BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA ABRIL, 2000 / Vol.12 /No 17 VACUNACION CONTRA LA TOSFERINA EN EUROPA SITUACION AL FINAL DE 1999 (I) (*)

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1 BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA ABRIL, 2000 / Vol.12 /No 17 VACUNACION CONTRA LA TOSFERINA EN EUROPA SITUACION AL FINAL DE 1999 (I) (*) La historia de la tosferina en los paises europeos ha demostrado claramente la eficacia de la vacunación antitosferina basándose en el descenso de la incidencia de la enfermedad. En algunos paises, las vacunas de gérmenes enteros inactivos forman parte del programa de inmunización desde hace más de 30 años, aunque los efectos secundarios asociados, en particular en los sujetos de más edad, constituyen un problema real. Han sido realizados importantes esfuerzos desde 1970 para identificar los principales factores de virulencia de Bordetella pertussis afín de desarrollar nuevas vacunas acelulares. Estos factores son la toxina pertussis (TP), responsable de la mayoría de los efectos tóxicos de la bacteria, y factores de adhesión tales como la hemaglutinina filamentosa (FHA), la pertactina (PRN) y los aglutinógenos (AG). Las primeras vacunas acelulares simples fueron sacadas al mercado en Japón en 1981 para niños a partir de 2 años, asociadas después a los toxoides diftérico y tetánico (DTP acelular). En Europa, la utilización de las vacunas acelulares contra la tosferina es muy variable de un país a otro, desde una vacunación universal de todos los lactantes hasta un uso limitado para dosis de recuerdo en niños mayores, o en casos de contraindicación de vacunas de gérmenes enteros. Los problemas de tolerancia han llevado a algunos paises a abandonar la vacunación con vacunas de gérmenes enteros después de la introducción de vacunas acelulares, mientras que otros han mantenido la utilización de vacunas con gérmenes enteros. Las cuestiones relativas a la tolerancia y a la eficacia de las vacunas antitosferina permanecen como objeto de debate. Aunque varios estudios no han puesto en evidencia una relación sólida entre las vacunas con gérmenes enteros y las secuelas neurológicas permanentes, ensayos clínicos recientes han demostrado que las vacunas acelulares conllevan menos efectos secundarios (reacciones locales, fiebre, efectos secundarios graves), pero tienen una eficacia menor que algunas vacunas de gérmenes enteros. Varias cuestiones quedan todavía sin respuesta. Este artículo presenta la situación de la vacunación contra la tosferina en Europa a finales de METODOS En octubre de 1999 fue enviado un cuestionario a los representantes de salud pública (miembros del comité editorial de Eurosurveillance) de 16 paises europeos. Las preguntan se referían a los programas y calendarios de vacunación, la cobertura vacunal tras las tres primeras dosis y datos de vigilancia de la tosferina (modo de declaración de los casos, incidencia en 1998 y grupo de edad más afectado), tipo de vacuna utilizada y cambios previstos. Los cuestionarios fueron cumplimentados por los destinatarios y fueron transmitidos a un experto nacional de vacunas. RESULTADOS De la declaración de los casos a los datos de incidencia actual La tosferina es una enfermedad de declaración obligatoria en todos los paises con excepción de Francia, de la comunidad francesa de Bélgica y de Alemania. En Dinamarca, sólo se declaran los casos en niños de menos de dos años. La cifra de incidencia de un sólo año que aparece en el cuestionario, debe de ser interpretada con prudencia ya que los sistemas de vigilancia de la tosferina son muy diferentes de un país a otro, y la enfermedad sigue ciclos epidémicos de tres a cuatro años. Los paises europeos pueden estar clasificados en tres categorías según la incidencia de la tosferina en SERVICIO DE EPIDEMIOLOGIA /DIRECCION GENERAL DE SALUD PUBLICA Y PARTICIPACION.

2 En la primera categoría se encuentran los paises con baja incidencia en 1998 (menos de 5 por ): Austria, la comunidad flamenca de Bélgica, Inglaterra y País de Gales, Grecia, Luxemburgo, Portugal, Escocia y España. La segunda categoría incluye a Dinamarca, Irlanda, Irlanda del Norte e Italia con una incidencia moderada en 1998 comprendida entre 5 y 12 por La tercera categoría comprende los paises en los que la incidencia durante 1998 es superior a 12 por : Finlandia, Alemania, Paises Bajos, Noruega y Suecia. Nueve paises (Bélgica, Inglaterra y País de Gales, Francia, Alemania, Irlanda, Paises Bajos, Portugal, Escocia y España) informaron que los casos de tosferina afectan principalmente a lactantes demasiado jóvenes para ser vacunados o que sólo se han beneficiado de una primovacunación parcial. Otros grupos de edad están igualmente afectados en algunos de estos paises, por ejemplo, los niños de más edad (entre 3 y 9 años) en los Paises Bajos, y los adolescentes en Francia. En otros cuatro paises que facilitaron los datos sobre la edad, los más afectados no son los lactantes, sino más bien los niños mayores (de 5 a 10 años) en Italia y en Dinamarca, los adolescentes en Noruega y los niños mayores no vacunados en Suecia. En Finlandia, los niños en edad escolar y los adolescentes. Estos datos no están disponibles en Austria, Grecia e Irlanda del Norte. En Luxemburgo no fue notificado ningún caso en 1997 y Estos datos deben ser interpretados con prudencia debido a la dificultad del diagnóstico y de la vigilancia, en particular para los grupos de más edad. Del calendario vacunal y de la práctica de la vacunación... En todos los paises participantes tiene lugar una vacunación generalizada conforme a las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), dirigida a los lactantes, con o sin una dosis de recuerdo en los niños mayores y/o adolescentes. El número total de dosis varía de tres a cinco según los paises. El calendario de primovacunación es bastante homogéneo, consistente en tres dosis en todos los paises participantes. En la mayoría de los casos son administradas entre 2 y 6 meses (2,3,4 o 2,4,6 o 3,4,6). Cuatro paises (Dinamarca, Italia, Noruega y Suecia) administran la tercera dosis a los 12 meses. Las diferencias más notables conciernen a las políticas de revacunación, ya sea en términos del número de dosis o a la edad de administración (Cuadro 1). Reino Unido, Irlanda y Dinamarca, Noruega y Suecia no administran revacunación en los niños mayores. En Suecia sin embargo, algunas regiones utilizaron por iniciativa propia una vacuna acelular con tres antígenos para los niños en edad maternal, y en la Región de Göteborg ha comenzado una campaña con una vacuna de un sólo antígeno en el marco de los ensayos clínicos. La mayoría de los otros paises recomiendan una dosis de recuerdo entre los 13 y 24 meses, con excepción de Italia dónde está recomendada a los 5 años. Cuatro paises recomiendan una segunda revacunación: Grecia, Portugal y España a los niños entre 4 y 6 años y Francia en los adolescentes (11-13 años). La cobertura vacunal después de tres dosis a los dos años varía del 82 a 99% en Es inferior al 93% en sólo tres paises: Grecia (82%), Irlanda (84%) e Italia (88% para la cohorte de los nacidos en 1996). Esta información no está disponible en Alemania.... a las vacunas utilizadas Todos los paises utilizan actualmente vacunas combinadas difteria-tétanos-tosferina (DTP) de gérmenes enteros o acelulares. Sólo la comunidad francesa de Bélgica utiliza una vacuna de gérmenes enteros no combinada. Los paises pueden clasificarse en cuatro grupos según los tipos de vacunas (de gérmenes enteros y/o acelulares) utilizadas. Siete paises abandonaron la vacuna de gérmenes enteros alrededor de la segunda mitad de los años noventa (Austria, Dinamarca, Alemania, Irlanda, Luxemburgo, Noruega) y la reemplazaron por vacunas acelulares. En Suecia, la vacunación contra la tosferina con gérmenes enteros se interrumpió en 1979 y no se reanudó hasta 1996 con vacunas acelulares. 103

3 La segunda categoría de paises (la comunidad flamenca de Bélgica, Francia, Grecia, Italia y España) utiliza los dos tipos de vacunas, con gérmenes enteros y acelulares. En Italia, las vacunas acelulares son utilizadas en el 95% de los casos. Las indicaciones de la vacunación con las vacunas acelulares son muy variables de un país a otro: en Grecia y en Italia, los dos tipos de vacunas son utilizados para la primovacunación y para la revacunación, mientras que en España, en la comunidad flamenca de Bélgica y en Francia, las vacunas acelulares no están disponibles en el mercado más que para la(s) revacunación (es). La tercera categoría (comunidad francesa de Bélgica, Paises-Bajos) sólo utiliza vacunas de gérmenes enteros. La última categoría reúne a los paises que utilizan principalmente las vacunas de gérmenes enteros, pero dónde las vacunas acelulares están autorizadas para indicaciones específicas. Finlandia y Portugal no recomiendan su utilización más que en el caso de contraindicación de la vacuna con gérmenes enteros, mientras que en Reino Unido está disponible una vacuna acelular con antígeno, aunque no está comercializada, para una base nominativa con tres indicaciones específicas: en los niños de más edad que no estén vacunados, en los niños que sólo hayan recibido la vacuna DT y los padres deseen una inmunización contra la tosferina, y finalmente, en casos de reacción local o de fiebre después de una vacunación DTP anterior. Para hacer frente al problema reciente de aprovisionamiento de la vacuna DTP de gérmenes enteros, en Reino Unido se ha autorizado recientemente, desde mitad de diciembre de 1999 y para un periodo inicial de tres meses, la utilización de las vacunas acelulares combinadas ( primero DTP acelular, después DTP acelular-vpi en reserva). Por otro lado, está en marcha una evaluación detallada de los stocks de vacunas. Si la vacuna acelular de SmithKline Beecham (Infanrix) es la más utilizada, otras vacunas acelulares son utilizadas en varios paises europeos. Además de la combinación difteria-tétanos tosferina (DTP acelular), han sido desarrolladas otras vacunas multicombinadas a lo largo de los diez últimos años. Siete paises han referido utilizar vacunas tetravalentes (Dinamarca, España) y/o pentavalentes (Austria, Francia, Italia, Alemania, Luxemburgo) asociando a DTP acelular, Haemophilus Influenzae b y/o la vacuna de la polio inactivada (DTP-Hib o DTP-VPI o DTP-Hib-VPI). Cambios previstos en los calendarios vacunales nacionales En varios paises, se han puesto en marcha discusiones para modificar el calendario vacunal de la tosferina. Uno de los principales cambios previstos es la introducción de una dosis de recuerdo. Dinamarca, Irlanda, Noruega y Suecia, que actualmente no la tienen, prevén introducir una cuarta dosis para los niños entre 4 y 10 años. Dinamarca e Irlanda podrían ajustar la vacuna antitosferina acelular a la vacuna difteria-tétanos (DT) actualmente administrada a los niños de 4 o 5 años. Los Paises Bajos, donde sólo está recomendada una dosis de recuerdo a los 11 años, consideran la necesidad de una segunda dosis de recuerdo para los niños de 4 años. En Alemania, el calendario vacunal deberá ser modificado al comienzo del año 2000 tras la decisión (octubre 1999) del Comité Permanente sobre Vacunación (STIKO, Ständige Impfkommission) de recomendar una quinta dosis para los niños de más de 10 años. En la Bélgica francófona, están sometidas a estudio: adoptar una calendario 2, 4, 6 con o sin dosis de recuerdo (que reemplazaría el calendario actual 3, 4, 5 y 13), o adoptar una calendario 2, 3, 4 con un recuerdo a los 13 meses. Por otro lado, de aquí a dos años deberán estar disponibles vacunas antitosferina acelulares. En España actualmente, 14 de las 19 Comunidades Autónomas recomiendan dosis de recuerdo a los 18 meses y a los 6 años con una vacuna combinada acelular (DTP acelular). En lo sucesivo, el calendario vacunal va a ser normalizado a nivel nacional: primovacunación con una vacuna combinada de gérmenes enteros (DTP entera) a los 2,4 y 6 meses con un recuerdo a los 18 meses y a los 6 años con una vacuna combinada acelular. Los demás cambios previstos se refieren a la introducción de nuevas vacunas hexavalentes que incluyen la hepatitis B. Austria tiene previsto su introducción en el calendario vacunal cuando exista una autorización para su introducción en el mercado europeo. 104

4 COMENTARIOS EPIDEMIOLOGICOS SEMANALES (Semana 17, del 23 al 29 de Abril de 2000) BROTES EPIDEMICOS: Durante la presente semana se han declarado dos brotes de Toxiinfección Alimentaria; en Sisante (Cuenca) con 7 afectados y en Villaluenga de la Sagra (Toledo) con 5 afectados. ENFERMEDADES DE DECLARACION INDIVIDUALIZADA Y URGENTE: No se ha notificado ningún caso de Enfermedad Meningócica. 105

5 TABLA I.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES.CASTILLA-LA MANCHA. AÑO= SEMANA=17 MEDIANA ENFERMEDADES CIE-OMS-9Rv. CASOS SEMANALES CASOS ACUMULADOS MEDIANA ACUMULADA F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA DISENTERIA BACILAR GRIPE TUBERCULOSIS RESPIRATORIA SARAMPION RUBEOLA VARICELA CARBUNCO BRUCELOSIS HIDATIDOSIS F.EXANTEMATICA MEDITERRANEA SIFILIS INFECCION GONOCOCICA ; ENFERMEDAD MENINGOCOCICA PAROTIDITIS TOSFERINA HEPATITIS A ** ** HEPATITIS B ** ** HEPATITIS VIR. OTRAS ** ** LEGIONELOSIS ** ** MENINGITIS TUBERCULOSA ** ** OTRAS TUBERCULOSIS ; ** ** **: No existe sufiente información TABLA II.- CASOS NOTIFICADOS DE ENFERMEDADES DE BAJA INCIDENCIA.CASTILLA-LA MANCHA Ac. CASOS Ac. CASOS ENFERMEDADES CIE-OMS-9Rev. AÑO=2000 ENFERMEDADES CIE-OMS-9Rev. AÑO= DIFTERIA FIEBRE AMARILLA LEPRA PESTE PALUDISMO TIFUS EXANTEMATICO POLIOMIELITIS BOTULISMO RABIA RUBEOLA CONGENITA TETANOS SIFILIS CONGENITA TRIQUINOSIS TETANOS NEONATAL COLERA ENF.INVASIVA POR HIb 038.4;041.5;320.0;464.0;

6 TABLA III.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. DISTRIBUCION PROVINCIAL. AÑO= SEMANA=17 ENFERMEDADES ALBACETE CIUDAD REAL CUENCA GUADALAJARA TOLEDO SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA DISENTERIA BACILAR GRIPE TUBERCULOSIS RESPIRATORIA SARAMPION RUBEOLA VARICELA CARBUNCO BRUCELOSIS HIDATIDOSIS F.EXANTEMATICA MEDITERRANEA SIFILIS INFECCION GONOCOCICA ENFERMEDAD MENINGOCOCICA PAROTIDITIS TOSFERINA HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS VIR. OTRAS LEGIONELOSIS MENINGITIS TUBERCULOSA OTRAS TUBERCULOSIS TABLA IV.- EVALUACION DEL ABSENTISMO EN LA DECLARACION. AÑO=2000 SEMANA= MUNICIPIOS SIN DECLARACION HABITANTES SIN DECLARACION PROVINCIA SEMANA ACUMULADO SEMANA ACUMULADO Nro. (%) Nro. (%) Nro. (%) Nro. (%) ALBACETE CIUDAD REAL CUENCA GUADALAJARA TOLEDO CASTILLA-MANCHA