR LUIS XAVIER MORALES ITURRALDE TUTOR DR. DANNY PAZOS SÁNCHEZ ESP Guayaquil, junio 2015

2 CERTIFICACIÓN DE TUTORES En calidad de tutores del Trabajo de Titulación CERTIFICAMOS Que hemos analizado el Trabajo de Titulación como requisito previo para optar por el título de tercer nivel de Odontólogo. Cuyo tema se refiere a: Estudio del diagnóstico y tratamiento del Ameloblastoma Mandibular. Facultad piloto de odontología período Presentado por: Luis Xavier Morales Iturralde Cédula # Dr. Danny Pazos Sánchez Esp. Tutor Académico y Metodológico Dr. Washington Escudero Doltz.MSc. Decano Dr. Miguel Álvarez Avilés. MSc. Subdecano Dra. Fátima Mazzini de Ubilla. MSc. Directora Unidad Titulación Guayaquil, junio 2015 II

3 AUTORÍA Las opiniones, criterios, conceptos y hallazgos de este trabajo exclusiva responsabilidad del autor. son de Luís Xavier Morales Iturralde C.I III

4 AGRADECIMIENTO A esta hermosa institución como es la Facultad Piloto de Odontología, por haberme ayudado a crecer como persona, tanto en el ámbito personal como en lo académico. Aprendí y adquirí conocimientos que me van a servir durante mi etapa como profesional de la carrera de odontología en este caso como odontólogo. También a cada una de las autoridades correspondientes por haberme guiado en algún trámite a realizar en lo académico pero sobre todo agradezco a cada uno de los docentes desde primero a quinto año, por su paciencia, por su enseñanza, por transmitir cada uno de sus conocimientos hacia mí. Por lo cual quedo muy agradecido con cada uno de ellos porque he aprendido mucho de los conocimientos de ellos y ahora debo reflejarlos en mi vida como profesional o en cada obstáculo que se me presente en mi diario vivir. Luís Morales Iturralde IV

5 DEDICATORIA A Dios por guiarme en el sendero correcto de la vida, y a cada día en el transcurso de mi camino iluminándome en todo lo que realizo en mi diario vivir. A mis padres Luís Morales Flores y Nancy Iturralde Sánchez por ser un ejemplo para seguir adelante en el convivir diario y por inculcarme valores que de una u otra forma me han servido en la vida, gracias por eso y mucho más. A mis hermanas Arianna Morales y Valeria Morales por estar conmigo siempre en los buenos y malos momentos por darme consejos que me motivaron a nunca dejarme vencer por nada, a mis amigos y amigas y a todas las personas que me incentivaron y me motivaron para seguir adelante sin importar las barreras que se me presentaron durante estos años y sin importar lo que sea seguir adelante con el objetivo que me propuse hace 5 años que es la de ser odontólogo el cual está muy cerca. Luís Morales Iturralde V

6 INDICE GENERAL Contenido Pág. Caratula I Certificado II Autoría III Agradecimiento IV Dedicatoria V Índice general VI Resumen IX Abstract X Introducción 1 CAPITULO I EL PROBLEMA 1.1 Planteamiento del problema Descripción del problema Formulación del problema Delimitación del problema Preguntas de investigación Objetivos de la investigación Objetivo general Objetivos específicos Justificación de la investigación Valoración de la crítica de la investigación 7 CAPITULO II MARCO TEORICO 2.1 Antecedentes de la investigación Bases teóricas Que son los tumores Principales lesiones tumorales bucales Anatomía patológica 16 VI

7 Contenido INDICE GENERAL Pág Tumores de mandíbula y maxilar Clasificación de los tumores maxilares Tumores odontogénicos de estirpe epitelial Tumores odontogénos de estirpe mesenquimal Tumores de estirpe odontogénica múltiple Tumores no Ontogénicos Benignos Fibroma y fibroma Osificante Reconstrucción de los tumores mandibulares Las causas del tumor de mandíbula Son asintomáticos los tumores benignos Ameloblastoma Clasificación: Clínico-radiográfico Cuadro clínico Aspectos histológicos Consideraciones imagenológicas Consideraciones terapéuticas Mandibulectomía Osteosíntesis y biomateriales Biopsia Técnicas de las Biopsias Asepsia y Antisepsia Bioseguridad Normas de control para infecciones en quirófano Mobiliario y equipo adicional de quirófano 71 VII

8 INDICE GENERAL Contenido Pág. 2.3 Marco conceptual Marco legal Identificación de las variables Variable independiente Variable dependiente Operacionalización de las variables 76 CAPITULO III MARCO METODOLÓGICO 3.1 Diseño de la investigación Tipo de investigación Recursos Empleados Población y Muestra Fases Metodológicas Análisis de los resultados Conclusiones Recomendaciones 87 Bibliografía 88 Anexos 96 VIII

9 ÍNDICE FOTOS Contenido Pág. Foto A Operador- Paciente 83 Foto B Presentación del Caso Radiografía 83 Foto C Tomografía Axial Computarizada 83 Foto D Placa de Reconstrucción Mandibular de 2,7mm de titanio 83 Foto E Hemimandibulectomia Derecha 84 Foto F Tomografía Axial Computarizada Reconstrucción Mandibular 84 Foto G paciente después de 1 mes de la Cirugía 84 IX

10 RESUMEN El ameloblastoma es una neoplasia benigna polimórfica localmente invasiva constituida por una proliferación de epitelio odontogénico en un estroma fibroso, que se clasifica dentro de los tumores benignos de epitelio odontogénico con estroma fibroso maduro sin ectomesénquima odontogénico. Representa entre el 11 y 13 % de todos los tumores odontogénicos. Se manifiesta prevalentemente durante la cuarta y quinta décadas de vida, sin predilección por el sexo. Puede presentarse a cualquier edad, más la mayor incidencia es entre los 20 y 50 años con un promedio de 40 años salvo la variedad uniquística que se diagnostica generalmente entre los 20 y 30. Este tumor benigno crece lentamente y de forma silente, sin signos precoces evidentes, afectando fundamentalmente el hueso mandibular. La actitud terapéutica es compleja por su propensión característica a la recidiva, que surge de la posibilidad de dejar lesiones microscópicas periféricas y de la eventualidad de un origen pluricéntrico del tumor. Estos tumores se localizan en un 80 % en la mandíbula y en un 20 % en el maxilar. El fin de esta investigación es demostrar que la técnica hemimandibulectomia para el tratamiento acorta el tiempo de la cirugía y resultado final satisfactorio disminuyendo el número de citas y obviando algunos pasos en el tratamiento. La investigación es no experimental de tipo bibliográfica y descriptiva porque nos basamos en información recopilada en años anteriores para conocer la naturaleza de cada uno de los componentes formadores de la lesión. Las conclusiones fueron que la elección de un tratamiento está condicionada a una serie de características según la presentación clinicopatológica del Ameloblastoma, particularidades macroscópicas y microscópicas de la lesión, localización, tamaño, edad del paciente y la posibilidad de un seguimiento periódico a largo plazo. Palabras claves: Ameloblastoma,Tumor benigno, hemimandibulectomia X

11 ABSTRACT The ameloblastoma is a benign polymorphic locally invasive neoplasia constituted by a proliferation of epithelium odontogénico in a fibrous estroma, which qualifies inside the benign tumors of epithelium odontogénico with estroma fibrous maturely without ectomesénquima odontogénico. It represents between 11 and 13 % of all the tumors odontogénicos. It demonstrates prevalentemente during the fourth one and conscripts decades of life, without predilection for the sex. It can appear to any age, more the major incident is between 20 and 50 years with an average of 40 years except the variety uniquística that is diagnosed generally between the 20 and 30. This benign tumor grows slowly and of form silente, without precocious evident signs, affecting fundamentally the pertaining to the jaw bone. The therapeutic attitude is complex for his typical tendency to the recidiva, which arises from the possibility of leaving microscopic peripheral injuries and of the contingency of an origin pluricéntrico of the tumor. These tumors are located in 80 % in the jaw and in 20 % in the maxillary one. The end of this investigation is to demonstrate that the technology hemimandibulectomia for the treatment shortens the time of the surgery and final satisfactory result diminishing the number of appointments and obviating some steps in the treatment. The investigation is not experimental of type bibliographical and descriptive because we base on information compiled on the previous years to know the nature of each one of the forming components of the injury. The conclusions were that the choice of a treatment is determined to a series of characteristics according to the presentation clinicopatológica of the Ameloblastoma, macrocospic and microscopic particularities of the injury, location, size, age of the patient and the possibility of a periodic long-term follow-up. Keywords: Ameloblastoma, benign Tumor, hemimandibulectomia. XI

12 INTRODUCCIÓN El presente trabajo de investigación tiene como objetivo analizar el diagnóstico y tratamiento del Ameloblastoma Mandibular. Los tumores odontogénicos forman un grupo de lesiones no usuales de los maxilares que se originan en alguna aberración del patrón normal de la odontogénesis. Dentro de ellos los ameloblastomas probablemente constituyen los de mayor controversia en cuanto a su manejo, dada su conducta local agresiva, su elevada tasa de recurrencia y su leve potencial metastático. En 1868 Broca describe el primer reporte de ameloblastoma en la literatura científica. Falkson completó la primera descripción histológica detallada en Malassez en 1885 introduce el término de adamantinoma, que luego fue abandonado. Desde entonces se han empleado numerosos sinónimos para referirse a estos tumores, hasta la actual denominación de ameloblastoma (Ivy y Churchill en 1930). La Organización Mundial de la Salud lo define como una neoplasia polimórfica localmente invasiva que comúnmente tiene un patrón folicular o plexiforme, constituida por una proliferación de epitelio odontogénico en un estroma fibroso y se clasifica dentro de los tumores benignos de epitelio odontogénico con estroma fibroso maduro sin ectomesénquima odontogénico. El ameloblastoma representa entre el 11 y 13 % de todos los tumores 0dontogénicos. Se desconocen factores desencadenantes o los estímulos necesarios para que se produzca la transformación neoplásica de estas estructuras 1

13 epiteliales. Algunos autores afirman que esta neoplasia es con frecuencia posterior a extracciones dentales quistectomías o a otros traumatismos. De acuerdo con Larsonn y Almeren, su incidencia es de 0,6 casos por millón, mientras que Shear y Singh encontraron una incidencia de 0,31 casos por millón en la población blanca de Witwatersrand en Sudáfrica. Entre el año 1975 y principios de los 80, el concepto de ameloblastoma se desarrolla en tres formas clínicas e histológicas diferentes: sólidomultiquístico, monoquístico y periférico. Reichart y Philipsen, en el análisis de las tres entidades mencionadas anteriormente, la etapa media en la que se desarrolla el ameloblastoma es de 36 años. Gardner criticó esta revisión, calculando los 39 años como la media de edad de aparición del ameloblastoma sólido multiquístico, 22 para el ameloblastoma monoquístico y 51 para el ameloblastoma periférico. Según Reichart no se encontraron diferencia de incidencia entre los dos sexos. El objetivo de este trabajo es determinar el origen del ameloblastoma el cual se deriva principalmente del epitelio que se relaciona con la formación de los dientes, es decir de células potencialmente capaces de formar tejido dental. Las posibles fuentes epiteliales incluyen restos celulares del órgano del esmalte (restos de Malassez), epitelio de quistes odontógenos en especial el dentígero y odontomas, alteraciones del órgano del esmalte en desarrollo, células basales del epitelio de los maxilares y remanentes epiteliales de la lámina dental Para este estudio se estructuro los capítulos de la siguiente manera, la primera parte se habla sobre la patología, es decir el Ameloblastoma mandibular, la segunda se describen temas como su etiología, métodos de 2

14 diagnóstico y el tratamiento, y la última parte se describe la metodología utilizada para este estudio y los resultados obtenidos. En la presente investigación se espera demostrar por medio de un buen diagnóstico. Tratamiento y pronóstico del Ameloblastoma mandibular poder, obtener mejores resultados. (M, 2012) 3

15 CAPITULO I EL PROBLEMA 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA: El principal problema de los ameloblastoma es que están asociados frecuentemente con la presencia de dientes no erupcionados. Los síntomas incluyen edema indoloro, deformidad facial en casos severos, dolor si la hinchazón comprime otras estructuras, perdidas dentales, úlceras, y enfermedades periodontales. Pueden presentarse lesiones en la mandíbula o el maxilar, sin embargo el 75% se presentan en la rama mandibular presentándose con deformidad extensa de la región facial afectada. El ameloblastoma es tentatívamente diagnosticado por medio de radiografías y debe ser confirmado por medio del examen histológico (ej., biopsia). 1.2 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA: El Ameloblastoma Mandibular se manifiesta prevalentemente durante la cuarta y quinta década de vida, sin predilección por el sexo. Si bien puede presentarse a cualquier edad, la mayor incidencia es entre los 20 y 50 años, con un promedio de 40 años, salvo la variedad uniquística que se diagnostica generalmente entre los 20 y 30 años. Sin embargo la lesión se puede encontrar en cualquier grupo de edad, afectando hasta los niños. Cuando el ameloblastoma afecta el maxilar presenta mayor incidencia de afectación de tejidos circundantes, como la fosa infratemporal, el espacio pterigomaxilar o el espacio masticador; y la probabilidad de extenderse a estructuras como la base de cráneo, órbitas y fosas nasales es mayor. En la mandíbula (80 % de los ameloblastomas) el 70 % se presentan en la zona molar o rama 4

16 ascendente, el 20 % en la premolar y un 10 % en la anterior. Del 10 al 15 % de los tumores se asocian a un diente no erupcionado. 1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA : En virtud de los factores antes mencionados se formula el siguiente problema de investigación Cómo determinar el diagnóstico de un Ameloblastoma mandibular? 1.4 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA: Tema: Estudio del diagnóstico y tratamiento del Ameloblastoma Mandibular. Campo de acción: Diagnósticar el Ameloblastoma Mandibular. Objeto de estudio: Ameloblastoma Mandibular. Área: Pregrado Período: PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN: 1.- Cómo se forman los Ameloblastoma Mandibulares? 2.- Cuáles son las características clínicas del Ameloblastoma Mandibular? 3.- Cuáles son las características radiográficas del Ameloblastoma mandibular? 4.- Cuál es la prevalencia en un estudio realizado? 5.- Cuál es el tratamiento eficaz de un Ameloblastoma Mandibular? 6.- Cuál es el pronóstico de un Ameloblastoma Mandibular? 5

17 1.6 OBJETIVOS DE INVESTIGACION OBJETIVO GENERAL Determinar el diagnóstico y tratamiento del Ameloblastoma Mandibular OBJETIVOS ESPECÍFICOS Analizar las características de un Ameloblastoma mandibular Diferenciar diagnóstico clínico con otras patologías. Diferenciar diagnóstico radiográfico con otras patologías. Explicar la técnica quirúrgica de un Ameloblastoma Mandibular. Demostrar un caso clínico de un Ameloblastoma mandibular. 1.7 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN: Conveniencia: Este trabajo de investigación servirá para identificar cual es la técnica más efectiva en el Ameloblastoma Mandibular. Ya que las técnicas que se utilizan actualmente si brindan los pronósticos deseados por lo cual el tratamiento se lo realiza eficientemente. Por medio de esta investigación demostraremos que mediante un buen diagnóstico y tratamiento podremos llegar a un tratamiento del Ameloblastoma mandibular y así obtener un pronóstico favorable. Relevancia Social: Los beneficiarios de este estudio serán los profesionales y estudiantes de pregrado de Odontología que contarán con este elemento de consulta que ayudara a decidir el manejo adecuado del Ameloblastoma Mandibular. Implicaciones prácticas: Se podría implementar el uso de un buen diagnóstico y tratamiento del Ameloblastoma mandibular en la Facultad Piloto de Odontología. 6

18 Valor teórico: La investigación ayudara con información sobre cómo se produce el Ameloblastoma Mandibular, medidas de diagnóstico y tratamiento adecuado en virtud de las conclusiones. Utilidad metodológica: Se desarrollara en el capítulo tercero de este estudio, donde se evidenciara con conclusiones. 1.8 VALORACIÓN CRÍTICA DE LA INVESTIGACIÓN Delimitado.- Este tipo de tumor si tiene un alto porcentaje de aparición en nuestra comunidad ecuatoriana. Evidente.- El tipo de estudio realizado en el presente caso clínico es: descriptivo, observacional, transversal y prospectivo. Concreto.- Es concreto porque nos enfocamos directamente en dicha patología. Relevante.- Porque es importante para la comunidad saber que si no realizamos correctamente la cirugía trae consecuencias en la salud de los pacientes Original.- Este tipo de patología ha ocurrido en la comunidad ecuatoriana y a la misma vez tiene sus ventajas y desventajas. Contextual.- Que pertenece a la práctica social y beneficio en la sociedad. Factible.- Posibilidad de solución a través de un protocolo. Identifica los productos esperados.- Que es útil que contribuye una solución para la sociedad por medio de la realización de la cirugía. Variable.- Hay la posibilidad de llegar a un tratamiento mediante diferentes protocolos a seguir 7

19 CAPITULO II MARCO TEÓRICO 2.1ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN El Dr. César Cuadros Serrano en el año del (2014) indico que son infrecuentes los tumores benignos de cabeza y cuello en un 3%, en cambio los Quistes y tumores son más frecuentes, y la evaluación clínica, imágenes y biopsia son claves en el diagnóstico. (Serrano, 2014) El Dr. Castelló en el año del (2014) indico que aunque los tumores que tienen su origen en el maxilar superior e inferior (la mandíbula) son raros, su tratamiento tiene gran importancia, a causa de las deformidades resultantes. Estas son significativas porque estos huesos son necesarios para comer y hablar adecuadamente y las modificaciones de su forma producen cambios externos en la apariencia del paciente y son difíciles de esconder. (castello, 2014) El Dr. Salvador Reyes (2004) indico que el tumor benigno mandibular es una lesión de crecimiento lento y poco invasiva pero que se puede asemejar a otras lesiones odontógenas de mayor agresividad como el quiste dentígeno y el ameloblastoma entre otros. (Reyes, 2004) El Dr. Manuel Rodríguez Ortega (2010). Indico que los osteocondromas o exostosis cartilaginosa es el tumor óseo más frecuente, representando el 10-15% de la totalidad. Alrededor del 3% de la población lo padece. Es un tumor propio de individuos jóvenes con ligero predominio en varones. Puede ser solitario o múltiple, formando parte del síndrome de exostosis múltiple hereditaria. (Ortega, 2010) Dr. Tango (2014) Indica que algunos tumores óseos benignos desaparecen espontáneamente y no requieren tratamiento. El médico lo vigilará 8

20 cuidadosamente. Posiblemente necesitará exámenes imagen lógicos regulares, como por ejemplo radiografías, para ver si el tumor crece o se encoge. En algunos casos, se puede necesitar cirugía para extirpar el tumor. (Tango, 2014) José de Jesús Lara Chávez, quien encabeza un grupo de especialistas, informó que realizaron estudios en el tratamiento de tumores benignos mandibulares, con manipulación de células madres, que resultaron muy satisfactorios. Señaló que durante cuatro años analizaron las células madres del tipo pluripotentes capaces de regenerar tejidos y órganos y encontraron que mediante un estímulo biológico podrían diferenciarlas de las tumorales para reparar un daño. Existe la hipótesis de que el origen de los tumores son células madres que pierden su capacidad de controlar su proliferación, por eso crecen en forma desmedida y eso produce los tumores. El científico mencionó que encontraron un compuesto hecho con sustancias inocuas que se emplea en la clínica médica de manera cotidiana para diferenciar las células. (Chávez, 2015) En el 2010 se analizaron 26 casos, de los cuales 14 pacientes pertenecían al sexo masculino y 12 al femenino, con una relación cercana a 1:1. El rango de edad que se obtuvo fue de 12 a 76 años, con un promedio de 30 años. Los pacientes con diagnóstico de ameloblastoma sólido presentaron una media de edad de 30 años, mientras que la media del grupo de ameloblastomas uniquísticos fue de 25 años. 9

21 Se obtuvieron los siguientes diagnósticos histopatológicos: 7 ameloblastomas sólidos o comunes, 13 ameloblastomas uniquísticos, 1 periférico, 1 desmo Plásico, 1 queratomeloblastoma, y 3 entidades malignas: 2 carcinomas ameloblásticos y 1 fibrosarcoma ameloblástico. De éstos, 2 ameloblastomas sólidos y uno uniquístico eran recidiva. En los ameloblastomas uniquísticos el patrón de crecimiento predominante fue el intramural en 6 casos, seguido del tipo intraluminal en 2 casos. El crecimiento luminal apareció en un solo tumor, mientras que la combinación de crecimientos intraluminal e intramural apareció en 2 neoplasias. El patrón histológico predominante de los ameloblastomas sólidos fue el folicular, el cual se presentó en 5 tumores, seguido por el patrón plexiforme en 4 casos. El patrón acantomatoso se diagnosticó en 2 casos, mientras se observaron células basales en un solo caso. En dos ameloblastomas se presentó un patrón histopatológico mixto. La localización más frecuentemente afectada correspondió a la región posterior del cuerpo mandibular, en 22 pacientes, representando un 84% de la muestra. Las lesiones reportadas se presentaron en su mayoría de gran tamaño. En 11 pacientes (42%), el tumor se extendía desde la región posterior del cuerpo mandibular hasta la rama ascendente, y en 4 casos más, el ameloblastoma se localizaba en la zona anterior y se extendía de forma bilateral por todo el cuerpo mandibular. Exclusivamente, la rama ascendente fue afectada en 2 pacientes y la región mandibular anterior en otros 2 casos. En los 26 pacientes estudiados no hubo ningún caso de ameloblastoma en el hueso maxilar. La infiltración a tejido blando se presentó en el 23% de los tumores. El tiempo de evolución fue variable. En pocos casos fue corto; en 6 pacientes el tratamiento se instauró antes de los 3 primeros meses de haber sido notada la alteración física por el paciente. Pero en 7 casos, el tiempo de evolución se prolongó más de un año, e inclusive hubo referencias de 6, 7 y 10

22 hasta 10 años de evolución. El aumento de volumen asintomático fue la queja principal referida por un 55% de los pacientes, mientras que la presencia de odontología se dio en 5 pacientes (20%) y dolor en la región afectada sólo fue reportado en 4 pacientes (15%). Otros signos y síntomas encontrados fueron parestesia en 3 casos, uno de ellos el queratoameloblastoma. Hiperestesia en uno de los casos de carcinoma ameloblástico. Otalgia en un caso de ameloblastoma uniquístico con extensión hasta cóndilo y coronoides. Radiográficamente, en los ameloblastomas sólidos la imagen predominante fue radiolúcida multilocular en el 85% de los casos, asociados a un tercer molar retenido en un 28%, al igual que la presencia de Rizoclasia. En los ameloblastomas uniquísticos, la imagen radiolúcida unilocular se encontró con mayor frecuencia en un 76%, con asociación de tercer molar retenido en un 38%. El ameloblastoma periférico se eliminó mediante resección marginal, mientras que en el queratoameloblastoma, variante del ameloblastoma y caracterizado por presencia de pronunciada queratinización y componentes El periodo de control postoperatorio se realizó en un rango entre un mes y 60 meses. En los 26 pacientes de la muestra estudiada no se obtuvieron datos de recidiva, a pesar de que 3 de estos tumores de la muestra eran recidiva de ameloblastomas tratados previamente. (Soto, 2010) La Dra. Guadalupe menciono que los tumores benignos de células gigantes se encuentran en un solo 7% de todos los tumores benignos del la boca y fue descrito por primera vez en 1953 por Jaffe, quien utilizo el término granuloma reparativo de células gigantes por considerar que se trataba de un proceso reparativo local. (Ma Guadalupe, 2012) 11

23 2.2 BASES O FUNDAMENTACION TEORICA QUE SON LOS TUMORES Los tumores son crecimientos anormales en el cuerpo. Están formados por el desarrollo de células adicionales. Normalmente, las células crecen y se dividen en otras células cuando el cuerpo las necesita. Cuando las células envejecen, se mueren y otras células nuevas toman su lugar. Algunas veces, este proceso no resulta como se espera: se forman células nuevas, aun cuando no son necesarias y las células envejecidas no mueren cuando deberían. Cuando estas células adicionales forman una masa, se les conoce como un tumor. Los tumores pueden ser benignos o malignos. Los tumores benignos no son cancerosos, los malignos sí. Los tumores benignos crecen solamente en un sólo lugar. No pueden diseminarse ni invadir otras partes del cuerpo. Aun así, pueden ser peligrosos si presionan órganos vitales, tales como el cerebro. Con frecuencia, el tratamiento incluye cirugía. Los tumores benignos no suelen crecer nuevamente. (cancer, 2013) Qué son los tumores benignos Existen varios tipos de tumores benignos (tumoraciones no cancerosas) que pueden aparecer en la cavidad oral. Algunos tumores benignos desaparecen por sí solos, pero otros deberán extirparse quirúrgicamente (Dr.Abad, 2010) 12

24 Los tumores benignos no son cancerosos Generalmente pueden removerse y, en la mayoría de los casos, no reaparecen. Lo que es más importante, las células de tejidos benignos no se extienden a otras partes del cuerpo. Las células de tumores benignos permanecen juntas y a menudo son rodeadas por una membrana de contención. Los tumores benignos no constituyen generalmente una amenaza para la vida. Ejemplos de tumores benignos Papiloma - Masa protuberante en la piel (por ejemplo, una verruga) Adenoma - Tumor que crece en las glándulas y en torno a las mismas Lipoma - Tumor en un tejido adiposo Osteoma - Tumor de origen en el hueso Mioma - Tumor del tejido muscular Angioma - Tumor compuesto generalmente de pequeños vasos sanguíneos o linfáticos (por ejemplo, una mancha de nacimiento) Nevus - Pequeño tumor cutáneo de una variedad de tejidos (por ejemplo, un lunar). (Spengler RF, 2010) Histológicamente Histológicamente tienen un comportamiento benigno, con bajo número de mitosis y alta diferenciación celular, y presentan una baja tasa de recidiva local después del tratamiento conservador. No tienen una predilección por sexo y se presentan más en edades medias, con excepción de algunas patologías o síndromes que aparecen en la infancia. 13

25 PRINCIPALES LESIONES TUMORALES QUE ASIENTAN EN LA CAVIDAD ORAL En medicina bucal es frecuente que se clasifiquen en un mismo grupo los tumores benignos y los crecimientos pseudotumorales, entre los que se incluyen diversas entidades como hiperplasias, mucoceles (quistes salivales) y otros quistes, así como una gran variedad de procesos inflamatorios. Desligar los tumores benignos de los crecimientos hiperplásicos es muy difícil y en algunos casos imposible. Las hiperplasias pueden ser reversibles y dependen del estímulo que las provoca; si no hay estímulo, cesa la hiperplasia. Como ejemplos se pueden citar nódulos diapnéusicos, por ausencias dentales que permiten la succión de los carrillos, hiperplasias fibrosas (épulis fisurados), por desajuste de prótesis, o las hiperplasias gingivales producidas por algunos medicamentos, como los anticonvulsivantes, los antagonistas del calcio o las ciclosporinas. A diferencia de las hiperplasias, los tumores benignos no refieren disminución de tamaño o desaparición si se elimina algún estímulo que pueda estar provocándolo. Las clasificaciones de los tumores benignos suelen tener en cuenta el tipo de tejido histológico involucrado en su génesis, o más bien el tipo de tejido histológico que producen al desarrollarse Tumor de células granulares (épulis congénito) El épulis congénito es un tumor benigno, poco frecuente, que aparece en el recién nacido. Aparece con más frecuencia en el sexo femenino y se localiza en el borde alveolar del maxilar. También se denomina tumor de células granulares. Se caracteriza histológicamente por el aspecto granular de sus células, aunque su histogénesis es desconocida. Se trata de una tumoración 14

26 de base estrecha y aspecto polipoide, de color rosado oscuro; la mucosa que lo recubre es semejante a la gingival. Puede haber tumoraciones de gran tamaño, que causen problemas en la alimentación y la respiración. En el diagnóstico diferencial debe tenerse en cuenta el mioblastoma. Su tratamiento es quirúrgico. Tratamiento con láser de las lesiones benignas de la cavidad oral Si bien en la mayoría de los tumores benignos el tratamiento de elección es la excisión quirúrgica, ya se ha mencionado que en determinados casos se puede recurrir a otras medidas terapéuticas, como la electrocirugía o la criocirugía. Cada vez más proliferan las publicaciones de trabajos que defienden el empleo de los distintos tipos de láser quirúrgico, razón por la cual nos parece indicado hacer una breve reseña, en este apartado, de algunos aspectos recogidos en la literatura reciente. La cirugía con láser de dióxido de carbono (CO2) se introdujo en la medicina clínica en la década de los setenta. Poco después empezaron a tratarse las alteraciones benignas y malignas de la cavidad oral usando láser de CO2. Entre las ventajas de la cirugía con láser de CO2 se encuentran un sangrado reducido, bajo grado de edema postoperatorio y poco dolor posquirúrgico. Ello ha favorecido que el láser sea un instrumento ventajoso en el tratamiento de diversos estados patológicos ubicados en este territorio. Las indicaciones para el uso del láser se han consolidado más, particularmente por el desarrollo del foco pequeño. Así, alteraciones extensas que asientan en la mucosa pueden ser removidas casi perfectamente, dejando mínimas cicatrices. En este sentido, el tratamiento de los tumores benignos también puede beneficiarse de las ventajas mencionadas, según propugnan algunos autores (Küstner, 2009) 15

27 ANATOMÍA PATOLÓGICA Hay una proliferación de células de origen melanogenético, las células névicas. Saben que en la mucosa bucal tenemos melanocitos que se disponen en el estrato basal. Las células névicas son melanocitos modificados. Los melanocitos son células dendríticas con proyecciones citoplasmáticas. Las células névicas se caracterizan y se diferencian de los melanocitos por el hecho de que son células redondeadas que han perdido esas prolongaciones citoplasmáticas, generalmente son más grandes y mantienen la capacidad de producir melanina. Hay una proliferación de esas células névicas que dependiendo de donde se encuentren desde el punto de vista histológico vamos a diferenciar diferentes tipos de nevus, si bien se consideran que son diferentes estadios de un mismo proceso evolutivo y de maduración. En primer lugar tenemos el nevus de unión que es aquel en el cual las células névicas se encuentran en la unión epitelio-conjuntivo y se disponen en nidos que se denominan tecas. El nevus de unión es particularmente importante por el hecho de que esa proliferación limítrofe en la unión epitelio-conjuntivo hace que tenga un importante riesgo de transformación maligna, es un tipo de lesión que se considera que puede evolucionar a un melanoma. Van a observar como a nivel del estrato basal, en la unión entre el epitelio y el conjuntivo ven esas células de citoplasma claro con la tinción de HE (color característico con HE de las células productoras de melanina), bastante grandes, que en el vértice de las papilas se disponen formando esos nidos o tecas. En el conjuntivo lo que puede llegar a haber, es la denominada incontinencia melanica (se orinó el melanocito), recuerden que era melanina que queda en el conjuntivo y que a veces puede ser enucleada por los macrófagos. Después tenemos el nevus compuesto, que es aquel como el nombre lo dice, en el que encontraremos células névicas en la unión del epitelio-conjuntivo y en el estrato basal, pero también esas células névicas las vamos a encontrar 16

28 dentro del tejido conjuntivo, por eso es compuesto, por sus localizaciones. Entonces van a ver que existen esas proliferaciones a nivel del estrato basal del epitelio pero también se observan en el conjuntivo. Otra variedad es el nevus intramucoso, es aquel en el cual ya no van a haber células névicas a nivel del epitelio, si lo que pueden ver son melanocitos, pero células névicas no, todas las células névicas se encuentran en el conjuntivo separadas por un espesor más o menos importante de tejido fibroso del epitelio. Otra cosa importante es que a medida que van proliferando las células névicas, en el conjuntivo, eso se asocia generalmente a que clínicamente la lesión sea cada vez más elevada y otro elemento importante es que como ya les dije anteriormente se consideran que son diferentes estadios de maduración de una misma lesión, y generalmente el nevus intramucoso tiene las células névicas que ya sufrieron un proceso de maduración más importante que las células que se ven en el nevus compuesto o en el nevus de unión, lo cual lo vemos histológicamente como células más pequeñas y que casi no producen melanina. Es importante en el nevus poder observar como en el proceso de maduración las células névicas estas se encuentran cada vez más profundas en el tejido conjuntivo, eso es un elemento que permite diferenciar un nevus de otra lesión que ya tenga un comportamiento más agresivo, o que ya sea una lesión maligna, porque en estos últimos generalmente no se observa ese proceso de maduración. Un tipo particular de nevus es el denominado nevus azul, en el cual las células névicas, las cuales en vez de tener la forma redondeada, adquieren una forma como piriforme con una gran producción de melanina, se encuentran exclusivamente las células en el tejido conjuntivo y NO en el epitelio. (Borgelli, 2010) 17

29 TUMORES DE MANDIBULA Y MAXILAR Aunque los tumores que tienen su origen en el maxilar superior e inferior (la mandíbula) son raros, su tratamiento tiene gran importancia, a causa de las deformidades resultantes. Estas son significativas porque estos huesos son necesarios para comer y hablar adecuadamente y las modificaciones de su forma producen cambios externos en la apariencia del paciente y son difíciles de esconder. La mayor parte de los tumores mandibulares excepto los que comienzan en los alvéolos, se manifiestan en forma de una hinchazón, habitualmente indolora. El examen radiológico confirmará la actividad osteolítica y osteoblástica en su extensión pero no indicará de qué tipo de proceso patológico se trata. Esto solo puede determinarse mediante un cuidadoso examen del paciente, y luego, finalmente por la biopsia del tumor CLASIFICACION DE LOS TUMORES QUE MAS FRECUENTEMENTE AFECTAN A LOS MAXILARES - Tenemos los tumores benignos y malignos - Y dentro de los tumores benignos tenemos los tumores odontogénicos y no odontogénicos. Tumores odontogénicos benignos De estirpe epitelial odontogénica: Tumor Ameloblastoma. Tumor Odontogénico Adenomatoide. Tumor de Pindborg. Carcinoma epidermoide primitivo intraóseo. De estirpe mesenquimal odontógena: 18

30 Fibroma odontogénico. Cementoma. Cementoblastoma. Cementoma gigantiforme. Mixoma odontogénico. De estirpe tisular odontogénica múltiple: Odontomas complejo y compuesto. Fibroma ameloblástico. Odontoameloblastoma. Fibrosarcoma ameloblástico. Tumores no odontógenos benignos: Fibroma y fibroma osificante. Osteoma osteoide y osteoblastoma. Hemangioma. Condroma. T. Benigno de células gigantes. Progonoma melanótico. Tumores no odontogénicos malignos: Osteosarcoma. Condrosarcoma. Granulomas eosinófilos. Linfomas. Tumor de Ewing. Carcinoma salival intraóseo. 19

31 Tumores odontogénicos de estirpe epitelial En el conjunto de la oncología los tumores odontógenos son poco frecuentes, y aun considerando las zonas geográficas con mayor incidencia (India y el Sudeste Asiático), no alcanzan cifras del 1%. En los servicios de anatomía patológica quirúrgica suponen menos del 3%0 de las biopsias y piezas quirúrgicas estudiadas. En el ámbito estomatológico los tumores odontógenos llegan al 9% del conjunto de las neoplasias bucales. La mayor parte de ellos son de curso clínico benigno, realmente debe decirse que las formas malignas son infrecuentes y en algunas de sus variedades auténticas rarezas. Entre los tumores odontógenos los más frecuentes son los odontomas, los fibromas odontogénicos, los ameloblastomas y los cementomas. Tumor odontogénico adenomatoide Neoplasia de la edad infantil y juvenil con preferencia por el sexo femenino en proporción de 2 a 1. Se localiza el 80 % de las veces en maxilar superior, sobre todo en la zona anterior, región canina. Su crecimiento es lento, expansivo e indoloro. Radiológicamente aparece como una maca radiolúcida, a veces con algunos focos radiopacos y puede presentar un diente incluido o solamente la corona; no es, pues, factible el diagnóstico diferencial con quiste dentígeno que debe establecerse mediante el estudio anatomopatológico. Este tumor se origina exclusivamente del epitelio adamantino y forma láminas epiteliales cilíndricas dispuestas en estructuras pseudoglandulares (de ahí el nombre de «adenomatoide») con un estroma fibroso en el que pueden encontrarse cuerpos de psamoma o material hialino no calcificador. El tumor es sólido y encapsulado con un tamaño medio entre 1,5 y 3 cm. 20

32 Tumor de Pindborg Esta neoplasia fue bien individualizada por Pindborg que la denominó «tumor odontogénico epitelial calcificante, términos descriptivos que nos indican su estructura formada de epitelio odontogénico (preameloblastos) con focos de calcificación. Se presenta por igual en ambos sexos, con frecuencias máximas bimodales a 20 y 40 años. Se localiza en mandíbula el 70% de las veces, sobre todo en región premolar y molar. Puede presentar un diente o corona dental incluido. Su crecimiento es indoloro y expansivo. Radiológicamente aparece como lesión radiolúcida que puede presentar algunos puntos radiopacos. Anátomopatológicamente es una masa irregularmente policíclica, no encapsulada de 2 a 4 cm. de diámetro máximo, heteroconsistente que histológicamente está formada por cordones y nidos de células epiteliales poliédricas y fusiformes, algunas con degeneración vacuolar del citoplasma y producción de material amiloide que aparece intra y extracelularmente, estando por determinar su composición bioquímica exacta. Hay placas de calcificación y puede encontrarse en la trama tumoral un diente bien configurado o solamente parte coronal. El tratamiento es quirúrgico, con resección marginal cuidadosa. Su tasa de recurrencia es del 14%. Carcinoma epidermoide primitivo intraóseo Es el único tumor epitelial maligno intraóseo que se presenta en el sistema esquelético. Se origina a partir de restos de Malassez, de la lámina dentaria o del epitelio de revestimiento intraquístico de un quiste odontógeno previo. Clínicamente se presenta preferentemente en varones, hacia los cincuenta años, con localización en mandíbula más del 80 % de las veces, sobre todo 21

33 en región molar. Produce expansión ósea, dolor, parestesias, movilidad y pérdida dental, a veces trismus y puede ocasionar fractura mandibular espontánea. El tumor no es encapsulado, sus límites son imprecisos y radiológicamente aparece como masa radiolúcida uno multilocular. El examen microscópico demuestra la presencia de un carcinoma que las más de las veces es epidermoide y en algunos casos mucoepidermoide. El tratamiento recomendado es quirúrgico radical asegurando límites indemnes mediante biopsias intraoperatorias de las zonas blandas marginales y disección cervical si hay nódulos sospechosos de metastatización Tumores odontogénos de estirpe mesenquimal odontogena Fibroma odontogénico Es la primera neoplasia odontógena de estirpe mesenquimal que consideramos en razón de ser la más frecuente de este grupo, y en el conjunto de todos los tumores odontogénicos sólo es superada en frecuencia por los odontomas. En algunas de las series comunicadas los fibromas odontógenos alcanzan proporción del 25 % de todas las neoplasias maxilares derivadas del aparato odontogénico. Se acepta que histogenéticamente este tumor deriva del mesénquima que formará la papila dental. Clínicamente podríamos decir que es un tumor sin preferencias, igual aparece en el sexo femenino que en el masculino, no tiene mayor incidencia significativa en ninguna edad, aparece en maxilares y mandíbula en cualquiera de las zonas en que se producen gérmenes dentarios, y tampoco muestra preferencias étnicas o raciales. 22

34 Es unilocular y radiolúcido. Encapsulado, con consistencia firme al corte. Está constituido por tejido fibroconectivo denso, en el cual quedan dispersos algunos focos de calcificación. No hay restos proliferativos ameloblásticos, pero sí algunas masas dispersas de células epiteliales odontogénicas. El tratamiento es quirúrgico, con eliminación simple del tumor, ya que no se suelen presentar recidivas. Cementoma El término de cementoma, no es apropiado, pero está sancionado por el uso para referirse a una lesión múltiple de hipercementosis que ocurre hacia la 4ª ó 5ª década de la vida, generalmente asociada con disfunción. Se localiza en ápices dentarios y se presenta como radioopacificidades periapicales debidas al incremento local masivo de cemento. El diagnóstico diferencial anatomopatológico del cementoma debe realizarse con el fibroma cementificante, neoplasia benigna muy rara constituida por proliferación fibroblástica con depósitos cementarios más basófilos que el osteoide del que pueden ser difíciles de distinguir. Estos cementículos o esférulas cementarias son producidas por el mismo estroma. La microscopía de polarización ayuda a establecer el diagnóstico diferencial con fibroma osificante. No se relaciona con los ápices dentales. Los cementomas o displasias cementarias periapicales no requieren tratamiento. El cementoblastoma es análogo al osteoblastoma pero constituido por cemento que produce una masa grande, esferoide, con diámetro de tres o más cm., y aparece con predominio del sexo masculino hacia los veinte a treinta años, localizándose, sobre todo, en la región premolar de mandíbula. 23

35 Clínicamente es muy radiopaco y doloroso por lo que se requiere extirpación quirúrgica. El cementoma gigantiforme se presenta, sobre todo, en negros de 30 a 50 años, con factores hereditarios involucrados, habiéndose definido una herencia autosómica dominante. Provoca masas múltiples, con gran contenido en cemento maduro, que lleva a deformidades faciales. Cuando se produce dolor es necesaria la extirpación quirúrgica simple de la zona afectada y por lo demás conviene una actitud expectante. La radioterapia está formalmente contraindicado al igual que en los demás procesos proliferativos cementarios. Mixoma odontogénico Tumor benigno, infrecuente, que se presenta por igual en ambos sexos, hacia los veinte a treinta años y asentando preferencialmente en las zonas alveolares premolares de mandíbula. Se origina a partir del mesénquima pulpar odontogénico. No está encapsulado, es radiolúcido y constituye una masa blanquecina de aspecto gelatinoso que puede desplazar los dientes o producir ectopia de alguno de ellos. Microscópicamente está constituido por tejido conectivo laxo, mixomatoso, con escasos haces colágenos y de reticulina y abundante sustancia intercelular. Pueden encontrarse algunos cordones o placas insulares de epitelio odontogénico primitivo. No hay mitosis ni atipias significativas. El tratamiento es quirúrgico conservador, pero tiene un índice de recurrencia del 25 % por lo que es necesario tratar de extirparlo en su totalidad. 24

36 Tumores de estirpe odontogénica múltiple Odontomas complejo y compuesto Son las neoplasias más frecuentes de todas las odontogénicas, aunque su verdadera naturaleza tumoral se discute en el sentido de que deben considerarse más de tipo hamartomatoso. Se presentan en la segunda década de la vida con más frecuencia y predominantemente en varones. La región mandibular molar es la afectada un mayor número de veces. Son masas esferoideas, radiopacas, o con zonas densas variables, con tamaño medio de 1 a 2 cm., no encapsuladas. Están constituidas por masas tisulares maduras de dentina, esmalte, cemento e incluso pulpa dental que en el odontoma complejo están entremezcladas al azar y en el odontoma compuesto forman dentículos al conseguir un mayor nivel de organización. El tratamiento es quirúrgico conservador, no recidivan por lo que su pronóstico es excelente. Fibroma ameloblástico Un tumor de doble estirpe tisular originaria, epitelial y mesenquimal, que se presenta en las regiones premolar y molar sobre todo en mandíbula. No tiene preferencia sexual y su máxima frecuencia de incidencia es en la segunda década de la vida. Produce, una masa radiolúcida, uní o multilocular que a veces es dolorosa. La trama tumoral está constituida por tejido fibromixoide que recuerda a la papila dental con islotes de epitelio odontogénico que remedan ameloblastos en fases iniciales de formación adamantina, con presencia de membrana basal pero sin formación de esmalte, dentina ni cemento. 25

37 El diagnóstico diferencial con el ameloblastoma puede resultar comprometido, un primer dato a tener presente es el clínico de la edad de presentación, los fibromas ameloblásticos afectan a un grupo más juvenil que los ameloblastomas, que hemos dicho se presentan, sobre todo, en la tercera a quinta década de la vida. El aspecto histológico del fibroma ameloblástico difiere, sobre todo, en la proliferación fibroconectiva y el aspecto de los nidos epiteliales característicos. El tratamiento es quirúrgico conservador; enucleación simple del tumor, pero completa para evitar las recidivas. Odontoameloblastoma Es un tumor mixto con diferenciación múltiple, rara pero muy curiosa por sus histogénesis y estructura. Se presenta en niños y jóvenes, en región molar, con preferencia por mandíbula. Puede considerarse como un odontoma complejo con áreas entremezcladas de ameloblastoma. El desarrollo odontógeno en la zona originaria del tumor parece desarrollarse desordenada y proliferativamente produciendo una masa no encapsulada, con límites imprecisos, con zonas radiolúcidas y otras radiopacas, cuya textura presenta zonas indistinguibles de ameloblastoma, folicular, plexiforme, acantomatoso, etc., y otras entremezcladas en las que se observa dentina, esmalte, cemento, calcificaciones y tejido similar a pulpa dentaria. El odontoameloblastoma es un tumor localmente agresivo por lo cual su extirpación quirúrgica debe ser muy cuidadosa para evitar la recidiva. Es preceptivo un seguimiento clínico posterior con visitas periódicas. 26

38 Fibrosarcoma ameloblástico Es un tumor realmente raro que incluimos a fin de completar el conocimiento sobre las neoplasias malignas odontogénicas, todas ellas infrecuentes como ya hemos señalado. El fibrosarcoma ameloblástico se da en la segunda década de la vida y podría conceptualmente considerarse la forma maligna cuyo equivalente benigno sería el fibroma ameloblástico. La estructura malignizada es precisamente el componente fibroblástico en tanto que los islotes ameloblásticos no presentan atipias. Su localización es el tercio posterior de maxilares con preferencia por mandíbula. Radiológicamente ce presenta como masa multilocular radiolúcida de límites imprecisos. Su crecimiento es infiltrante e invasivo y puede presentar metástasis linfoganglionares y pulmonares al tiempo de su primer diagnóstico, lo cual ensombrece el pronóstico de sobrevivencia. Microscópicamente está constituido por un tejido patológico fibro-conectivo, muy celular, con intensas atipias y frecuentes mitosis. Los islotes ameloblásticos dispersos son proliferantes pero no sufren transformación maligna. El tratamiento es quirúrgico radical con posibilidad de ensayo quimio y radioterápico no existiendo, hasta donde nosotros conocemos, pautas protocolizadas por falta de experiencia, así pues la terapéutica a realizar debe regirse por las mejores normas generales de la oncología básica. 27

39 2.2.3 TUMORES NO ODONTOGENICOS BENIGNOS Fibroma y fibroma osificante Son tumores derivados de fibroblastos, con buena diferenciación, maduración y formación de colágena. El fibroma «puro», sin producción de osteoide puede ocurrir en periostio y producir defecto cortical óseo en su crecimiento; el término desmoide se usa en analogía con los fibromas desmoides de aponeurosis musculares, y la forma de fibroma central maxilar es realmente excepcional. No así los fibromas osificantes cuya presentación más común es precisamente en huesos maxilares siendo infrecuentes en huesos largos. La rama mandibular ascendente y la región posterior del cuerpo son los sitios de presentación más habitual, siendo los pacientes de ambos sexos y edad joven (de 20 a 30 años). Los fibromas centrales y periósticos son totalmente radiolúcldos. Los fibromas osificantes por su contenido de trabéculas óseas mineralizadas en la trama tumoral producen una imagen mixta. Estas trabéculas óseas dispersas entre los fascículos colágenos están bien organizadas, poseen ribete marginal osteoblástico y el estudio de las mismas mediante microscopio despolarización demuestra una birrefringencia regular debida a la disposición ordenada de la colágena en la matriz orgánica, lo cual no ocurre en la displasia fibrosa monostótica con la que es necesario establecer diagnóstico diferencial. En la displasia fibrosa monostótica del maxilar el osteoide formado madura mal, esta irregularmente mineralizado y carece de ribete osteoblástico. Las imágenes histopatológicas del fibroma osificante y la displasia fibrosa guardan semejanza. El tratamiento es para todo el grupo de los fibromas la extirpación quirúrgica simple, siendo su pronóstico favorable y raras las recurrencias. Siendo 28

40 tumores bien diferenciados no con radiosensibles y la radioterapia puede inducir malignización por lo que en estos casos está contraindicado. Osteoma osteoide y osteoblastoma Se presentan como masas radiopacas en mandíbula o maxilares superiores de jóvenes frecuentemente con menos de 20 años y con preferencia por el sexo masculino. La diferencia de tamaño del nido proliferativo osteomatoso separa ambos procesos y por convención denominamos osteomas osteoides a los menores de 1 cm., y osteoblastomas cuando su tamaño es mayor. Ambos son dolorosos y su crecimiento es lento pudiendo detenerse. Histológicamente se trata de nidos de proliferación osteoblástica con abundantes y apretadas trabéculas óseas entre las que se disponen vasos hemáticos difusamente. En el síndrome de Gardner, de transmisión autosómica dominante se asocian osteomas múltiples con poliposis de intestino grueso y quistes epidérmicos cutáneos. Pueden también aparecer odontomas, dientes incluidos, fibromas esplácnicos y quistes sebáceos cutáneos. La conducta terapéutica debe ser expectante y si el dolor aumenta se procede a la extirpación del tumor óseo con un pequeño bloque que incluya toda la tumoración. La poliposis intestinal gruesa del síndrome de Gardner sufre habitualmente transformación maligna, adenocarcinomas, por lo que tras colonoscopia que compruebe la existencia de múltiples pólipos se realiza colectomía preventiva. 29

41 Hemangioma Los hemangiomas óseos maxilares son tumores benignos pero peligrosos por el riesgo de ocasionar hemorragias incoercibles tras exodoncias. Deben sospecharse clínicamente ante el rezumamiento hemático en el surco gingival que no puede atribuirse a patología mucosa o enfermedad periodontal. Radiológicamente se presentan como masa radiolúcida y afectan a mandíbula el doble de veces que a maxilar superior. Histopatológicamente se trata casi siempre de hemangiomas de tipo cavernoso y menos veces de tipo capilar. El tratamiento es quirúrgico realizándose extirpación y taponamiento para cohibir la hemorragia, habiendo tenido que llegar en situaciones extremas a proceder a la ligadura de la carótida externa para salvar al paciente del shock hipovolémico. Condroma Tumores benignos derivados de condroblastos que producen matriz cartilaginosa de forma intempestiva originando masa osteolítica, radiolúcida. Se recomienda extirpación quirúrgica radical ante su tendencia a recurrir y comportamiento biológico de difícil predicción. Tumor benigno de células gigantes Hay pocas referencias a tumores verdaderos de células gigantes en huesos maxilares y se presentan casi todos ellos en mandíbula. Histogenéticamente se acepta que las células gigantes son de origen osteoclástico y las mononucleares derivan de células mesenquimales indiferenciadas. La gradación histológica de estos tumores trata de correlacionar los grados con una conducta biológica benigna y los grados III maligna, pero hay muchas excepciones por lo que el comportamiento de estos tumores es impredecible. 30

42 La terapéutica es quirúrgica radical, no mejora, la sobrevivencia, la radioterapia en los casos malignos tratados con ambos procedimientos. Progonoma melanótico También llamado melanoameloblastoma, tumor neuroectodérmico infantil y tumor del retinal anlage, es una neoformación intramaxilar, habitualmente benigna, que ocurre en niños pequeños y cuyo origen son restos ectópicos de la cúpula óptica primitiva atrapados en fases muy tempranas de la embriogénesis en los esbozos maxilares. Fue descrito en 1918, por Krompecher. Es interesante el hallazgo clínico de una elevada excreción de ácido vanililmandélico en la orina (Borello y Gorlin). Se han comunicado poco más de un centenar de casos, la mayor parte benignos y una de las excepcionales formas malignas (el tercer caso conocido) de este tumor fue observado en Madrid por un compañero nuestro (Navas Palacios, 1980) y asentaba en nervio dentario inferior produciendo gran destrucción mandibular y ocasionando metástasis linfoganglionares regionales. La terapéutica recomendada para los casos benignos es la cirugía conservadora y en los restantes debe considerarse la pauta quirúrgica caso a caso. (Dr.krompecher) Tratamiento de los tumores de los maxilares Los quistes o tumores benignos del maxilar pueden tratarse mediante una simple escisión por vía intrabucal. Debido a esto y a que estos tumores están relacionados con la dentadura, suele ser accesibles por la boca, sin embargo cuando un quiste ha crecido tanto que se extiende por todo cuerpo del maxilar inferior se debe realizar una vía de acceso externa. La escisión más importante se realiza en el tratamiento de los ameloblastomas y 31

43 hemangiomas que requieren una resección muy amplia del hueso sano a ambos lados del tumor. La displasia de los huesos faciales (displasia craneometafisaria o displasia tubular) es una alteración ósea cuya característica es que afecta los huesos del esqueleto. El tratamiento debe ser en lo posible conservador. Los tumores malignos del alveolo generalmente pueden extirparse fácilmente y generalmente la reconstrucción suele ser fácil aunque algunos casos requieren vaciamientos de cuello Reconstrucción de los tumores mandibulares y maxilares Cuando la resección del tejido tumoral es conservadora generalmente se pueden recurrir injertos de hueso en pequeña cantidad. El problema más importante que surge tras la extirpación de un tumor mandibular o maxilar consiste en la reconstrucción de una parte importante de la mandíbula. Dicha reconstrucción generalmente se realiza mediante técnicas de colgajos óseos libres vascularizados (mediante microcirugía) utilizando el peroné o la escápula como zona donante. La resección de los tumores en esta área debe ir seguida de la reconstrucción inmediata del defecto, para graves secuelas por retracción tisular. En algunos casos, la reconstrucción va seguida de la colocación de implantes dentales sobre los cuales se coloca una prótesis fija. Existen algunos factores como la radioterapia que pueden dificultar estos aspectos. Aunque la reconstrucción de estos defectos puede hacerse en otro tiempo quirúrgico, en este caso, suele ser preciso aportar más tejidos, no sólo hueso, para reconstruir la retracción de partes blandas producida tras la cirugía inicial. (Castelló, 2012) 32

44 Los síntomas del tumor de mandíbula Los síntomas del tumor de mandíbula son los que pueden tomar forma en un momento dado, es por eso que es importante tener siempre un ojo para los cambios que puede experimentar la mandíbula, o dolor o hinchazón inexplicable. Además, una familia de comprobar para arriba en su historial médico le haría mucho mejor. Los signos de cáncer de mandíbula Los síntomas se pueden confundir con otras condiciones médicas, es por eso que es importante contar con estos primeros diagnosticada por un médico, quien puede descifrar estos signos antes de hacer comentarios finales. Recuerdo cuando mi área de la mandíbula hinchada, era como si algo me golpeó en la cara y salió una protuberancia inflamada como resultado. Fue doloroso para comer de ese lado y yo más o menos se parecía a una pelota de fútbol. Más tarde, cuando fui a conseguir que el check out, el doctor me dijo que algo se había presentado en mi muela del juicio estaba en, causando una infección y por lo tanto la hinchazón como una reacción posterior. Así que antes de hacer cualquier hipótesis y entrar en pánico antes de que usted sepa exactamente lo que está sucediendo con su cuerpo, consulte a un médico. Los huesos de la mandíbula tiende a crecer en un bulto extraño que sobresale, que los médicos examinarán. Los tejidos que se toman en la evaluación para comprobar si contienen células cancerosas. Los rayos X probar si se trata de una formación de tumores o no. La piel alrededor del área de la mandíbula tiende a tener una picazón muy poco, sobre todo durante la siesta. Otro síntoma a tener en cuenta es la inflamación de la mandíbula, que condujo a un intenso dolor en la zona, que se convierte en algún momento, insoportable a tomar. 33

45 Otros síntomas que los pacientes pueden experimentar son. La eritroplasia (formación de manchas rojas) Quijada es sensible al tacto Dolor de garganta Los dientes son un poco flojo en el examen Heridas que no sanan con facilidad, y sangran con frecuencia La leucoplasia (formación de manchas blancas) Dificultad para masticar / tragar Las causas del tumor de mandíbula Uno de los malos hábitos suelen ser las razones de por qué causa el cáncer que generalmente toman la forma debida a algún tipo de rutina de estilo de vida. Fumar y mascar tabaco, como se mencionó anteriormente, son los dos principales motivos de preocupación cuando se trata de cáncer oral. Incluso el alcohol se ha sabido que conducen al cáncer de mandíbula y otras formas de cáncer oral. Una dieta que consiste en la falta de verduras y frutas pueden llevar a esta enfermedad. La irritación crónica, el sistema supresor inmunológico, enjuagues bucales que contengan alcohol, y la luz solar demasiado caro debido al tiempo prolongado que uno se expone a la radiación, pueden dar lugar a este tipo de cáncer. Otras opciones de tratamiento del tumor de mandíbula Hay tres opciones que los pacientes suelen tener cuando se trata de cáncer de mandíbula, una cirugía de todo el ser y los otros dos métodos comunes de la quimioterapia y la radioterapia. Radioterapia Hay dos maneras de atacar y destruir las células cancerosas en este método, uno es mediante la colocación de material radiactivo dentro de la persona, 34

46 que sólo destruye las células malignas. La otra es donde los rayos de alta energía se dirigen a las células cancerosas, a la destrucción y evitar una mayor propagación y progresando. Procedimiento Quirúrgico El tumor se extrae completamente aquí para evitar de hacer daño alguno en el futuro. Esta opción está disponible para los pacientes que tienen tumores que son fijos, y no se han extendido a otros órganos o partes del sistema (benignos). Esto se realiza durante las primeras etapas del cáncer, que es una opción mucho mejor ver que se puede eliminar el tumor en su totalidad antes de que se salga de control. Quimioterapia Hay ciertos medicamentos que se administran a los pacientes por vía intravenosa para ayudar a destruir las células cancerosas que se han diseminado dentro del cuerpo. Se ayuda a los pacientes lidiar con el dolor causado en el área de la mandíbula debido al cáncer, pero las posibilidades de este recurrente son altos. Por lo tanto, es importante volver y buscar un diagnóstico de nuevo por un médico si los síntomas reaparecen. Posibles Complicaciones Dolor Disminución del desempeño, dependiendo del tumor Efectos secundarios de la quimioterapia Diseminación del cáncer a otros tejidos cercanos (metástasis) (kioskea, salud y bienestar, 2015) Pronóstico El pronóstico depende del tipo de tumor óseo. 35

47 Se espera que el desenlace clínico sea bueno para las personas con tumores no cancerosos (benignos); sin embargo, algunos de estos tumores óseos benignos pueden volverse cancerosos. La mayoría de los pacientes con tumores óseos cancerosos que no se han diseminado pueden lograr una cura. La tasa de curación depende del tipo de cáncer, localización, tamaño y otros factores. Hable con el médico respecto a su cáncer en particular. Pruebas y exámenes El médico o el personal de enfermería llevarán a cabo un examen físico. Los exámenes que se pueden hacer abarcan: Nivel sanguíneo de fosfatasa alcalina Biopsia del hueso Gammagrafía del hueso Radiografía del tórax Tomografía computarizada del tórax Resonancia magnética del hueso y tejidos circundantes Radiografía del hueso y tejido circundante Esta enfermedad también puede afectar los resultados de los siguientes exámenes: Isoenzima de la fosfatasa alcalina Nivel de calcio en la sangre Hormona paratiroidea Nivel de fósforo en la sangre (Dr.Tango, 2015) 36

48 Son asintomáticos los tumores benignos Los tumores maxilares son crecimientos que se forman dentro del maxilar y/o mandíbula y son identificados por su etiopatogenia. En sus estadios tempranos los tumores no se sienten ni se notan y generalmente son asintomáticos; por lo general, se detectan cuando el paciente va a su control anual con su odontólogo o su ortodoncista y le pide una radiografía de control. Los tumores maxilares sangran Existen muchos tipos de tumores y quistes maxilares, como estaba diciendo anteriormente los tumores maxilares en sus primeras etapas no se manifiestan ni presentan síntomas, puede presentarse sangrado en etapas secundarias o futuras. Qué son los quistes maxilares Los quistes en su mayoría son denominados como no tumorales, es decir, benignos y son cavidades que en su interior tienen un tejido que contiene células que lo recubren, dentro de ese tejido puede haber: contenido líquido, pus, sangre o una mezcla de todos estos componentes. En la zona mandibular y/o incisiva superior los quistes presentan mayor incidencia, por lo cual es muy importante que el cirujano maxilofacial pueda sentir o palpar la zona afectada para determinar el tamaño y las características correspondientes y así realizar si es necesario una biopsia y llevarla a patología para detectar si el paciente tiene un quiste benigno o un tumor maxilofacial. 37

49 Cuál es la diferencia entre tumor y un quiste maxilofacial Los quistes y los tumores maxilares son dos entidades muy parecidas, muchos de los tumores de los maxilares se originan a partir de un quiste dental y generalmente la diferenciación sólo se detecta con un estudio patológico ya que el patólogo (persona que se encarga del estudio de los cambios estructurales bioquímicos y funcionales de enfermedades en células, tejidos y órganos) es el que logra diferenciar si es un quiste o si es un tumor como tal. Cuál es la diferencia entre diagnostico benigno y maligno Gracias a la patología oral se logra obtener varias características histológicas y algunas de tipo radiológico que le permiten orientar al cirujano maxilofacial sobre la clase de quiste o tumor; dentro de esas características está la evolución de la zona afectada determinando si es una evolución lenta o rápida, es decir, se determina la etapa. Dónde salen los tumores maxilares Los tumores maxilofaciales se forman y se manifiestan en el hueso maxilar. Algunos quistes/tumores se forman en los puntos donde se unen los huesos en el momento donde el feto (bebé no nato) se está formando, porque es el momento de la interacción con la información del organismo; otra clase de quistes se forman a raíz de la formación de los dientes durante el crecimiento del organismo y otros considerados con el nombre de Apicales se forman por restos de bacterias en los dientes donde presentan patologías pulpares no manejadas o causadas por un mal tratamiento endodóntico, en el cual la raíz o anatomía del hueso tiene una anomalía difícil que no permite que el endodoncista tenga un adecuado acceso al ápice del diente por lo cual es 38

50 difícil realizar un tratamiento optimo, quedando restos pulpares y bacterias en el ápice del diente los cuales pueden generar procesos infecciosos. Generalmente las corticales Oseas, es decir, el tamaño del maxilar en sentido transversal empieza aumentar o empieza a embombarse en la parte en el paladar o en el hueso que da hacia los carrillos, entonces se ve una irregularidad en su contorno, en ese momento el cirujano maxilofacial o el odontólogo ordena una radiografía, pero muchos quistes o tumores se diagnostican accidentalmente gracias a un control radiológico, por ejemplo, para unas extracción de cordales o cuando el paciente va a su control anual. Es importante el control oral anual Se recomienda que el paciente se realice mínimo un control oral anual con su odontólogo para que se pueda realizar una valoración total de la cavidad oral, muchas veces en los controles se pueden identificar anomalías que deben ser consideradas por patología, nunca se sabe en qué momento se puede formar un quiste maxilar y que tan propensa sea la persona a crearlos, es mejor identificar anomalías orales a tiempo para prevenir complicaciones futuras, ya que cuando se tiene que retirar un quiste y/o tumor maxilofacial se debe retirar tejido o hueso vecino que se considere sospechoso. Las radiografías son muy importantes y por lo general son cubiertas por la EPS, el cirujano maxilofacial remite al paciente para que se realice las radiografías correspondientes, es de suma importancia resaltar que cada EPS tiene sus propios criterios de cubrimiento. 39

51 Los tumores maxilofaciales se deben tratar con un odontólogo o por un cirujano maxilofacial Los quistes y/o tumores maxilofaciales pueden ser diagnosticados por un odontólogo pero lo ideal es que sean tratados por un cirujano oral y maxilofacial ya que esta especialidad incluye el diagnóstico, cirugía y tratamientos estéticos y funcionales de la boca, los dientes, la cara, la cabeza y cuello. Después de tratar un tumor o un quiste maxilofacial el paciente puede sufrir de daños estéticos en el rostro Un paciente puede sufrir cambios o trastornos estéticos en su rostro dependiendo de la evolución y extensión del tumor, si es considerado como agresivo y en su procedimiento se retiró o se trató zonas en la mandíbula es muy probable que tenga alguna deformidad facial, en el caso de ser así, con la ayuda de la cirugía facial se puede corregir el problema. En qué edad normalmente se forman los tumores maxilares Normalmente los quistes o tumores benignos se forman en la tercera y cuarta década de vida y son más comunes en las mujeres. Cuando una persona sufre un accidente y la zona afectada en la mandíbula le pueden salir tumores maxilares Existe un quiste que se denomina quiste óseo-traumático que generalmente se da por secuela de un golpe o de un trauma en un hueso de a cara, se puede dar también por acumulaciones de sangre no manejadas o no drenadas adecuadamente. 40

52 Puede salir un tumor en la lengua Si, la causa se relaciona más por la obstrucción de las glándulas salivales menores. Actividades como fumar y mascar tabaco pueden ayudar no sólo a la formación de quiste o tumor sino también a formar un cáncer bucal o a presentar traumas a repetición y procesos cancerígenos y dependiendo de la zona afectada se puede perder determinadas papilas gustativas. Cómo es el procedimiento en los tumores maxilares Dependiendo de la evolución y tipo de quiste/tumor es la complejidad del procedimiento, en quistes sencillos como los de erupción se libera el diente seguido de una limpieza y con eso es suficiente, pero con otros quistes desafortunadamente no es tan simple, muchas veces se debe extraer el diente/muela seguido de un procedimiento endodóntico y resecar porciones de hueso maxilar, en ocasiones se recurre a los injertos óseos o placas faciales. Con la ayuda de la cirugía plástica y reconstructiva se puede solucionar estos problemas y mantener la estética facial. Cómo es la cicatrización de los tumores maxilares Por lo general los quistes/tumores maxilares se realizan por dentro de la boca, es decir, por procedimientos intra-orales, lo que es muy positivo ya que las cicatrices no son visibles y su grado de recuperación es muy rápida, pero como lo he dicho anteriormente, si estamos hablando de un quiste muy grande o maligno en ocasiones se debe realizar incisiones por debajo de la mandíbula, en esos casos se puede ver las cicatrices, para ello en Plástica Colombia contamos con tratamientos para mejorar las cicatrices o camuflarlas por medio de diferentes alternativas como el láser o cirugías ambulatorias de cicatrización. 41

53 Qué cuidados se deben tener en cuenta después del procedimiento Es importante tener controles periódicos cada 6 meses o cada año según el diagnóstico y el procedimiento previo; los quistes o tumores maxilofaciales tienen a presentar repetición de erupción, es decir, pueden volver a salir, entonces se debe prevenir esa formación. También es muy importante que el paciente mantenga una buena limpieza oral para prevenir infecciones que ayuden a la formación de quistes maxilares. Por qué es importante la consulta previa antes de saber el costo del procedimiento En la primera consulta se examina la extensión del tamaño del quiste maxilofacial y se determina qué tipo de procedimiento se debe realizar. No es lo mismo el tratamiento de un quiste pequeño al tratamiento de un quiste evolucionado o grande. (González, 2014) AMELOBLASTOMA El Ameloblastoma es un tumor de origen epitelial, relativamente raro, siendo descrito por prima vez en 1968 por Broca Esta neoplasia benigna es derivada de los componentes epiteliales del desarrollo del diente como son: restos de la lámina dental, epitelio reducido del esmalte, restos de malassez y capas de células básales del epitelio superficial suprayacente. Por lo general el Ameloblastoma presenta un crecimiento lento, agresivo localmente y capaz de causar deformaciones faciales 42

54 En relación, a la edad en que se presenta frecuentemente, la cuarta década de vida es la más probable, aunque se puede presentar en cualquier edad de la vida Se localizan en el maxilar inferior (80%) y maxilar superior (15-20%), principalmente. Los signos y síntomas más comunes son; tumefacción (75%), dolor (33%); en estudios tempranos no hay signos ni síntomas y la lesión se hace evidente solo en estudios radiográficos de rutina Cuando este avanza la asimetría y ligera deformidad del rostro se aprecia. Si la lesión abarca el maxilar superior, puede presentarse síntomas de obstrucción nasal, sangrado, trismos y compromiso del seno maxilar Intraoralmente se observa una masa de tamaño variable, la cual da la apariencia de un ensanchamiento óseo. La lesión tiende a infiltrarse, apareciendo la mucosa de color normal, ulcerándose como resultado del trauma. Los dientes del área pueden presentar movilidad por la reabsorción radicular por la presión del tumor Estudio radiográfico Las características radiográficas son las de tener un aspecto radiolucido multilocular como Pompas jabón si los lóculos son grande o panal de abeja si son lóculos pequeños. Observándose en casi todos los casos expansión de cortical ósea y reabsorción de las raíces de los dientes adyacentes En caso de que la lesión no este avanzada, se puede observar la forma unilocular dando la apariencia de un quiste dentígeno 43

55 Los Ameloblastomas radiográficamente presentan bordes definidos, las formas avanzadas presentan un adelgazamiento de la cortical Clasificación: Clínico-radiográfico a) Sólido o multiquístico (el más frecuente) b) Extraóseos o periférico c) Uniquísticos Clasificación: Histopatológicos d) Ameloblastoma folicular e) Ameloblastoma Plexiforme f) Ameloblastoma Acantomatoso g) Ameloblastoma de células granulosas h) Ameloblastoma de células básales. Diagnóstico Es clínico radiográfico en primera instancia y confirmado por un estudio histopatológico. 44

56 Tratamiento La resección quirúrgica Hemimandibulectomia total de la zona afectada, es el procedimiento de la elección. La radioterapia debería emplearse solo cuando no fuese posible el tratamiento quirúrgico. La quimioterapia no es efectiva. (Perfecto, 2008) Etiopatogenia El ameloblastoma deriva principalmente del epitelio que se relaciona con la formación de los dientes, es decir de células potencialmente capaces de formar tejido dental. Las posibles fuentes epiteliales incluyen restos celulares del órgano del esmalte (restos de Malassez), epitelio de quistes odontógenos en especial el dentígeno y odontomas, alteraciones del órgano del esmalte en desarrollo, células basales del epitelio de los maxilares y remanentes epiteliales de la lámina dental. Se desconocen factores desencadenantes o los estímulos necesarios para que se produzca la transformación neoplásica de estas estructuras epiteliales. Algunos autores afirman que esta neoplasia es con frecuencia posterior a extracciones dentales quistectomías o a otros traumatismos Cuadro clínico Se manifiesta prevalentemente durante la cuarta y quinta década de vida, sin predilección por el sexo. Si bien puede presentarse a cualquier edad, la mayor incidencia es entre los 20 y 50 años, con un promedio de 40 años, salvo la variedad uniquística que se diagnostica generalmente entre los 20 y 30 años. Sin embargo la lesión se puede encontrar en cualquier grupo de edad, afectando hasta los niños. No existen diferencias de incidencia según sexo o raza, aunque algunos autores indican que puede existir una mayor tendencia a la aparición en 45

57 varones de raza negra, con una incidencia particularmente elevada según Small en África del este y según Paikkatt en individuos caucásicos, afroamericanos y asiáticos, con preferencia en chinos. Estos tumores se localizan en un 80 % en la mandíbula y en un 20 % en el maxilar. De los de localización maxilar, un 47 % se sitúa en la región molar, 15 % en el antro y suelo de la nariz, 9 % en la región canina y 2 % en el paladar. Cuando el ameloblastoma afecta el maxilar presenta mayor incidencia de afectación de tejidos circundantes, como la fosa infratemporal, el espacio pterigomaxilar o el espacio masticador; y la probabilidad de extenderse a estructuras como la base de cráneo, órbitas y fosas nasales es mayor. En la mandíbula (80 % de los ameloblastomas) el 70 % se presentan en la zona molar o rama ascendente, el 20 % en la premolar y un 10 % en la anterior. Del 10 al 15 % de los tumores se asocian a un diente no erupcionado. En muy pocas oportunidades se encuentran ameloblastomas extraóseos periféricos: son tumores de tejidos blandos tanto primarios como secundarios; estos últimos aparecen después de la cirugía. Suelen localizarse en la encía, en adultos entre 40 y 60 años y se originan del epitelio propio de la misma. Presentan una evolución benigna, no agresiva, sin invadir hueso subyacente y recurriendo con poca frecuencia. La sintomatología del ameloblastoma que se desarrolla en los huesos maxilares es prácticamente nula, limitada a la provocación de una tumefacción en la mayoría de los casos, pero manteniendo un carácter infiltrante en el sentido de malignidad local. El ameloblastoma, en general, crece lentamente y de forma silente, sin signos precoces evidentes. Puede ser descubierto casualmente tras un 46

58 examen bucal corriente. En las fases más avanzadas aparece como una lesión de lento crecimiento capaz de determinar una progresiva tumefacción del segmento óseo interesado. Los signos y síntomas clínicos de presentación varían de un paciente a otro. Según Hollows el síntoma más común es la tumefacción (75 %) y en segundo lugar el dolor (33 %). Generalmente cuando se diagnostica presenta dimensiones mayores de 3 cm de diámetro, motivadas por su curso silente. En el maxilar, los síntomas más frecuentes son la aparición de una tumefacción intrabucal y la expansión alveolar no dolorosa. También puede aparecer obstrucción nasal, epistaxis, trismo y compromiso del seno maxilar. En la mandíbula frecuentemente se manifiesta en forma de movilidad dentaria. En el interior de la cavidad bucal se puede observar una masa de tamaño variable con tendencia a la infiltración. Es infrecuente la deformidad facial hasta estadios muy avanzados, donde la tumoración erosiona el hueso. En estadios avanzados puede producirse la ulceración de la mucosa de recubrimiento o la infección. Lesiones de grandes dimensiones pueden producir alteración de la función masticatoria y fonética. El término ameloblastoma maligno significa que un ameloblastoma ha producido metástasis, las cuales generalmente aparecen en los pulmones (75-80 %) aunque también se han descrito en pleura, nódulos linfáticos regionales y a distancia. Las metástasis tienen las mismas características histológicas que el tumor primitivo y son muy poco frecuentes. Los ameloblastomas malignos no tienes una distribución especial por sexo o grupo de edad, aunque sí parecen presentarse a edades más avanzadas. Las dos vías metastásicas principales son la linfática y la hematógena. 47

59 Aspectos histológicos Histológicamente es muy parecido al órgano del esmalte. Existen varios tipos siendo el más frecuentes el folicular, con islotes epiteliales entre tejido conjuntivo. Estos islotes tienen células similares a los ameloblastos en la periferia y al centro tejido que recuerda el retículo estrellado. Otras variedades son el plexiforme: con cordones y redes epiteliales que dejan espacios donde se encuentra el estroma conjuntivo; la variedad acantomatosa: presenta formación de queratina en los islotes epiteliales; la de células granulosas: con islotes con células de citoplasma granuloso y eosinófilos que corresponden a lisosomas; y la de células basales: con un patrón similar al del carcinoma cutáneo de células basales. Ninguna de estas variedades tiene mayor importancia con respecto al pronóstico. El ameloblastoma maligno es una neoplasia en la que tanto la lesión primaria como la metástasis presentan características histopatológicas de un ameloblastoma de tipo sólido sin elementos de malignidad. Ameloblastoma Desmoplástico Este tipo de ameloblastoma histopatológicamente presenta islotes de epitelio irregulares con bordes puntiagudos, células periféricas cuboidales con núcleos hipercromáticos, apariencia columnar menos frecuentes que las otras variantes, microquistes en el espesor de los islotes y estroma fibroso con severa desmoplasia. Representa un 10 % del total de ameloblastomas. Esta variedad generalmente se desarrolla en la zona anterior o premolar del maxilar y la mandíbula, sin preferencia por uno en concreto. Otros autores, en cambio, destacan su predilección por el maxilar comparado con los otros ameloblastomas. Estos tienen peor pronóstico, ya que presentan un mayor 48

60 índice de recidivas posquirúrgicas y un mayor porcentaje de malignización. Se presenta fundamentalmente en la cuarta y quinta década de vida sin predilección por género. Ameloblastoma Uniquístico Esta variante de ameloblastoma fue descrito por primera vez por Robinson y Martínez en 1977, de ahí que esta lesión fuera separada como una entidad distinta por ofrecer cuadros histogenéticos particulares. Algunos autores opinan que se desarrolla a partir de los quistes odontogénicos preexistentes, mientras que otros sostienen que emergen de novo. Konouchi, Asaumi, Yanagi, y Hisatomi refieren que Robinson y Martínez plantean que el Ameloblastoma y los quistes odontogénicos tienen un ancestro común. La transición desde un quiste no neoplásico a uno neoplásico podría ser una posibilidad. Yavagal, Anegundi y Shetty, citan a Leider quien propuso tres mecanismos patogénicos para la evolución: que derive directamente del órgano del esmalte, del epitelio reducido o que una forma sólida degenere o se transforme en quística. Este tipo de Ameloblastoma está relacionado en el 50 a 80 % de los casos y en ocasiones hasta el 99 % con un diente incluido, mientras el porcentaje restante puede simular un quiste radicular o un quiste residual. La edad media de surgimiento es de 18,7 años según Robinson y Martínez (citado por Konouchi y Cols, o de 26,9 años según otros autores. Este dato lo diferencia de los otros tipos de ameloblastoma en que la edad media es de 32,7 años en rangos que abarcan desde la segunda a la cuarta y quinta décadas de la vida. 49

61 Características microscópicas Este término puede ser atribuido a todas aquellas lesiones quísticas que presenten alguno de los siguientes requisitos en el contexto de su pared: Ameloblastoma Uniquístico simple El epitelio del quiste es homogéneamente ameloblastomatoso. Ameloblastoma uniquístico intraluminal Un nódulo ameloblastomatoso o más se proyectan en el lumen quístico (aspecto descrito como luminal o intraluminal), sin evidencia de infiltración de la pared fibrosa del quiste por epitelio odontogénico. Ameloblastoma uniquístico intramural Uno o más proyecciones epiteliales ameloblásticas proliferan en el espesor de la pared conectiva, ya sea del tipo folicular o plexiforme el cual puede estar o no conectado a la cubierta epitelial del quiste. Islas de tejido ameloblástico están presentes en el interior de la pared conectiva en contacto directo con el epitelio de un quiste aparentemente no neoplásico. Ameloblastoma sólido o multiquístico El más frecuente. Se origina centralmente pero suele crecer en todas las direcciones invadiendo el tejido local y destruyendo el hueso. Las lesiones son no encapsuladas y presentan un porcentaje de recidiva de hasta en un 90 % si son tratados con curetaje. 50

62 Extraóseo o periférico Se observan como un aumento de volumen localizado de la encía. Es la menos frecuente de las formas clínicas. Raramente afecta el hueso adyacente y presenta muy buena evolución posterior al tratamiento quirúrgico. Marcadores inmunohistoquímicos Recientemente se han hecho intentos para medir o evaluar el comportamiento del tumor, por el empleo de marcadores inmunohistoquímicos de proliferación celular. Li estudió la expresión del antígeno nuclear de proliferación celular (PCNA) y Ki-67 en ameloblastomas. En los ameloblastomas uniquísticos, que las células invaden la pared quística exhiben un índice significativamente alto de células PCNA positivas más que las células de los nódulos o excrecencias intraluminales del tipo I y II. Los índices observados en los ameloblastomas del tipo folicular fueron significativamente más altos que en todas las áreas del ameloblastoma uniquístico. Estos métodos de marcación inmunohistoquímica para la actividad proliferativa celular son de gran valor junto al diagnóstico histomorfológico y quizás provea una base para un mejor entendimiento del comportamiento biológico de los ameloblastomas, como guía para un tratamiento adecuado. En el estudio realizado por Piattelli se demuestra que hay una correlación entre la expresión de PCNA y el comportamiento biológico en una serie de lesiones odontogénicas, sin embargo otros autores, han intentado el uso de distintos marcadores que diferencien el tipo de ameloblastoma, pero sin resultados esperanzadores por el momento. 51

63 Consideraciones Imagenológicas Radiográficamente el ameloblastoma ofrece una imagen radiolúcida, pudiendo presentar patrones variables. El más frecuente es el multilocular, donde la apariencia es en pompas de jabón; los límites de la imagen pueden ser lisos o presentar ciertas irregularidades. Otras veces la imagen con que nos encontramos es unilocular o asociada a un diente retenido, teniendo un aspecto muy semejante a un quiste dentígeno o a otras entidades similares, lo que explica que su imagen radiográfica no sea patognomónica. Según recientes artículos publicados sobre el tema, las imágenes unilocular o multilocular son posibles en ambos tipos de ameloblastoma, sólo que en los ameloblastomas uniquísticos es más frecuente encontrar una imagen unilocular y en el infiltrante es más frecuente la multilocular. 27 Existen opiniones contrarias a esta afirmación y apuntan que las imágenes de ameloblastomas uniquísticos que presentan multilocularidad serían debidas a lesiones con márgenes imprecisos, aspecto ya señalado anteriormente por Cunha. En el examen radiográfico de un posible ameloblastoma deben ser considerado algunos parámetros: localización, relación eventual con piezas dentarias incluidas y forma de la lesión. Se han descrito 6 grupos principales para interpretar el examen radiográfico: 1. Aspecto similar a un quiste folicular. 2. Aspecto similar a un quiste folicular con desplazamiento del diente incluido y extensión de la neoformación a la rama pudiendo alcanzar la coronoides. 3. Aspecto similar a un quiste folicular con márgenes policíclicos. 52

64 4. Aspecto similar a un quiste radicular con reabsorción de las raíces dentarias contiguas. 5. Osteolisis piriforme localizada entre dos piezas dentarias contiguas y desplazamiento dentario. 6. Osteolisis multilocular periapical con reabsorción radicular. La reabsorción de las piezas dentarias relacionadas es un elemento característico que diferencia a este tumor de simples lesiones quísticas. El ameloblastoma desmoplástico difiere en las características radiológicas, mostrando una imagen mixta radiolúcida-radiopaca, con bordes mal definidos. Es una imagen más típica de una lesión fibrosa. A menudo se encuentra asociado a un tercer molar retenido. Las imágenes de las tomografías axiales computarizadas simples o con contraste y las resonancias magnéticas no son patognomónicas, pero la presencia de una masa captante y multiquística, con invasión local y adelgazamiento de la cortical sin signos de invasión perineural es sugestiva de ameloblastoma. La tomografía computarizada será la mejor técnica para delimitar la extensión a través del hueso maxilar, ya que los ameloblastomas primarios siempre afectan al hueso. En recurrencias será superior la resonancia magnética ya que generalmente se originan de los tejidos blandos o de caras óseas resecadas Consideraciones terapéuticas La actitud terapéutica ante este tipo de neoplasia es compleja por su propensión característica a la recidiva, que surge de la posibilidad de dejar lesiones microscópicas periféricas y de la eventualidad de un origen 53

65 pluricéntrico del tumor. En tal sentido se ha propuesto la subdivisión en tres grupos clínico histológicos en relación a las modalidades de tratamiento y al pronóstico: uniquístico, sólidos o multiquísticos, periféricos. El tratamiento de elección para el ameloblastoma uniquístico depende de la tipificación histológica. Por eso es muy importante la comunicación entre el cirujano y el patólogo a fin de evaluar los elementos histológicos que se tienen en cuenta para determinar las diferentes conductas terapéuticas conservadoras o radicales a realizar en cada caso. La enucleación es el tratamiento que se reserva para los casos de ameloblastomas uniquísticos en que la proliferación ameloblástica está limitada al epitelio quístico o que dicho crecimiento protruye a la luz quística sin invasión de la pared ya que en estos casos el tejido o pared conjuntiva periférica que lo circunda actúa como una barrera adecuada de tejido integro. La mayoría de los casos son tratados con el diagnóstico de: quiste dentígeno, quiste odontogénico inflamatorio o quiste residual realizándose la enucleación del quiste y el curetaje de la cavidad, llegándose al diagnóstico sólo después del examen histológico. En estos casos no es necesaria una nueva intervención quirúrgica, sino que se realizará un examen periódico clínico y radiográfico por lo menos durante 5 años. En los casos que el componente celular neoplásico infiltre la cápsula o pared conectiva sin que exista una delimitante precisa entre la lesión y el hueso adyacente la conducta terapéutica será distinta, dependiendo: de la localización y la extensión del mismo. De no realizarse una intervención adecuada debemos esperar una pronta recidiva. Estas pueden verse en los 5 a 10 años posteriores a la primera intervención. Como excepción tenemos los casos de ameloblastomas uniquísticos que se localizan en la región posterior del maxilar superior, lugar peligroso para un tumor potencialmente invasor como el Ameloblastoma. En ellos se prefiere actuar con una resección en bloque. 54

66 La elección de un tratamiento está condicionada a una serie de características según la presentación clínico patológica del Ameloblastoma, particularidades macroscópicas y microscópicas de la lesión, localización, tamaño, edad del paciente y la posibilidad de un seguimiento periódico a largo plazo. Se opta por considerar a los ameloblastomas uniquísticos intramurales como ameloblastomas poliquísticos y el tratamiento de elección es la hemirresección mandibular. Para dicha elección se argumenta sobre el carácter agresivo, invasivo y multicéntrico de su crecimiento. La marsupialización puede ser útil como tratamiento prequirúrgico para los ameloblastomas uniquísticos de gran tamaño y en pacientes jóvenes ya que minimiza el volumen del tumor y limita la extensión de la cirugía. Esta técnica se aplica a lesiones quísticas extensas, induce la neoformación ósea y la reubicación de estructuras anatómicas y dentarias; minimiza la deformación física y la posibilidad de recurrencia; permite la inspección constante de la cavidad y la toma de biopsias en cualquier sitio de la lesión, ante la sospecha de producción continua de queratina o franca malignización en carcinomas odontogénicos o carcinomas mucoepidermoides. Su uso implica control exhaustivo por tiempo prolongado, seguimiento periódico y controles radiográficos, clínicos y paraclínicos (biopsias). Al elegir la conducta terapéutica ante ameloblastomas sólidos o multiquísticos debemos basarnos en que en estas entidades la infiltración del tejido esponjoso es frecuente, existe una pequeña tendencia a la infiltración del hueso cortical, el periostio generalmente forma una barrera contra el crecimiento tumoral y que no es posible localizar una cápsula definida cuando el tumor está en contacto con la mucosa bucal. Estos hallazgos hacen derivar varias inferencias en el manejo de estos tumores: 55

67 1. El hueso esponjoso debe ser resecado a cierta distancia del límite tumoral macroscópico, siendo recomendado un centímetro de margen de hueso aparentemente sano para lograr una adecuada resección. 2. El hueso cortical debe ser resecado moderadamente. 3. La mucosa en contacto con el hueso alveolar y que encierra el hueso perforado debe ser incluida en la resección. En caso de recidiva o de tumor poliquístico, con erosión de las corticales, se indica un tratamiento más agresivo que consiste en la resección amplia con márgenes de seguridad amplios (al menos 1 centímetro más allá de los límites radiológicos). Los ameloblastomas maxilares son considerados más agresivos, con peor pronóstico y más dificultades en cuanto al tratamiento. En el maxilar el hueso cortical es más delgado que en la mandíbula y no es capaz de confinar el crecimiento tumoral como ocurre en la mandíbula. La combinación de un hueso fino y frágil con la proximidad del maxilar a la cavidad nasal, senos paranasales, órbita y otras estructuras vitales en la base del cráneo agregan una dimensión clínica no presente en los tumores mandibulares. Para las localizaciones maxilares, sobre todo inherentes a los sectores lateros posteriores, se indican de entrada cirugías más agresivas, al considerar la capacidad de desarrollarse de forma asintomática y poder infiltrar el seno maxilar, la fosa pterigopalatina, la fosa temporal y la base craneal. También se ha sugerido el tratamiento de los ameloblastomas sólidos o multiquísticos de la mandíbula con curetaje seguido por criocirugía con spray de nitrógeno líquido, lo que puede reducir el porcentaje de recidiva local y disminuir la indicación a la resección radical. Del mismo modo se han empleado el cauterio y la solución de carnoy. 56

68 Está indicada la extracción de los dientes que se encuentren incluidos en el margen de resección de seguridad alrededor de la lesión. El hecho de conservarlos en el hueso alveolar que rodea la lesión supone un riesgo para la aparición de posteriores recidivas. En el plan de tratamiento se debe incluir la rehabilitación del paciente para devolverle la capacidad funcional, anatómica y estética. Para este fin son utilizadas placas metálicas de reconstrucción, injertos óseos, materiales aloplásticos y distracción osteogénica. El Ameloblastoma periférico, debido a su comportamiento no agresivo y a la no afectación del hueso subyacente, requiere una exéresis con mínimo margen y raramente recurren. En el caso del ameloblastomas tipo desmoplástico, el tratamiento de elección es la resección quirúrgica aunque no existe un tratamiento estándar. Se recomienda una escisión en bloque con márgenes de seguridad, por su elevada tendencia a invadir estructuras vecinas y por la relación entre el número de recidivas y el riesgo de malignización. Los tratamientos quirúrgicos para el ameloblastoma se resumen en: 1. Curetaje: Raspado quirúrgico de las paredes delimitantes de la lesión. 2. Enucleación: Remoción de la lesión íntegra. 3. Resección en Bloque: Remoción quirúrgica de la lesión intacta con una cuota de hueso periférico íntegro (1-1,5 cm). Mantiene la continuidad del margen mandibular posterior e inferior. 4. Resección segmental: Remoción quirúrgica de un segmento de mandíbula o maxilar superior sin preservar la continuidad del margen. 57

69 5. Hemirresección: Hemimandibulectomía o hemimaxilarectomía. Los factores a considerar en la decisión entre los distintos abordajes quirúrgicos son numerosos 1. Agresividad de la lesión. 2. Localización anatómica de la lesión. 3. Proximidad a los dientes y las estructuras neurovasculares. 4. Dimensiones del tumor. 5. Duración de la lesión. La radioterapia como tratamiento de primera elección debería emplearse sólo en aquellos casos en los que no fuese posible el tratamiento quirúrgico (edad del paciente, enfermedades de base, localización y/o tamaño tumoral). La radioterapia en el tratamiento de los ameloblastomas, considerados tumores radiorresistententes, tiene un papel muy discutido pero sustancialmente limitado a los casos en los cuales la cirugía sería excesivamente destructiva. La tasa de recurrencias en pacientes tratados únicamente con radioterapia es alta. Los resultados del tratamiento con quimioterapia son controvertidos, debido a que algunos autores afirman que su efectividad es prácticamente nula mientras otros obtienen resultados más satisfactorios. El tratamiento radical se indica para raros ameloblastomas malignos que sobretodo afectan a sujetos jóvenes y para el carcinoma ameloblástico. Otras problemáticas a evaluar son la presencia y el grado de la metástasis, la 58

70 radiosensibilidad y la quimiosensiblidad del tumor, la edad y las condiciones físicas generales del paciente y de sus expectativas. El alcance de la intervención no consiste solamente en la eliminación completa de la lesión, sino que también en la optimización funcional: los procedimientos reconstructivos, por tanto, se deben planear antes de la cirugía. La rehabilitación protésica y funcional de estos pacientes que han recibido cirugías resectivas, debe ser un objetivo del plan de tratamiento. Los límites de la rehabilitación dental son imputables a la distorsión de la anatomía bucal, la presencia de tejido cicatricial, la modificación de la topografía ósea y la pérdida del vestíbulo. El 95 % de las recurrencias de los ameloblastomas se detectan durante los primeros 5 años tras la intervención inicial, aunque el 50 % de estas aparecen en el primer año. También se han descrito casos en los que la recidiva sucede más allá de este plazo. En algunas ocasiones se ha observado la transformación maligna del ameloblastoma tras varias intervenciones quirúrgicas. Por todo ello, el seguimiento del paciente a largo plazo es fundamental ya que las características microinvasivas del tumor hacen probable la extensión en los márgenes quirúrgicos. Los pacientes deben entrar en un programa de control de al menos 5 años, pero se recomiendan controles clínicos y radiográficos a largo plazo. Diagnóstico diferencial Si se consideran la edad, localización y las características clínicoradiográficas, el diagnóstico diferencial se limita a entidades en 3 categorías: tumores odontogénicos, lesiones quísticas y lesiones benignas no odontogénicas. 59

71 Cuando deben considerarse los tumores odontogénicos podemos pensar en el tumor de Pindborg en su variedad radiolúcida y en mixomas odontogénicos. Entre las lesiones quísticas la primera a considerar es el quiste dentígeno, el queratoquiste odontogénico y/o quiste residual en una segunda instancia, y para ello el examen histopatológico es indispensable. Dentro de las lesiones no odontogénicas benignas debemos tener en cuenta el granuloma central de células gigantes, el fibroma osificante, hemangioma central y la histiocitosis idiopática, radiográficamente similares al ameloblastoma en los pacientes relativamente jóvenes. El ameloblastoma desmoplástico al mostrar una imagen mixta radiolúcida-radiopaca, con bordes mal definidos puede ser diferenciado de tumores odontogénicos como el odontoma o el tumor de Pindbord y con tumores no odontogénicos como el fibroma odontogénico o el condroma. (Navarro, 2009) Resección del tumor En una resección del tumor, se extirpa (reseca) todo el tumor y un área de tejido circundante de apariencia normal. El área de tejido normal se extrae para reducir la probabilidad de dejar cualquier célula cancerosa. El tumor principal se extrae usando un método determinado por su tamaño y localización. Por ejemplo, si un tumor se encuentra en el frente de la boca, se puede extirpar con relativa facilidad a través de la abertura de la boca. Sin embargo, en ocasiones, con un tumor más grande (especialmente cuando se ha expandido hacia la orofaringe), es necesario extirparlo mediante una incisión en el cuello o mediante un corte en el hueso de la mandíbula con una sierra especial a fin de tener acceso al tumor (mandibulectomía). 60

72 Mandibulectomía (extirpación del hueso de la mandíbula) Para una mandibulectomía (o resección mandibular), el cirujano extirpa todo o parte del hueso de la mandíbula. Esta operación puede ser necesaria si el tumor ha crecido dentro de la mandíbula. Si resulta difícil mover un tumor cercano a la mandíbula cuando el médico examine el área, esto a menudo significa que el cáncer ha crecido en la mandíbula. Si la mandíbula tiene una apariencia normal en los estudios por imágenes y no hay pruebas de que el cáncer se haya propagado a la mandíbula, puede que no sea necesario cortar el hueso por completo. En esta operación, también conocida como resección parcial de espesor mandibular o mandibulectomía marginal, el cirujano extirpa solo parte de la mandíbula. Si la radiografía muestra que el tumor ha crecido dentro de la mandíbula, será necesario extirpar una sección completa de la mandíbula en una operación llamada mandibulectomía segmentaria. La sección de la mandíbula que se extirpa entonces se puede reemplazar con una sección de hueso de otra parte del cuerpo, como el peroné (el más pequeño de los huesos inferiores de la pierna), el hueso de la cadera o el omóplato. En lugar de esto, dependiendo de la situación, algunas veces puede que sea necesario usar una placa de metal o una sección de hueso de un donante fallecido. (Society, 2015) Osteosíntesis y Biomateriales El comienzo de la fijación con placas y tornillos para osteosíntesis (reparación activa de huesos fracturados) se remonta a 1886, cuando el alemán Karl Hansmann presenta su experiencia clínica en la que se incluían dos casos de fracturas mandibulares tratadas con este sistema diseñado, no obstante, para el tratamiento de fracturas sobre huesos largos del organismo. 61

73 Diferentes estudios experimentales en el campo de la biomecánica y fisiopatología de la consolidación ósea así como la investigación y perfeccionamiento de los biomateriales empleados, han resultado en los últimos 25 años en un vertiginoso avance en cuanto a técnicas y sistemas, gracias a los cuales se ha producido una considerable disminución en los índices de complicaciones y fracasos terapéuticos en el manejo de las diferentes técnicas de osteosíntesis craneofacial. A toda placa de osteosíntesis se le exigen unas propiedades mínimas, fundamentalmente resistencia adecuada (para proporcionar estabilidad), ductilidad suficiente (para permitir un moldeado anatómico) y biocompatibilidad (para no producir efectos adversos locales o sistémicos). Los materiales con los que se fabrican los implantes para osteosíntesis son variados; se usan principalmente acero inoxidable, aleaciones de cobaltocromo-molibdeno y el titanio, puro o aleado. El Titanio es un elemento cuyas propiedades han posibilitado avances impresionantes en la industria aeroespacial y química de nuestros días. Podríamos decir que ya es el metal del futuro. Como biomaterial utilizado en las técnicas de osteosíntesis se ha consolidado como de primera elección frente al acero. Su extraordinaria biocompatibilidad y las posibilidades que la biometalurgia ofrece le están abriendo las puertas en numerosos campos de aplicación médica como por ejemplo la Odontología. El titanio A mediados de los años 50, los estudios relativos al titanio y sus aleaciones sufrieron un gran impulso, fundamentalmente en EE.UU., dada la gran importancia que sus propiedades físico-químicas le conferían en el desarrollo de tecnología militar y aeroespacial sobre todo: baja densidad, bajo módulo de elasticidad, excelente relación resistencia mecánica / densidad, buen 62

74 comportamiento a altas temperaturas, gran resistencia a la corrosión y magnifica biocompatibilidad. En la siguiente década, sus aplicaciones fueron ampliadas a la industria química y biomédica. Los diferentes procedimientos físicos empleados en la obtención y manipulación del Titanio Comercialmente puro (temperatura, velocidad de enfriamiento, etc.) hacen que se puedan obtener hasta tres microestructuras cristalinas diferentes con diferentes propiedades: equiaxial (el titanio de los implantes dentales y para osteosíntesis), martensítica y Widmanstätten. El proceso de mecanización es finalmente un paso fundamental para la obtención de implantes de alta calidad en superficie, características que pueden ser analizadas con microscopía electrónica de barrido y cuyos defectos pueden tener repercusión en las propiedades biomecánicas del implante en servicio. Osteosíntesis y radioterapia En la actualidad, la osteosíntesis mandibular con placas de titanio tras procedimientos ablativos oncológicos es una técnica rutinaria y perfectamente sistematizada. Usualmente son utilizadas técnicas de fijación en osteotomías de abordaje, para el refuerzo en madibulectomías marginales, en el puenteo de defectos óseos tras mandibulectomías segmentarias y en la fijación de injertos óseos microvascularizados o libres. Según el caso, distintos tipos de fijaciones son empleados, y en su elección, la presencia de radioterapia pre o postoperatoria es un factor determinante. Como norma general, deberá procurarse una fijación rígida, suficientemente estable, sobre aquellas áreas radiadas o que quedarán incluidas en campos de radiación Es bien conocido que la radioterapia condiciona un aumento en el índice de complicaciones locales, incluyendo entre otros fracasos de las osteosíntesis. 63

75 Sin embargo, no está sólidamente establecida en la bibliografía una relación causal directa y significativa entre la presencia de material de osteosíntesis y la aparición de estas complicaciones, siendo su génesis multifactorial. Diversos factores locales han sido establecidos como responsables de este fenómeno, entre los que destacan la localización anatómica del defecto mandibular y la presencia o no de una cobertura adecuada de los implantes con colgajos vascularizados. Típicamente, las complicaciones son más frecuentes en ausencia de esta cobertura y en las regiones sinfisaria y del cuerpo mandibular, justo por delante del estuche maseterino. Los factores tisulares relacionados con este incremento en la morbilidad son fundamentalmente las alteraciones que la radioterapia ocasiona en la microvascularización ósea y de los tejidos conectivos, que condicionan un retraso en el proceso de cicatrización y regeneración tisular. Finalmente, también se han establecido efectos deletéreos de tipo bioquímico como los que se producen sobre la actividad de la BMP (proteína ósea morfogenética). Consecuentemente, la consolidación de una osteotomía y el proceso de osteointegración entre tornillos y hueso se ven enlentecidos con un aumento en las posibilidades de fracaso, máxime si consideramos que por los mismos motivos locales y tisulares, el riesgo de infección también está incrementado. En estas circunstancias, el empleo de una fijación no suficientemente estable casi garantiza la presentación de complicaciones. Un segundo aspecto a considerar es la interacción que se produce entre el metal de los implantes y la radiación. Es bien conocido que la distribución de la dosis resulta alterada, produciéndose un incremento de la misma debido a un fenómeno de dispersión por delante del implante y una atenuación por un efecto de absorción distalmente al mismo. Desde el punto de vista experimental, ha quedado establecido que estos cambios son directamente proporcionales al nº atómico del metal interpuesto y a los perfiles (en términos de grosor y anchura) del implante, quedando limitados a un área 64

76 entre 1-5 mm alrededor de la placa, con una media dosimétrica de menos del 3% para el fenómeno de dispersión a los 2 mm y del 4% para el fenómeno de absorción a los 5 mm. Estas variaciones quedan sin embargo compensadas cuando se utilizan campos paralelos y opuestos BIOPSIA La biopsia es un procedimiento de elucidación diagnostica a través de la remoción de tejido vivo para el estudio macro y microscópico, que se puede realizar en el consultorio dental cuando se quiera hacer el diagnóstico definitivo de alguna patología bucal. El examen de la biopsia puede realizarse de dos maneras: en tejido vivo, en el caso que se quiere mostrar resultados dinámicos de la fisiología tisular y celular; también, se puede hacer en tejido fijado (formol al 10%), el cual se limita a la observación de las estructuras y hacer una descripción de la misma. La biopsia de la mucosa bucal, en la atención dental, está indicada: - Para lesiones que no pueden ser diagnosticadas por otros métodos. - Como ayuda en evolución diagnostica de enfermedades infecciosas, micóticas y bacterianas. - Para determinar el tipo de tumor maligno o su grado de malignidad en la clase V de Papanicolaou. - En lesiones con sospecha de cáncer. - Cualquier lesión de aspecto clínico compatible con úlcera, ulceración, erosión, ampolla, y que no muestre evidencia de curación en 5 a 10 días. - Nódulos de crecimiento rápido. -Lesiones negras. - Lesiones blancas. - Lesiones rojas con sospecha de eritroplasia. - Cualquier tejido eliminado quirúrgicamente o eliminado espontáneamente. 65

77 No existe ninguna contraindicación para la realización de una biopsia. Por ser el retiro de la lesión más importante para el mantenimiento de la propia vida del paciente. Para las lesiones de pequeño tamaño, cuando se realiza la remoción total (biopsia excisional), interviniendo en áreas vecinas del tejido normal, no existe contraindicación. Aun con el riesgo de diseminar la lesión, en la biopsia incisional, no se puede dejar de realizar la biopsia. Siempre debe obtenerse la autorización del paciente para realizar una biopsia. Es probable que algunas condiciones sistémicas o generales, contraindiquen una biopsia de la mucosa bucal, como es el caso de: - Pacientes diabéticos no compensados. - Pacientes hipertensos no compensados. - Pacientes cardiópatas no compensados. - Pacientes anémicos y hemofílicos no compensados. - Hemangiomas, en la biopsia incisional por el sangrado difícil de controlar. - Melanomas, en la biopsia incisional puede ocurrir proliferación celular en el interior de los vasos en 24horas y ocurrir la metástasis. Clasificación Son múltiples las formas como se clasifican este examen de laboratorio. Será distinto realizar la biopsia de un fragmento de la lesión o de su totalidad; también veremos que no es lo mismo retirar material sólido y retirar líquidos. Es así que tenemos las siguientes clasificaciones: En cuanto al material retirado que se puede retirar un fragmento de la lesión, con su porción de tejido sano para hacer las comparaciones; es la biopsia incisional. También se puede remover la totalidad de lesión, con su respectivo margen de seguridad; es la biopsia excisional. En cualquiera de los casos es preciso recoger una cantidad suficiente de tejido. 66

78 En cuanto al posible contenido de la lesión y material utilizado; se pueden clasificar en aquellos que se realizan con bisturí o con punch (saca bocados) son las biopsias en material sólido. También se puede retirar el material a evaluar con jeringas de agujas de grueso calibre y con curetas; estamos hablando de las biopsias a líquidos Técnicas de las Biopsias La biopsia es un procedimiento de elucidación diagnostica que emplea maniobras quirúrgicas, en la cual siempre deben ser observados los principios de la cirugía, la zona elegida debe ser la más representativa de la lesión. Se debe de mantener las medidas de asepsia durante acto operatorio, que permitan mantener condiciones que eviten infecciones sobre agregadas. Antes, durante y después del acto quirúrgico se debe de utilizar antiséptico, que complementen las medidas de asepsia; los antisépticos a utilizar deben ser soluciones que no pigmenten (soluciones de yodo) o modifiquen el tejido dela muestra. Como todo procedimiento quirúrgico se debe de realizar con anestesia local, que permitan una maniobra limpia y libre de daños al material de la muestra, nunca deben de inyectarse dentro de la lesión, para evitarla pérdida de los límites. Sea con bisturí o con otro instrumento se debe de retirar el tejido de muestra sin contaminarlo. En la mayor parte de los casos, la biopsia por disección al escalpelo, debe estar seguida de una electrocoagulación para cerrar los vasos linfáticos y evitar de esta manera una diseminación de la lesión, en el caso sea maligno. Una vez retirado el tejido se debe de suturar o realizar la hemostasia de la superficie cruenta. Se debe de tener cuidado con el material retirado, no comprimiendo, no dilacerando el tejido, remover sangre y otros materiales usando suero fisiológico; introducir el material retirado en un frasco de vidrio conteniendo solución fijadora (formalina o formol al 10%). La proporción de la solución fijadora o formalina con la muestra es de10 a 1. El frasco con la solución de 67

79 formol y el material retirado debe ser de amplia abertura, el material biopsico debe conservar su morfología después de su extracción; por lo tanto, no debe ser traumatizado, ni comprimido con pinzas, ni secado con gasas. Los cuidados post operatorios deben ser los mismos que en cirugía bucal. Una vez obtenida la muestra y puesto en el frasco, se debe de enviar al Patólogo, ofreciendo todos los datos que ayuden en el examen histopatológico. Se debe de rotular con los siguientes datos: - Identificación del paciente. - Breve relato clínico de la lesión (incluye localización). - Diagnóstico clínico Resultados en la Biopsia Se debe de tener en cuenta que los resultados pueden ser de dos tipos. Se puede identificar la lesión desde el punto de vista histológico, realizando una apreciación nosológica realizando un diagnostico histopatológico, es decir una identificación de una lesión. También se puede hacer una apreciación descriptiva de la muestra; es decir cuando describe la estructura que se observó al microscopio, sin necesariamente hacer un diagnóstico histopatológico. (Dueñas, 2006) ASEPSIA Y ANTISEPSIA Cuando se habla de una situación de asepsia, lo que se está queriendo referir es la ausencia de microbios o de infección. Es decir, cuando se dice que algo o alguien disponen de asepsia es porque se encuentra libre de microorganismos que desatan infecciones o enfermedades. 68

80 El término puede emplearse indistintamente tanto a situaciones médicas como a quirúrgicas. Por tanto, normalmente se habla de dos tipos de asepsias, la asepsia quirúrgica, que implica la esterilización completa y la ausencia total de bacterias en un área determinada de una institución médica en la cual se llevan a cabo intervenciones quirúrgicas. (diccionario, 2008) Antisepsia y Desinfección Antisepsia para las maniobras que se aplican sobre la piel y mucosas del paciente y manos del personal que se debe colocar guantes. Desinfección para aquellas maniobras que se aplican al mobiliario e inmobiliario del servicio de cirugía Bioseguridad Tiene como objetivo proteger al paciente y al personal de salud. Debe de tener condiciones seguras. Debe alienarse de acuerdo a las Precauciones Universales. Principios de bioseguridad. Utilizar principios que incluya todo el espacio. Utilizar barreras. Toma de precauciones al desechar material contaminado Normas de control para infecciones en quirófano Áreas de quirófano.-se dividen en tres zonas que son vistas desde el punto aséptico. 1.-Zona negra. Es la primera zona y en esta se realizan actividades tales como presentación del paciente, de igual manera se sigue con todo el trabajo 69

81 administrativo y del personal, ya sea por cambio de ropa para entrar a quirófano. 2.- Zona gris. Es la segunda zona que también se le conoce como limpia.todo personal que interactúa con esta área debe portar el uniforme quirúrgico, gorro y mascarilla. 3.-Zona blanca. Es el área en el que se encuentra la sala de operaciones, por lo cual se debe de guardar mayor precaución en la toma de medidas estériles, también se conoce como área blanca. Normas para el control de infecciones en el quirófano. Circulación. Debe de tener una amplitud conveniente para evitar la contaminación del material en su paso por áreas sucias. El personal puede acceder a quirófano colocándose el vestuario. El paciente sólo entrará en camilla. Todo el tiempo y en cualquier cirugía las puertas deben mantenerse cerradas. Al término de la intervención quirúrgica todo material debe ser retirado en bolsas correspondientes, según el tipo de desechos. Vestimenta quirúrgica. Toda la vestimenta quirúrgica está destinada a proteger las áreas estériles, de igual manera para evitar la mínima contaminación entre el paciente o el personal. Protocolo para la movilización de personal y materiales. Ventilación Mecánica: 70

82 Está aplicada para limpiar el aire de partículas de polvo. No es buena ventilación cuando se trata de erradicar con bacterias, pero ofrece eficacia. Filtración: Manipula la corriente de aire, de igual forma se encarga de purificarlo eliminando microorganismos dejando percibir aire estéril. Corriente de aire: Establece velocidad, volumen y dirección del mismo todo esto con el fin de evitar el paso de microorganismos. Lavado de manos. Existen tres tipos de lavado de manos los cuales son cortos, medianos y largos la única diferencia entre los tres es la duración que mantiene cada práctica siendo de 15",2 y 5. Aquí se toman en cuenta diversos puntos los cuales mencionan que el quirófano es en donde se desarrolla el cuidado de enfermería, también se necesitan seguir normas que permiten el cumplimiento de las diversas funciones. Se debe establecer un control sobre los recursos invirtiendo sólo en el equipo que vaya necesitando el quirófano según el hospital Mobiliario y equipo adicional de quirófano. Mesa de operaciones.-permite mantener el cuerpo del paciente en la posición deseada durante la intervención. Actualmente existen mesas desde manejo manual hasta el electrónico. Mesa de mayo.- Aquí se colocan todo el instrumental que será utilizado durante la cirugía. 71

83 Lámpara quirúrgica.- Toda lámpara que se empleé en el quirófano debe ser aprueba de explosiones, con una intensidad moderada y si es posible conseguirse aquella que tenga un interruptor en caso de falla eléctrica. Limpieza, desinfección descontaminación y esterilización. Limpieza.- Es el proceso que se basa en remover y eliminar agentes ya sean orgánicos o inorgánicos del equipo y material quirúrgico. Desinfección.- Este proceso destruye cierta cantidad de seres patógenos por medio de sustancias químicas. Descontaminación.- Es la liberación de sustancias que infectan algún objeto. Esterilización.-Erradica seres patógenos o no patógenos en el material o equipo que se ha sometido a ésta actividad. (Palomino, 2012) 2.3 MARCO CONCEPTUAL Ameloblastoma: Es un tumor benigno, raramente visto, del epitelio odontogénico (ameloblastos), o de la parte exterior de los dientes en desarrollo. Hemimandibulectomia: Técnica quirúrgica consistente en la extirpación del hueso mandibular, generalmente en el contexto de la cirugía oncológica. Osteosíntesis: La osteosíntesis es un tratamiento quirúrgico de fracturas, en el que éstas son reducidas y fijadas en forma estable. Para ello se utiliza 72

84 la implantación de diferentes dispositivos tales como placas, clavos, tornillos, alambre, agujas y pines, entre otros. Historia Clínica: La historia clínica es un documento médico-legal que surge del contacto entre el profesional de la salud (médico, fisioterapeuta, odontólogo, psicólogo, asistente social, enfermero, kinesiólogo, podólogo) y el paciente donde se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes. Biopsia: Una biopsia es un procedimiento diagnóstico que consiste en la extracción de una muestra total o parcial de tejido para ser examinada al microscopio. Osteointegración: El proceso de osteointegración se define como una conexión directa, estructural y funcional entre el hueso vivo, ordenado, y la superficie de un implante sometido a carga funcional. Marsupialización: La marsupialización quirúrgica es un procedimiento quirúrgico para el drenaje de un quiste. 2.4 MARCO LEGAL De acuerdo con lo establecido en el Art del Reglamento Codificado del Régimen Académico del Sistema Nacional de Educación Superior, para la obtención del grado académico de Licenciado o del Título Profesional universitario o politécnico, el estudiante debe realizar y defender un proyecto de investigación conducente a solucionar un problema o una situación práctica, con características de viabilidad, rentabilidad y originalidad en los aspectos de acciones, condiciones de aplicación, recursos, tiempos y resultados esperados. 73

85 Los Trabajos de Titulación deben ser de carácter individual. La evaluación será en función del desempeño del estudiante en las tutorías y en la sustentación del trabajo. Este trabajo constituye el ejercicio académico integrador en el cual el estudiante demuestra los resultados de aprendizaje logrados durante la carrera, mediante la aplicación de todo lo interiorizado en sus años de estudio, para la solución del problema o la situación problemática a la que se alude. Los resultados de aprendizaje deben reflejar tanto el dominio de fuentes teóricas como la posibilidad de identificar y resolver problemas de investigación pertinentes. Además, los estudiantes deben mostrar: Dominio de fuentes teóricas de obligada referencia en el campo profesional; Capacidad de aplicación de tales referentes teóricos en la solución de problemas pertinentes; Posibilidad de identificar este tipo de problemas en la realidad; Habilidad Preparación para la identificación y valoración de fuentes de información tanto teóricas como empíricas; Habilidad para la obtención de información significativa sobre el problema; Capacidad de análisis y síntesis en la interpretación de los datos obtenidos; Creatividad, originalidad y posibilidad de relacionar elementos teóricos y datos empíricos en función de soluciones posibles para las problemáticas abordadas. 74

86 El documento escrito, por otro lado, debe evidenciar: Capacidad de pensamiento crítico plasmado en el análisis de conceptos y tendencias pertinentes en relación con el tema estudiado en el marco teórico de su Trabajo de Titulación, y uso adecuado de fuentes bibliográficas de obligada referencia en función de su tema; Dominio del diseño metodológico y empleo de métodos y técnicas de investigación, de manera tal que demuestre de forma escrita lo acertado de su diseño metodológico para el tema estudiado; Presentación del proceso síntesis que aplicó en el análisis de sus resultados, de manera tal que rebase la descripción de dichos resultados y establezca relaciones posibles, inferencias que de ellos se deriven, reflexiones y valoraciones que le han conducido a las conclusiones que presenta. 2.5 VARIABLES DE INVESTIGACION VARIABLE INDEPENDIENTE: Si se concientizara y se pusiera énfasis sobre el estudio al Obtener el conocimiento para encontrar un diagnóstico patológico definitivo VARIABLE DEPENDIENTE: Se reduciría notablemente las incidencias de tumores en la comunidad ecuatoriana. 75

87 2.6 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES VARIABLES DEFINICIÓN CONCEPTUAL DEFINICIÓN OPERACIONAL DIMENSIONES INDICADORES Efectividad del diagnóstico Ameloblastoma - Diagnóstico, tratamiento y pronóstico mediante tomografía axial computarizada y así poder realizar Protocolos ideales a seguir para evitar accidentes clínicos. Tumores benignos y malignos Tumor compuesto generalmente de pequeños vasos el tratamiento sanguíneos adecuado. Ameloblastoma Mandibular Los Ameloblastoma crecen solamente en un sólo lugar. No pueden diseminarse ni invadir otras partes del cuerpo Percepción de los pacientes con respecto al servicio que recibieron Valoración de un resultado final basados en los diferentes tipos de tumores que existan Para obtener un pronóstico favorable de dicha patología (tumor) es necesario realizar un buen diagnóstico de dicho tumor. 76

88 CAPITULO III MARCO METODOLÓGICO 3.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACION La presente investigación es No Experimental porque no empleamos nada nuevo sino que nos enfocamos en la aplicación de diagnóstico y tratamiento del Ameloblastoma Mandibular. Se usó el método analítico porque tratamos de aislar cada uno de los componentes de la problemática en sí, la cual es el Ameloblastoma Mandibular, para poder comprender la naturaleza de dicha patología y poder comprender su progreso para así poder establecer tratamiento preventivo y correctivos al mismo tiempo. Entre las herramientas utilizadas tenemos: El Rehabilitación Oral y Maxilofacial (ICROM). Instituto de Cirugía y METODOS DE INVESTIGACIÒN Analítico-sintético: Nos dio la facilidad de analizar los principales textos que describen la problemática del objeto de estudio. También nos dio la posibilidad de profundizar en las conclusiones a las que arribamos sobre la importancia de ampliar los conocimientos del tumor benigno mandibular. 3.2 TIPOS DE INVESTIGACION De acuerdo con los objetivos en cuanto al conocimiento que se desea alcanzar, el tipo de investigación que se aplicó fue: Bibliográfico: Porque se basa en las investigaciones anteriormente realizadas, conceptos, y conclusiones ya establecidas. Las cuales van a ser estudiadas analizadas y empleadas en el campo operatorio para evidenciarlas. Descriptivo: Porque se explica cada uno de los puntos de estudios establecidos en el capítulo anterior comprendiendo su naturaleza e 77

89 importancia en cada evento ya sea en el campo teórico como en el campo operatorio. 3.3 RECURSOS EMPLEADOS TALENTO HUMANO Tutor: Dr. Danny Pazos Sánchez Esp. Investigador: Luís Morales Iturralde Pacientes RECURSOS MATERIALES - Libro - Diccionario -Internet -Impresora -Plumas -Borrador -Lápices -Cuaderno -Computadora -Papel boom -Guantes -Mascarillas -Gafas Protectoras -Batonas -Espejos Bucales -Fresa de carburo de tugsteno (redonda) -Fresas de Diamantes - Micromotor 78

90 -Campos estériles -Gasas --Cárpule -Anestésico lidocaína al 2% -Separadores farabeu -Separador Minesota -Placa de titanio -Tornillos -Suero Fisiológico -Mordedor (cauchito) -Pinza Anatómica -Pinza Hemostática -riñonera -Jeringa de 20 -Povidyn -Eyectores de saliva 3.4 POBLACION Y MUESTRA La población la constiyuye el paciente que llego a la clínica cirugía de rehabilitación oral y maxilofacial y el cual ya tenía una cita para la cirugía, dicho paciente tenía tumor benigno mandibular (Ameloblastoma) el cual se le realizo la cirugía correspondiente. La muestra resultante fue un paciente de 38 años. 3.5 FASES METODOLÓGICAS Podríamos decir, que este proceso tiene tres fases claramente delimitadas: Fase conceptual Fase metodológica Fase empírica 79

91 La fase conceptual de la investigación es aquella que va desde la concepción del problema de investigación a la concreción de los objetivos del estudio que pretendemos llevar a cabo. Esta es una fase de fundamentación del problema en el que el investigador descubre la pertinencia y la viabilidad de su investigación, o por el contrario, encuentra el resultado de su pregunta en el análisis de lo que otros han investigado. La formulación de la pregunta de investigación: En este apartado el investigador debe dar forma a la idea que representa a su problema de investigación. Revisión bibliográfica de lo que otros autores han investigado sobre nuestro tema de investigación, que nos ayude a justificar y concretar nuestro problema de investigación. Descripción del marco de referencia de nuestro estudio: Desde qué perspectiva teórica abordamos la investigación. Relación de los objetivos e hipótesis de la investigación: Enunciar la finalidad de nuestro estudio y el comportamiento esperado de nuestro objeto de investigación. La fase metodológica es una fase de diseño, en la que la idea toma forma. En esta fase dibujamos el "traje" que le hemos confeccionado a nuestro estudio a partir de nuestra idea. Elección del diseño de investigación: La presente investigación es no experimental porque no empleamos nada nuevo sino que nos enfocamos en la aplicación de un buen diagnóstico y tratamiento de dicha patología, además se usó el método analítico porque tratamos de aislar cada uno de los componentes de la problemática en sí, el cual es el Ameloblasatoma Mandibular, para poder comprender la naturaleza de la patología y poder 80

92 comprender su progreso para así poder establecer tratamientos preventivos y correctivos al mismo tiempo. La intención es llegar a un pronóstico favorable. Definición de los sujetos del estudio: para la investigación se escogió a un paciente que llego a la clínica de cirugía de rehabilitación oral y maxilofacial, el cual solo se tomó en cuenta porque presentaba la patología de Ameloblastoma Mandibular y se excluyeron los pacientes que por alguna razón no podían colaborar con las citas respectivas. Descripción de las variables de la investigación: Acercamiento conceptual y operativo a nuestro objeto de la investigación. La variable independiente: es la técnica de tomografía axial computarizada. La variable dependiente: es el Ameloblastoma Mandibular. Elección de las herramientas de recogida y análisis de los datos: la investigación es puramente bibliográfica y descriptiva. En el que describiremos los procesos del Ameloblastoma Mandibular) propuesta en esta investigación mediante un buen diagnóstico y tratamiento del Ameloblastoma y lograr un pronóstico favorable. La última fase, la fase empírica es, sin duda, la que nos resulta más atractiva, Recogida de datos: En esta etapa recogeremos los datos de forma sistemática utilizando las herramientas que hemos diseña do previamente. Análisis de los datos: Los datos se analizan en función de la finalidad del estudio, según se pretenda explorar o describir fenómenos o verificar relaciones entre variables. Interpretación de los resultados: Un análisis meramente descriptivo de los datos obtenidos puede resultar poco interesante, tanto para el investigador, como para los interesados en conocer los resultados de un determinado estudio. Poner en relación los 81

93 datos obtenidos con el contexto en el que tienen lugar y analizarlo a la luz de trabajos anteriores enriquece, sin duda, el estudio llevado a cabo. Difusión de los resultados: Una investigación que no llega al resto de la comunidad de personas y profesionales implicados en el objeto de la misma tiene escasa utilidad, aparte de la satisfacción personal de haberla llevado a cabo. Si pensamos que la investigación mejora la práctica clínica comunicar los resultados de la investigación resulta un deber ineludible para cualquier investigador. 82

94 4. ANALISIS DE RESULTADOS Entre los resultados obtenidos tenemos: Se recibe hemimandibulectomia derecha que mide 9x32 cm, incluye piezas dentarias. A continuación se describe el protocolo clínico de un caso: Caso Clínico Título: Diagnóstico y Tratamiento de un Ameloblastoma Mandibular. Fuente: Instituto de Cirugía y Rehabilitación Oral y Maxilofacial. Autor: Luís Morales Iturralde Edad del paciente: 38 años Foto A Foto B Foto C Foto D 83

95 A Operador Paciente B Presentación del caso Radiografía C Tomografía Axial Computarizada D Placa de Reconstrucción Mandibular de 2,7mm de titanio. Descripción: Foto A Operador Paciente: Se presenta paciente de 38 años de edad por un aumento del volumen en su nivel perimandibular derecho, durante la exploración intraoral se evidenció un abombamiento indoloro de las corticales lingual y vestibular del ángulo mandibular derecho, de aproximadamente 3-4 cm de diámetro y de consistencia dura con mucosa de características normales al tejido adyacente. Foto B Presentación del caso Radiografía: Se le toma una radiografía panorámica de control el cual se observa una masa radiolúcida de gran tamaño con bordes bien definidos. En el diagnóstico diferencial fueron ameloblastoma, mixoma, quiste dentígeno o granuloma central de células gigantes. Se indica realizar procedimiento de biopsia incisional el cual es realizado a los tantos días bajo anestesia local. Primero se realizó una punción aspirativa de aguja fina (P.A.A.F) en el área multilocular en la cual se obtuvo un líquido de color amarillento para el análisis anatomopatológico. Foto C Tomografía Axial Computarizada: Los hallazgos anatomopatológicos fueron compatibles y da como resultado un tumor Ameloblastoma Multilocular y una vez obtenido esto con la ayuda se deriva acudir al cirujano maxilofacial de la facultad de odontología de la universidad de Guayaquil, el cual es el Dr. Danny Pazos Sánchez y ya una vez con un diagnostico patológico del paciente y con sus exámenes pre quirúrgicos realizados, es ingresado al quirófano. Foto D Placa de Reconstrucción Mandibular de 2,7mm de titanio: Se hizo también una regularización ósea completa de la zona de la tumoración y la colocación de una placa y tornillos de reconstrucción mandibular de 2,7 84

96 mm de titanio sin injerto óseo, el paciente es dado de alta a las 48 horas con una buena evolución del edema postquirúrgico, parestesia del lado de intervención. Foto E Foto F Foto G E Hemimandibulectomia Derecha F Tomografía Axial Computarizada reconstrucción mandibular de 2,7mm de titanio G Paciente después de 1 mes de la cirugía Descripción: Foto E Hemimandibulectomia Derecha: Se le realiza al paciente una recesión radical del tumor con un amplio margen de seguridad, por lo cual se le realiza una hemimandibulectomia parcial, se le realiza una reconstrucción para evitar la deformidad parcial del colapso. Foto F Tomografía Axial Computarizada reconstrucción mandibular de 2,7mm de titanio: Se realiza controles a los 3, 7, 15 días de alta donde se 85

97 manifiesta mejoría total del paciente, perdida del edema, se lo tiene con medicación, antibióticos 7 días, antiinflamatorios y analgésico 3 días. Para prevenir una infección se debe administrar un antibiótico de amplio espectro, se usó la Clindamicina 300mg cada 8h durante 7 días (alérgico a la penicilina). Foto G Paciente después de 1 mes de la cirugía: Se realiza al paciente controles periódicos cada 30 días, donde se estabiliza su función se nota una mejoría del paciente, se mantiene con una actitud expectante, donde por el momento no hay recidiva, controles radiográficos posteriores donde se ve la erradicación total del tumor. 86

98 5. CONCLUSIONES De acuerdo con los objetivos específicos podemos concluir lo siguiente: Que para diagnosticar un Ameloblastoma Mandibular los (rayos-x, CT o MRT) son esenciales; mientras que métodos como la biopsia de la lesión son ineficaces porque normalmente no dan una visión general del tumor y pueden guiarnos hacia un diagnóstico erróneo. Por lo tanto pensamos que sería aconsejable, considerando: el lugar y extensión de la extensión de la lesión, la edad y estado general del paciente, para eliminar la lesión de una forma más conservadora el primer paso será el quirúrgico, y en función al aspecto histológico, valoraremos una posible resección radical. El odontólogo general debe tener conocimiento o conocer los diferentes protocolos a seguir cuando un paciente llegue a la consulta odontológica con un Ameloblastoma Mandibular ya que dicha patología el odontólogo general no está apto para resolver este tipo de problema ya que la única persona que puede dar solución a este tipo de patología es única y exclusivamente responsabilidad del cirujano maxilofacial. 87

99 6. RECOMENDACIONES Realizar la historia clínica de una forma pausada esperando no pasar ningún detalle por alto. Ejecutar el examen diagnóstico de una manera minuciosa y exhaustiva con ayuda de los exámenes radiográficos necesarios para obtener un diagnóstico definitivo acertado. Aplicar que los docentes pongan en conocimientos a sus estudiantes de la Facultad de Odontología de la Universidad de Guayaquil los diferentes tipos de tumores benignos mandibulares, que se puede presentar en la consulta odontológica para que sepan que protocolos o medidas el estudiante debe de tomar frente a esta dicha patología. Utilizar este documento como material didáctico de consulta para que el estudiante tenga conocimiento del diagnóstico, tratamiento y control post quirúrgico de un Ameloblastoma Mandibular. 88

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108 ANEXOS 97

109 ANEXO # 1 Ficha clínica caso # 1 98