INFORME DE AUDITORÍA

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1 REFERENCIA: CSC118 NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN: GOBIERNO DEL ESTADO DE COLIMA HOSPITAL REGIONAL UNIVERSTARIO DOMICILIO (S) AUDITADO(S): Carretera Colima Guadalajara km 2.0 Col. El diezmo CP Colima, Colima México AUDITORÍA DE: CERTIFICACIÓN ETAPA 1 SEGUIMIENTO VIGILANCIA No.2 RENOVACIÓN ETAPA 2 S DE AUDITORIA: DOCUMENTO DE REFERENCIA: NMX-CC-9001-IMNC-2008 NMX-SAA IMNC-2004 NMX-SAST-001-IMNC-2008 OBJETIVO: Evaluar el mantenimiento del Sistema de gestión de Calidad ALCANCE: REGISTRO Y ATENCION AL PACIENTE EN CONSULTA DE URGENCIAS CRITERIOS DE AUDITORÍA: NMX-CC-9001-IMNC-2008, Manual de Calidad; Procedimientos operativos y de Gestión CÓDIGO NACE/SECTOR ECONÓMICO: 36 NÚMERO DE PERSONAL EN LA ORGANIZACIÓN: 70 * PERSONAL CONTACTADO NOMBRE CARGO DR C RUIZ GAYTAN GERANI DE LA CRUZ M ALEJANDRA XOCHITL CEBALLOS M EDUARDO ROSALES DR. JAIME SALVADOR LUNA DR DAVID LOZANO JIMENEZ CRISTINA GUADALUPE SOLIS EDUARDO CASTILLO ALICIA DIAZ ING CEDILLO DIRECTOR ASISTENTE AUXILIARA JEFA DE URGENCIAS GESTOR DE CALIDAD GESTOR LIDER DE CALIDAD CONSULTORIO ENFERMERA TRIAGE RECURSOS HUMANOS COMPRAS MANTENIMIENTO * Únicamente se mencionan algunas personas entrevistadas DR JAIME SALVADOR LUNA 1/5

2 Durante la ejecución de la auditoria se revisaron los elementos de la Norma NMX-CC-9001-IMNC-2008 / ISO 9001:2008 con los resultados siguientes: No conformidades generadas durante la auditoría NO* CONFORMIDAD No. DESCRIPCIÓN DE LA NO CONFORMIDAD La organización no se asegura de la calibración o verificación a intervalos especificados de los estetoscopios y esfigmomanómetros de acuerdo con su manual de calibración; 2007 en el área de signos vitales Triage. PUNTO DE LA NORMA 1 La organización presenta los siguientes incumplimientos a) No identifica los termómetros para poder determinar el estado de calibración; b) No se asegura de la protección contra ajustes que pudieran invalidar el resultado de la medición; c) No se asegura la protección contra los daños y el deterioro durante la manipulación, el mantenimiento y el almacenamiento. d) No se mantienen los registros de los resultados de la calibración y la verificación La organización no muestra evidencia de la calibración de los equipos patrón utilizados para el mantenimiento preventivo de los equipos ubicados en el área urgencias. Ejemplo: Monitores, Desfibriladores. Mantenimiento realizado por el proveedor ANPER MEDICAL El cliente tiene hasta el 20 DE MARZO DE 2013 para cerrar esta (s) no conformidad (es) *En caso de que se presenten no conformidades el auditor líder/ auditor dará seguimiento de su cierre a través del formato FORCSG- P01.12 como resumen para la comisión técnica. Oportunidades de mejora generadas durante la auditoría 6.3 PROCESO INGRESO A URGENCIAS/URGENCIAS/SIGNOS VITALES/ TRIAGE Acciones Preventivas 1. Considerar documentar las acciones preventivas de acuerdo con el procedimiento PM-SG-05 con metodología para el análisis de riesgos derivadas de observaciones, oportunidades de mejora, sugerencias y felicitaciones Determinación De Requisitos Del Cliente 1. Revisar la vigencia de las normas de calidad ISO y NOM 087 ECOL referenciadas en el marco normativo del plan de calidad y considerar la aplicación de la ley de protección de datos del paciente. PROCESO RECURSOS HUMANOS Comunicación Interna 1. Asegurar que los cambios documentales realizados en la organización o en proceso de realización, sean difundidos entre el personal involucrado en el Sistema de Gestión de Calidad Competencia formación y toma de conciencia 1. Considerar cubrir la experiencia laboral el personal Médico, que labora en la organización, contemplando la experiencia previa adquirida durante los periodos de Servicio social, Residencias médicas, etc. 6.4 Ambiente De Trabajo 1.Asegurar la homologación de criterios para la interpretación de los resultados de la aplicación de la encuesta de clima Laboral. Ejemplo clima laboral 2012 PROCESO ENSEÑANZA, CAPACITACION Competencia, formación y toma de conciencia 1. Cuidar que los cambios realizados en la estructura organizacional, no afecten la integridad del Sistema. 2. Reforzar el enfoque de interacción de procesos, en el proceso sustantivo objeto de la certificación y los procesos de 2/5

3 apoyo. Ejemplo: Enseñanza y capacitación. 3. Asegurar la aplicación de la herramienta Cuestionario de Necesidades de capacitación para determinar las necesidades de capacitación del personal de la organización. PROCESO DE MANTENIMIENTO Control De Documentos 1. Asegurar la recuperación y acceso a los registros de las actividades de mantenimiento preventivo y correctivo realizadas en la infraestructura de la organización. 2. Asegurar el cumplimiento de los programas de mantenimiento a equipo e infraestructura determinados. 5.1 Compromiso de la Dirección 1. Asegurar la asignación de los recursos necesarios para la realización de los mantenimientos preventivos programados. DR JAIME SALVADOR LUNA 3/5

4 RESUMEN: GRADO DE CONFIANZA QUE SE LE PUEDE DAR A LAS AUDITORÍAS INTERNAS DE LA ORGANIZACIÓN: Se realizan auditorías internas semestralmente; la última se realizó el12 de Noviembre de 2012, obteniéndose los siguientes resultados 2 no conformidades, 4 observaciones y 2 oportunidades de mejora. Se requiere reforzar enfoque a procesos y planeación de acuerdo a resultados de auditorías previas, FORTALEZAS DEL SISTEMA: El nuevo enfoque de los objetivos de calidad, el servicio, atención de todo el personal del usuario, la disponibilidad de los documentos y cartas del paciente médico. SEGUIMIENTO Y CUMPLIMIENTO DE OBJETIVOS Se tienen 5 objetivos de calidad a los cuales se les da seguimiento EN LA REVISION OR LA DIRECCION 1. Aumentar 10 puntos porcentuales anuales en capacitación del área médica, paramédica y administrativa hasta llegar al 80% del personal 2. Capacitar al 100 % de los recursos humanos en formación, en conceptos básicos de calidad y seguridad del paciente 3. Lograr que el 80% de los indicadores de urgencias, establecidos en el plan de calidad se encuentren en grado satisfactorio y publicarlos cuatrimestralmente 4. Cumplir con un 80% las reuniones cuatrimestrales de evaluación de resultados 5. Aplicar por lo menos el 80% de los acuerdos y compromisos establecidos a través del análisis de resultados de los indicadores REVISIONES AL SISTEMA DE GESTIÓN: Se realizan revisiones semestralmente, la última revisión por la dirección se realizó el 29 de agosto de 2012 cumpliendo con todos los requerimientos de la norma USO DE LA MARCA SIGE: Se verifico el uso de la marca SIGE IQNET y se hace el uso correcto de la misma MODIFICACIONES AL ALCANCE DE LA CERTIFICACIÓN: NO APLICA VERIFICACIÓN DE LOS DÍAS ASIGNADOS PARA LA AUDITORÍA: ES CORRECTA CONCLUSIONES DEL GRUPO AUDITOR: SE CONCLUYE QUE EXISTE UN SISTEMADE GESTION DE CALIDAD DOCUMENTALMENTE IMPLEMENTADO Y MATENIDO RECOMENDACIÓN DEL GRUPO AUDITOR: MANTENER EL CERTIFICADO CORRIGIENDO LAS NO CONFORMIDADES PRESENTADAS EN ESTE INFORME PERSONAL QUE REALIZÓ LA EVALUACIÓN CARGO Y NOMBRE FIRMA : AUDITOR: JENIFER DIAZ VARGAS EXPERTO TÉCNICO: AUDITOR EN ENTRENAMIENTO: NA TESTIFICADOR: NA 4/5

5 NOTAS: 1. A la firma del presente informe se da por entendido que el contenido de éste ha sido aclarado y entendido por el solicitante y sus representantes 2. La auditoría fue realizada mediante un muestreo, lo que implica que no se garantiza el no encontrar no conformidades en futuras auditorías. 3. Teniendo en cuenta las no conformidades que se hayan presentado en este informe, el solicitante se compromete a presentar a SIGE en el plazo indicado al pie de la redacción de las no conformidades. 4. Para las oportunidades de mejora y observaciones no es necesario se ingrese información de su atención a SIGE, pero sí de atenderlas conforme a su sistema de gestión ya que si en una próxima auditoría se detectan nuevamente se escalarán estos hallazgos a no conformidad. 5. El solicitante deberá considerar recibir su auditoría de renovación 30 días naturales antes del término de la vigencia de su certificado de registro de empresa con la finalidad de que, en caso de que se detecten hallazgos clasificados como no conformidades se dé oportunidad de este tiempo para atender dichos hallazgos. DR. JAIME SALVADOR LUNA 5/5