RESOLUCIÓN JB

Transcripción

1 RESOLUCIÓN JB LA JUNTA BANCARIA CONSIDERANDO: QUE el señor Ángel Amando Mieles Cedeño contrató con Hispana de Seguros S.A. la póliza de seguro de vida individual No , con vigencia desde el 3 de diciembre de 2010 hasta el 3 de diciembre de 2011, la cual ampara muerte por cualquier causa, muerte accidental, invalidez total y permanente y desmembración por la suma asegurada de US$ 50,000.00; ambulancia por US$ 100,00; y, asistencia exequial; QUE según se desprende del Parte Policial elaborado por el Cabo Segundo Pedro Vergara Montero, el 13 de mayo de 2011, aproximadamente a las 10h30, el señor Ángel Amando Mieles Cedeño, encontrándose en la Avenida Universitaria de la ciudad de Portoviejo, a la altura del Estadio Reales Tamarindos, sufrió una lesión en su pie izquierdo, luego de que le cayera el vehículo de su propiedad al momento de cambiar un neumático. Resultado de dicho siniestro, al señor Mieles le amputaron dos dedos del pie izquierdo, previo exámenes e informes médicos de los galenos de la Clínica Garay en donde fue atendido; QUE el 15 de mayo de 2011, el señor Mieles puso en conocimiento de Hispana de Seguros S.A. el siniestro ocurrido, el cual lo formalizó el 24 de los mismos mes y año a través del formulario de Aviso de Siniestro de Asistencia Médica, aparejando los documentos probatorios del siniestro y de la atención médica recibida; sin embargo, el Gerente General de la aseguradora, mediante comunicación DS-VAM- G de 3 de junio de 2011, le informó que no podía continuar con el trámite normal hasta que presente la radiografía del pie, pre amputación AP y Oblicua; QUE el 11 de julio de 2011, el señor Ángel Amando Mieles Cedeño presentó en la Intendencia Regional de Guayaquil un reclamo administrativo en contra de Hispana de Seguros S.A., el cual, luego del análisis de los hechos detallados en la documentación presentada; de las explicaciones proporcionadas por la compañía de seguros; y, en base a lo dispuesto en el artículo 22 del Decreto Supremo 1147, publicado en el Registro Oficial 123 de 7 de diciembre de 1963, que contiene la Legislación sobre el Contrato de Seguro; en el artículo 42 de la Ley General de Seguros; en las Condiciones Particulares de la Póliza sobre Desmembración Accidental; y en el Anexo de Desmembración por Accidentes, fue resuelto por el abogado Humberto Moya González, Intendente Regional de Guayaquil, a través de Resolución SBS-IRG-SRLSSP-G de 12 de septiembre de 2011, ordenando que: Hispana de Seguros S.A. pague a favor del señor Ángel Amando Mieles Cedeño, la suma de VEINTE MIL DÓLARES DE LOS ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA (US$ ), junto con los intereses calculados al tipo máximo convencional fijado de acuerdo con la Ley, a partir del 10 de julio del 2011, fecha en la que feneció el plazo de 45 días que tenía la aseguradora para pagar el reclamo u objetarlo fundamentadamente. ; QUE mediante comunicación ingresada en la Intendencia Regional de Guayaquil el 28 de septiembre de 2011, el señor Félix Salame Aguirre, Presidente y Representante Legal de Hispana de Seguros S.A., con el patrocinio profesional del abogado Juan Carlos Arosemena M., interpuso recurso de apelación ante la Junta

2 Página 2 Bancaria de la resolución SBS-IRG-SRLSSP-G de 12 de septiembre de 2011, argumentando: que la Superintendencia de Bancos y Seguros no puede ponderar criterios encontrados y/o establecer qué es necesario o prescindible para que una compañía de seguros llegue a la verdad de los hechos; que el organismo de control tampoco puede establecer que la fractura del asegurado es el resultado del siniestro reportado, más aún cuando el radiólogo del Laboratorio Metropolitano determinó una fractura en el tercer y cuarto dedo del pie izquierdo, pero no las consecuencias o hechos que originaron tal fractura y/o si dicha amputación se dio por dichas causas; que la aseguradora tiene derecho a pedir la prueba pre amputación de los dedos del pie del asegurado, que evidencie a ciencia cierta y de manera inequívoca que al señor Ángel Amando Mieles Cedeño se le tuvo que intervenir por la causa denunciada; que es extraño que el asegurado cuente con todos los documentos menos con la radiografía pre amputación; que el siniestro no ha sido negado por su representada, si no que está a la espera de que se documente con precisión, veracidad y exactitud el siniestro reportado; y, que la Superintendencia de Bancos y Seguros ha tenido una participación anticipada, ponderando las pruebas aportadas por el asegurado y dando cabida a que la instancia administrativa actúe como si fuera juez o árbitro; QUE mediante resolución SBS-IRG-SRLSSP-G de 3 de octubre de 2011, el Intendente Regional de Guayaquil concedió el recurso de apelación interpuesto; QUE mediante memorando INSP de 10 de enero de 2012, el abogado Raúl Alcívar Segarra, Intendente Nacional del Sistema de Seguro Privado, emitió el criterio técnico en torno a los argumentos del recurrente, en el cual, luego de exponer los antecedentes del caso, los fundamentos de hecho y de derecho, y el análisis jurídico al amparo de las disposiciones aplicables, expresó: El asegurado formalizó el reclamo el 25 de mayo de 2011 cuando presentó el documento solicitado por la aseguradora; y que se ha evidenciado que no efectuó el pago respectivo dentro de los 45 días siguientes a dicha fecha, incurriendo en mora de su obligación, y por tanto, en el pago de intereses contados desde el (20 de julio de 2011) fecha en que feneció el plazo en mención para realizar el pago indemnizatorio, al tenor de lo dispuesto en el artículo 42 de la Ley General de Seguros.. Por las razones expuestas, concluye y recomienda que el organismo colegiado rechace el recurso de apelación interpuesto por el señor Félix Salame Aguirre, Presidente de Hispana de Seguros S.A. y ratifique en su totalidad la resolución No. SBS-IRG-SRLSSP-G de 12 de septiembre de 2011; debiendo señalar que la aseguradora puede acudir a las otras instancias que prevé el Art. 42 de la Ley General de Seguros, a efecto de hacer valer sus derechos. ; QUE los cinco primeros incisos del artículo 42 de la Ley General de Seguros disponen: ARTÍCULO 42.- Toda empresa de seguros tiene la obligación de pagar el seguro contratado o la parte correspondiente a la pérdida debidamente comprobada, según sea el caso, dentro de los cuarenta y cinco días siguientes a aquel en que el asegurado o el beneficiario le presenten por escrito la correspondiente reclamación aparejada de los documentos que, según la póliza, sean necesarios, a menos que la empresa de seguros formulare objeciones fundamentadas a tal reclamo, las mismas que deberán ser llevadas inmediatamente a conocimiento del

3 Página 3 Superintendente de Bancos. Si el asegurado o el beneficiario se allana a las objeciones, la entidad de seguros pagará inmediatamente la indemnización acordada. Si en este caso o en el que se venciere el plazo de cuarenta y cinco días fijado en el inciso primero, la empresa de seguros no efectuare el pago, el asegurado o el beneficiario pondrá este hecho en conocimiento del Superintendente de Bancos, quien, de verificar esta situación, ordenará el pago dentro de un plazo no mayor de quince días, junto con los intereses calculados a partir de los cuarenta y cinco días antes indicados, al tipo máximo convencional fijado de acuerdo con la ley. De no pagar dentro del plazo concedido dispondrá la liquidación forzosa de la empresa de seguros. Si la empresa de seguros formulare objeciones al reclamo y no se llegare a un acuerdo con el asegurado o beneficiario, la Superintendencia de Bancos comprobará la existencia de los fundamentos de dichas objeciones y de no haberlos ordenará el pago, caso contrario lo rechazará. El asegurado o beneficiario podrá acudir en juicio verbal sumario ante los jueces competentes o someter al arbitraje comercial o mediación, según sea el caso. ; QUE de acuerdo con la norma citada, una vez transcurridos los cuarenta y cinco días siguientes a aquél en que el asegurado o beneficiario le presente por escrito la correspondiente reclamación aparejada de los documentos que, según la póliza, sean necesarios, sin que la compañía aseguradora haya efectuado el pago del seguro reclamado, o en su defecto, formulado objeciones a tal reclamo, el asegurado puede acudir a la Superintendencia de Bancos y Seguros para pedirle que ordene a la compañía aseguradora el pago del siniestro, y si hubieren fundamentos para la negativa del mencionado pago, los analizará para determinar su fundamentación, vale decir, su pertinencia o falta de pertinencia legal; QUE el artículo 22 del Decreto Supremo 1147, publicado en el Registro Oficial 123 de 7 de diciembre de 1963, que contiene la Legislación sobre el Contrato de Seguro, establece: Art Incumbe al asegurado probar la ocurrencia del siniestro, el cual se presume producido por caso fortuito, salvo prueba en contrario. Asimismo incumbe al asegurado comprobar la cuantía de la indemnización a cargo del asegurador. A éste incumbe, en ambos casos, demostrar los hechos o circunstancias excluyentes de su responsabilidad. ; QUE el asegurado ha probado la ocurrencia del siniestro a través de la presentación del Parte Policial elaborado por el Cabo Segundo Pedro Vergara Montero, así como con la radiografía post amputación y el certificado médico emitido el 16 de mayo de 2011 por el doctor Carlos Garay D., Director de la Clínica Garay, en el que indica: haber atendido al Sr. MIELES CEDEÑO ANGEL AMANDO portador de la CI , por presentar TRAUMA DE PIE IZQUIERDO, por lo que se le realizó procedimiento quirúrgico (Amputación del tercer y cuarto dedo) en esta institución. ;

4 Página 4 QUE el argumento de que la Superintendencia de Bancos y Seguros no puede ponderar criterios encontrados y/o establecer qué es necesario o prescindible para que una compañía de seguros llegue a la verdad de los hechos, no tiene asidero alguno ni técnico ni legal, ya que de la resolución impugnada se desprende que la actuación del organismo de control está apegada a lo que dispone el artículo 42 de la Ley General de Seguros. Este mismo análisis es pertinente para el argumento relacionado con que la Superintendencia de Bancos y Seguros no puede establecer que la fractura del asegurado es resultado del siniestro reportado, pues, lo que ha hecho esta entidad de control, en base al análisis del expediente conformado en torno a la reclamación administrativa, es aplicar la disposición legal citada, y en ningún momento establecer, como aduce el recurrente, que la fractura es resultado del siniestro. Lo que dedujo esta Superintendencia, luego del análisis de la documentación, es que la fractura es el resultado del siniestro reportado, vale decir, de la caída del vehículo sobre el pie izquierdo del asegurado; QUE en cuanto al argumento de que la aseguradora tiene derecho a pedir la prueba pre amputación de los dedos del pie del asegurado, que evidencie a ciencia cierta y de manera inequívoca que al señor Ángel Amando Mieles Cedeño se le tuvo que intervenir por la causa denunciada, cabe indicar que a más de las Condiciones Particulares de la Póliza relacionadas con la desmembración accidental y que fueron expresamente citadas en la resolución recurrida, dichas Condiciones Particulares, al referirse al Pago del Siniestro, indican: 10 DÍAS HABILES LUEGO DE QUE LA DOCUMENTACION HAYA SIDO COMPLETADA ADECUADAMENTE. Maximo 45 DIAS. ; QUE el señor Mieles probó la ocurrencia del siniestro con la presentación del Parte Policial; de la radiografía post amputación; y del certificado médico del doctor Carlos Garay, es decir, la documentación entregada no solo fue adecuada sino suficiente para comprobar el trauma que sufrió su pie izquierdo y lo que derivó de ese trauma. El hecho cierto, es que el asegurado perdió dos dedos de su pie izquierdo y que esa desmembración está amparada por la póliza de vida individual ; QUE el argumento de que para la compañía de seguros es extraño que el asegurado cuente con todos los documentos menos con la radiografía pre amputación es irrelevante, pues, como se ha evidenciado, el asegurado cumplió con su obligación de probar la ocurrencia del siniestro, de conformidad con lo previsto en el artículo 22 de la Legislación sobre el Contrato de Seguro, más aún considerando que la póliza de seguro de vida individual No no prevé, en forma expresa, que para casos como el que se analiza deba presentarse una radiografía pre operatoria; QUE si bien es verdad, como argumenta el recurrente, que no existe una negativa formal al pago de la indemnización por parte de Hispana de Seguros S.A., no es menos cierto que la aseguradora no ha procedido a indemnizar al asegurado dentro de los cuarenta y cinco días previstos en el artículo 42 de la Ley General de Seguros; QUE se rechaza la argumentación del señor Félix Salame Aguirre, Presidente de Hispana de Seguros S.A., en el sentido de que la Superintendencia de Bancos y

5 Página 5 Seguros ha tenido una participación anticipada, ponderando las pruebas aportadas por el asegurado y dando cabida a que la instancia administrativa actúe como si fuera juez o árbitro, pues a más de descomedida, demuestra desconocimiento del accionar de este organismo de control frente a las reclamaciones administrativas de los asegurados en contra de las compañías de seguros; QUE la Intendencia Nacional Jurídica, mediante memorando INJ-DNJ-SAL de 28 de febrero de 2012, recomienda a la Junta Bancaria rechazar la pretensión contenida en el recurso de apelación interpuesto por el Presidente de Hispana de Seguros S.A.; y, EN ejercicio de sus atribuciones legales, RESUELVE: ARTÍCULO UNO.- RECHAZAR la pretensión contenida en el recurso de apelación interpuesto por el señor Félix Salame Aguirre, Presidente de Hispana de Seguros S.A.; y, en consecuencia CONFIRMAR la resolución SBS-IRG-SRLSSP-G de 12 de septiembre de 2011, mediante la cual el abogado Humberto Moya González, Intendente Regional de Guayaquil, ordenó de conformidad con lo dispuesto en el tercer inciso del artículo 42 de la Codificación de la Ley General de Seguros, que Hispana de Seguros S.A. pague a favor del señor Ángel Amando Mieles Cedeño, la suma de VEINTE MIL DÓLARES DE LOS ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA (US$ ), junto con los intereses calculados al tipo máximo convencional fijado de acuerdo con la Ley, a partir del 10 de julio del 2011, fecha en la que feneció el plazo de 45 días que tenía la aseguradora para pagar el reclamo u objetarlo fundamentadamente.. ARTÍCULO DOS.- ORDENAR que la compañía de seguros cumpla con lo dispuesto en el artículo anterior dentro del plazo de quince días, bajo prevenciones de ley. De no hacerlo, se encontrará incursa en lo previsto en la letra a) del artículo 55 de la Ley General de Seguros. COMUNÍQUESE.- Dada en la Superintendencia de Bancos y Seguros en Quito Distrito Metropolitano, el siete de junio de dos mil doce. Ab. Pedro Solines Chacón PRESIDENTE DE LA JUNTA BANCARIA LO CERTIFICO.- Quito Distrito Metropolitano, el siete de junio de dos mil doce. Lcdo. Pablo Cobo Luna SECRETARIO DE LA JUNTA BANCARIA