UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE POSGRADO POSGRADO EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

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1 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE POSGRADO POSGRADO EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA Frecuencia de complicaciones en recién nacidos de madres diabéticas atendidas en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora durante el período de enero 2014 a diciembre 2015 Proyecto de investigación presentado como requisito previo a la obtención del Título de: Especialista en Ginecología y Obstetricia AUTORES: Sotamba Peña Rosa Domitila Dután Satián Oscar Remigio TUTOR DE TESIS: Dr. I- Li Huang Hsu QUITO, ENERO 2017

2 DEDICATORIA A nuestros bellos y queridos padres por su infinito amor, cariño, permanente apoyo y comprensión para cristalizar uno de nuestros más caros ideales A nuestros maestros quienes siempre estuvieron a nuestro lado apoyándonos incondicionalmente para llegar a esta meta tan anhelada ii

3 AGRADECIMIENTO Agradezco a Dios por cada minuto de mi vida que me permite estar aquí y que gracias a él puedo cumplir mis sueños y que en los peores momentos me ilumina sabiendo que él está a mi lado y nada me faltara. A mi querido Tutor que, con su guía, asesoramiento paciencia y comprensión hizo posible la realización de este trabajo. A mi familia ya que me apoyaron en cada momento no solo en esta etapa sino a lo largo de mi vida ya que sin ellos nada fuera posible. A todos mil gracias. iii

4 DERECHOS DE AUTORÍA Nosotros, Rosa Domitila Sotamba Peña y Oscar Remigio Dután Satián en calidad de autores del trabajo de investigación FRECUENCIA DE COMPLICACIONES EN RECIÉN NACIDOS DE MADRES DIABÉTICAS ATENDIDAS EN EL HOSPITAL GINECO-OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA DURANTE EL PERÍODO DE ENERO 2014 A DICIEMBRE 2015, autorizamos a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso de todos los contenidos que nos pertenecen o parte de los que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación. Los derechos que como autores nos corresponden, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a nuestro favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5,6,8,19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento. Firma: Rosa Domitila Sotamba Peña Oscar Remigio Dután Satián mail:rossysot@hotmail.com mail: ds2003or@hotmail.com Telf: Telf: C.C C.C iv

5 ACEPTACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN Por la presente dejo constancia que he leído el Proyecto de Trabajo de Titulación, presentado por los Md. Rosa Sotamba Peña y Md. Oscar Dután Satián para optar el Título de Especialidad cuyo tema es: FRECUENCIA DE COMPLICACIONES EN RECIÉN NACIDOS DE MADRES DIABÉTICAS ATENDIDAS EN EL HOSPITAL GINECO- OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA DURANTE EL PERÍODO DE ENERO 2014 A DICIEMBRE 2015; y en tal virtud, acepto asesorar a los estudiantes, en calidad de Tutor, durante la etapa del desarrollo del trabajo de titulación hasta su presentación y evaluación. En la ciudad de Quito a los días del mes de junio de 2016 Dr. Dr. I- Li Huang Hsu C.I. Nº v

6 ÍNDICE DE CONTENIDO DEDICATORIA... ii AGRADECIMIENTO... iii DERECHOS DE AUTORÍA... iv ÍNDICE DE CONTENIDO... vi LISTA DE TABLAS... ix LISTA DE GRÁFICOS... x LISTA DE FIGURAS... xi LISTA DE CUADROS... xi LISTA DE ANEXOS... xi RESUMEN... xii ABSTRACT... xiii... xiii INTRODUCCIÓN... 1 CAPÍTULO I EL PROBLEMA Antecedentes Formulación y descripción del problema Pregunta del problema Hipótesis Formulación de Hipótesis Objetivos Objetivo general Objetivos específicos Justificación... 6 CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO Definición de diabetes Fisiopatología... 8 vi

7 2.3 Clasificación de la diabetes Diabetes gestacional Etiopatogenia de la diabetes gestacional Manejo intraparto Factores de riesgo de diabetes Complicaciones maternas por diabetes Diagnóstico de la diabetes gestacional según la historia clínica perinatal Diagnóstico de la diabetes gestacional Diagnóstico de Diabetes Mellitus confirmado Recién nacido hijo de madre diabética Crecimiento fetal Restricción de crecimiento intrauterino (RCIU) Hipoglicemia Definición de Asfixia perinatal Miocardiopatía hipertrófica CAPITULO III DISEÑO METODOLÓGICO DE LA INVESTIGACIÓN Diseño de la investigación Operacionalización de las variables Universo, población y muestra Criterios de inclusión Criterios de exclusión Medición y adquisición de datos Aspectos bioéticos Plan de análisis CAPITULO IV MARCO ADMINISTRATIVO Recursos humanos Recursos materiales y presupuesto CAPITULO V ANÁLISIS DE RESULTADOS Resultados de los factores maternos Factores neonatales Caracterización del tipo de diabetes de acuerdo a la presencia de complicaciones neonatales vii

8 5.4 Relación entre complicaciones neonatales de madres diabéticas con recién nacidos de madres sin diabetes mellitus Total de complicaciones neonatales en madres diabéticas CAPÍTULO VI DISCUSIÓN CONCLUSIONES RECOMENDACIONES BIBLIOGRAFÍA ANEXOS viii

9 LISTA DE TABLAS Tabla Nº 1. Complicaciones metabólicas de recién nacidos de madres diabéticas, atendidos en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora, según frecuencia y porcentaje, años 2014 y Tabla Nº 2. Tabla de contingencia que cruza la 'Diabetes Mellitus Tipo I" de madres Diabéticas con la presencia de complicaciones en los recién nacidos atendidos en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora, años 2014 y Tabla Nº 3. Tabla de contingencia que cruza la 'Diabetes Mellitus Tipo II" de las madres, con la presencia de complicaciones en los recién nacidos atendidos en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora, años 2014 y Tabla Nº 4. Tabla de contingencia que cruza la 'Diabetes Gestacional" de las madre, con la presencia de complicaciones en los recién nacidos atendidos en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora, años 2014 y Tabla Nº 5. Test de chi cuadrado, entre las complicaciones neonatales de las madres con Diabetes mellitus tipo II, de los recién nacidos atendidos en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora, años 2014 y Tabla Nº 6. Test de chi cuadrado, entre las complicaciones neonatales de Madres diabéticas, de los recién nacidos atendidos en el Hospital Gineco- Obstétrico Isidro Ayora, años 2014 y 2015, con una población similar y prevalencia estimada del 50% Tabla Nº 7. Total de complicaciones presentes y ausentes por cantidad, porcentaje y tipo de complicación, en recién nacidos de madres diabéticas atendidas en el Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora, año 2014, ix

10 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico N 1. Total de madres diabéticas, atendidas en el Hospital Gineco- Obstétrico Isidro Ayora, según grupos de edad, años 2014 y Gráfico N 2. Total de madres diabéticas, atendidas en el Hospital Gineco- Obstétrico Isidro Ayora, según tipo de Diabetes, años 2014 y Gráfico N 3. Total de madres diabéticas, atendidas en el Hospital Gineco- Obstétrico Isidro Ayora, según Índice de Masa Corporal, años 2014 y Gráfico N 4. Total de madres diabéticas, atendidas en el Hospital Gineco- Obstétrico Isidro Ayora, según prescripcion de tratamiento farmacologico, años 2014 y Gráfico N 5. Total de madres diabéticas, atendidas en el Hospital Gineco- Obstétrico Isidro Ayora, según prescripción de tratamiento no farmacológico, años 2014 y Gráfico N 6. Complicaciones cardiorrespiratorias de recién nacidos de madres diabéticas, atendidos en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora, años 2014 y Gráfico N 7. Complicaciones hematológicas de recién nacidos de madres diabéticas, atendidos en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora, años 2014 y Gráfico N 8. Complicaciones morfológicas y funcionales de recién nacidos de madres diabéticas, atendidos en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora, años 2014 y Gráfico N 9. Complicaciones de recién nacidos de madres diabéticas, atendidos en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora, según su tipo, años 2014 y x

11 LISTA DE FIGURAS Figura Nº 1. Deficiencias del metabolismo... 8 LISTA DE CUADROS Cuadro Nº 1. Hiperglucemia en el embarazo (20-49 años) por Región de la FID, Cuadro Nº 2. Operacionalización de la variable independiente Cuadro Nº 3. Recursos materiales de la investigación y presupuesto LISTA DE ANEXOS Anexo Nº 1. FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS Anexo Nº 2. DECLARACIÓN DE CONFIDENCIALIDAD Anexo Nº 3. CONSENTIMIENTO INFORMADO Anexo Nº 4. Cronograma de actividades xi

12 TEMA: frecuencia de complicaciones de complicaciones en recién nacidos de madres diabéticas atendidas en el hospital Gíneco-obstétrico isidro ayora durante el período de enero 2014 a diciembre 2015 RESUMEN Autores: Sotamba Peña Rosa. Oscar Remigio Dután Satián Tutor: Dr. I-li Huang Objetivo: Establecer la relación de las complicaciones en los recién nacidos de madres diabéticas atendidas en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro y cuáles fueron las más frecuentes. La diabetes mellitus es una patología asociada a un trastorno metabólico que origina efectos negativos en la mujer embarazada y el recién nacido. Materiales y métodos: mediante un estudio retrospectivo descriptivo, se tomó una muestra de 170 recién nacidos de madres diabéticas, lo cual se hizo durante el período de enero 2014 a diciembre 2015, se aplicó una ficha de recolección de datos mediante la revisión de historias clínicas, obteniendo información que permitió establecer las complicaciones neonatales que son ocasionados por la diabetes mellitus. Resultados: Entre los factores maternos se encontró que el 50% de las madres diabéticas se encuentran en edad reproductiva, comprendida entre los 19 y 34 años y son obesas en el 48% que corresponden a un IMC(índice de masa corporal) mayor a 30, seguido del 44% con sobrepeso con IMC >25, diabetes gestacional en el 48%, seguida de la diabetes mellitus tipo II en el 46%. En el recién nacido la hipoglicemia fue del 32 %, sin embargo la gran mayoría no presento. Dentro de las complicaciones cardio respiratorias se encuentra la taquipnea transitoria del recién nacido en un 41 %, la miocardiopatía hipertrófica en el 25%, la asfixia neonatal en un 22%. La enfermedad de membrana hialina un 15 %. En las complicaciones hematológicas la hiperbilirrubinemia fue del 30%, dentro de las morfológicas funcionales esta la macrosomía fetal con el 35 %, seguido por la restricción de crecimiento fetal del 17%. Conclusión: en el estudio realizado se establece que las complicaciones neonatales tienen dos veces más riesgo de aparecer, en recién nacidos de madres con Diabéticas. PALABRAS CLAVES: DIABETES MELLITUS/ DIABETES GESTACIONAL/ MADRES DIABÉTICAS/ RECIÉN NACIDOS/ COMPLICACIONES NEONATALES xii

13 TITLE: frequency of complications in newborns of diabetic mothers treated in the isidro ayora Gíneco-obstetrical hospital during the period of january 2014 to december 2015 Authors: Dr. Sotamba Pena Rose. Dr. Dután Satián Oscar Tutor: Dr. I-li Huang ABSTRACT Objective: Set if there is a relationship between the complications in newborns of diabetic mothers treated in the Isidro Ayora Gineco- Obstetrical Hospital and what were the most common. We address diabetes mellitus as a pathology caused by a metabolic disorder that induces negative impact on the pregnant woman coming to affect the newborn. Materials and methods: Using a descriptive, retrospective study, we took a sample of 107 newborns of mothers with diabetes, which was made during the period of January 2014 to December 2015; we applied a form of collection of data through the review of case histories, obtaining information which helped to establish neonatal complications that are caused by diabetes mellitus. Results: Among maternal factors, we found that 50% of diabetic mothers are in reproductive age, between 19 and 34 years and are obese in 48%, followed by 44% with overweight. We also observed that gestational diabetes in 48%, followed by diabetes mellitus type II in 46%. In terms of the type of treatment during pregnancy, the majority of mothers did not receive pharmacological treatment. For the neonatal complications, we observed the presence of hypoglycemia in 32% within the metabolic ones; however, the vast majority had no such complication. Within the Cardiorespiratory complications we find the transient tachypnea of the newborn in 41%, hypertrophic cardiomyopathy in 25%, the neonatorum asphyxia in 22%, and hyaline membrane disease in 15%. In the hematologic complications, the main one was hyperbilirubinemia in 30%. In functional morphologic complications it stands the fetal macrosomia in 35%, followed by restriction in fetal growth in 17%. Conclusion: The investigation establishes that neonatal complications are two times more likely to appear in newborns of mothers with Diabetes Mellitus type 2, when compared to other types of diabetes in the pregnancy. KEYWORDS: DIABETES MELLITUS / GESTATIONAL DIABETES / DIABETIC MOTHERS / NEWBORNS / NEONATAL COMPLICATIONS xiii

14 INTRODUCCIÓN El embarazo es un proceso fisiológico que debe cursar sin problemas en la madre y el feto. En ocasiones suelen presentarse complicaciones que causan repercusiones y morbilidad para ambos, una de ellas es la diabetes mellitus que puede manifestarse en condiciones distintas ya sea como consecuencia de diabetes pre gestacional (diabetes mellitus tipo I y tipo II) o presentarse durante el embarazo (diabetes gestacional). La diabetes tiene efectos significativos en el neonato dependiendo de la etapa de gravidez en la que se presente ocasionando repercusiones negativas que son de interés obstétrico como neonatal, pues se considera un serio un problema de salud que aumenta la morbi-mortalidad materna y perinatal ya sea por anomalías fetales, restricción del crecimiento intrauterino, prematuridad o asfixia fetal llegando incluso a provocar la muerte en los neonatos. Por esto es importante el control prenatal para el diagnóstico y tratamiento materno oportuno, considerando un control metabólico óptimo, empleando los numerosos protocolos. De ahí la importancia de este trabajo de investigación; para determinar las principales complicaciones neonatales presentes en recién nacidos de madres diabéticas, así como los factores maternos y sociodemográficos que intervienen. 1

15 CAPÍTULO I 1 EL PROBLEMA 1.1 Antecedentes La diabetes es una patología que se presenta cada vez con más frecuencia debido a las elevadas cifras de sobrepeso y obesidad en todo el mundo, en los últimos años la prevalencia global ha alcanzado proporciones epidémicas, entre 1,5 millones de nuevos casos en un año(1). Se considera una epidemia que perturba a los países en vías de desarrollo como a los desarrollados. En los últimos 10 años se ha incrementado el número de mujeres con diabetes tipo 2 en la edad reproductiva en un 33% y el 70% está entre los 30 a 39 años (1). Según la Federación Internacional de Diabetes (FID) se estima que 21,4 millones o el 16,8% de los nacidos vivos en el 2013 tenían algún tipo de hiperglucemia durante el embarazo. (2) Aunque hay ciertas desigualdades regionales en la prevalencia de la hiperglucemia en el embarazo, pues en la región del Sudeste Asiático existe la mayor prevalencia con un 25% comparada con el 10,4% en la región de América del Norte y del Caribe, siendo asombroso que el 91,6% de los casos de hiperglucemia durante el embarazo se encontraba en países de ingresos medios y bajos y donde el acceso a la asistencia materna es a menudo limitado, es decir en países en vías de desarrollo como los de América del Sur (2). 2

16 Cuadro Nº 1. Hiperglucemia en el embarazo (20-49 años) por Región de la FID, 2013 Región de la FID Casos que pueden Casos en ser debidos a la nacidos vivos Prevalencia diabetes en el millones embarazo África ,4 19,6 % Europa ,6 10,9 % Oriente medio y ,5 17,7 % Norte de África América del norte y ,4 24,9 % el Caribe América central y del ,4 17,3% Sur Sudeste Asiático ,0 9,5 % Pacifico Occidental ,9 14,1 % Fuente: (2) Según la Fundación Ecuatoriana de Diabetes(FED) registra que la prevalencia es de un 7% en la población con menos de 45 años de edad y de acuerdo con los datos publicados por el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC), la diabetes es la segunda causa de muerte y la primera en mujeres, aunque se desconoce prácticamente los índices epidemiológicos de diabetes en el embarazo. (3). Es relevante mencionar que en el país la mortalidad neonatal asciende al 46% en menores de 5 años, estando implicada en más de la mitad de la mortalidad infantil, siendo las causas directas de morbimortalidad neonatal en el territorio nacional, el parto pretérmino con un (28%). Las infecciones severas con un (26%) y la asfixia con un (23%), al tiempo que la causa indirecta más importante es el bajo peso al nacer 3

17 (< g) que se asocia con trastornos del embarazo, pobreza, falta de educación, información y comunicación, la macrosomía fetal que están asociadas a trastornos metabólicos del embarazo (4) UNICEF Los problemas clínicos se presentan con más frecuencia en los recién nacidos (RN) hijos de madres diabéticas (HMD) son: Complicaciones del crecimiento fetal (40%), hipoglicemia (20%), prematurez (15%), asfixia (15%), enfermedad de membrana hialina (EMH) (15%) y malformaciones congénitas (5-8%). A estas se deben agregar la hipocalcemia (50%), poliglobulia (20-30%), miocardiopatía hipertrófica (30%), hipomagnesemia e hiperbilirrubinemia (3). 1.2 Formulación y descripción del problema Considerando lo antes expuesto, la diabetes durante el embarazo es un problema de salud materna y neonatal a nivel global, regional y local que requiere atención inmediata para prevenir temprana y oportunamente las complicaciones que suelen presentarse a corto y largo plazo para la gestante y el recién nacido, siendo determinante la responsabilidad social de las instituciones hospitalarias existentes a nivel nacional garantizar un control glucémico adecuado y la prevención de falencias antes mencionadas. Una de estas instituciones es el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora de referencia nacional, en la actualidad brinda atención a la mujer embarazada de cualquier edad; control prenatal adecuado, atención del parto, puerperio y recién nacido. (5) Esta unidad de salud pública encargada de atender integral y oportunamente a las madres gestantes y recién nacidos, carece de información exacta acerca de las complicaciones en los recién nacidos 4

18 de madres diabéticas atendidas durante el período de enero 2014 a diciembre 2015 por lo que se plantea un problema de investigación. 1.3 Pregunta del problema Existe relación entre las complicaciones que se presentan en recién nacidos hijos de madres diabéticas atendidas en el Hospital Gineco- Obstétrico Isidro Ayora durante el período de enero 2014 a diciembre 2015 y de estas cuáles fueron las más prevalentes? 1.4 Hipótesis Formulación de Hipótesis Los factores de riesgo como la obesidad, la edad y el tipo de diabetes en mujeres embarazadas atendidas en el Hospital Gíneco-Obstétrico Isidro Ayora durante el período de enero 2014 a diciembre 2015, podrían incidir en la aparición de las complicaciones neonatales. 1.5 Objetivos Objetivo general Establecer las complicaciones de la diabetes en los recién nacidos hijos de madres diabéticas atendidas en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora durante el período de enero 2014 a diciembre Objetivos específicos Identificar los factores maternos como antecedentes patológicos personales de diabetes, antecedentes prenatales y el índice de 5

19 masa corporal (IMC) que influyen para el desarrollo de las complicaciones neonatales en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora durante el período de enero 2014 a diciembre Determinar cuáles fueron las principales complicaciones en los recién nacidos de madres diabéticas atendidos en el Hospital Gíneco-Obstétrico Isidro Ayora durante el período de enero 2014 a diciembre 2015 y con qué frecuencia se presentaron. Establecer la relación entre el tipo de diabetes y las complicaciones neonatales de los hijos de las madres diabéticas atendidas en el Hospital Gíneco-Obstétrico Isidro Ayora durante el período de enero 2014 a diciembre Justificación Los motivos que nos llevan a realizar esta investigación nace de una necesidad e inquietud por investigar las complicaciones neonatales más frecuentes en madres gestantes con diabetes, para una mejor comprensión de la enfermedad con posibilidades de un tratamiento más efectivo. El mismo que nos permitirá conocer los factores de riesgo en madres embarazadas para poder brindar estrategias educativas hacia los pacientes y los familiares de los mismos. La educación es primordial para el desarrollo, no solo de la salud sino de la sociedad como tal, una población educada se encuentra prevenida y fortalecida; en el caso de la educación diabetológica, reduce grandes gastos a la salud. Comenzando con un correcto control prenatal así como con la recepción y tratamiento apropiado de las complicaciones en el recién nacido de madre diabéticas, lo que indudablemente mejorará la sobrevida. Siendo importante destacar que los gastos estarán cubiertos por los investigadores. Además una vez concluida la investigación podrá ser empleada como aporte teórico en posteriores estudios del tema. 6

20 CAPÍTULO II 2 MARCO TEÓRICO 2.1 Definición de diabetes Varias son las investigaciones que abordan la diabetes debido al aumento de su incidencia en la población a nivel mundial. Entre los investigadores que la abordan se encuentran Aucay & Carabajo (6), quienes manifiestan que: La Diabetes (DM) es una alteración metabólica de múltiple etiología, causada por hiperglucemia y trastornos en el metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y proteínas, provocada por los defectos en la secreción de insulina, en la acción de la misma o en ambas. Es decir que es una enfermedad crónica degenerativa no transmisible(6). De igual manera Almeida (7), refiere que la diabetes es una afección crónica que se desencadena cuando el organismo pierde su capacidad de producir insulina o de utilizarla con eficacia. La insulina es una hormona que se fabrica en el páncreas y que permite que la glucosa pase a las células del organismo, en donde se convierte en energía para que funcionen los músculos y los tejidos. Como resultado, una persona con diabetes no absorbe la glucosa adecuadamente, de modo que ésta queda circulando en la sangre (hiperglucemia) y dañando los tejidos con el paso del tiempo La diabetes mellitus, comprende a un grupo heterogéneo de enfermedades sistémicas de predisposición hereditaria y diversos factores ambientales que afectan al metabolismo de los hidratos de carbono, proteínas y grasas que se asocian con una deficiencia en la cantidad, cronología de secreción y/o en la acción de la insulina. 7

21 Estos defectos traen como consecuencia una elevación anormal de la glucemia después de cargas estándar de glucosa e incluso en ayunas conforme existe mayor descompensación de la secreción de insulina(8). Por lo que se deduce que, la diabetes mellitus es una patología ocasionada por un trastorno metabólico que induce complicaciones al correcto funcionamiento del organismo, dado por la no secreción de insulina, del no aprovechamiento adecuado o de la presencia de ambas situaciones, lo cual repercute con el transcurso del tiempo de manera negativa en los tejidos, pues se afectan debido a que la glucosa no es absorbida por lo que se mantiene circulando en la sangre. Esta condición es degenerativa, no tiene cura y no es transmisible. 2.2 Fisiopatología El inicio de esta patología está determinado por tres deficiencias metabolismo, las cuales son: del Resistencia periférica a la insulina. Alteración de la función de las células ß del páncreas. Incremento de la producción hepática de glucosa. Figura Nº 1. Deficiencias del metabolismo Fuente: (7) 8

22 La resistencia periférica a la insulina está determinada por la degeneración en la sensibilidad celular manifestándose la necesidad de cantidades de insulina mayor para intervenir en la absorción de glucosa. La hiperinsulinemia disminuye los receptores de insulina y la unión de insulina, lo cual se muestra como una resistencia a la insulina. Siendo la obesidad una de las causas más frecuentes de dicha deficiencia. La alteración de la función de las células ß, es el resultado de la reacción inicial a la resistencia a la insulina, causando un aumento de la elaboración de insulina por las células ß. El aumento de la glucosa hepática es ocasionado por la resistencia a la insulina que elimina el control de retroalimentación, intervenido por la glucosa en la producción de glucagón. El nivel elevado de glucagón favorece la glucogenólisis hepática y la gluconeogénesis manteniendo la hiperglicemia. 2.3 Clasificación de la diabetes La diabetes mellitus se encuentra clasificada en cuatro grupos según la Asociación Latinoamericana de Diabetes (9) : Diabetes mellitus tipo 1 (DM1): También llamada insulino dependiente, juvenil o de inicio en la infancia, se caracteriza por una producción deficiente de insulina y requiere la administración diaria de esta hormona Diabetes mellitus tipo 2 (DM2): Se presenta con grados variables de resistencia a la insulina, pero se requiere también que exista una deficiencia en la producción de insulina que puede o no ser predominante. Ambos fenómenos deben estar presentes en algún momento para que se eleve la glucemia. La diabetes mellitus tipo 2 (denominada no insulino dependiente) se debe a la utilización ineficaz de la insulina. Representa el 90% de los casos mundiales y se debe en gran medida a un peso corporal excesivo y a la inactividad física(10). 9

23 Otros tipos de diabetes: entre estos se encuentran los defectos genéticos en la función de las células beta, las mutaciones puntiformes del DNA mitocondrial asociado a la sordera, enfermedades endocrinas, hipertiroidismo, acromegalia, síndrome de Cushing, entre otros(11). La OMS, manifiesta que se caracteriza por hiperglucemia (aumento del azúcar en la sangre) que aparece durante el embarazo y alcanza valores que, pese a ser superiores a los normales, son inferiores a los establecidos para diagnosticar una diabetes. Las mujeres con diabetes gestacional corren mayor riesgo de sufrir complicaciones durante el embarazo, parto y de padecer diabetes mellitus tipo 2 en el futuro(10). 2.4 Diabetes gestacional La diabetes gestacional es considerada como cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se inicia o es reconocida por primera vez durante el embarazo. Esta patología puede manifestarse incluso posterior al embarazo. Se presentan en dos tipos: Diabetes Gestacional A1: Se caracteriza por glucosa en ayunas normal y posprandial elevada. Se logra normoglucemia con la dieta. Diabetes Gestacional A2: Se caracteriza por glucosa en ayunas y posprandial elevada. Se logra normoglucemia con dieta e insulina. 2.5 Etiopatogenia de la diabetes gestacional Las hormonas del embarazo reducen la capacidad que tiene el organismo de utilizar y responder a la acción de la insulina, una condición denominada resistencia a la insulina, que se presenta generalmente a partir de las 20 semanas de gestación. El resultado es un alto nivel de glucosa en la sangre (hiperglucemia). 10

24 La respuesta normal ante esta situación es un aumento de la secreción de insulina y cuando esto no ocurre se produce la diabetes gestacional. En la embarazada normal en el segundo trimestre se va desarrollando las siguientes condiciones orgánicas: Aumento de la resistencia periférica a la insulina, a nivel de postreceptor, mediada por altos niveles plasmáticos de hormonas diabetógenas (prolactina, lactógeno placentario, progesterona y cortisol). Este aumento se da en la segunda mitad del embarazo y alcanza su crecimiento en la semana 32. Aumento de las demandas energéticas y de insulina necesarias para producir el aumento corporal. Secundario a la insulino-resistencia aparece una disminución de la tolerancia a la glucosa. Como respuesta a la insulino-resistencia hay un aumento en la secreción de insulina, pero hay gestantes que no consiguen una respuesta compensatoria adecuada y por tanto desarrollan la patología, que se caracteriza por una hiperglucemia postprandial y de ayuno (3). Control de bienestar fetal prenatal: A través de la realización de: Monitoreo fetal electrónico sin estrés cada semana. Ecografía mensual para control de crecimiento e índice de líquido amniótico (ILA). Diabetes gestacional no insulino dependiente desde semana 36. Diabetes gestacional insulino dependiente desde semana 32. (6) Terminación del embarazo según criterio obstétrico por parto o cesárea: Si hay signos de compromiso de bienestar fetal. Si el control de la glucosa es inadecuado y hay macrosomía fetal considere la terminación del embarazo a las 38 semanas. 11

25 Si la glicemia está controlada considere no sobrepasar las 40 semanas. Si hay labor de parto pretérmino no use beta-miméticos y considere el efecto de los corticoides sobre la glucosa materna. Comunicar del caso al Servicio de Neonatología (9) Manejo intraparto Administre glucosa en dextrosa al 5% sin exceder de 125 cc/hora. Evitar la administración en bolos de solución glucosada. Si la glucosa es >140 mg/dl administrar insulina lenta a una dilución de 0,1 U/ml (25 U en 250 ml. de solución salina) en infusión continua a niveles de 0,5 a 1 U/hora. Si la paciente será sometida a inducción o cirugía programada no deberá suministrarse la dosis habitual de la mañana. (7) 2.6 Factores de riesgo de diabetes Entre los factores de riesgo más relevantes y evidenciados en varias investigaciones se encuentran: Edad materna mayor a 30 años. Historia obstétrica pasada (en gesta anterior, enfermedad hipertensiva del embarazo, abortos a repetición, neo-mortalidad fetal, macrosomía y malformaciones fetales). Uso de medicamentos con acción hiperglucemiante (corticoides y otros) Obesidad central con índice de masa corporal >30. Historia familiar de diabetes especialmente entre los familiares de 1º grado. Generalmente la diabetes gestacional desaparece después del embarazo, pero una vez que se ha presentado hay posibilidad de que dos de cada tres mujeres presente nuevamente esta enfermedad en futuros embarazos. 12

26 Hasta un 30 a 40% de las mujeres con diabetes gestacional desarrollan una diabetes mellitus manifiesta dentro de los 5 a 10 años. El riesgo puede incrementarse si la obesidad está presente (12). 2.7 Complicaciones maternas por diabetes Entre las complicaciones maternas se encuentran. Descompensación metabólica aguda: cetoacidosis diabética, siendo mortal para la madre y el feto. Infecciones urinarias recidivantes que agravan la evolución de la diabetes. Preeclampsia/eclampsia que aumenta el riesgo de morbimortalidad materno y fetal Diabetes gestacional en embarazos posteriores y diabetes mellitus tipo 2. Según Cosso(12), citado por Chila, se evidencia un riesgo incrementado para el parto pretérmino en gestantes con diabetes, lo cual puede estar relacionado con la predisposición de estas gestantes al desarrollo de enfermedades colaterales que provocan daños placentarios en su microcirculación lo que favorece a la prematuridad y a veces al bajo peso. 2.8 Diagnóstico de la diabetes gestacional según la historia clínica perinatal Diagnostico según los hallazgos por medio de la anamnesis: Historia familiar de diabetes mellitus. Obesidad con índice de masa corporal >30. Antecedente conocido de diabetes mellitus. Historia de hipertensión arterial crónica, preeclampsia o infección de vías urinarias a repetición. 13

27 Antecedentes obstétricos de abortos a repetición, macrosomía, óbito fetal o mortinato, polihidramnios o malformaciones congénitas y el parto traumático. Embarazo múltiple, polihidramnios y malformaciones congénitas. Habitualmente asintomática. Sintomatología de diabetes mellitus, Examen físico: aumento excesivo de peso, fondo uterino mayor que edad gestacional, Exámenes de laboratorio: Test de Screening de Diabetes Gestacional (O Sullivan) en la primera visita, en la semana 24 a 28 y en la semana 32 a 34 de gestación, hemoglobina glicosilada y fructosamina, biometría Hemática y química sanguínea, EMO y urocultivo, Gram y fresco de secreción vaginal, ecografía obstétrica para valorar macrosomía fetal y complicaciones del líquido amniótico. Diagnóstico diferencial de diabetes: Obesidad, trastornos Metabólicos: Hiperuricemia, Hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia (12). 2.9 Diagnóstico de la diabetes gestacional Realizar glicemia basal en la consulta preconcepcional. Con la evaluación clínica y obstétrica de acuerdo con protocolo de manejo de control prenatal. En todos los embarazos se realiza el Test de Screening para diabetes gestacional (test de O Sullivan), durante las semana y en la semana del 32 al 34, con las siguientes condiciones: Administrar una sobrecarga de 50 gramos de glucosa A cualquier hora del día Sin preparación previa en cuanto a la dieta Valoración de glicemia una hora post sobrecarga. (3) 14

28 Resultado del test de Screening de O Sullivan: NEGATIVO: < 140 mg/dl. POSITIVO: >140 mg/dl Si el resultado es negativo (< 140 mg/dl) Repetir test a las semanas Repetir test a las semanas Si el resultado es positivo (> 140 mg/dl) Realizar test de tolerancia oral a la glucosa o test de sobrecarga con 100 gramos. Test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG). Condiciones: Administrar una sobrecarga de 100 gramos Realizar en ayunas y sin restricciones dietéticas previas No consumo de tabaco Reposo antes y durante la prueba Determinar glicemia en ayunas, a la 1, 2 y 3 horas. Valor de glicemia/national Diabetes Data Group (TTOG) Ayunas 95 mg/dl 1 hora 180 mg/dl 2 hora 155 mg/dl 3 hora 140 mg/dl 15

29 TTOG NEGATIVO: con menos de 2 valores positivos Repetir screening con 50 g a las semanas y a las semanas TTOG POSITIVO: Dos o más valores que sobrepasen los valores de corte dan el diagnóstico para diabetes mellitus Diagnóstico de Diabetes Mellitus confirmado Indicar la realización de ejercicio físico de intensidad moderada acorde con la condición de la paciente ya que reduce los valores de glucosa y la necesidad de insulina. Recomendar una dieta equilibrada y fraccionada con seis comidas al día a 25 Kcal. /Kg. de peso, con restricción de carbohidratos, grasas. Si el índice de masa corporal es >27 indicar una dieta hipocalórica. Si dispone de nutricionista indique la interconsulta para incentivar el aspecto educacional sobre el tema dietético: Mantener la glucosa en ayunas no mayor a 90 mg/dl. Mantener la glucosa postprandial no mayor 120 mg/dl. Mantener la Hemoglobina glicosilada bajo 6% Mantener la Fructosamina bajo 285. Si en dos semanas no se obtienen valores normales se indica iniciar insulina. Los requerimientos de INSULINA NPH son: Primer trimestre: 0.7 UI/kg/día Segundo trimestre: 0.8 UI/kg/día 16

30 Tercer trimestre: 0,9 UI/kg/día se recomienda comenzar con 0,2 a 0,3 UI/Kg/día de insulina NPH o lenta: 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena. Mantenga los valores dentro de lo referido con control de glicemia capilar: Valores esperados (mg/dl): Antes del desayuno mg/dl Preprandial mg/dl Posprandial 2 horas <120 mg/dl 2 am y 6 am >60 mg/dl Control periódico de glicemia posprandial para considerar la adición de insulina rápida en una proporción de 2:1 (insulina NPH o lenta: insulina rápida) Control de glicemia, Tensión arterial y peso cada 15 días. Control mensual de fructosamina Control trimestral de Hemoglobina glicosilada. Solicitar urocultivo. (4) 2.11 Recién nacido hijo de madre diabética Crecimiento fetal La asociación entre la diabetes mellitus materna y el recién nacido macrosómico fue reportada por Allen en Farquhar en 1959 publica la clásica descripción fenotípica del hijo de madre diabética: rollizo, facies abultada y "mofletuda", con panículo adiposo aumentado y aspecto pletórico", sugiriendo que la macrosomía fetal era consecuencia de un pobre control de la glicemia durante el embarazo, en ausencia de enfermedad vascular. 17

31 Durante las últimas semanas del embarazo, el feto de la madre diabética, deposita el 50-60% más de grasa que los fetos de madres normales(15). Estudios histológicos en hijos de madres diabéticas muestra que el aumento del tamaño en vísceras fetales es causado por un aumento en el número de células y no simplemente por aumento en el tamaño celular, lo que sería por el efecto de la insulina. La macrosomía fetal ocurre principalmente durante el tercer trimestre, sin embargo un control materno metabólico tiene una influencia importante en el crecimiento fetal desde estados precoces de la gestación (15). En cuanto al concepto de macrosomía fetal; es el peso al nacimiento de > a gramos, aunque la mayoría la consideran con peso al nacimiento > a gramos, o sobre el percentil 90 de la curva de crecimiento que está acorde a las características raciales de nuestra población. (15) La macrosomía fetal conduce a un índice aumentado de cesáreas, asfixia perinatal, lesiones traumáticas del esqueleto y nervios. Como resultado del crecimiento desproporcionado de órganos insulino sensibles y un gran peso corporal comparado con las medidas de cabeza (circunferencia de hombros > entre 4 y 7 cms que la circunferencia craneana (CC), siendo lo normal entre 2 y 3 cms; (índice de perímetro braquial/circunferencia craneana aumentado), tienen un gran riesgo de trauma al nacer, ya que el trabajo de parto depende del tamaño de la cabeza fetal y de la pelvis materna, por tanto la curva de parto es aparentemente normal. (16) La distocia de hombros se reporta entre 3-12% en recién nacidos con peso >4.000 gramos y 8.4 al 14.6% en peso al nacer >4.500 gramos en madres no diabéticas vs. 23% y 50% en los hijos de madres diabéticas. El traumatismo de la cabeza va desde el cefalohematoma hasta hemorragia intracerebral; además tienen un alto índice de fracturas de clavícula y húmero, complicaciones en nervios periféricos del plexo cervical o braquial y parálisis facial. (16) 18

32 Restricción de crecimiento intrauterino (RCIU) Se trata de un recién nacido con peso fetal menor al percentil 3 o menor al percentil 10 con alteración del flujo de las arterias uterinas o cerebro umbilicales. Cuando el recién nacido presenta un peso menor a 2500 gramos se clasifica en: Peso bajo: < 2500 gramos. Peso muy bajo: < 1500 gramos. Peso extremadamente bajo: < 1000 gramos Recién nacido con peso bajo para la edad gestacional corresponde al recién nacido que se ubica por debajo del percentil 10 en relación a la edad gestacional (14). Es necesario determinar si el peso bajo conlleva a la restricción de crecimiento fetal (RCF) simétrico o asimétrico. Que se determina mediante el índice de Rohrer (índice pondo estatural: IPE). Se ha observado RCF en un 20% de embarazadas diabéticas, encontrándose índices similares entre recién nacidos hijos de madres diabéticas insulino dependientes y gestacionales; que puede obedecer a múltiples causas. Malformaciones no cromosómicas están asociadas con la restricción de crecimiento fetal; anormalidades en la replicación celular y reducción del número de células. Pedersen observó que fetos hijos de madres diabéticas insulino dependientes que comenzaban restricción entre las 7-10 semanas tenían mayor frecuencia de malformaciones. La administración crónica de insulina resultaba en disminución de glucosa y aminoácidos maternos que se asociaban con un severo RCF (14). La hipertensión arterial crónica y la diabetes materna con enfermedad vascular que genere disminución de flujo sanguíneo uterino que lleve a disminución de oxígeno y nutrientes tengan un gran riesgo para tener RCF. 19

33 Hasta un 20% de las diabéticas gestacionales con estrecho control metabólico (glicemia<86 mg/dl) tenían restricción de crecimiento fetal, el doble que aquellos con valores mayores en glicemia, lo que sugiere que las limitaciones muy rígidas en la disponibilidad de nutrientes como glucosa y aminoácidos pueden tener profundos efectos en el crecimiento fetal (17) Hipoglicemia Se define como el nivel de glucosa en sangre menor de 40 mg/dl en un recién nacido pretérmino o a término en las primeras 72 horas de vida y luego niveles menores de 50mg/dl(15). Esta puede ser transitoria o permanente. La hipoglicemia inicial transitoria se produce por una disminución de la producción, aumento de la utilización de glucosa o por hiperinsulinismo transitorio, responde rápidamente al tratamiento con cargas de < de 12 mg/kg/min y requiere un aporte continuo por menos de 7 días. La Hipoglicemia persistente necesita de cargas de > de 12 mg/kg/min y/o un aporte continuo por más de 7 días (15). La incidencia de la hipoglicemia en el recién nacido a término se reporta entre el 0.5 al 4%, 15% en recién nacidos pretérmino y hasta 67% en pretérminos grandes para edad gestacional. En hijos de madres diabéticas va desde un 25 al 40% con un riesgo mayor para los recién nacidos grandes para edad gestacional a término y pretérminos. En su etiología se han implicado: Hiperinsulinismo. Complicaciones en la glucogenólisis. Depresión de la respuesta de las catecolaminas. 20

34 El hiperinsulinismo explicado por la teoría de Pedersen que la hiperglicemia materna conduce a hiperglicemia fetal y sobre estimulación del páncreas con hipertrofia celular de islotes e hiperplasia de células beta. Al ligar el cordón al nacer, se interrumpe el continuo aporte de glucosa (70-80% de la concentración materna) lo que enfrentado al estado hiperinsulínico precipita la hipoglicemia de inicio precoz. (7) Un pobre control de la glucosa materna en el último trimestre del embarazo y los niveles de glucosa elevados durante el parto y trabajo de parto, adquieren gran influencia en la frecuencia y severidad de la hipoglicemia neonatal. En la glucogenólisis el riesgo de desarrollar una hipoglicemia no está limitado sólo a las primeras horas de vida. El hiperinsulinismo crónico en el feto deprime la capacidad para liberar glucógeno desde el hígado a través de la mantención en un estado inactivo de la fosforilasa hepática; esto disminuye la capacidad de movilizar el glucógeno como una vía de energía en las primeras horas de vida.(15) Si se perpetúa la hiperinsulinemia post natal se producirán fluctuaciones en los niveles de glucosa, retardando la inducción post natal de una enzima crítica la carboxikinasa fosfoenol piruvato. Por esto se debe evitar un exceso en la terapia con glucosa para no estimular el páncreas neonatal, e iniciar precozmente la alimentación enteral. (12) En la respuesta de catecolaminas estudios muestran una excreción urinaria disminuida en hijos de madres diabéticas con hipoglicemia severa, lo que podría ocurrir secundario a estrés hipoglicémico crónico causado por un mal control de glicemia materna y como consecuencia de una deplesión adrenal fetal. Una infusión de epinefrina conlleva a un aumento normal de glucosa, ácidos grasos libres y disminución de insulina. Se ha especulado que un ambiente intrauterino de hiperglicemia 21

35 puede provocar una hiperestimulación adrenal y llevar a un estado postnatal de agotamiento de la médula adrenal (12) 2.13 Definición de Asfixia perinatal Se define como la agresión al feto o recién nacido debido a la privación de oxígeno o insuficiente perfusión en diversos órganos. La asfixia es la causa de las complicaciones sistémicas, se desarrolla hasta en el 25% de los hijos de madres diabéticas (14). Puede ser resultado de prematuridad, parto por cesárea, hipoxia intrauterina, enfermedad vascular materna o macrosomía fetal. La incidencia de asfixia perinatal es mayor en las gestantes diabéticas, con mayor frecuencia en gestantes con pobre control glicémico durante el tercer trimestre del embarazo, comparado con gestantes con buen control glicémico. Existen dos teorías sobre la causa de la hipoxia crónica en el hijo de madre diabética, la primera por hiperinsulinismo, en el cual aumenta la oxidación de glucosa ocasionando una disminución en el contenido arterial de oxígeno y la segunda por hiperglicemia persistente lo cual aumenta el consumo fetal de oxígeno. Madsen (3), investigó la causa de la asfixia fetal en gestantes diabéticas y evaluó factores maternos, placentarios y fetales, dentro de los factores maternos más importantes encontró la hiperglicemia, la elevación de la hemoglobina glicosilada A1c y el tabaquismo. En recién nacidos de madres diabéticas la concentración de eritropoyetina plasmática está elevada y se observa aumento de los reticulocitos. En las autopsias de hijos de madre con diabetes mellitus se encuentra bajos depósitos de hierro a nivel hepático, cardiaco y cerebral, lo cual sugiere que un estado de hipoxia fetal crónica precede a la muerte neonatal. La eritropoyetina regula la producción de eritrocitos en fetos y en el adulto, no es almacenada ni atraviesa la placenta. En el feto a término la 22

36 mayor síntesis de eritropoyetina ocurre en el riñón y durante la hipoxia se inicia la síntesis en otros tejidos. El feto se adapta a la hipoxia crónica con mecanismos hemodinámicos, uno de ellos es la redistribución del gasto cardiaco para mejorar el flujo cerebral y cardiaco, además mejorar el transporte de oxígeno por medio del aumento de la síntesis de eritropoyetina (7) Miocardiopatía hipertrófica En el neonato de madre diabética además de una mayor prevalencia de cardiopatías congénitas, tienen una mayor proporción de miocardiopatías e hipertensión pulmonar del recién nacido. La hipertensión pulmonar está relacionada con situaciones en el recién nacido que favorecen su desarrollo, como la hipoglucemia, el distrés respiratorio, la asfixia perinatal y la policitemia (9). La miocardiopatía hipertrófica se presenta en el 10 a 20% de los casos con o sin obstrucción. Es secundaria a hipertrofia de las paredes y el tabique interventricular (más de 5 mm de grosor) que ocasiona el hiperinsulinismo en la etapa fetal. Además es responsable de cardiomegalia e insuficiencia cardiaca congestiva en el recién nacido. El cierre del ductus arterioso y la caída de la presión arterial pulmonar son más tardíos en el hijo de madre diabética, sin encontrarse alteración en la función ventricular izquierda (9). 23

37 CAPITULO III 3 DISEÑO METODOLÓGICO DE LA INVESTIGACIÓN 3.1 Diseño de la investigación La presente investigación se sustenta en un estudio retrospectivo descriptivo, ya que se basa en la reconstrucción de información pasada comprendida en el período de enero 2014 a diciembre 2015 sustentado en la revisión de historias clínicas de los recién nacidos de madres diabéticas que presentaron complicaciones, para poder establecer con qué frecuencia se presentaron dichas complicaciones en recién nacidos hijos de madres diabéticas atendidas en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora durante el período de enero 2014 a diciembre 2015 y cuáles son estas. 3.2 Operacionalización de las variables En este trabajo de investigación se basa en variables independientes que es la diabetes materna y las variables dependientes que son las complicaciones neonatales. Variable independiente: DIABETES MATERNA Variable dependiente: LAS COMPLICACIONES NEONATALES 24

38 Cuadro Nº 2. Operacionalización de la variable independiente. Conceptos Categorías Indicadores Ítems Técnicas e instrumentos La diabetes mellitus es una alteración metabólica que se presenta antes o durante el embarazo. Diabetes mellitus Tipo I Diabetes mellitus Tipo II Diabetes gestacional Antecedente de diabetes previo al embarazo Índice de masa corporal Tratamiento recibido Presentó No presentó Normal Sobrepeso Obesidad Tratamiento farmacológico Tratamiento no farmacológico Ficha de recolección de datos Edad materna: Tiempo que transcurre desde el nacimiento de un ser vivo Adolescente Edad reproductiva Madre tardía De 10 a 18 años De 19 a 34 años Más de 35 años De 10 a 18 años De 19 a 34 años Más de 35 años Ficha de recolección de datos Metabólicas Hipoglicemia Hipocalcemia Hipomagnesemia < 40 mg/dl) < 6 mg/dl) <1.5 mg/dl) Ficha de recolección de datos Las complicaciones en el recién nacido que se pueden presentar antes de los 28 días de vida. Trastornos Cardio respiratorios Hematológicos Asfixia perinatal. Enfermedad de membrana hialina Taquipnea transitoria del recién nacido Miocardiopatía hipertrófica. Hiperbilirrubinemia Policitemia Trombosis venosa renal Presentó No presentó <12,9 mg/ dl en recién nacido a término 14,9 en recién nacido pretérmino Hto> 65%) Presento No presentó Ficha de recolección de datos Ficha de recolección de datos Morfológicas y funcionales Macrosomía Restricción de crecimiento fetal Trauma obstétrico Peso fetal (4000g) C.C >P 97 < Percentil 3 Presentó No Presentó Ficha de recolección de datos Elaborado por: Rosa Sotamba Peña y Oscar Dutan Satian 25

39 3.3 Universo, población y muestra La población de estudio está conformada por todos los recién nacidos en el período de enero 2014 a diciembre 2015 atendidos en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora, cuyas madres presentaron algún tipo de diabetes durante el embarazo. Esta asciende a 170 casos clínicos de un total de partos atendidos en el año 2014 y de partos atendidos en el Al ser 170 historias clínicas de los recién nacidos de madres diabéticas todo el universo, no se toma muestra Criterios de inclusión Todos los recién nacidos hijos de madres diabéticas atendidos en el área de neonatología del hospital gineco-obstétrico isidro ayora en el período de enero 2014 a diciembre Criterios de exclusión Los recién nacidos ingresados en el área de neonatología cuyas madres presentaron alguna patología durante el embarazo distinta a la diabetes mellitus. 3.4 Medición y adquisición de datos Para la obtención de la información necesaria en la investigación se realizó la revisión, el registro y el análisis de toda la información recogida de las historias clínicas de las complicaciones de los recién nacidos de madres diabéticas que fueron atendidos en el período de enero 2014 a diciembre 2015 en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora. Así como todos los factores maternos que influyeron en el desarrollo de la diabetes en las madres. Se clasifico la información recopilada mediante una ficha de recolección de datos (Anexo1), además se contó con la información brindada por los pediatras y los médicos tratantes del servicio de neonatología. 26

40 3.5 Aspectos bioéticos Con el propósito de mantener el anonimato de la identidad de las madres diabéticas y de los recién nacidos para asegurar la confidencialidad de la información obtenida con la ficha de recolección de datos, se fijó un código numérico a cada uno de los cuestionaros y los conocimientos serán protegidos por los investigadores. No se brindara el acceso a esa información a sujetos ajenos al estudio. (Anexo 2) Anonimato: será imperativo mantener el anonimato de las pacientes que ingresen al estudio por lo que la asignación de cada una se realizó a través de un código. No se utilizara el nombre de las pacientes, ni el número de historia clínica. Consentimiento informado: por ser un estudio retrospectivo en el que la recolección de datos se basó únicamente en la revisión de historias clínicas, se optó por la utilización de un consentimiento informado, para el uso exclusivo de información para esta investigación. (Anexo 3) 3.6 Plan de análisis Para establecer la Frecuencia de las complicaciones en los recién nacidos de las madres diabéticas atendidas en el hospital Gineco- Obstétrico Isidro Ayora durante el período de enero 2014 a diciembre 2015, se utilizó el programa informático de EPI INFO, mediante el análisis estadístico seriado y estructurado, que permitió la representación en tablas y gráficos con frecuencias y porcentajes de la información. Además el cálculo del OR, con un intervalo de confianza del 95% y un rango de error del 0,05-0,01%. Donde la P tiene un valor de 0,05% si el resultado es mayor a este porcentaje no es estadísticamente significativo. 27

41 Para realizar el análisis de las variables se calculó el Chi-cuadrado y se lo comparo con el chi cuadrado crítico, con un grado de libertad de 1, según la tabla internacional. Comprobando que las complicaciones neonatales tienen dos veces más riesgo de aparecer, en los recién nacidos de madres con Diabetes Mellitus tipo II, al comparar con los otros tipos de diabetes en el embarazo con un OR de 2,08 y una P =

42 CAPITULO IV 4 MARCO ADMINISTRATIVO 4.1 Recursos humanos Los recursos humanos de los que se dispuso en la investigación fueron: Personal especializado de salud que labora en el Hospital Gineco- Obstétrico Isidro Ayora que proporciono la información requerida. Profesional encargado de tutorear y asesorar el desarrollo del proyecto de investigación. Los investigadores. 4.2 Recursos materiales y presupuesto Cuadro Nº 3. Recursos materiales de la investigación y presupuesto Rubro Valor unitario Valor total Esferos Resma de papel Impresión de hojas B/N Impresión de hojas a color Anillados Empastados Flash Memory Movilidad Impresora Internet Subtotal % Imprevistos Total Elaborado por: Los autores 29

43 CAPITULO V 5 ANÁLISIS DE RESULTADOS 5.1 Resultados de los factores maternos En la identificación de los factores maternos como antecedentes patológicos personales, antecedentes prenatales y el índice de masa corporal (IMC) que influyen para el desarrollo de las complicaciones neonatales en el Hospital Gíneco-Obstétrico Isidro Ayora durante el período de enero 2014 a diciembre 2015 de acuerdo a la ficha de recolección de datos se obtienen los siguientes resultados. 13% 37% años (22) años (85) Mayor a 35 años (63) 50% Gráfico N 1. Total de madres diabéticas, atendidas en el Hospital Gíneco-Obstétrico Isidro Ayora, según grupos de edad, años 2014 y 2015 Fuente: Revisión de historias clínicas Elaborado por: Rosa Sotamba Peña y Oscar Dután Satián 30

44 Del total de madres diabéticas atendidas en el Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora según los grupos de edad en el año 2014 y La edad reproductiva fue la más representativa para las complicaciones neonatales con un 50%, seguido por el grupo de las madres tardías con un 37% y con un 13% para madres adolescentes. (Gráfico N 1). 6% 48% 46% Tipo 1 (10) Tipo 2 (78) Gestacional (82) Gráfico N 2. Total de madres diabéticas, atendidas en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora, según tipo de Diabetes, años 2014 y 2015 Fuente: Revisión de historias clínicas Elaborado por: Rosa Sotamba Peña y Oscar Dutan Satian La diabetes gestacional fue la más representativa para las complicaciones neonatales con un 48%, seguido por la Diabetes mellitus tipo II con un 46% y con un 6% para la Diabetes tipo I. (Gráfico N 2) 31

45 8% 48% Normal (14) Sobrepeso (75) Obesidad (81) 44% Gráfico N 3. Total de madres diabéticas, atendidas en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora, según Índice de Masa Corporal, años 2014 y 2015 Fuente: Revisión de historias clínicas Elaborado por: Rosa Sotamba Peña y Oscar Dutan Satian La obesidad fue la más representativa para las complicaciones neonatales con un 48%, seguido por el sobrepeso con un 44% y con un 8% para madres con peso normal. (Gráfico N 3) 32

46 Porcentaje 55% 45% SI (76) NO (94) Gráfico N 4. Total de madres diabéticas, atendidas en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora, según prescripción de tratamiento farmacológico, años 2014 y 2015 Fuente: Revisión de historias clínicas Elaborado por: Rosa Sotamba Peña y Oscar Dutan Satian El 55% de las madres si recibieron tratamiento, mientras que el 45% de las madres no recibieron tratamiento farmacológico.(gráfico N 4) 33

47 34% SI (112) NO (58) 66% Gráfico N 5. Total de madres diabéticas, atendidas en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora, según prescripción de tratamiento no farmacológico, años 2014 y 2015 Fuente: Revisión de historias clínicas Elaborado por: Rosa Sotamba Peña y Oscar Dutan Satian El 66% de las madres si recibieron tratamiento farmacológico, mientras que el 34% de las madres recibieron tratamiento dietetico. (Gráfico N 5) 5.2 Factores neonatales Para determinar las principales complicaciones en los recién nacidos de madres diabéticas atendidos en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora 34

48 durante el período de enero 2014 a diciembre 2015 y con qué frecuencia se presentaron, se realizó de acuerdo a una ficha de recolección de datos, basado en la identificación de complicaciones metabólicas, cardio respiratorias, hematológicas y morfológicas funcionales, con lo que se obtuvieron resultados. Tabla Nº 1. Complicaciones metabólicas de recién nacidos de madres diabéticas, atendidos en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora, según frecuencia y porcentaje, años 2014 y Metabólicas Frecuencia Porcentaje Porcentaje Acumulado Hipoglicemia 55 32% 32% Hipocalcemia 5 3% 35% Ninguna % 100% TOTAL % 100% Fuente: Revisión de historias clínicas Elaborado por: Rosa Sotamba Peña y Oscar Dutan Satian La principal complicación metabólica fue la hipoglicemia que afecto al 32% de los recién nacidos de madres diabéticas, seguidos por la hipocalcemia que afecto al 3%. Sin embargo la gran mayoría (65%) de los recién nacidos de madres diabéticas no presentaron complicaciones metabólicas. (Tabla N 1) 35

49 90% 80% 70% 60% 50% 40% Gráfico N 6. Complicaciones cardiorrespiratorias de recién nacidos de madres diabéticas, atendidos en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora, años 2014 y 2015 (porcentaje) 78% 85% 41% 59% 75% 30% 20% 22% 15% 25% 10% 0% SI (38) NO (132) SI (25) NO (145) SI (70) NO (100) SI (43) NO (147) Asfixia EMH TTRN Miocardiopatía Gráfico N 6. Complicaciones cardiorrespiratorias de recién nacidos de madres diabéticas, atendidos en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora, años 2014 y 2015 Fuente: Revisión de historias clínicas Elaborado por: Rosa Sotamba Peña y Oscar Dutan Satian La principal complicación cardio respiratoria fue la taquipnea transitoria del recién nacido (TTRN) que afecto al 41 % de los recién nacidos de madres diabéticas. Seguido por la miocardiopatía hipertrófica que afecto al 25%, la asfixia neonatal afecto en el 22 % y la enfermedad de membrana hialina (EMH) en un 15%. (Grafico N 6). 36

50 Grafico 7: Complicaciones hematológicas de recién nacidos de madres diabéticas, atendidos en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora, años 2014 y (Porcentaje) 120% 100% 98% 99% 80% 72% 60% 40% 28% 20% 0% 2% 1% SI (4) NO (166) SI (2) NO (168) SI (47) NO (123) Policitemia Trombosis Hiperbilirrubinemia Gráfico N 7. Complicaciones hematológicas de recién nacidos de madres diabéticas, atendidos en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora, años 2014 y 2015 Fuente: Revisión de historias clínicas Elaborado por: Rosa Sotamba Peña y Oscar Dutan Satian La principal complicación hematológica fue la hiperbilirrubinemia que afecto en un 28 % a los recién nacidos de madres diabéticas, seguidos por la policitemia que afecto en un 2%. En una menor proporción se presentó la trombosis arterial. (Grafico N 7). 37

51 100% 90% 80% Grafico 9: Complicaciones morfológicas y funcionales de recién nacidos de madres diabéticas, atendidos en el Hospital Gineco- Obstétrico Isidro Ayora, años 2014 y (Porcentaje) 83% 91% 70% 60% 65% 50% 40% 30% 35% 20% 10% 17% 9% 0% SI (60) NO (110) SI (29) NO (141) SI (16) NO (154) Macrosomía Restriccion de crecimiento fetal Trauma Obstetrico Gráfico N 8. Complicaciones morfológicas y funcionales de recién nacidos de madres diabéticas, atendidos en el Hospital Gineco- Obstétrico Isidro Ayora, años 2014 y 2015 Fuente: Revisión de historias clínicas Elaborado por: Rosa Sotamba Peña y Oscar Dutan Satian La principal complicación morfológica funcional fue la macrosomia fetal que afecto al 35% de los recién nacidos de madres diabéticas. Seguidos por la restricción del crecimiento fetal que afecto al 17%. Existió trauma obstétrico en un 9% de los recién nacidos de madres diabéticas. (Grafico: N 8). 38

52 Grafico 9: Complicaciones de recién nacidos de madres diabéticas, atendidos en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora, según su tipo, años 2014 y (Porcentaje) 50% 45% 45% 40% 35% 30% 27% 25% 20% 15% 13% 15% 10% 5% 0% Cardiorespiratoria (176) Hematológica (53) Metabólica (60) Morfológica y funcional (105) Gráfico N 9. Complicaciones de recién nacidos de madres diabéticas, atendidos en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora, según su tipo, años 2014 y En la determinación de las principales complicaciones en los recién nacidos de madres diabéticas atendidos en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora durante el período de enero 2014 a diciembre 2015 y con qué frecuencia se presentaron, la principal complicación neonatal fue la cardio respiratoria que afecto al 45% de los recién nacidos, seguido por la complicación morfológica funcional que afecto al 27%. Con complicaciones metabólicas en el 15% y por ultimo las hematológicas que afecto al 13% de los recién nacidos. (Grafico N 9). 39

53 5.3 Caracterización del tipo de diabetes de acuerdo a la presencia de complicaciones neonatales Para establecer la relación entre el tipo de diabetes y las complicaciones neonatales de los hijos de las madres diabéticas atendidas en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora durante el período de enero 2014 a diciembre 2015, se empleó una ficha de recolección de datos de quienes presentaron y las que no presentaron dicha complicación neonatal, mediante la aplicación del OR y el Chi cuadrado. Con lo que se obtuvo resultados. Del total de los recién nacidos de madres con Diabetes mellitus Tipo 1 con presencia de complicaciones atendidos en el Hospital Gineco- Obstétrico Isidro Ayora en los años 2014 y 2015 se observó que el 60% presenta complicaciones neonatales. Tabla Nº 2. Tabla de contingencia que cruza la 'Diabetes Mellitus Tipo I" de madres Diabéticas con la presencia de complicaciones en los recién nacidos atendidos en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora, años 2014 y 2015 Diabetes Mellitus tipo I Si No TOTAL Complicaciones neonatales Si No Fuente: Revisión de historias clínicas Elaborado por: Rosa Sotamba Peña y Oscar Dutan Satian Odds ratio ; IC al 95% to ; grado de significancia p =

54 Fuente: Revisión de historias clínicas Sin embargo no existe una relación de riesgo, entre presentar una complicación neonatal y ser una madre gestante con Diabetes Mellitus tipo 1, al comparar con los otros tipos de diabetes en el embarazo. Con un OR de 0.43 y una P = (Tabla N 2). Tabla Nº 3. Tabla de contingencia que cruza la 'Diabetes Mellitus Tipo II" de las madres, con la presencia de complicaciones en los recién nacidos atendidos en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora, años 2014 y 2015 Diabetes Mellitus tipo II Si NO TOTAL Complicaciones neonatales Si No Total Fuente: Revisión de historias clínicas Elaborado por: Rosa Sotamba Peña y Oscar Dutan Satian Odds ratio 2,08; 95 % CI: 1,02 to ; Significance level p = 0.05 Del total de los recién nacidos de madres con Diabetes mellitus Tipo II con presencia de complicaciones atendidos en el Hospital Gineco- Obstétrico Isidro Ayora en los años 2014 y 2015 se observó que el 78% presenta complicaciones neonatales y el 92 % de los neonatos no presenta complicaciones. (Tabla N 3). Sin embargo las complicaciones neonatales tienen dos veces más riesgo de aparecer, en los recién nacidos de madres con Diabetes Mellitus tipo II, al comparar con los otros tipos de diabetes en el embarazo con un OR de 2,08 y una P =

55 Tabla Nº 4. Tabla de contingencia que cruza la 'Diabetes Gestacional" de las madre, con la presencia de complicaciones en los recién nacidos atendidos en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora, años 2014 y 2015 Diabetes Gestacional Si No TOTAL Si Complicaciones neonatales No Total Fuente: Revisión de historias clínicas Elaborado por: Rosa Sotamba Peña y Oscar Dutan Satian Odds ratio % CI: to ; Significance level p = Del total de los recién nacidos de madres con Diabetes gestacional con presencia de complicaciones atendidos en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora en los años 2014 y 2015 se observó que el 82% presenta complicaciones neonatales y el 88 % de los neonatos no presenta complicaciones. (Tabla N 4). Sin embargo, no existe una relación de riesgo, entre presentar una complicación neonatal y ser una madre con Diabetes Gestacional, al comparar con los otros tipos de diabetes en el embarazo. Con un OR de 0.61 y una P =

56 Tabla Nº 5. Test de chi cuadrado, entre las complicaciones neonatales de las madres con Diabetes mellitus tipo II, de los recién nacidos atendidos en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora, años 2014 y 2015 Complicaciones neonatales Diabetes tipo II (frecuencias observadas) Si No TOTAL Si No Total Diabetes tipo II (frecuencias esperadas) Complicaciones neonatales 59,65 70,35 Fuente: Revisión de historias clínicas Elaborado por: Rosa Sotamba Peña y Oscar Dutan Satian 18,35 21,65 Las complicaciones neonatales tienen dos veces más riesgo de aparecer, en los recién nacidos de madres con Diabetes Mellitus tipo II, al comparar con los otros tipos de diabetes en el embarazo con un OR de 2,08 y una P = 0.05, por lo que se procede a calcular el chi cuadrado que es de 3,77, se compara con el chi cuadrado critico (6,635), la cual nos indica que, las variables en estudio son independientes; es decir que no existe relación, entre las madres con diabetes tipo II y las complicaciones neonatales. (Tabla 4). Resultado x2 calculado= 3,77 Resultado de x2 critico 0,01= 6,635 Resultado de x2 critico 0,05= 3,841 43

57 5.4 Relación entre complicaciones neonatales de madres diabéticas con recién nacidos de madres sin diabetes mellitus Tabla Nº 6. Test de chi cuadrado, entre las complicaciones neonatales de Madres diabéticas, de los recién nacidos atendidos en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora, años 2014 y 2015, con una población similar y prevalencia estimada del 50% Tipo de Diabetes (frecuencias observadas) Si No TOTAL Recién nacidos con complicaciones Si No Total Tipo de Diabetes (frecuencias esperadas ) 107,5 107,5 Complicaciones neonatales 62,5 62,5 Fuente: Revisión de historias clínicas Elaborado por: Rosa Sotamba Peña y Oscar Dutan Satian Como no existe relación, entre las madres con diabetes tipo II y complicaciones neonatales. Se procede a realizar el chi cuadrado entre las complicaciones neonatales de las madres diabéticas atendidos en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora, años 2014 y 2015 con los recién nacidos de madres sin diabetes con una población similar estimada al 50%. (Tabla N 6). Resultado x2 calculado= 25,62 Resultado de x2 (0,01) critico= 6,635 Fuente: Revisión de historias clínicas Con lo que se obtiene un chi cuadrado calculado de 25,62, y se lo compara con el chi cuadrado crítico (6,635), la cual, nos indica que, existe relación, entre madres con diabetes y complicaciones neonatales. total de complicaciones neonatales en madres diabéticas. 44

58 5.5 Total de complicaciones neonatales en madres diabéticas Tabla Nº 7. Total de complicaciones presentes y ausentes por cantidad, porcentaje y tipo de complicación, en recién nacidos de madres diabéticas atendidas en el Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora, año 2014, 2015 Complicaciones Neonatales Presente (No.) Presente (%) Ausente (No.) Ausente (%) Metabólicas Hipoglicemia Hipocalcemia Subtotal Cardiorrespiratoria Asfixia EMH TTRN Miocardiopatía Subtotal Hematológica Hiperbilirrubinemia Morfológica y funcional Policitemia Trombosis Subtotal Macrosomía RCIU Trauma Subtotal TOTAL Fuente: Revisión de historias clínicas Elaborado por: Rosa Sotamba Peña y Oscar Dutan Satian Del Total de complicaciones presentes y ausentes por cantidad, porcentaje y tipo de complicación, en recién nacidos de madres diabéticas atendidas en el Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora, año 2014, Dentro de las complicaciones metabólicas, el 32 % de los recién nacidos presento hipoglicemia y el 68% no la presento. El 3% de los recién nacidos presento hipocalcemia, el 97% no la presento. 45

59 En las complicaciones Cardio respiratorias; el 22% de los recién nacidos presento asfixia neonatal, mientras que el 78% no la presento. El 15% de los recién nacidos presento enfermedad de membrana hialina EMH, mientras que 85% no presento. El 41% de los recién nacidos presento taquipnea transitoria del recién nacido TTRN, el 59% no la presento. El 25% de los recién nacidos presento miocardiopatía hipertrófica, mientras que el 75% no lo presento. La principal complicación hematológica fue la hiperbilirrubinemia que afecto en un 28 % a los recién nacidos de madres diabéticas, sin embrago el 72% no la presento, la policitemia afecto en un 2%, el 98% no la presento. (Tabla N 7). La principal complicación morfológica funcional fue la macrosomia fetal que afecto al 35% de los recién nacidos de madres diabetes. El 65% no la presento. la restricción del crecimiento fetal afecto al 17%, sin embargo el 83% no la presento. (Tabla N 7). 46

60 CAPÍTULO VI 6 DISCUSIÓN La Diabetes mellitus es una alteración metabólica de múltiple etiología, causada por hiperglucemia y trastornos en el metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y proteínas, provocada por los defectos en la secreción de insulina, en la acción de la misma o en ambas. Es decir que es una enfermedad crónica degenerativa no transmisible. Durante el embarazo es un problema de salud materna y neonatal a nivel global, que requiere atención inmediata para prevenir temprana y oportunamente las complicaciones que suelen presentarse a corto y largo plazo, siendo determinante garantizar un control glucémico adecuado durante los controles prenatales. Para saber si existe relación entre las complicaciones en los recién nacidos hijos de madres diabéticas atendidas en el Hospital Gineco- Obstétrico Isidro Ayora durante el período de enero 2014 a diciembre 2015 y cuáles fueron las más frecuentes se aborda a la diabetes mellitus como una patología ocasionada por un trastorno metabólico que induce repercusiones negativas en la mujer embarazada que llegan afectar al recién nacido. Entre los factores maternos se evidencian los relacionados con la edad e índice de masa corporal, en la presente investigación se mostró que el 50% de madres diabéticas se encuentran en edad reproductiva comprendida entre los 19 y 34 años. Son obesas en el 48%, seguido del 44% con sobrepeso, relacionado al estudio de Chila (12), quien destaca entre los factores de riesgo la edad materna mayor a 30 años y a la obesidad. 47

61 En cuanto al tipo de diabetes encontrada en las madres gestantes, se observó a la diabetes gestacional en el 48%, seguida por la diabetes mellitus tipo II en el 46%, lo que se manifiesta en las publicaciones de la OMS (10), donde se aborda como la diabetes ocasiona complicaciones durante el parto y en el recién nacido en el 76,5% de los hijos de las madres diabéticas, como consecuencia genera diabetes gestacional en embarazos posteriores y diabetes mellitus tipo 2 (12). En cuanto a las complicaciones metabólicas de los hijos de madres diabéticas se encontró en la investigación la presencia de hipoglicemia en un 32,%, contrastando con lo expuesto por Becerra (15), quien muestra la presencia de esta complicación en hijos de madres diabéticas entre el 25 al 40%, siendo el porcentaje obtenido cercano a lo expuesto por este investigador y muy superior a lo identificado por Solís (3), donde muestra a la hipoglicemia en un 20%. La hipocalcemia se halló en el 3 %, en lo encontrado en la literatura la manifestación es de un 50% no guardando relación alguna con la investigación realizada. En cuanto a las complicaciones cardio respiratorias se encuentra a la asfixia neonatal en un 22% con resultados similares a los encontrados por García, Espinosa y Routi (14), donde aborda como la asfixia neonatal se desarrolla en un 25%, estando en concordancia con lo planteado por Solís (3), quien en su estudio de madres diabéticas revela un 15%. La miocardiopatía hipertrófica fue encontrada en la presente investigación en el 25% de los hijos de las madres diabéticas, porcentaje cercano al obtenido por Solís (3), en un 30% de los casos, pero superior al rango del 10-20% identificado por la Asociación Latinoamericana de Diabetes (9). En lo que se refiere a la taquipnea transitoria del recién nacido se encontró un 41 % y en la enfermedad de membrana hialina un 15 %, lo que guarda gran similitud a lo abordado por Solís (3), sobre la presencia de estas complicaciones. 48

62 Dentro de las complicaciones hematológicas se encuentra la hiperbilirrubinemia en un 30%, similar al 28% obtenido en la investigación. En las complicaciones morfológicas funcionales de los recién nacidos de madres diabéticas se presenta la macrosomía fetal debido al crecimiento desproporcionado de los órganos insulino sensible y al aumento de peso por las grasas adquiridas observándose esta complicación entre un 23% y 50%, (16), siendo observado en esta investigación en un 35%,guardando relación. La restricción de crecimiento fetal es común llegando a manifestarse según Mesa, Sosa y Gómez (17), hasta en un 20% de las diabéticas gestacionales, en concordancia con el 17% encontrado en esta investigación. En cuanto a la caracterización del tipo de diabetes de acuerdo a la presencia de complicaciones neonatales. Se encontró que la diabetes mellitus tipo 2 (denominada no insulino dependiente) se debe a la utilización ineficaz de la insulina, lo que representa el 90% de los casos mundiales y se debe en gran medida a un peso corporal excesivo y a la inactividad física. (10) por lo que en la investigación las complicaciones neonatales tienen 2 veces más riesgo de aparecer, los recién nacidos de madres con Diabetes Mellitus tipo 2, al comparar con los otros tipos de diabetes en el embarazo. Al no ser una investigación de caso control se realiza una relación entre las complicaciones neonatales de madres diabéticas con recién nacidos de madres sin diabetes mellitus con un Chi cuadrado de 25,62, mayor en comparación al chi cuadrado critico (6,635), la cual, nos indica que existe relación, entre las madres con diabetes y complicaciones neonatales con lo que se concluye la investigación. 49

63 6.1 CONCLUSIONES Para determinar si existe relación entre las complicaciones en los recién nacidos hijos de madres diabéticas. Se identificó a los factores maternos como antecedentes patológicos personales de diabetes, antecedentes prenatales y el índice de masa corporal (IMC) que influyen para el desarrollo de las complicaciones neonatales en el Hospital Gineco- Obstétrico Isidro Ayora durante el período de enero 2014 a diciembre Se encontró como análisis que el mayor número de complicaciones neonatales, fue en madres diabéticas de edad reproductiva de entre los años, seguidos por las madres tardías mayores de 35 años, con un porcentaje menor en adolescentes de años. Por el tipo de diabetes, la diabetes gestacional se encontró en un porcentaje más alto, seguido por la diabetes tipo II y el tipo I en una menor proporción. De acuerdo al índice de masa corporal, la obesidad fue lo más representativo, seguidos del sobrepeso y el peso normal en una menor proporción. Por lo tanto del número total de madres diabéticas atendidas en el hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora durante en el año 2014 y 2015, la mayoría no tomo tratamiento farmacológico. Para determinar cuáles fueron las principales complicaciones en los recién nacidos de madres diabéticas y con qué frecuencia se presentaron tenemos que la hipoglicemia fue el porcentaje más alto en comparación de la hipocalcemia. Dentro de las complicaciones cardiorrespiratorias lo más representativo de la investigación fue la Taquipnea Transitoria del Recién Nacido (TTRN) seguido por las miocardiopatía hipertrofica, asfixia neonatal y enfermedad de membrana hialina (EMH). En las hematológicas tenemos la hiperbilirrubinemia como complicación principal, seguido de policitemia. 50

64 Tenemos a la macrosomia fetal como principal complicación neonatal seguido por la restricción de crecimiento fetal y el trauma obstétrico en una menor proporción. Por lo tanto del total de las complicaciones neonatales se obtuvo en un 45% de complicaciones cardio respiratorias, un 27% de morfologías y funcionales, un 15% de metabólicas y un 13% de hematológicas. En esta investigación se concluye que las complicaciones neonatales tienen dos veces más riesgo de aparecer, en recién nacidos de madres con Diabetes Mellitus tipo 2, al comparar con los otros tipos de diabetes en el embarazo. 6.2 RECOMENDACIONES La detección oportuna y temprana de la diabetes a través de un control prenatal adecuado para evitar repercusiones negativas que puedan afectar a la madre y recién nacido. Ya que la diabetes gestacional se relaciona con un mayor riesgo de resultados maternos, fetales y perinatales adversos, además existe un riesgo elevado de presentar diabetes tipo dos en el futuro. Reducir los factores de riesgo maternos que puedan influir directamente en la presencia de complicaciones en el neonato con repercusiones a corto y largo plazo. Proveer un diagnóstico y tratamiento que contribuya de forma temprana y oportuna para disminuir la morbi mortalidad materna y neonatal. Realizar un estudio de casos y controles en lo referente a las complicaciones de los recién nacidos de madres diabéticas vrs recién nacidos de madres no diabéticas para poder establecer las características de impacto. 51

65 BIBLIOGRAFÍA 1. Diabetes gestacional y complicaciones neonatales. Revista Med Julio- Diciembre; 20(2). 2. Hirst M. Atlas de la Diabetes de la FID. 6th ed.: FID; Solis CR. Principales alteraciones neonatales secundarias a diabetes materna en reción nacidos atendidos en el área de neonatología del Hospital Provincial Docente DEsde Marzo a Junio del Ambato: Universidad Técnica de Ambato; MSP. Norma para el Cuidado Obstétrico y Neonatal Esencial (CONE) en el Sistema Nacional de Salud Quito: Ministerio de Salud Pública del Ecuador; MSP. [Online].; 2016 [cited Available from: 6. Aucay Morocho OE, Carabajo Inga LR. AUTOCUIDADO EN PERSONAS CON DIABETES MELLITUS TIPO 2, QUE ASISTEN AL CLUB DE DIABÉTICOS DEL CENTRO DE SALUD N0 PUMAPUNGO, CUENCA ECUADOR CUENCA:; Almeida HC. NIVEL DE CONOCIMIENTO EN LA PREVENCIÓN DEL PIE DIABÉTICO EN PERSONAS CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 DE UN HOSPITAL DE LIMA - PERÚ Lima :; Murillo FF. Documents.mx, Diabetes. [Online].; 2015 [cited 2016 Mayo 26. Available from: 9. Asociación Latinoamericana De Diabetes. GUÍAS ALAD DE DIAGNÓSTICO, CONTROL Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2. Chile:; OMS. Diabetes. Ginebra:; Amores V. Conocimiento de autocuidado en pacientes diabéticos tipo 2. México:; Chila AC. FACTORES DE RIESGOS MATERNOS Y FETALES EN 52

66 MADRES QUE PADECEN DIABETES GESTACIONAL EN USUARIAS DEL HOSPITAL MATERNO INFANTIL DRA. MATILDE HIDALGO DE PROCEL DE SEPTIEMBRE 2012 A FEBRERO. Tesis. Guayaquil: Universidad de Guayaquil, Ciencias Médicas; Becerra A, Casillas D, Carrocera L. Morbilidad del hijo de madre con diabetes gestacional, en el Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes. Tesis. Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes; García, Espinosa M, Routi. Embarazo de alto riesgo y susu complicaciones Vol.1 Venezuela: Amolca; Becerra A. CD,CL. Morbilidad del hijo de madre con diabetes gestacional.: Instituto Nacional de prinatología Isidro Espinosa de los Reyes; Herrera J, García M, Huidrobo L. [Online].; 2013 [cited Available from: Mesa, Sosa B, Gómez J. Estado Nutricional materno y Su Relación en el peso al nacer de neonatos.. Colombia: República Hospiltalaria de Medellín; Del Rio J. CM,SM. Miocardiopatía hipertrófica en el hijo de madre con diabetes. Revistamedicamd Mar. 19. Palacios SG. La investigación en el tratamiento educativo de la diversidad UNED: Madrid;

67 ANEXOS 54

68 Anexo Nº 1. FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS Con el propósito de establecer las complicaciones de la diabetes en los recién nacidos hijos de madres diabéticas atendidas en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora durante el período de enero 2014 a diciembre 2015 se ha diseño la siguiente ficha de recolección de datos para obtener la información de las Historias Clínicas de las madres diabéticas y de sus recién nacidos. La misma que permitio identificar los factores maternos como antecedentes patológicos personales de diabetes, antecedentes prenatales y el índice de masa corporal (IMC) que influyen para el desarrollo de las complicaciones neonatales en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora durante el período de enero 2014 a diciembre Así como determinar cuáles fueron las principales complicaciones en los recién nacidos de madres diabéticas y con qué frecuencia se presentaron. Y establecer la relación entre el tipo de diabetes y las complicaciones neonatales de los hijos de las madres diabéticas atendidas en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora durante el período de enero 2014 a diciembre FACTORES MATERNOS 55

69 FACTORES FETALES Complicaciones metabólicas Hipoglicemia (< a 40 mg/dl) Hipocalcemia (< a 6 mg/dl) Hipomagnesemia (< 1.5 mg/dl) Presento No present Trastornos cardiorrespiratorios Asfixia perinatal Enfermedad de membrana hialina Taquipnea transitoria del recién nacido Presento No presentó Miocardiopatía hipertrófica Complicaciones hematológicas Hiperbilirrubinemia <12,9 mg/ dl en recién nacidos a término 14,9 en recién nacidos pretermino Presento No presento Complicaciones morfológicas funcionales y Policitemia (Hematocrito > 65%) Trombosis venosa renal Macrosomía fetal Peso de (>4000g) C.C >P97% Restriccion de crecimiento fetal: < al percentil 3 Presento No presento Trauma obstétrico 56

70 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE POSGRADO Anexo Nº 2. DECLARACIÓN DE CONFIDENCIALIDAD TEMA DE LA INVESTIGACIÓN: FRECUENCIA DE COMPLICACIONES EN RECIÉN NACIDOS DE MADRES DIABÉTICAS ATENDIDAS EN EL HOSPITAL GINECO-OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA DURANTE EL PERÍODO DE ENERO 2014 A DICIEMBRE 2015 AUTORES: Md. Rosa Sotamba Peña Md. Oscar Dutan Satian DESCRIPCIÓN: La investigación que se propone realizar permitirá tener información adecuada con relación a la frecuencia de complicaciones encontradas en recién nacidos de madres diabéticas atendidas en el Hospital Gineco-Obstetrico Isidro Ayora, que se ejecutó mediante la recolección de la información proveniente de las historias clínicas de pacientes atendidas desde el periodo de enero 2014 hasta diciembre El propósito de esta investigación es: Establecer las complicaciones de la diabetes en los recién nacidos hijos de madres diabéticas. Identificar los factores maternos como antecedentes patológicos personales y familiares de diabetes, prenatales y el índice de masa corporal que influyen para el desarrollo de complicaciones neonatales. Determinar cuáles fueron las principales complicaciones en recién nacidos de madres diabéticas y con qué frecuencia se presentaron. Beneficios y riesgos de la investigación: Identificar las complicaciones encontradas en recién nacidos hijos de madres diabéticas, además el mejoramiento de la atención medica si fuese necesario, asi como la deteccion oportuna de la misma. Confidencialidad: Toda la información obtenida de las pacientes participantes se manejó con absoluta confidencialidad por parte de los investigadores. Los datos de filiación serán utilizados exclusivamente para garantizar la veracidad de los mismos y a estos tendrán acceso solamente los investigadores y los organismos de evaluación de la Universidad Central del Ecuador. Derechos: La realización de la presente investigación, no proporciona ningún derecho a los investigadores, a excepción de los de tipo estrictamente académico. DECLARATORIA DE CONFIDENCIALIDAD Nosotros, Rosa Sotamba Peña y Oscar Dutan Satian, portadores de las cedulas de identidad y declaramos, que la información proporcionada anteriormente sobre esta investigación es fidedigna; y que, utilizamos los datos e información que recolectamos para la misma, asi como cualquier resultado que se obtenga de la investigación, EXCLUSIVAMENTE para fines académicos, de acuerdo con la descripción de confidencialidad antes anotada en este documento. Además, somos conscientes de las implicaciones legales de la utilización de los datos, información o resultados recolectados o producidos por esta investigación, con cualquier otra finalidad que no sea la estrictamente académica y sin el consentimiento informado del o las pacientes. En fe y constancia de aceptación de estos términos, firmamos, los autores de la investigación: Md. Rosa D. Sotamba P. Md. Oscar R. Dutan S. Nombre del investigador Nombre del invetigador CC CC

71 Anexo Nº 3. CONSENTIMIENTO INFORMADO Para las pacientes que acepten participar en el estudio sobre: Frecuencia de complicaciones en recién nacidos de madres diabéticas atendidas en el Hospital Gineco- Obstétrico Isidro Ayora de la ciudad de Quito durante el período de enero 2014 a diciembre 2015 Investigadores: Md. Rosa Sotamba Peña Md. Oscar Dutan Satian Estudiantes del postgrado de Ginecología y Obstetricia de la Facultad de Medicina de la Universidad Central del Ecuador. PARTE I: Información Introducción Nosotros, Rosa Sotamba Peña y Oscar Dután Satian estudiantes del postgrado de Ginecología y Obstetricia de la Facultad de Medicina de la Universidad Central del Ecuador, estamos investigando para establecer las complicaciones de la diabetes en los recién nacidos hijos de madres diabéticas atendidas en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora durante el período de enero 2014 a diciembre 2015, por lo que le estamos invitando a participar de esta investigación de la que le vamos a ofrecer toda la información que requiera. Antes de decidirse, puede hablar con alguien que se sienta cómodo sobre esta investigación. Puede que haya algunas palabras que no entienda, por favor, nos interrumpe según le informamos para darnos tiempo y explicarle. Si tiene preguntas más tarde, puede preguntarnos a nosotros, o a cualquier persona que forme parte del equipo de investigación. Propósito Lo que se pretende con esta investigación es establecer las complicaciones de la diabetes en los recién nacidos hijos de madres diabéticas atendidas en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora durante el período de enero 2014 a diciembre 2015 para contribuir a su conocimiento y solución. Tipo de Intervención de Investigación Para ello solamente se hará una revisión a su historia clínica y la de su hijo/a recién nacido que permita la recolección y clasificación de los datos que se consideren necesarios, con respecto a variables estudiadas. Selección de participantes Se han seleccionado las participantes de entre todas las pacientes, madres diabéticas atendidas en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora durante el período de enero 2014 a diciembre 2015, por lo que su participación en esta investigación es totalmente voluntaria. Usted puede elegir participar o no hacerlo. Tanto si elige participar o no, continuarán otorgándose todos los servicios que usted y su hijo/a necesita. Usted puede cambiar de idea más tarde y dejar de participar aun cuando haya aceptado antes. Duración La investigación durará 2 años en total, pero a usted no se le requerirá directamente para el llenado de los formularios, porque esto será realizado por los investigadores, previa revisión de su historia clinica y la de su hijo/a recién nacido. Beneficios Su participación en esta investigación es decisiva ya que permitirá aportar conocimientos que contribuirán a reducir las complicaciones que provoca la diabetes en los recién 58