NEONATAL AUTOR: TUTOR CLINICO Dra. Ligia Romero

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1 REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA DIVISION DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA HOSPITAL CENTRAL Dr. URQUINAONA RESPUESTA DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL INDUCIDA POR ESTIMULACION VIBROACUSTICA COMO PREDICTOR DE ACIDOSIS NEONATAL (PROYECTOO DE INVESTIGACION) TUTOR ACADEMICO: Dra. Mery Guerra Velásquez AUTOR: M.C. Maira Coromoto Gómez Silva TUTOR CLINICO Dra. Ligia Romero Maracaibo, Noviembre 2010

2 RESPUESTA DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL INDUCIDA POR ESTIMULACION VIBROACUSTICA COMO PREDICTOR DE ACIDOSIS NEONATAL. AUTOR: Maira Coromoto Gómez Silva C.I Médico Cirujano TUTORA ACADÉMICO: Dra. Mery Guerra Velásquez Doctora en Ciencias Médicas. Especialista en Ginecología y Obstetricia C.I TUTORA CLÍNICA: Dra. Ligia Romero. Doctora en Ciencias Médicas Especialista en Ginecología y Obstetricia C.I

3 RESPUESTA DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL INDUCIDA POR ESTIMULACION VIBROACUSTICA COMO PREDICTOR DE ACIDOSIS NEONATAL

4 APROBACIÓN DEL TUTOR ACADÉMICO Yo, Mery Guerra Velásquez, titular de la Cédula de Identidad No , en mi condición de Tutor Académico Apruebo el Trabajo Especial de Grado titulado "RESPUESTA DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL INDUCIDA POR ESTIMULACION VIBROACUSTICA COMO PREDICTOR DE ACIDOSIS NEONATAL", elaborado por el Médico Cirujano Maira Coromoto Gómez Silva, Cédula de Identidad , para optar titulo de Especialista en Obstetricia y Ginecologia, el cual he revisado y considero que llena los requisitos exigidos para ser aprobado Dra. Mery Guerra Velásquez. C.I

5 APROBACIÓN DEL TUTOR CLÍNICO Yo, Dra. Ligia Romero, titular de la Cédula de Identidad No , en mi condición de Tutor Clínico apruebo el Trabajo Especial de Grado titulado "RESPUESTA DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL INDUCIDA POR ESTIMULACION VIBROACUSTICA COMO PREDICTOR DE ACIDOSIS NEONATAL", elaborado por el Médico Cirujano Maira Coromoto Gómez Silva, Cédula de Identidad , para optar titulo de Especialista en Obstetricia y Ginecologia, el cual he revisado y considero que llena los requisitos exigidos para ser aprobado. Dra. Ligia Romero C.I

6 REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA DIVISION DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS PPOSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA HOSPITAL CENTRAL DR. URQUINAONA Maracaibo, de Noviembree de 2010 Dr. Freddy Pachano. Director de la División de Estudios para Graduados. Facultad de Medicina de La Universidad del Zulia. Su despacho. La suscrita profesora de La Universidadd del Zulia, Facultad de Medicina, me permito informar ante ese despacho, que el proyecto del trabajo de investigación titulado: RESPUESTA DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL INDUCIDA POR ESTIMULACION VIBROACUSTICAA COMO PREDICTOR DE ACIDOSIS NEONATAL, presentado por el Médico Cirujano: MAIRA COROMOTO GOMEZ SILVA, portadora de la Cédula de Identidad 14.O26.398, cumple con los requisitos exigidos para su aprobación de la asignatura Metodología de la Investigación y ha sido calificado con una nota de puntos En atención de lo anterior, firman la presente. Dra. Mery Guerra. C.I Doctora en Ciencias Médicas Especialista en Ginecologia y Obstetricia Dra. Mildred Sánchez de M. C.I Profesora asociada de LUZ Comité académico.

7 Gómez S, Maira (Autor), Guerra, M. (Tutor Académico), Romero, L. (Tutor clínico) RESPUESTA DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL INDUCIDA POR ESTIMULACION VIBROACUSTICA COMO PREDICTOR DE ACIDOSIS NEONATAL. Proyecto de Investigación. División de Estudios para Graduados. Facultad de Medicina. La Universidad del Zulia. 2010: 77 p.. RESUMEN El objetivo de la investigación será establecer la eficacia de la respuesta cardíaca fetal inducida por estimulación vibroacústica como predictor de acidosis neonatal. La investigación será de tipo explicativa, prospectiva y transeccional con un diseño cuasi experimental y una muestra no probabilística de 70 pacientes en trabajo de parto con desaceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal en el registro cardiotocografico, atendidas en el Hospital Central Dr. Urquinaona. Con los resultados de esta investigación se espera demostrar que las modificaciones de la respuesta de la frecuencia cardiaca fetal inducida por estimulación vibroacústica son predictoras de acidosis neonatal Palabras Claves: Frecuencia cardiaca fetal, Estimulación vibroacústica, Acidosis neonatal. mairagomez @hotmail.com

8 Gómez S, Maira (Author), Guerra, M. (Academic Tutor), Romero, L. (Clinic Tutor) "RESPONSE OF THE FETAL HEART RATE INDUCED VIBROACOUSTIC STIMULATION AS PREDICTOR OF NEONATAL ACIDOSIS". Research Project. Division of Graduate Studies. Facultad de Medicina. La Universidad del Zulia. 2010: 77 p. ABSTRACT The objective of research will establish the efficacy of the response of the fetal heart rate induced vibroacoustic stimulation as predictor of neonatal acidosis. There will be an explicative, prospective and transeccional research with a quasi experimental design and non-probabilistic intentional sample of 70 in labor with fetal heart rate registration cardiotocografico decelerates who will be attend at "Hospital Central" Dr. Urquinaona. The results of this research is expected to demonstrate that the response of the fetal heart rate induced by vibroacoustic stimulation modifications are predicable of neonatal acidosis. Key words: Fetal heart rate, Vibroacoustic stimulation, Neonatal acidosis. mairagomez @hotmail.com

9 TABLA DE CONTENIDO Pag. Resumen 8 Abstract 9 Agradecimiento 10 Dedicatoria 11 Tabla de contenido 12 Introducción 13 CAPITULO I: EL PROBLEMA 16 Planteamiento del problema 17 Formulación del problema 18 Objetivos de la investigación 18 Justificación e importancia de la investigación 19 Delimitación de la investigación 20 Factibilidad y viabilidad de la investigación 20 CAPITULO II: MARCO TEORICO 21 Antecedentes de la investigación 22 Bases teóricas 25 Bases legales 43 Marco teórico operacional 44 Hipótesis 44 Sistema de variables 44 Operacionalización de las variables 45

10 CAPITULO III: MARCO METODOLOGICO 46 Tipo de investigación 47 Diseño de la investigación 47 Materiales y Método 47 Población 47 Muestra 47 Criterios de inclusión y exclusión 47 Método 48 Técnicas e instrumentos de recolección de datos 48 Técnicas de análisis de datos 49 CAPITULO IV: ANALISIS Y DISCUSION DE LOS RESULTADOS 50 Resultados 51 Tabla 1 Características de los casos por resultados de la prueba vibroacústica 52 Tabla 2 Características neonatales por resultados de la prueba vibroacústica 53 Discusión 54 CAPITULO V: CONLUSIONES Y RECOMENDACIONES 56 Conclusiones 57 Recomendaciones 57 LITERATURA CITADA 58

11 CAPITULO I EL PROBLEMA

12 1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. A pesar de los distintos avances técnicos empleados en el estudio del bienestar fetal intraparto, el Riesgo de Pérdida de Bienestar Fetal (RPBF) 1,2, antiguo sufrimiento fetal agudo, entendido éste como hipoxia y acidosis fetal, sigue siendo el principal factor determinante de la morbimortalidad perinatal y el estudio dirigido a su prevención es uno de los objetivos fundamentales de la obstetricia 3-5. Esto hace de la observación intraparto una de las principales tareas de la obstetricia 7 y por tal motivo en los últimos 40 o 50 años se han desarrollado tecnologías con el objetivo de identificar a los fetos cuyos mecanismos fisiológicos de defensa estén comprometidos, a fin de adoptar medidas a tiempo y así prevenir la morbimortalidad fetal y neonatal. Durante el final del decenio de 1960, se introdujo a la práctica obstétrica la vigilancia fetal electrónica o cardiotocografía (CTG), con el objetivo de mejorar los resultados neonatales mediante una mejoría de la vigilancia fetal durante el parto 8. El valor predictivo positivo de la vigilancia fetal electrónica o cardiotocografia (CTG) para el resultado adverso es bajo y el valor predictivo negativo es alto 9, 10. Por lo tanto, mientras que una CTG normal generalmente indica bienestar fetal conservado, una CTG anormal no necesariamente equivale a alteración del bienestar fetal. Estas características combinadas con la marcada variación entre los observadores en la interpretación de la CTG han provocado no solo aumento en la tasa de partos operatorios con el correspondiente aumento de la morbimortalidad materno fetal, sino también del gasto sanitario que ello conlleva Actualmente sólo podemos hablar de sospecha de perdida del bienestar fetal ante el registro cardiotocográfico anormal ya que ha demostrado ser una prueba sensible frente al bienestar fetal, pero de baja especificidad 14.

13 La búsqueda de pruebas más específicas respecto al bienestar fetal ante un registro cardiotográfico poco satisfactorio ha llevado a obstetras y neonatólogos a introducir técnicas adicionales. Un ejemplo es la determinación de ph mediante micromuestra de cuero cabelludo fetal, la cual se introdujo con la finalidad de identificar a aquellos fetos que están verdaderamente en riesgo y que se deben extraer de forma inmediata, de aquellos que no están verdaderamente en riesgo 14,15. El agregado del muestreo de sangre del cuero cabelludo fetal a la monitorización electrónica estándar reduce las probabilidades de cesárea, aunque las probabilidades no son significativamente diferentes en comparación con la auscultación intermitente del corazón fetal 11. Además una de las características de la determinación del PH es la valoración puntual del EAB y por lo tanto, la necesidad de determinaciones seriadas en cortos periodos de tiempo para una adecuada valoración del estado fetal, lo que conlleva a que dicho procedimiento resulte engorroso para el feto y la paciente por la necesidad de múltiples incisiones en el cuero cabelludo fetal 16, 17,18. La estimulación vibroacústica (EVA) fetal es una técnica no invasiva de bajo costo que requiere una pericia mínima por parte del operador. Un estimulador acústico se coloca en el abdomen materno sobre la región de la cabeza fetal 19, 20. El sonido se emite a un nivel predeterminado durante varios segundos. Se espera que esto induzca un reflejo de sorpresa en el feto y posteriormente movimientos fetales y aceleración de la frecuencia cardiaca fetal 21. Con lo que se confirma el bienestar fetal y evitando así tener que realizar otra intervención 20, 22. Esta prueba de bajo costo puede ser útil en centros donde los dispositivos o intervenciones mas complejas no están fácilmente disponibles 23, 24, y se ha propuesto como herramienta para evaluar el bienestar fetal en presencia de un registro CTG poco confiable durante la

14 primera y segunda etapa del trabajo de parto y evitar que se practiquen cesáreas innecesarias FORMULACION DEL PROBLEMA Es la respuesta de la frecuencia cardiaca fetal inducida por EVA,un predictor de acidosis neonatal? 1.3. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION: GENERAL Establecer la eficacia de las modificaciones de la frecuencia cardiaca fetal inducida por estimulación vibroacústica como predictor de acidosis neonatal ESPECIFICOS: Determinar las características generales de las pacientes en estudio. Identificar la asociación entre la respuesta de la frecuencia cardiaca fetal inducida por EVA y la acidosis neonatal Establecer la efectividad y la seguridad de la estimulación vibroacústica fetal intraparto para el diagnostico de acidosis neonatal 1.4. JUSTIFICACION DE LA INVESTIGACION El propósito de la siguiente investigacion será establecer la eficacia de las modificaciones de la frecuencia cardiaca fetal inducida por EVA como predictor de acidosis neonatal. Con los resultados de esta investigación se espera demostrar que la EVA es una prueba efectiva y segura para el diagnostico de acidosis neonatal Desde el punto de vista teórico, la EVA, utilizada como complemento de la cardiotocografía, ha demostrado aumentar en forma significativa la sensibilidad y especificidad, así como la capacidad

15 diagnostica de Riesgo de Pérdida de Bienestar Fetal, al reducir el número de cardiotocografías no reactivas secundarias a estados de sueño fetal 28. Desde el punto de vista practico, la EVA es una prueba fácilmente aplicable en la práctica diaria, debido a que es rápida, económica, inocua, no invasiva, sencilla, de fácil interpretación, no presenta contraindicaciones, no requiere personal especializado 27, lo que la convierte en una herramienta fundamental para ser utilizada a nivel del sector publico de salud, donde los recursos son menores, por lo tanto no están disponibles otros métodos de monitorización fetal intraparto de valor excepcional, como por ejemplo el muestreo de cuero cabelludo fetal, la oximetría de pulso y el electrocardiograma fetal. Desde el punto de vista metodológico, la metodología utilizada para la realización de esta investigación podrá ser utilizada en otras investigaciones en el área de monitorización fetal intraparto y de esta manera, mejorar la calidad de vigilancia fetal intraparto y contribuir a disminuir la morbimortalidad perinatal DELIMITACION DE LA INVESTIGACION La presente investigación se realizará en pacientes en trabajo de parto con desaceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal, atendidas en la en la sala de pre-parto y sala de parto de la maternidad Dr. Nerio Belloso del Hospital Central Dr. Urquinaona, ubicado en el Municipio Maracaibo. Pretendiéndose desarrollarla durante el periodo comprendido entre el mes de julio del año 2010 al mes de octubre del año FACTIBILIDAD Y VIABILIDAD DE LA INVESTIGACION Esta investigación es factible debido a que la institución en la cual se ejecutara el estudio, constituye uno de los centros de referencia obstétrica de la región, de tal forma que cuenta con la afluencia de un gran número de pacientes obstétricas en trabajo de parto.

16 De igual modo, la Maternidad Dr. Nerio Belloso cuenta con los equipos y la infraestructura física necesaria, con un área de preparto y sala de parto, en la cual se atienden un gran numero de pacientes que pueden ser valoradas para su inclusión dentro de la investigación. Así mismo, se dispone de la colaboración del personal medico y de enfermería que se desempeña en el ámbito de estudio para la captación de las pacientes. Este estudio es viable porque existe la disponibilidad de tiempo y preparación suficiente por parte del investigador, así como también del personal colaborador como lo son: tutor clínico, tutor académico, el personal de la maternidad donde se efectuara la investigación, entre otros. Por otra parte, las peculiaridades del trabajo no ameritan del desembolso de cuantiosos recursos económicos para su realización; contándose con la colaboración del laboratorio de la institución para el procesamiento de las pruebas requeridas.

17 CAPITULO II MARCO TEÓRICO 2.1. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION Se realizo una revisión bibliográfica de las variables en estudio y de trabajos similares o parecidos a esta investigación

18 HOH (2009) Analizo los parámetros de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) después de la estimulación vibroacústica (EVA) de acuerdo a la edad gestacional utilizando un sistema de análisis computarizado. Se analizaron datos de 3453 mujeres mediante grabaciones observacionales de 10 minutos durante las pruebas de EVA y pruebas no estresantes (NST). Todos los valores de los parámetros de la FCF estaban relacionados con la edad gestacional excepto la FCF en la línea de base que no varió significativamente con la edad gestacional. Todos los parámetros siguieron tendencias similares en la NST, excepto para las desaceleraciones. Se concluyo que los parámetros de la FCF después de EVA difieren significativamente de acuerdo con la edad gestacional. Los resultados sugieren que la edad gestacional del feto debe considerarse al interpretar los patrones de la FCF después de EVA. LIN (2001) En un estudio prospectivo planteo la hipótesis que la estimulación vibroacústica (EVA) intraparto era una manera eficaz de predecir acidosis fetal durante el trabajo de parto. Comparo varias condiciones clínicas, tales como la gestación a término vs pre término, primera y segunda fase del parto y la frecuencia cardiaca fetal (FCF): desaceleraciones variables en comparación con desaceleraciones tardías. Se estudiaron 113 pacientes en la fase activa del trabajo de parto, en la primera fase (n=53) y durante la segunda fase del parto (n=60). Los fetos sujetos al estudio recibieron una EVA durante tres segundos, se registraron los cambios de la FCF y del PH de cuero cabelludo o del cordón umbilical. Se analizo la relación entre las respuestas de la frecuencia cardiaca fetal a EVA y el PH sanguíneo en gestaciones a termino y pre término, la relación de las dos pruebas (EVA y PH de sangre fetal) el tipo de desaceleraciones de la FCF y la previsibilidad de la morbilidad neonatal. Durante la primera y segunda fase del trabajo de parto se encontró una excelente asociación entre la respuesta de

19 aceleración a EVA y un PH>7.20, y entre una respuesta negativa a EVA (no aceleración o desaceleración) y un PH< 7.20 (p=0,0001, OR=10,6[3,3-34,0]). Se observo que las respuestas negativas a EVA para predecir acidosis fetal (PH<7.20) fue comparable entre los fetos a termino ( 37 semanas) y pre términos (< 37 semanas, 34 semanas). El valor predictivo positivo (VPP) de la acidosis fetal fue del 67% en ambos grupos (desaceleraciones variables y tardías de la FCF), pero la tasa de falsos negativos (respuesta de aceleración a EVA) para predecir no acidosis fue significativamente mayor en el grupo de desaceleraciones tardías (29% vs 8%, p=0,034). Por ultimo tanto una respuesta negativa a EVA y acidosis fetal (PH<7.20) tienen igual previsibilidad de morbilidad neonatal. El VPP de la admisión a UCIN por una respuesta negativa a EVA fue dos veces mayor que el de la acidosis fetal (VPP= 61% vs 29% p=0,038). Se concluyo que durante el parto la EVA fue un predictor eficaz de acidosis fetal en caso de desaceleraciones variables de la FCF, pero su previsión para la acidosis fetal en caso de desaceleraciones tardías de la FCF fue limitado. Tanto EVA como el PH fetal son buenos predictores de morbilidad neonatal. Irion (1996) Determino la asociación entre la aceleración de la frecuencia cardíaca fetal, ya sea espontánea o inducida por la estimulación vibroacústica y los valores de ph del cuero cabelludo en presencia de un registro dudoso de la frecuencia cardíaca fetal intraparto. Realizo un estudio observacional prospectivo de 253 trabajos de parto con 421 muestras de ph. La estimulación vibroacústica se realizo a través de la pared abdominal materna durante cinco segundos antes de la toma de muestras de sangre fetal. Se registraron reactividad (aceleraciones) espontáneas de la frecuencia cardíaca fetal en el minuto 10, anterior a la estimulación vibroacústica, reactividad inducida por la estimulación vibroacústica anterior a la toma de muestra de sangre fetal y el valor del ph del cuero cabelludo. RESULTADOS: El valor predictivo positivo de una

20 respuesta reactiva de la frecuencia cardíaca fetal después de la estimulación vibroacústica fue 78% (95% CI 73-84%) y el 97% (95% CI 94-99%) para los valores de ph del cuero cabelludo de > 7.25 y > o = 7.20, respectivamente. Observaciones similares se produjeron con la reactividad espontánea. En 7 ocasiones de 31 (23%), el ph de la sangre del cuero cabelludo fue inferior a 7,20 y se asocio con una respuesta de la frecuencia cardíaca fetal normal a la estimulación vibroacústica. CONCLUSIÓN: La aceleración de la frecuencia cardíaca fetal inducida por la estimulación vibroacústica se asoció significativamente con un ph de la sangre de cuero cabelludo normal superior de Sin embargo, la estimulación vibroacústica no ofrece ninguna ventaja sobre la observación de los registros de aceleración espontánea la frecuencia cardíaca fetal y con seguridad no puede reemplazar la toma de muestras de sangre fetal durante el trabajo Anyaegbunam (1994) analizó la frecuencia cardíaca fetal (FCF) en respuesta a la estimulación vibroacústica en la segunda fase del parto. Se estudiaron 316 casos a los cuales se les realizo estimulación vibroacústica al iniciar la segunda fase del trabajo de parto usando una laringe artificial electrónica. Para los pacientes de control la laringe artificial no se activo. Los pacientes fueron estratificados en grupos basados en la calidad de la respuesta de la FCF: aceleración (n=124), seguida por la aceleración desaceleración (n=120) y no hay respuesta (n=72). Los resultados mostraron que las aceleraciones y aceleraciones seguidas por desaceleraciones fueron significativamente mas frecuentes en el grupo de estudio que en los controles (77,2 frente 15,2%, p <.05), las frecuencias de los puntajes bajos de Apgar a los 5 minutos ( por debajo de 7) y PH arterial del cordón umbilical bajo (por debajo de 7,20) no difirieron significativamente en el grupo con la respuesta de aceleración en comparación con aquellos con una aceleración seguida de la desaceleración y los grupos no respuesta. La incidencia de circular de cordón fue significativamente mayor para el grupo con un patrón de

21 respuesta de aceleración seguida de desaceleración que para los grupos de aceleración y la falta de respuesta (39,2 frente a 10,5 frente a 11,1%, p<.05). Concluyo que la estimulación vibroacústica en la segunda fase del parto se asocia con la reactividad de la FCF, pero la calidad de la respuesta de la FCF no predice el resultado neonatal, por lo que parece tener poco valor en la monitorización de la segunda fase del parto. Sin embargo, una aceleración seguida por la respuesta de desaceleración sugiere la presencia de circular de cordón. TEDERSHEIM (1987) Describió que la tasa de respuesta del corazón fetal a la estimulación vibroacústica predice el ph fetal durante el trabajo de parto. La estimulación vibroacústica se llevó a cabo durante el parto en 188 casos, 60 segundos antes de la punción del cuero cabelludo fetal para determinar el ph sanguíneo. La respuesta de la frecuencia cardíaca fetal se registro tanto para la estimulación vibroacústica como para la punción del cuero cabelludo fetal. Ningún caso de acidosis fetal ocurrió en presencia de una aceleración a la estimulación vibroacústica o a la punción del cuero cabelludo fetal. La estimulación vibroacústica tenía más probabilidades de provocar una aceleración que la punción del cuero cabelludo fetal en el feto no acidótico. La estimulación vibroacústica es menos invasiva y puede ser utilizada en algunos casos en los que la punción de cuero cabelludo fetal es técnicamente imposible de realizar para la determinación del ph sanguíneo. Divon (1987) Realizó un estudio para evaluar los efectos de la estimulación vibroacústica intraparto durante los períodos de disminución de la variabilidad de frecuencia cardiaca fetal. Se estudiaron 25 fetos sanos a término. El monitoreo fetal por ultrasonido y la exploración en tiempo real fueron utilizados simultáneamente para detectar la respuesta fetal. La estimulación vibroacústica fue proporcionada por una laringe artificial que genera una señal de 85 db y Hz 85. Este estímulo se aplicó

22 durante 5 segundos en el abdomen de la madre sobre la cabeza del feto después de un período de 20 minutos de la disminución de la variabilidad de frecuencia cardiaca fetal. Todos los fetos reaccionaron con una aceleración inmediata de la frecuencia cardíaca fetal de al menos 10 latidos / min (rango: 10 a 35 lpm, con una media + / - SD = 18,4 + / - 7,0), y 19 fetos además tuvieron un movimiento brusco del cuerpo. Una desaceleración de la frecuencia cardíaca fetal después de la aceleración inicial se observo en nueve fetos (rango: 15 a 70 lpm, con una media +/- SD = 45,5 +/- 16,5).Las implicaciones de estos hallazgos se discuten en relación con el posible uso de la estimulación vibroacústica para la vigilancia fetal intraparto BASES TEORICAS CONTEXTO HISTORICO Se cree que la primera vez que se escucho el latido del corazón del feto in útero fue a mediados del siglo XVII o XVIII 29,30, pero no fue sino hasta principios del siglo XIX, en 1821, cuando J. Alexandre Lejumeo de Kergaradec indicó que escuchar el latido del feto podría ser clínicamente provechoso 30. Propuso que se podría utilizar para diagnosticar la vitalidad fetal y los embarazos múltiples, y se pregunto si seria posible evaluar el compromiso fetal a partir de las variaciones en la frecuencia cardiaca fetal. A partir de este momento se desarrollan algunos de los aspectos relacionados con la auscultación obstétrica, Pinard en 1828, diseñó el instrumento que permite la evaluación clínica de la frecuencia cardíaca fetal. Kennedy, en 1843, describió la demora en la recuperación de la frecuencia cardíaca fetal, después de la contracción uterina como un signo de alarma. Von Winckel, en 1893, estableció las pautas para el diagnostico de sufrimiento fetal, las que se mantuvieron hasta 1950:

23 frecuencia cardiaca fetal superior a 160 e inferior a 100 latidos por minuto 31. Es una realidad que durante un siglo se produjeron pocos avances a partir del descubrimiento de la auscultación fetal, aunque a mediados de los años 50 comienza una nueva etapa con el progresivo desarrollo de la electrónica y el concepto revolucionario de rechazar la inviolabilidad de la cavidad uterina. En 1957, Hon fue el primero en registrar el electrocardiograma fetal a través de la pared abdominal de la madre. Posteriormente describió el modelo de la frecuencia cardiaca fetal que precede a la muerte del feto 32,33. La aplicación clínica universal de la cardiotocografía a partir de la década de los 70 marca el límite entre el antes y el después de la asistencia obstétrica moderna. Esta modalidad de control fetal se desarrolla gracias a trabajos pioneros realizados por Álvarez y Caldeyro Barcia en la llamada escuela de Montevideo entre los años 1958 y ,35, Hon en EEUU 36,37, y autores europeos como Hammacher 38 y Kubli 39, que permitieron una aproximación al estado y la reserva fetal en relación con el estrés inducido por la dinámica uterina. Correspondiendo a Saling, en 1961, la descripción y diseño de la evaluación bioquímica del feto durante el parto 40, 41. También se desarrollaron otras técnicas como la amnioscopia 42, la fetoscopía 43 y la cordocentesis 44, 45. METODOS DE MONITORIZACION DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL. AUSCULTACION INTERMITENTE DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL

24 Fue el primer método utilizado para monitorizar el bienestar fetal durante el trabajo de parto, se realiza mediante la auscultación intermitente de los latidos cardíacos fetales con el estetoscopio de Pinard o un dispositivo de ecografía Doppler manual, y al palpar manualmente las contracciones uterinas de la madre. La auscultación de los latidos cardiacos se realiza antes, durante y después de producida la contracción uterina, ya que el mayor porcentaje de alteraciones de la FCF se producen durante o después de la contracción, por lo que es fundamental la auscultación en estos periodos para detectar bradicardias repetidas o taquicardia persistente. Aunque hay una falta de pruebas empíricas sobre la frecuencia óptima de la auscultación intermitente, existe un consenso en las guías de organismos profesionales de que el corazón fetal se debe auscultar al menos cada 15 minutos en el periodo dilatante y al menos cada 5 minutos en el segundo periodo del trabajo de parto 46-49, en el que cada auscultación dura al menos 60 segundos 47,49. La técnica es de fácil realización, de mínimo costo y no invasiva, pero tiene varios inconvenientes: errores de interpretación en el numero de latidos por parte del observador, auscultación dificultosa durante la contracción uterina, imposibilidad de la detección de la variabilidad latido a latido y la dificultad de ser evaluado por varios observadores al no quedar plasmado gráficamente 50 Este procedimiento puede ser recomendable sólo en el grupo de mujeres, que al inicio del parto son de bajo riesgo y tienen pocas posibilidades de desarrollar compleciones intraparto 51 La calidad de la auscultación intermitente mediante el sistema Doppler muestra mejores resultados que la llevada a cabo con el

25 estetoscopio de Pinard, ya que amplifica la señal ultrasónica del latido cardiaco 52 La eficacia de la vigilancia clínica del feto durante el parto es motivo de controversia 53. Un importante estudio colaborativo revelo que las alteraciones de la FCF detectadas por auscultación, manifiestan la presencia de problemas graves en casos extremos y no permiten el diagnostico precoz de la asfixia 54. Otros estudios señalan que con el estetoscopio se pueden detectar incluso las desaceleraciones tardías 55. CARDIOTOCOGRAFIA (CTG) Consiste en registrar electrónicamente en un trazo de papel la frecuencia cardiaca fetal y las contracciones uterinas maternas. Se introdujo en la década del sesenta con el objetivo de mejorar los resultados neonatales mediante una mejoría de la vigilancia fetal durante el parto. Se realiza con el uso de un transductor de ultrasonido Doppler para monitorizar la frecuencia cardiaca fetal y un transductor de presión para monitorizar las contracciones uterinas, ambos vinculados a una maquina de registro. El dispositivo anteriormente mencionado se conoce como cardiotocografía externa (CTG externa). Una manera alternativa para monitorizar la frecuencia cardiaca fetal con la maquina de CTG es adherir un electrodo directamente a la parte de la presentación del feto, que generalmente es su cabeza. Esta forma de monitorización continua se conoce como cardiotocografía interna y requiere de la rotura de las bolsas de las aguas (ya sea de manera espontanea o artificial) y de un electrodo en el cuero cabelludo (presilla) adherido a la cabeza del feto 56. Tanto la auscultación intermitente como la CTG proporcionan información sobre la FCF basal (generalmente entre 120 y 160 latidos por minuto), las aceleraciones (aumentos transitorios de la FCF) y las desaceleraciones (disminuciones transitorias en la FCF). Los patrones de

26 la FCF pueden clasificarse como alentadores, desalentadores o anormales, según la tasa, la variabilidad y las desaceleraciones, y hasta cierto punto si se comparan con el momento de las contracciones uterinas. Se ha publicado varias guías para la interpretación de estos patrones 48, 49. Los patrones alentadores no requieren ninguna acción específica. Los patrones desalentadores ocurren cerca del 15% de los trabajos de parto monitorizados por CTG 10 y pueden necesitar acciones clínicas que varían desde maniobras sencillas, como un cambio en la posición materna, hasta el nacimiento acelerado del feto (ventosa, fórceps, cesárea). Los patrones anormales suelen requerir de un nacimiento acelerado con el objetivo de disminuir o prevenir la hipoxia en el feto. Aunque se propone que ciertas anomalías especificas en el patrón de la FCF en la CTG están asociadas a un mayor riesgo de parálisis cerebral 9, la especificidad de la CTG para predecir la parálisis cerebral es baja, con una tasa positiva falsa informada tan alta como el 99,8%, incluso en presencia de múltiples desaceleraciones tardías o de reducción en la variabilidad 9. Esto, aunado a que a menudo, los trazos de la CTG son interpretados de forma diferente por los distintos cuidadores (variación entre observadores) e incluso por el mismo cuidador que interpreta el mismo registro en diferentes momentos (variación intraobservador) 12, ha provocado tasas de parto operatorios variables, pero inapropiadamente altas, por estado fetal desalentador en muchos hospitales. El Royal College of Obstericians and Gynaecologists 49, recomendó que se ofreciera la monitorización electrónica cuando hubiera un mayor riesgo de muerte perinatal, encefalopatía neonatal o parálisis cerebral y durante los trabajos de parto inducidos o aumentados mediante la oxitocina.

27 CARDIOTOCOGRAFIA CONTINUA VERSUS AUSCULTACION INTERMITENTE El control intermitente de la frecuencia cardiaca fetal es equivalente a la cardiotocografía cuando se realiza a intervalos predeterminados y con un ratio matrona/ gestante 1:1 51 Una revisión sistemática de ensayos aleatorios que comparan la monitorización electrónica continua de la frecuencia cardiaca fetal (cardiotografía) y la auscultación intermitente 11 mostró menos recién nacidos con convulsiones neonatales después de la monitorización continua (riesgo relativo [RR] 0,50; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,30 a 0,80) pero mayores tasas de intervención obstétrica en forma de cesárea (RR 1,66; IC del 95%: 1,30 a 2,13) y parto vaginal instrumental (RR 1,16; IC del 95%: 1,01 a 1,32). A menudo, aunque no siempre, las convulsiones neonatales se asocian a encefalopatía hipóxica isquémica debido a daño cerebral hipóxemico y pueden vincularse a una posterior discapacidad en el desarrollo neurológico, incluyendo la parálisis cerebral. Por consiguiente, un objetivo importante del cuidado obstétrico debería ser evitar las convulsiones neonatales. Sin embargo también es importante evitar intervenciones obstétricas innecesarias. INTERPRETACION DEL REGISTRO CARDIOTOCOGRAFICO: Para interpretar adecuadamente un registro es necesario valorar varios parámetros fundamentales de la FCF: línea de base, variabilidad, aceleraciones y desaceleraciones. Igualmente será necesario valorar la dinámica uterina: tono basal, intensidad de las contracciones, frecuencia y duración de las mismas. Actualmente en la guía de práctica clínica publicada en el año 1997 por el National Institute of Child Health and Human Development Research Planning 57, estableció en Bethesda las definiciones

28 estandarizadas sobre el registro de la FCF que se desglosan a continuación: a) Línea de base La FCF se valora en los periodos intercontractiles y en ausencia de otros estímulos como movimientos fetales, excluyendo aceleraciones y desaceleraciones de la FCF. Los niveles normales están en un rango de lat. /min valorado en un segmento de 5-10 minutos. b) Variabilidad Las alteraciones de la variabilidad de la FCF entendidas como el ritmo de descarga del marcapaso cardiaco natural, han sido ampliamente estudiadas y se define según Rompelman 58 como una cuantificación de las fluctuaciones de la FCF sobre la línea de base. Estas oscilaciones se producen con una frecuencia de 3 a 5 ciclos por minuto y se miden calculando la diferencia en latidos por minuto entre el pico mas alto y el mas bajo de la FCF a partir de la línea de base en un segmento del trazado de un minuto 57. A su vez se subdivide en: Variabilidad normal: mayor o igual a 5 lat. /min entre las contracciones Variabilidad no tranquilizadora: menor de 5 lat. /min durante 40 minutos o mas, pero menos de 90 minutos. Variabilidad anormal: menor de 5 lat. /min durante 90 minutos o mas c) Ascensos transitorios o aceleraciones Son aumentos de la FCF sobre la línea de base, con una amplitud mayor o igual a 15 lat. /min y una duración de 15 segundos o mas 57. Las aceleraciones con duración entre 2 y 10 minutos se consideran como

29 prolongadas y las que duran más de 10 minutos son un cambio en la línea de base 59 d) Desaceleraciones Son descensos transitorios de la FCF con respecto a la línea de base de más de 15 lat. /min y de 15 segundos o mas de duración 57. Varios autores han clasificado las desaceleraciones según su morfología y su correlación con la dinámica uterina, así Caldeyro-Barcia en la escuela de Montevideo las clasifican en dips I, dips II y dips III; y en tempranas, tardías o variables según Hon y Quilligan 60. La clasificación estandarizada de Bethesda 57, las divide en precoces, tardías, variables y prolongadas. Desaceleraciones precoces Descenso de la FCF uniforme, repetitiva y periódica que comienza coincidiendo con el inicio de la contracción y retorna a la línea de base cuando esta finaliza Desaceleraciones tardías Descenso de la FCF uniforme, repetitiva y periódica que comienza a mitad o al final de la contracción y alcanza su descenso máximo a los 20 segundos o más después del nadir de la contracción. El final de la desaceleración también presenta un decalage de tiempo con respecto a la finalización de la contracción. En presencia de patrones sin ascensos transitorios y con variabilidad inferior a 5 lat. /min, la definición incluiría como desaceleraciones aquellas inferiores a 15 lat. /min. Desaceleraciones variables Son descensos periódicos e intermitentes de la FCF que suelen tener un inicio y recuperación rápidos. La relación cronológica con las

30 contracciones uterinas es variable y pueden producirse independientemente de ellas 57. Diversos autores han clasificado las desaceleraciones variables tomando en cuenta diferentes criterios. Así, Krebs y cols. 61, diferenciaron entre desaceleraciones variables puras o típicas y desaceleraciones variables atípicas: Las desaceleraciones variables puras o típicas constan de un ascenso inicial primario que precede a un componente de descenso seguido de una aceleración secundaria, en forma de V 62. Las desaceleraciones variables o atípicas son aquellas que pierden las características citadas para las variables puras, y estos mismos autores coincidiendo con la última revisión realizada por el National Institute of Child Health Development Research Planning 57, las definen según las siguientes características: Perdida del ascenso transitorio primario o secundario Retorno lento a la línea de base Ascenso transitorio secundario prolongado Desaceleración bifásica Perdida de la variabilidad durante la desaceleración Continuación posterior de la línea de base con una frecuencia inferior. Cabaniss 62 también realiza una clasificación de las desaceleraciones variables según su gravedad: Leves: La duración es inferior a 30 segundos o la frecuencia cardiaca se encuentra por encima de 80 lat. /min. También se incluyen aquellos casos en los que la frecuencia es superior a lat. /min y a su vez la duración es inferior a

31 60 segundos. Suelen tener forma de V y se asocian a ascensos primarios o secundarios. Moderadas: La FCF es menor de 70 lat. /min y menos de 60 segundos de duración o, una frecuencia entre 70 y 80 lat. /min y una duración superior a 60 segundos. Tienen forma de U y se asocia a ascensos primarios o secundarios. Severas Duran más de 60 segundos y la FCF es inferior a 70 lat. /min, o cuando la diferencia entre la línea de base y el nadir de la desaceleración es superior a 60 lat. /min. Desaceleración prolongada Descenso abrupto de la FCF con respecto a la línea de base de al menos segundos de duración. Estas desaceleraciones se consideran patológicas si perduran durante más de dos contracciones o duran más de 3 minutos 57. e) Patrón sinusoidal Oscilación de la variabilidad a largo plazo que da lugar a una línea de la FCF regular ondulada que dura al menos 10 minutos, tiene una periodicidad relativa de 3-5 ciclos por minuto y una amplitud de 5-15 lat./min por encima y por debajo de la línea de base. Hay una ausencia completa de variabilidad. f) Dinámica uterina

32 La actividad uterina se determina por el tono basal y las características de la contracción según la intensidad, duración y frecuencia Tono basal es la presión intrauterina en reposo y oscila entre 8 y 12 mmhg Intensidad es la amplitud entre el tono basal y el acmé de la contracción oscilando entre 30 y 50 mmhg. Puede llegar hasta 70 mmhg en el periodo expulsivo. Duración tiempo transcurrido entre el inicio y la finalización de la contracción hasta recuperar el tono basal. La duración normal es de 30 a 90 segundos. Frecuencia Intervalo de tiempo entre el acmé de dos contracciones sucesivas. Se precisan de 3 a 5 contracciones cada 10 minutos para una evolución adecuada del parto. Las alteraciones que pueden conducir a un mal del parto se clasifican en: Hipodinamias La actividad uterina es menor de lo deseado bien en el tono o hipotonía (tono basal menor de 8 mm Hg), en la intensidad o hiposistolia (intensidad menor de 25 mm Hg) o en el número de contracciones o bradisistolia (menos de 3 contracciones en 10 minutos) Hiperdinamias Actividad uterina mayor de la esperada con posibles repercusiones a nivel fetal y/o materno. Hipertonía (tono basal superior a 12 mm Hg); hipersistolia (intensidad elevada por encima de 50 mm Hg); taquisistolia (existencia de mas de 5 contracciones en 10

33 minutos); polisistolia (onda uterina anómala con dos o mas picos o dos contracciones yuxtapuestas) Disdinamias Contracciones irregulares tanto en el tiempo como en la intensidad. g) Evaluación del trazado de la frecuencia cardiaca fetal Cabaniss 63 realiza una clasificación funcional de los patrones de FCF en el que incluye cinco categorías: Clase I: patrones normales correspondientes a un feto sano y sin estrés Variabilidad media y ascensos transitorios no periódicos Bradicardia con variabilidad normal Desaceleraciones precoces Desaceleraciones variables típicas leves Ascensos transitorios seguidos de desaceleraciones leves Clase II: patrones de estrés, correspondientes a un feto sano con mecanismos de compensación como respuesta a la hipoxia u otras sobrecargas. Variabilidad aumentada Taquicardia con buena variabilidad Ascensos transitorios periódicos y ciertos ascensos prolongados y marcados Desaceleraciones tardías con buena variabilidad Desaceleraciones variables sin atipia Desaceleraciones variables prolongadas con recuperación normal o completa Clase III: patrones sin diagnostico, se pueden asociar a fetos sanos o enfermos, por lo que habría que ampliar el estudio con otros métodos Ausencia de variabilidad

34 Ausencia de variabilidad a corto plazo con variabilidad a largo plazo conservada, y viceversa. Patrón sinusoidal Taquiarritmias y bradiarritmias Clase IV: patrones atípicos, es preciso individualizar cada caso Desaceleraciones variables leves y moderadas con atipias diversas y cambios en la línea de base Desaceleraciones variables agudas con atipia, estabilidad de la línea de base, frecuencia y variabilidad normales Ascensos transitorios atípicos Clase V: patrones compatibles con sufrimiento fetal Desaceleraciones tardías repetitivas sin variabilidad Desaceleraciones variables agudas con atipias y cambios en la línea de base Desaceleraciones tardías/ variables con ausencia de variabilidad Desaceleraciones de larga duración sin recuperación Patrón sinusoidal marcado Patrones agónicos Con el fin de trasladar todos los conceptos anteriores a la práctica clínica diaria y facilitar su aplicación a la misma, se han descrito una serie de patrones cardiotograficos sugerentes de registro no tranquilizador 64 definidos por la presencia de uno o más de los siguientes criterios: Línea de base entre 100 y 120 lat./min sin aceleraciones > 15 lat./min durante 15 segundos Línea de base < 100 lat./min con aceleraciones Aumento de la variabilidad > 25 lat./min durante mas de 30 minutos

35 Desaceleraciones variables leves o moderadas durante mas de 30 minutos Desaceleraciones tardías ( 1 cada 30 minutos) Desaceleraciones tardías persistentes durante mas de 15 minutos en mas del 50% de las contracciones Disminución de la variabilidad (< 5 lat./min durante mas de 30 minutos) Taquicardia > 160 lat./min con variabilidad < 5 lat./min Patrón sinusoidal Desaceleraciones variables con algunas de las siguientes características: o Disminución de la FCF de 70 lat./min o disminución de hasta 70 lat./ min durante mas de 60 segundos o Recuperación lenta de la línea de base o Variabilidad < 5 lat./min o Taquicardia > 160 lat./min Desaceleraciones prolongadas recurrentes ( 2 desaceleraciones de < 70 lat./min durante mas de 90 segundos en 15 minutos), sin relación con alteraciones de la dinámica uterina Son signos cardiotocográficos que indican la necesidad de parto inmediato, las desaceleraciones prolongadas de menos de 70 lat/min durante mas de 7 minutos 51 y otros como el patrón sinusoidal, reevaluado por Mondanlou y Murata 65 y definido como: línea de base estable de lat. /min., frecuencia de 2-5 ciclos por minuto, escasa variabilidad a corto plazo, oscilación del patrón sinusoidal encima y debajo de la línea de base y ausencia de tramos de reactividad o variabilidad normal. Aunque los criterios de registro no tranquilizador estén claramente definidos, a la hora de interpretarlo hay que tener en cuenta la posibilidad

36 de la variación interobservador, que tal y como describen en su estudio Ayres de Campos y cols. 66 puede llevar a la toma de decisiones clínicas erróneas e inadecuadas. Bracero y cols. 67 proponen mejorar esta variación realizando una interpretación informatizada de la cardiotocografía fetal, aunque los resultados perinatales eran similares cuando se realizaba una interpretación informatizada frente a la interpretación visual clásica. Sin embargo, este sistema de interpretación se ha ido mejorando y el ultimo trabajo publicado sobre una base de mas de registros cardiotocográficos asignando una definición numérica a la reactividad mejora la calidad de la interpretación de RCTG no estresantes y detecta patrones potencialmente sinusoidales 68. CONDUCTA ANTE UN REGISTRO CARDIOTOCOGRAFICO SUGERENTE DE COMPROMISO FETAL La sección de medicina perinatal de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, define el término riesgo de perdida de bienestar fetal (RPBF), como la interpretación que el clínico hace del estado del feto, y en el que no se puede asegurar ciertamente su bienestar 69 Ante un patrón de FCF no tranquilizador la conducta inmediata incluye dos pautas de actuación básicas 51 : Inicio o mantenimiento de la monitorización electrónica continua Identificación y tratamiento de las causas reversibles (hiper estimulación uterina, hipotensión materna o compresiones funiculares), evitando así intervenciones innecesarias Para actuar sobre las causas reversible se cuenta con procedimientos como: aporte de oxigeno materno, cambios posturales,

37 cese de administración de oxitocina, tratamiento tocolítico y amnioinfusion. En casos compatibles con RPBF, se emplearan otros procedimientos para asegurarnos del adecuado estado fetal, entre los que se encuentran: Estimulación vibro acústica fetal, estudio del equilibrio acido-base fetal y pulsioximetría fetal. DETERMINACION DEL PH EN SANGRE DEL CUERO CABELLUDO FETAL Los registros cardiotocográficos pueden ser difíciles de interpretar, lo que provoca intervenciones quirúrgicas innecesarias, mientras que algunos cambios significativos pasan inadvertidos 70. El microanálisis de sangre del cuero cabelludo fetal tiene como finalidad, disminuir el porcentaje de diagnósticos falsos positivos de riesgo de perdida del bienestar fetal inherentes a otros procesos de monitorización (registro de la FCF, pulsioximetría fetal, etc.) tratando de lograr un mejor resultado perinatal con el menor numero de intervenciones posibles. Se inserta, en el cuero cabelludo fetal, un endoscopio iluminado a través del cérvix materno con las membranas rotas y dilatación suficiente, la piel se limpia con un hisopillo de algodón, se induce una hiperemia del cuero cabelludo fetal mediante cloruro de etilo y se cubre con un gel de silicona para hacer que la sangre se acumule en forma de pequeños glóbulos. A continuación se realiza una incisión en la piel a una profundidad de 2 mm y se recoge la muestra mediante un capilar de vidrio heparinizado midiendo rápidamente el ph de la sangre en el analizador de gases 71. Según el American College of Obstetricians and Gynecologists 72, las mediciones del ph en sangre del cuero cabelludo fetal pueden ayudar

38 a identificar al feto con sufrimiento grave. También se señala que el procedimiento se usa ahora rara vez, debido a que es un procedimiento molesto e incómodo para la madre e implica realizar una incisión punzante en el cuero cabelludo del feto. Esta desventaja ha limitado su uso 73,74 y lo invalida en áreas de alta prevalencia de infección por VIH. Una desventaja adicional es que, por su naturaleza, el muestreo de cuero cabelludo solamente puede brindar información intermitente acerca del estado ácido-base del feto. Los ensayos que comparan la cardiotocografía con la auscultación intermitente muestran un mayor aumento en las tasas de cesáreas cuando el muestreo del cuero cabelludo no esta disponible (RR 1,79; IC del 95% 1,41 a 2,27) que cuando esta disponible (RR 1,26; IC del 95% 1,05 a 1,51) 11, 75,76. Con base a estos hallazgos, el vigésimo sexto grupo de estudio del UK Royal College de Obstetricians and Gynaecologist 77 recomendó en 1993 que no se utilizara la monitorización fetal electrónica si no se cuenta con los recursos para la medición del Ph en sangre fetal. INDICACIONES PARA LA DETERMINACION DEL EAB Las recomendaciones del Grupo de Trabajo sobre la Asistencia al Parto y Puerperio Normal de la Sección de Medicina Perinatal de la Sociedad Española de Ginecologia y Obstetricia (SEGO), consideran como indicaciones para realizar una microtoma de sangre a partir del cuero cabelludo fetal, siempre que sea técnicamente posible, las siguientes: Líquido amniótico teñido de meconio: en esta situación se puede realizar la microtoma inmediatamente o realizar un registro electrónico de la FCF y si cumple los criterios de buen

39 pronóstico posponer la microtoma y continuar con la monitorización electrónica de la FCF. Auscultación fetal que no cumple los criterios de normalidad: en esta situación se puede realizar la microtoma inmediatamente o realizar un registro electrónico de la FCF y si cumple los criterios de buen pronóstico posponer la microtoma y continuar con la monitorización electrónica de la FCF. Patrón dudoso, patológico o de mal pronostico de la FCF en la monitorización electrónica fetal Actualmente también debe ser considerada una indicación la presencia de valores de pulsioximetría fetal inferiores al 30% Interpretación de los valores del EAB Durante el parto existe una notable dispersión fisiológica de los valores de los diferentes parámetros del EAB fetal. Los que muestran más interés son ph, po₂, pco₂ y déficit de bases. El ph es el parámetro más importante del EAB. Sus limites normales durante el periodo de dilatación oscilan entre , y durante el periodo expulsivo puede llegar hasta 7.20 La po₂ fetal durante el trabajo de parto oscila entre 25 y 15 mmhg, siendo su valor promedio de 20 mmhg. La pco₂ durante el parto se sitúa entre 70 y 30 mmhg, siendo su valor promedio de 45 mmhg. El exceso de base fluctúa entre + 5 y 12 meq/l