NOMBRE EDAD GRADO ESCUELA

Transcripción

1 Historia de Desarrollo El siguiente cuestionario tiene el propósito de recabar información en relación a la historia de desarrollo del niño(a), es importante que las respuestas dadas sean veraces y se tome tiempo para contestarlas detenidamente. La información solicitada será utilizada únicamente para fines de seguimiento en el proceso de admisión. Datos Generales: Nombre completo: Sexo: Fem.( ) Masc.( ) Edad: años meses Fecha de nacimiento: Escolaridad: Colegio de Procedencia: Grado al que ingresa: Dirección: DATOS Nombre completo Lugar y fecha de nacimiento Edad Profesión Ocupación Zurdo o diestro Estado civil actual Teléfono de oficina Teléfono celular Teléfono de casa Mail Datos Familiares: MADRE PADRE Hermanos: NOMBRE EDAD GRADO ESCUELA 1 de 8

2 Personas que viven en casa: NOMBRE PARENTESCO Relaciones: Quién se relaciona con el menor en forma más cercana? Describa la relación del (la) niño(a) con sus padres: Describa la relación del (la) niño(a) con sus hermanos (as): Describa la relación del (la) niño(a) con sus abuelos: Cómo es un día libre con el niño(a)? Qué hacen juntos? Qué es lo que más le gusta de él (ella)? Se han presentado alguna de las siguientes situaciones familiares? (Marque con una x si se presentó o se está presentando alguna de las siguientes situaciones, en su caso especifique en observaciones) Alcoholismo Drogadicción Depresión Suicidio Abandono del padre/madre Discapacidad Divorcio/Separación Otro. Observaciones: Historia Prenatal y Postnatal: Número de embarazos (incluyendo abortos): Lugar que ocupa el niño: Tuvo complicaciones en alguno de sus embarazos? Si es así En cuál? Describa brevemente (Enfermedad, duración y tratamiento) Al encontrarse la madre embarazada del alumno, la situación familiar era: 2 de 8

3 Habían planeado tener a ese niño(a)? Cuál era la disposición de tener al niño(a) tanto del padre como de la madre? De cuál sexo prefería que fuera? * Terminó el embarazo en tiempo? Cómo fue la salud de la madre durante el embarazo? Vómitos? Sangrado? Nerviosismo? Cuánto aumentó de peso? * Tuvo algún problema durante el embarazo? Historia Perinatal Cuánto tiempo transcurrió desde que iniciaron las contracciones hasta el nacimiento del bebé? El parto fue: Normal ( ) Inducido ( ) Cesárea ( ) Uso Fórceps ( ) Psicoprofiláctico ( ) De haber sido cesárea explique la razón: Tipo de anestesia: Bloqueo ( ) Anestesia General ( ) Ninguna ( ) Sedantes ( ) Hubo complicaciones? Cuáles? Describa sus recuerdos acerca del parto: Peso al nacer: Talla: * Calificación APGAR: Incubadora: SI( ) NO ( ) Tiempo: Por qué? *Presentó ictericia (color amarillento de la piel): SI( ) NO ( ) *Llanto inmediato después de nacer: SI( ) NO ( ) *Falta de Oxígeno: SI( ) NO ( ) *Color de la piel: AZULADA ( ) MORADA ( ) ROSA( ) Cordón umbilical enredado: SI( ) NO ( ) Participó el padre durante el parto? Quién eligió el nombre del bebé? Por qué se eligió ese nombre? Alimentación: Tomó pecho? SI( ) NO ( ) * Tuvo problemas para succionar o tragar? SI( ) NO ( ) * Cómo se dio el cambio a biberón? Repentinamente ( ) Paulatinamente ( ) Todavía toma ( ) 3 de 8

4 * Cuándo se le quitó el pecho definitivamente? Hubo cólicos? Edad en la que tomó alimentos además de leche: Cómo le fueron dados? *Problemas de alimentación (especifique edad, qué problemas, duración, manejo) Alergias a alimentos? Cómo es el apetito del (la) menor en el presente? Fue o ha sido necesario forzar la alimentación? Por qué? Qué tan seguido el niño(a) come dulces en casa? Se le premia a través de alimentos? Cuáles? Sueño: Fue o ha sido inquieto(a) al dormir? * A qué edad durmió por primera vez sin interrupción durante toda la noche? Es sonámbulo o lo ha sido? A qué edad? Ha presentado resistencia para ir a la cama? Se mueve mucho y habla durante el sueño? * Se despierta gritando? Dice por qué? * Tiene pesadillas? Tiene miedo a quedarse solo? Tiene miedo a la oscuridad? Duerme poco? Se pasa frecuentemente a la cama de los padres? Con quién ha dormido durante las diferentes edades? En la misma cama? En la misma habitación? Ha tenido miedo a dormir solo? Explique * Actualmente con quién duerme? Desarrollo Motriz: * A qué edad logró sostener su cabeza?: años meses * A qué edad logró voltearse solo? años meses * A qué edad se sentó con apoyo? años meses * A qué edad se sentó sin apoyo? años meses * Gateó? SI ( ) Edad: años meses NO ( ) * A qué edad se levantó sin apoyo? años meses * A qué edad caminó con ayuda? años meses * A qué edad caminó sin ayuda? años meses * Ha presentado problemas para caminar y/o correr? (Especifique edad, qué problema, duración, manejo) 4 de 8

5 Tratamientos ortopédicos: SI ( ) NO ( ) Cuáles han sido y cuáles son sus actividades físicas preferidas? Edad en la que aprendió a andar en triciclo: años meses Edad en la que aprendió a andar en bicicleta: años meses * Cómo es su coordinación para correr, brincar, trepar, etc? Explique: * Cómo es su coordinación para iluminar, recortar, escribir, etc? Explique: Ha experimentado algún problema a nivel visual? Usa lentes? Sí ( ) No ( ) Motivo:. Desarrollo del Lenguaje: A qué edad trato de darse a entender? años meses Cómo? Primeras palabras: años meses Cuáles? Primeras frases: años meses Generalmente es un niño(a): Renuente a contestar ( ) Silencioso ( ) Explícito ( ) Verbalización excesiva ( ) Tartamudeando ( ) Repetitivo ( ) * Ha tenido algún problema en el lenguaje? SI ( ) NO ( ) Especifique: * Omite letras al hablar? * Cuáles? * Pronuncia correctamente? * Organiza sus ideas al expresarse? SI ( ) NO ( ) * Comprende lo que se le dice? SI ( ) NO ( ) * Ha estado bajo algún tratamiento o terapia de lenguaje? SI ( ) NO ( ) *Duración: Control de Esfínteres (entrenamiento para dejar el pañal) Cuándo empezó a educarlo para que fuera a orinar al baño? Cuándo para obrar en el baño? * Cuándo estuvo completamente educado para realizar ambas cosas? Qué método utilizaron para esta educación? Fue difícil educarlo? Cómo reaccionó a esta educación? * Una vez que aprendió, volvió a hacerse en la cama o en los pantalones? * Qué circunstancias rodeaban al niño(a)? * Se sigue orinando en la cama? SI ( ) NO ( ) * Cuándo lo hizo por última vez? Desarrollo Sexual: A qué edad se dio cuenta de la diferencia entre los niños y las niñas? Cómo lo expresó? 5 de 8

6 Cuándo mostró curiosidad por el origen de los niños? Cómo respondieron los padres a esta curiosidad? A qué edad notaron los padres que el menor tuviera tendencia a tocarse los genitales? Cómo lo manejaron? Con cuál miembro de la familia se notó que el menor tendía a copiar la manera de ser? Qué preparación le ha dado al menor acerca de la sexualidad? Desarrollo Social: *Edad de aparición de la sonrisa al reconocer a las personas: años meses Edad en la que dio muestras de reconocer a personas extrañas: años meses * Le gustaba abrazar a sus padres los primeros meses? A otras personas? * Respondía con gusto cuando sus padres se acercaban o lo abrazaban? *En sus primeros años de vida fue un(a) niño(a): Tranquilo ( ) Berrinchudo(a) ( ) Llorón(a) ( ) Serio(a) ( ) Sonriente ( ) Inquieto(a) ( ) Sociable ( ) Retraído ( ) Activo ( ) * Qué tan intensamente expresaba y expresa sus sentimientos? Cómo reacciona cuando se le regala algo? Y cuándo se le niega? Presenta berrinches? * Se golpeaba la cabeza contra la pared o contra el piso? * Lo hace en la actualidad? * Qué hacen los padres cuando el niño hace berrinches? Ha asistido a terapia emocional? Sí ( ) No ( ) Por qué motivo? Durante cuánto tiempo?. *Se relaciona mejor con: Adultos ( ) Niños mayores ( ) Niños más pequeños ( ) Niños del mismo sexo ( ) Niños del sexo opuesto ( ) Niños de su edad ( ) No se relaciona ( ) Periodo de juegos: CORTOS ( ) LARGOS ( ) Termina las actividades que inicia: SI ( ) NO ( ) Qué juguetes preferidos tiene? Qué juguetes o juegos le llaman la atención? A qué juega? Qué actividades le interesan? Quién propone el juego? Él/Ella( ) Otros niños (as) ( ) *Prefiere: Jugar solo ( ) Jugar con otros niños ( ) * Es agredido por otros niños(as)? SI ( ) NO ( ) * Arremete a otros niños(as)? SI ( ) NO ( ) Cómo es la relación con los niños de su edad? Cómo es la relación con otras personas? Con qué frecuencia invita amigos(as) a casa? Con qué frecuencia lo invitan amigos (as)? 6 de 8

7 Tiene un mejor amigo? Cuánto tiempo libre juegan juntos? A qué juegan? Le gustan los animales? * Cómo los trata? Historia Escolar: * A qué edad se le llevó por primera vez a la escuela? Asistió al Kínder? SI( ) NO ( ) * Cómo reaccionó? * Cuál ha sido su aprovechamiento? * Cómo se ha relacionado con sus compañeros? * Y con los maestros(as)? Ha perdido el niño un grado escolar? SI( ) NO ( ) Por qué? Le gusta ir al niño a la escuela? SI( ) NO ( ) ESCUELA AÑOS CURSADOS OBSERVACIONES * Se ha detectado algún problema de aprendizaje? SI ( ) NO ( ) Cuál? * Tuvo dificultades para aprender a leer? * Para aprender a escribir? * Invierte letras y/o números? * Cuáles? * Tiene problemas con matemáticas? * Realiza las actividades escolares? SI( ) NO( ) Acostumbra a realizar sus tareas? SI( ) NO( ) Recibe ayuda en esto? De quién? *Otros problemas: * Cuál ha sido su conducta en la escuela? Disciplina: En las diferentes edades, quién ha sido responsable de la conducta del menor? Quién ha impuesto las órdenes? 7 de 8

8 Cómo hacen los padres para que obedezca? Qué consecuencias utilizan? * Cómo reacciona el menor cuando se le reprende? Historia de Salud: * Qué enfermedades y a qué edades ha sufrido el menor? * Qué accidentes ha tenido y a que edades? Ha estado alguna vez hospitalizado? Dónde? Por qué? Fue separado de los padres durante la hospitalización? Ha tenido que ser operado(a)? Procedimientos dentales complicados? Toma algún medicamento de forma permanente? SI ( ) NO ( ) Cuál? Eventos Significativos: * Qué cosas importantes han ocurrido durante la vida del menor? * Ha habido separaciones? * Están o han estado separados los padres? * Desde cuándo? * Por qué? * Cómo se manejó este acontecimiento con el niño(a)? * Cómo reaccionó el niño a estos eventos? * Ha habido defunciones en la familia? * De quienes? * Qué efectos tuvieron sobre el menor? Nombre y Apellidos: Lugar y fecha: Firma La información proporcionada es exclusiva para fines de la admisión. Asegurada a través de la Ley de Protección de datos. Gracias por su tiempo! Departamento Psicopedagógico Primaria 8 de 8