Manual del Asegurado
Te damos la bienvenida a Rimac Seguros! Queremos que tengas la mejor experiencia y estés informado adecuadamente sobre los procedimientos que debes seguir para el mejor uso de tu seguro de salud. Lo que debes saber Ponemos a tu disposición : - La Central de Emergencias Aló Rimac 411 1111: acceso las 24 horas del día, los 365 días del año. - La Central de Consultas 411 3000: de lunes a sábado de 7am hasta 11pm (menos feriados). - La más amplia red de Clínicas afiliadas a nivel nacional. El detalle de la red de Clínicas afiliadas las podrás encontrar en tu plan de salud, así como llamándonos al 411 3000. Así mismo, es importante que te encuentres al día en tus pagos para evitar la suspensión de las atenciones. De acuerdo a la Resolución SBS 225-2006, el incumplimiento del pago de cualquiera de las cuotas establecidas en el convenio de pago o financiamiento de primas conlleva a la suspensión inmediata de la cobertura del Seguro. CONDICIONES GENERALES 3
2 Cobertura al crédito: Es la atención que recibes al haber elegido atenderte con una Clínica afiliada a la Red de Rimac. El asegurado será responsable sólo del pago del deducible y coaseguro de las atenciones cubiertas. 3 Deducible El deducible es el importe fijo inicial que debes pagar por las atenciones. Coaseguro Es el porcentaje de los gastos médicos cubiertos que le corresponde asumir al asegurado. 4 Clínicas afiliadas Rimac Seguros te ofrece la más amplia red de Clínicas afiliadas a nivel nacional que trabajan con seguros (bajo condiciones de crédito). En tu póliza encontrarás el detalle de las condiciones y Clínicas afiliadas por red. Antes de elegir a tu Clínica de preferencia, te recomendamos que revises las condiciones de cada red, y revises los deducibles y coaseguros que asumirás, pues tendrás opciones de redes con diferentes alternativas de costos para ti. 5 Reembolsos Se utiliza el sistema de reembolso cuando eres atendido en consultorios particulares o clínicas no afiliadas a Rimac Seguros y cancelas íntegramente el gasto. Esto significa que Rimac Seguros te pagará un porcentaje de los gastos incurridos por tu atención (honorarios médicos, medicinas, análisis, etc.) según la tabla de límites y exclusiones que encontrarás en tu póliza de salud. Podrás solicitar el reembolso correspondiente, siempre y cuando tu póliza incluya este beneficio. Generalmente las condiciones de reembolsos (deducibles y coaseguros) son más duras que las condiciones de crédito, por lo que te recomendamos revisar qué redes de proveedores y médicos trabajan bajo condiciones de crédito. CONDICIONES GENERALES 5
6 Exclusión de Diagnóstico por Asegurado Se refiere a todas aquellas patologías que son causas, consecuencias y complicaciones del diagnóstico preexistente y que son mencionadas en la Póliza particular del asegurado. 7 Observaciones del Asegurado Se define como el texto aclaratorio en relación a alguna patología o cobertura mencionada en la Póliza particular del asegurado. 8 Pre-existencia Pre-existencias (Inc) La inclusión de dolencias y/o enfermedades pre-existentes, implica la no cobertura de las causas, consecuencias y complicaciones relacio- nadas a dichas enfermedades. Pre-existencias (Exc) La exclusión de dolencias y/o enfermedades pre-existentes, implica dejar sin efecto la pre-existencia incluida anteriormente en la Póliza. Qué significa la Continuidad del Seguro En los casos que el ASEGURADO hubiere tenido contratada anteriormente otra póliza de Asistencia Médica por un periodo no menor de un año y cuya vigencia hubiere expirado no más de treinta (30) días antes del inicio de vigencia de esta Póliza, LA COMPAÑIA exonerará al ASEGURADO de los periodos de carencia y espera estipulados en el Artículo 8 de las condiciones generales del seguro. La continuidad del seguro no regirá para las coberturas de maternidad, odontología y trasplante de órganos. Cómo leer la leyenda de Continuidad del Seguro en tu Póliza Parentesco Fec. Nac Edad F. Ingreso C Prima Neta Cónyuge 08/02/1965 44 01/09/2009 N 3,826.11 C = Continuidad N = No tiene Continuidad de seguro S = Sí tiene Continuidad de seguro CONDICIONES GENERALES 7
7. Necesito atenderme por Reembolso En caso decidas atenderte con un médico particular, clínica o centro médico no afiliado a Rimac Seguros, tienes la posibilidad de recibir el reembolso correspondiente, siempre y cuando tu póliza incluya este beneficio. Para el reembolso de algún gasto médico cubierto, es necesario que se presenten las facturas, indicaciones y recetas, la solicitud de beneficios de reembolso debidamente completada con los datos del paciente y con el informe del médico, así como todos los resultados de análisis, radiografías o pruebas especiales relacionadas con el tratamiento recibido. Para el reembolso de algún gasto médico cubierto en el extranjero, es necesario que se presenten los informes médicos completos donde se indique: origen de la dolencia y tiempo de enfermedad, fechas de las consultas y diagnóstico definitivo por el cual recibió atención, copia de resultados análisis de laboratorio, radiografías, exámenes especiales, y toda prueba realizada, así como los comprobantes de pago a nombre del paciente en original que incluya el detalle de los servicios. Para el caso de atenciones en EEUU se deberá solicitar las facturas detalladas que incluyan los códigos de facturación o CPT CODES y recetas médicas. Ten en cuenta que: Los recibos por honorarios profesionales deberán ser emitidos siempre a nombre del paciente asegurado. Las facturas deberán ser emitidas a nombre de Rimac Seguros y Reaseguros R.U.C. 20100041953. No se aceptarán boletas de venta. Si requieres llevar un tratamiento médico prolongado podrás presentar vía reembolso los gastos por medicinas hasta por un plazo máximo de 90 días, periodo en el cual tendrá validez la solicitud de beneficios y receta médica. Pasado este periodo deberás presentar estos documentos con la fecha actualizada. Para otros diagnósticos con tratamientos no prolongados la validez máxima de la receta y solicitud de beneficios será 30 días. CONDICIONES GENERALES 11
Consultas, sugerencias y reclamos (Lima y Provincias) atencionalcliente@rimac.com.pe Servicio de Atención al Cliente 411-3000 (opción 1) Oficinas de Atención al Cliente en Lima y Provincias. Central de Emergencias Aló Rimac Lima: 411-1111 Aló Rimac Provincias: 0800-411-11 www.rimac.com