Saludos de Doris Grispu Directora ejecutiva Asociació Profesioal de Efermeras de Otario (Registered Nurses Associatio of Otario) La Asociació Profesioal de Efermeras de Otario (e lo sucesivo RNAO, por sus siglas e iglés) se complace e ofrecer esta Guía de bueas prácticas e efermería. Las prácticas basadas e la evidecia respalda la etrega y excelete servicio que las efermeras ofrecemos e uestra labor cotidiaa. Queremos expresar uestro profudo agradecimieto a todas las istitucioes y particulares que hace posible la iiciativa de la RNAO de desarrollar, evaluar y divulgar estas Guías de bueas prácticas e efermería basadas e la evidecia (NBPG, por sus siglas e iglés). El Gobiero de Otario ha recoocido la capacidad de la RNAO para liderar el desarrollo de este programa, y ofrece para ello su fiaciació pluriaual. La directora del programa NBPG, Tazim Virai, co su esfuerzo y determiació, está cosolidado el programa y proyectádolo más lejos de lo que cabía pesar e u pricipio. La comuidad de efermeras, co su compromiso y dedicació a la excelecia e el trabajo, aporta sus coocimietos e icotables horas de esfuerzo para la creació y evaluació de cada ua de las Guías. Los resposables de la cotratació ha respodido co etusiasmo a la implatació de las Guías e sus orgaizacioes. No obstate, lo primordial es que las efermeras las utilice co rigor y coherecia e su labor cotidiaa. Ahora es el mometo de la prueba defiitiva: Utilizará las efermeras las Guías e su labor cotidiaa? El uso eficaz de estas Guías requiere el esfuerzo cojuto de cuatro grupos profesioales: las propias efermeras, otros colegas del sector saitario, los resposables de formació e el ámbito académico o laboral y los resposables de la cotratació. Tras haber asimilado estas Guías, las efermeras experimetadas y estudiates de efermería, precisa u etoro laboral de apoyo para poder aplicarlas a la vida real. Es uestro deseo que estas Guías se comparta co el equipo iterdiscipliario. Teemos mucho que apreder los uos de los otros. Jutos podemos aseguraros de que las persoas reciba la mejor ateció posible siempre que trate co osotros. Hagamos que ellos sea los verdaderos beeficiarios de uestro esfuerzo. La RNAO cotiuará trabajado co ahíco para mateer al día todas las Guías existetes y para desarrollar y evaluar futuras Guías. Que la puesta e marcha se desarrolle co éxito! Doris Grispu, RN, MSN, PhD(cad), OOt Directora ejecutiva Asociació Profesioal de Efermeras de Otario (RNAO)
Saludos de Teresa Moreo-Casbas, Resposable de la Uidad de coordiació y desarrollo de la Ivestigació e Efermería, Ivesté-isciii. Istituto de Salud Carlos III de España La Uidad de coordiació y desarrollo de la Ivestigació e Efermería (Ivesté-isciii) se complace e presetar las Guías de bueas prácticas e Efermería, realizadas por la Asociació Profesioal de Efermeras de Otario (RNAO), e su versió traducida al español, para que pueda ser utilizadas por todos los profesioales de la salud hispaohablates. Desde Ivesté-isciii os sumamos a la iiciativa de trasformar la efermería a través del coocimieto, ya que etedemos que los cuidados seguros y de calidad debe apoyarse e los resultados de la ivestigació multidiscipliar e este ámbito y e el itercambio de coocimietos etre profesioales de detro y fuera de uestras froteras. Por ello iiciamos este proyecto, co el que pretedemos que las Guías de bueas prácticas pueda ser icorporadas a la actividad de los diferetes profesioales de la salud hispaohablates. Quiero aprovechar esta ocasió para solicitar vuestra ayuda e la difusió, implatació y utilizació de estas Guías. La profesió efermera, y especialmete aquellos que recibe uestros cuidados, resultará directamete beeficiados. Ivesté-isciii y la Asociació Profesioal de Efermeras de Otario os agradece de atemao vuestra colaboració, al tiempo que os aima a cotiuar cotribuyedo al desarrollo de la Práctica clíica Basada e la Evidecia. "La traducció de estos documetos ha sido posible gracias a la fiaciació del Miisterio de Saidad, Política Social e Igualdad, a través del Pla de Calidad para el Sistema Nacioal de Salud, coordiada por el Cetro Colaborador Español del Istituto Joaa Briggs para los cuidados de salud basados e la evidecia perteeciete a la Uidad de coordiació y desarrollo de la Ivestigació e Efermería (Ivesté-isciii)". Directora de la Uidad de coordiació y desarrollo de la Ivestigació e Efermería (Ivesté-isciii) Istituto de Salud Carlos III de España. Madrid Eero 2011
Cómo utilizar este documeto Esta Guía de bueas prácticas e efermería es u documeto exhaustivo que ofrece los recursos ecesarios para la práctica de la efermería basada e la evidecia. Debe ser revisada y puesta e práctica e fució de las ecesidades específicas de la istitució o del etoro o istalacioes, así como de las ecesidades y preferecias del paciete. Las Guías o debe emplearse de forma literal sio como ua herramieta útil para la toma de decisioes sobre la ateció persoalizada del paciete, así como para garatizar la disposició de las estructuras y respaldos adecuados para prestar el mejor servicio posible. Las efermeras y demás profesioales saitarios, y los gestores que se ecarga de dirigir y implatar los cambios e la práctica, hallará útil este documeto de cara al desarrollo de políticas, procedimietos, protocolos, programas formativos y herramietas de documetació y evaluació. Se recomieda que las Guías se utilice como recurso y herramieta. Las efermeras que proporcioa ateció directa al paciete podrá revisar las recomedacioes, las evidecias e las que se fudameta dichas recomedacioes y el proceso utilizado para el desarrollo de las Guías. No obstate, se recomieda ecarecidamete que los etoros o istalacioes adapte el formato de estas Guías, de maera que su uso cotidiao resulte cómodo para el usuario. Esta Guía recoge alguas sugerecias de adaptació local. Las istitucioes que desee utilizar esta Guía podrá: Orgaizatios Evaluar las actuales wishig prácticas to use the guidelie efermería may y decide cuidados to do saitarios so i a umber mediate of ways: las recomedacioes de la Guía. Assess curret ursig ad healthcare practices usig the recommedatios i the guidelie. Idetificar Idetify recommedatios las recomedacioes that will que address se ocupa idetified las eeds ecesidades or gaps i services. o laguas idetificadas e los servicios Systematically actuales. develop a pla to implemet the recommedatios usig associated tools ad resources. Desarrollar de maera sistemática u pla para la implatació de las recomedacioes mediate el uso de herramietas y recursos asociados La RNAO está iteresada e coocer la aplicació práctica que se da a esta Guía. Pógase e cotacto co osotros y cuéteos su experiecia. Mediate la págia web de la RNAO, www.rao.org/bestpractices, tato istitucioes como particulares podrá acceder a los recursos ecesarios para la implatació de la Guía de bueas prácticas. 1
Guías de bueas prácticas e efermería Miembros del equipo de desarrollo de las Guías Pat Hill Bailey, RN, PhD Team Leader Professor Lauretia Uiversity School of Nursig Sudbury, Otario A Bartlett, RN, BScN, CAE NARTC/Diploma i COPD COPD Educator Nurse Cliicia Firestoe Istitute for Respiratory Health St. Joseph s Healthcare Hamilto, Otario Gail Beatty, RN, BNSc, MN, ACNP Cliical Nurse Specialist/Nurse Practitioer COPD Ambulatory Program Kigsto Geeral Hospital Kigsto, Otario Jaice Bissoette, RN, MScN, ACNP, CAE, CNCC(C) Cliical Nurse Specialist/Acute Care Nurse Practitioer ICU/Medicie Queesway-Carleto Hospital Ottawa, Otario Meera Maji, RN COPD Educator Pulmoary Rehabilitatio Program Uiversity Health Network Toroto Wester Hospital Toroto, Otario Christia McMilla, RN, BScN, MScN(c) Graduate Teachig Assistat Lauretia Uiversity School of Nursig Sudbury, Otario Ruth Pollock, RN, MScN Professioal Practice Leader Nursig Corwall Commuity Hospital Corwall, Otario Josephie Satos, RN, MN Facilitator, Program Coordiator Nursig Best Practice Guidelies Program Registered Nurses Associatio of Otario Toroto, Otario Bozea Dabrowski, RN Staff Nurse Day Hospital Respiratory Rehabilitatio West Park Healthcare Cetre Toroto, Otario Los miembros del equipo de desarrollo de la Guía realizaro declaracioes de coflicto de itereses y cofidecialidad. La RNAO dispoe de iformació más detallada al respecto. 2
Cuidado de efermería para la disea: la sexta costate vital e persoas co Efermedad Pulmoar Obstructiva Cróica (EPOC) Cuidado de efermería para la disea: la sexta costate vital e persoas co Efermedad Pulmoar Obstructiva Cróica (EPOC) Equipo del programa: Tazim Virai, RN, MScN, PhD(cadidate) Program Director Josephie Satos, RN, MN Program Coordiator Heather McCoell, RN, BScN, MA(Ed) Program Maager Stephaie Lappa-Graco, RN, MN Program Coordiator Best Practice Champios Network Jae M. Schoute, RN, BScN, MBA ProgramCoordiator Boie Russell, BJ Program Assistat Carrie Scott Admiistrative Assistat Julie Burris Admiistrative Assistat Keith Powell, BA, AIT Web Editor Asociació Profesioal de Efermeras de Otario Programa de Guías de bueas prácticas e efermería 111 Richmod Street West, Suite 1100 Toroto, Otario M5H 2G4 Págia Web: www.rao.org/bestpractices 3
Guía de bueas prácticas clíicas Miembros del equipo de traducció de las Guías Coordiació María Teresa Moreo Casbas, RN, MSc, PhD Coordiadora cietífica Resposable de la Uidad de coordiació y desarrollo de la Ivestigació e Efermería, Ivesté-isciii. Istituto Carlos III, España Esther Gozález María, RN, MSc, PhD cadidate Coordiadora cietífica Cetro colaborador del Istituto Joaa Briggs, Australia Citia Escadell García, DUE, PhD cadidate Coordiadora técica Uidad de coordiació y desarrollo de la Ivestigació e Efermería, Ivesté-isciii. Istituto Carlos III, España Equipo de traducció Marta López Gozález Coordiadora de traducció Liceciada e Traducció e Iterpretació Uiversidad Complutese de Madrid, CES Felipe II María Nebreda Represa Coordiadora de traducció Liceciada e Traducció e Iterpretació Uiversidad de Valladolid Paula García Machó Traductora resposable de proyectos Liceciada e Traducció e Iterpretació. Uiversidad Complutese de Madrid, CES Felipe II Jua Diego López García Traductor resposable de proyectos Ldo. e Traducció e Iterpretació Uiversité Jea Mouli Lyo III (Fracia) y Uiversidad de Graada 4
Cuidado de efermería para la disea: la sexta costate vital e persoas co Efermedad Pulmoar Obstructiva Cróica (EPOC) Colaboració extera de traducció Elea Morá López Lda. e Traducció e Iterpretació Uiversidad Potificia Comillas de Madrid Clara Isabel Ruiz Ábalo Lda. e Traducció e Iterpretació Uiversidad Potificia Comillas de Madrid Jaime Boet Ldo. e Traducció e Iterpretació Uiversidad Complutese de Madrid Carme Martíez Pérez-Herrera Lda. e Traducció e Iterpretació Uiversidad Complutese de Madrid Fracisco Paredes Maldoado Ldo. e Leguas extrajeras aplicadas y traducció Uiversidad de Orléas (Fracia) Aimó Sáchez Efermera Especialista e Obstetricia y Giecología (Matroa) Hospital Uiversitario de Caarias Tamara Suquet, DUE Geres Hill Iteratioal Iés Castilla Efermera Especialista e Obstetricia y Giecología (Matroa) Pilar Mesa, DUE Facultad de Efermería, Uiversidad de Córdoba Jua Carlos Ferádez Fisioterapeuta Uiversitat de les Illes Balears 5
Guía de bueas prácticas e efermería Grupo de revisió Citia Escadell García, DUE, PhD cadidate Uidad de coordiació y desarrollo de la Ivestigació e Efermería, Ivesté-isciii. Istituto Carlos III, España Pablo Uriel Latorre, DUE Efermero de Ivestigació Clíica Complexo Hospitalario Uiversitario A Coruña, A Coruña, España Motserrat Gea Sáchez, DUE, PhD cadidate Hospital de Sata Maria. Gestió de Serveis Saitaris. Lleida Aa Craviotto Vallejo, DUE Hospital Uiversitario Doce de Octubre, Madrid, España Raquel Sáchez, DUE Hospital Uiversitario de Getafe, Madrid, España Iosue Salias Fisioterapeuta Uiversitat de les Illes Balears, España 6
Cuidado de efermería para la disea: la sexta costate vital e persoas co Efermedad Pulmoar Obstructiva Cróica (EPOC) Agradecimietos Colaboradores procedetes de diferetes ámbitos ha participado e la revisió de esta Guía de bueas prácticas, por lo que desde la Asociació Profesioal de Efermeras de Otario deseamos agradecer su apoyo a: Qasim Alikha, MD, FRCP(C) William Laurece Beeto Reée Berquist, RN, BScN Barbara Cassel, RN, BScN, MN, GNC(C) Julie Duff Cloutier, RN, BScN, MSc, CAE Wedy Earle, RN, MScN(c), CCN(C) Catherie Evers, RN Giette Ferguso, BScN, RN(EC) Respirologist, Sleep Medicie, Itesive Care, Queesway-Carleto Hospital, Ottawa, Otario Cosumer Reviewer, Toroto, Otario Nurse Maager, Queesway-Carleto Hospital, Ottawa, Otario Advaced Practice Nurse, West Park Healthcare Cetre, Toroto, Otario Assistat Professor, Lauretia Uiversity, School of Nursig, Sudbury, Otario Cliical Nurse Specialist, Roadmap Project Quee s Uiversity, Kigsto Geeral Hospital, Hotel Dieu Hospital, Kigsto, Otario Staff Nurse, Medicie, Queesway-Carleto Hospital, Ottawa, Otario Corwall Commuity Hospital, Corwall, Otario Jaet Fraser, BSc, RRT/RRCP Staff Respiratory Therapist, Respiratory Rehabilitatio ad Home Vetilator Traiig Programs, West Park Healthcare Cetre, Toroto, Otario Cythia Giff, RN Diae Husbads, BA, RN, BScN, MN(c) Khiroo Kay Kha, RN, CAE, NARTC Diploma & Istructor i Asthma ad COPD Collee Keey, RN, BScN, CRRN Mary Layto, BA Carole LeBlac, RRT Ljubica Lesage, RN Lisa Lych, RN Taya MacDoald, RPT, BScPT Duca McMilla, MD, CM Nursig Director Medical/Surgical Uits, Brockville Geeral Hospital, Brockville, Otario Educator, Chest Program, St. Joseph s Healthcare, Hamilto, Otario Cliical Nurse Educator, Asthma ad Airway Cetre, Uiversity Health Network Toroto Wester Hospital, Toroto, Otario Respiratory Nurse Cliicia, The Ottawa Hospital Rehabilitatio Cetre, Ottawa, Otario Cosumer Reviewer, Toroto, Otario COPD Educator, Professioal Practice Leader, The Rehabilitatio Cetre, Ottawa, Otario Staff Nurse, Respiratory Rehabilitatio, West Park Healthcare Cetre, Toroto, Otario Team Leader, Surgery, Queesway-Carleto Hospital, Ottawa, Otario Physiotherapist, St. Joseph s Healthcare, Hamilto, Otario Family Practitioer, Private Practice, Sudbury, Otario 7
Guías de bueas prácticas e efermería Marily Morris, RCPT(P) Mika Laura Nooyama, RRT/RRCP, PhD(c) Caroly Ross, MN, PhD Marti Rowlad, BPharm, MSc, BCPS Lorelei Samis, BScPT Pat Steele, RN, BN, RCPT(P), CAE Doa Tucker, RN, MScN Registered Pulmoary Techologist, Cliical Trial Coordiator, Firestoe Istitute for Respiratory Health, St. Joseph s Healthcare, Hamilto, Otario Registered Respiratory Therapist, Research Coordiator, West Park Healthcare Cetre, Toroto, Otario Associate Professor, Faculty of Nursig, Uiversity of Alberta, Edmoto, Alberta Pharmacist, Queesway-Carleto Hospital, Ottawa, Otario Physiotherapist, PCCC St. Mary s of the Lake Hospital Site, Kigsto, Otario Chest Cliic Nurse Techologist, Cape Breto Healthcare Complex, Sydey, Nova Scotia Project Director, Healthy Workplace Eviromet Best Practice Guidelie Project, Registered Nurses Associatio of Otario, Toroto, Otario 8
Cuidado de efermería para la disea: la sexta costate vital e persoas co Efermedad Pulmoar Obstructiva Cróica (EPOC) Cuidado de efermería para la disea: la sexta costate vital e persoas co Efermedad Pulmoar Obstructiva Cróica (EPOC) Aviso de resposabilidad Estas Guías se ocupa úicamete de la práctica de la efermería y o de su dimesió ecoómica. El uso de las Guías o es obligatorio para las efermeras, y debe ser flexible para poder amoldarse a las preferecias del paciete y la familia, así como a las circustacias particulares. Las Guías o supoe compromiso alguo, pero tampoco exime de resposabilidades a quiees hace uso de ellas. Auque e el mometo de la publicació se puso especial éfasis e la precisió de los coteidos, i los autores i la Asociació Profesioal de Efermeras de Otario (e lo sucesivo RNAO, por sus siglas e iglés) garatiza la exactitud de la iformació recogida e las guías, y tampoco asumirá resposabilidad algua respecto a las pérdidas, daños, lesioes o gastos derivados de errores u omisioes e su coteido. Cualquier referecia a productos farmacéuticos específicos que se realice e estos documetos o implica promoció algua de los mismos. Copyright A excepció de aquellas partes del presete documeto cuya copia o reproducció esté prohibida o restrigida expresamete, el resto podrá editarse, reproducirse y publicarse e su totalidad y e cualquier formato (icluido el soporte electróico), si es para fies educativos y o comerciales. De este modo o habrá ecesidad de autorizació o cosetimieto previo de la RNAO. Asimismo, e la Guía reproducida deberá aparecer la siguiete acreditació: Versió española traducida de: Registered Nurses Associatio of Otario (2005). Nursig Care of Dyspea: The 6th Vital Sig Idividuals with Chroic Obstructive Pulmoary Disease (COPD). Toroto, Caada. Registered Nurses Associatio of Otario. Acerca de la traducció Para realizar la versió española de las Guías de la RNAO se ha cotado co la coordiació técica de u equipo de traductores especializados, liceciados e Traducció e Iterpretació, co años de experiecia e el campo de la salud, co los coocimietos culturales y ligüísticos ecesarios y todos ellos co el español como legua matera. A su vez, la revisió ha corrido a cargo de profesioales del cuidado experimetados y coocedores de ambas culturas, y dicha revisió ha sido evaluada de forma idepediete. Durate el proceso se ha utilizado las más moderas herramietas iformáticas de asistecia a la traducció a fi de garatizar la coherecia coceptual y termiológica. Asimismo, se ha realizado la adaptació cultural de los coteidos pertietes para reflejar la realidad de los países hispaohablates. Así podemos garatizar ua traducció precisa y fluida que cumple los objetivos fijados e la cultura de destio. 9
Guías de bueas prácticas e efermería Ídice de coteidos Resume de las recomedacioes.............................................................. 12 Iterpretació de la evidecia.................................................................. 16 Resposabilidad del desarrollo de las Guías...................................................... 17 Objetivos y ámbito de aplicació................................................................ 17 Proceso de desarrollo de la Guía............................................................... 18 Defiicioes................................................................................... 19 Atecedetes................................................................................. 21 Recomedacioes para la práctica.............................................................. 24 Recomedacioes para la formació............................................................ 49 Recomedacioes para la orgaizació y directrices.............................................. 50 Laguas e la ivestigació e implicacioes futuras.............................................. 54 Evaluació y seguimieto de la Guía............................................................ 55 Estrategias de implatació.................................................................... 56 Proceso de actualizació y revisió de la Guía................................................... 57 Referecias bibliográficas...................................................................... 58 Bibliografía................................................................................... 69 10
Cuidado de efermería para la disea: la sexta costate vital e persoas co Efermedad Pulmoar Obstructiva Cróica (EPOC) Aexo A: Estrategia de búsqueda de la evidecia existete....................................... 90 Aexo B: Glosario............................................................................. 94 Aexo C: Escala visual aalógica como istrumeto de medida para la disea clíica............. 96 Aexo D: Escala umérica como istrumeto de medida para la disea clíica.................. 97 Aexo E: Escala de disea del Cosejo de Ivestigació Médica (Medical Research Coucil)......... 98 Aexo F: Resume de las Herramietas de Valoració de la Disea................................ 99 Aexo G: Formulario modelo de valoració de la EPOC.......................................... 103 Aexo H: Técicas de elimiació de secrecioes. Didáctica................................ 111 Aexo I: Técicas de coservació de eergía................................................... 112 Aexo J: Técicas de respiració y relajació.................................................... 114 Aexo K: Ídice de masa corporal.............................................................. 116 Aexo L: Medicació para la EPOC............................................................ 117 Aexo M: Fucioamieto del dispositivo...................................................... 125 Aexo N: Pla de acció para gestioar la reagudizació de la EPOC............................. 132 Aexo O: Criterios de selecció a efectos de derivació a u programa de rehabilitació respiratoria137 Aexo P: Escala de Borg...................................................................... 138 Aexo Q: Descripció de la Herramieta........................................................ 139 11
Resume de las recomedacioes Guías de bueas prácticas e efermería RECOMENDACIÓN *NIVEL DE EVIDENCIA Recomedacioes para la práctica Valoració 1.0 Las efermeras recoocerá y aceptará a los pacietes que refiere disea IV cuado así lo comuique. 1.1 Todas las persoas a las que se diagostique disea asociada a la EPOC será IV valoradas adecuadamete. La valoració respiratoria debe icluir: El ivel de disea l Nivel actual de disea l La disea actual debería valorarase utilizado ua escala cuatitativa como, por ejemplo, ua escala escala umérica o aalógica visual El ivel habitual de disea l La disea habitual debería medirse utilizado ua escala cuatitativa como, por ejemplo, la Escala de Disea del Medical Research Coucil (MRC) Costates vitales Pulsioximetría Auscultació torácica Movimieto y forma/aomalías de la pared torácica Presecia de edema periférico Uso de músculos accesorios Presecia de tos y esputo Capacidad para termiar ua frase Grado de cosciecia 1.2 Las efermeras será capaces de idetificar la disea estable e iestable, así IV como la isuficiecia respiratoria aguda. 1.3 Todos los adultos que padezca disea, presete historial de tabaquismo y sea IV mayores de 40 años debería someterse a ua revisió para idetificar a aquellos co mayor probabilidad de sufrir EPOC. Las efermeras, detro de la valoració básica de la disea, debe formular estas pregutas a todos los pacietes: Experimeta dificultad progresiva para respirar asociada a la actividad física? Tiee tos persistete co esputo? Padece frecuetemete ifeccioes del tracto respiratorio? 1.4 Respecto a las persoas co historial de tabaquismo y que sea mayores de 40 IV años, las efermeras debería recomedar ua espirometría a efectos de detecció precoz e la població de riesgo. *Véase la pág. 16 para coocer los detalles acerca de la "Iterpretació de la evidecia". 12
Cuidado de efermería para la disea: la sexta costate vital e persoas co Efermedad Pulmoar Obstructiva Cróica (EPOC) RECOMENDACIÓN NIVEL DE EVIDENCIA Itervecioes e la 2.0 Las efermeras podrá ejecutar las itervecioes de efermería que sea IV disea asociada a la apropiadas para todos los iveles de disea, icluidos los episodios agudos de EPOC/Educació dificultad respiratoria: saitaria Recoocimieto y aceptació de la afirmació realizada por el paciete sobre el ivel actual de disea. Medicació. Oxigeoterapia cotrolada. Estrategias para la elimiació de secrecioes. Modalidades de vetilació ivasivas y o ivasivas. Estrategias para coservar la eergía. Técicas de relajació. Estrategias utricioales. Estrategias de reeducació respiratoria. 2.1 Las efermeras debe permaecer co los pacietes durate los episodios de IV dificultad respiratoria aguda. 2.2 Deberá establecerse, para los pacietes fumadores, estrategias para dejar de IV fumar Derivar a la Guía de la RNAO (2003a) Itegrar el abadoo del hábito de fumar e la práctica diaria de la efermería. Utilizar sustitutos de la icotia y otros procedimietos para dejar de fumar durate la hospitalizació por isuficiecia respiratoria. Medicació 3.0 Las efermeras debería admiistrar adecuadamete los siguietes agetes farmacológicos, segú lo prescrito: Brocodilatadores (Nivel de la evidecia= 1b). l Beta-2 agoistas. l Aticoliérgicos. l Metilxatias. Oxígeo (Nivel de la evidecia= 1b). Corticosteroides (Nivel de la evidecia= 1b). Atibióticos (Nivel de la evidecia= 1a). Psicotrópicos (Nivel de la evidecia= IV). Opioides (Nivel de la evidecia= IV). 3.1 Las efermeras valorará el fucioamieto del dispositivo ihalador del paciete Ia para garatizar u uso correcto. Éstas orietará a los pacietes que emplee técicas poco óptimas sobre cómo usar adecuadamete su ihalador. 3.2 Las efermeras podrá debatir las pricipales categorías de medicacioes co sus IV pacietes, icluidos los siguietes aspectos: Nombres geéricos y comerciales. Idicacioes. Dosis. Efectos secudarios. Modo de admiistració. Farmacociética. Otras cosideracioes de efermería. Vacuas 3.3 Se recomieda la vacua aual cotra la gripe para las persoas que o presete Ia cotraidicacioes. 3.4 Los pacietes co EPOC debería poerse ua vacua atieumocócica al meos IV ua vez e la vida (para las persoas de alto riesgo, cada 5 ó 10 años). 13
Guías de bueas prácticas e efermería RECOMENDACIÓN *NIVEL DE EVIDENCIA Oxigeoterapia 4.0 Las efermeras valorará la hipoxemia o la hipoxia y admiistrará la oxigeoterapia 1b-IV adecuada a los pacietes, cualquiera que sea su ivel de disea. Autogestió de la efermedad 5.0 Las efermeras debería respaldar el uso de estrategias de autocotrol de la disea etre las que se icluye las siguietes: Desarrollo de u pla de acció (Nivel de la evidecia= 1b). l Cosciecia de los sítomas de base y del ivel de actividad. l Recoocimieto de los factores que empeora los sítomas. l Recoocimieto precoz de los sítomas relativos a la isuficiecia respiratoria y la ifecció aguda. Toma de decisioes sobre la fase fial de la vida/directrices avazadas (Nivel de la evidecia= IV) 5.1 Las efermeras debería fometar el ejercicio. IV 5.2 Las efermeras debería fometar la fisioterapia respiratoria. 1a Recomedacioes para la formació 6.0 Las efermeras que trabaja co persoas que preseta disea asociada a la IV EPOC ostetará el coocimieto y las capacidades adecuadas co vistas a: Recoocer la importacia de la iformació que el paciete facilite sobre la disea. Facilitar iformació al paciete co EPOC acerca de: l Estrategias para dejar de fumar. l Rehabilitació respiratoria y ejercicio. l Estrategias para la elimiació de secrecioes. l Estrategias de reeducació respiratoria. l Estrategias para coservar la eergía. l Técicas de relajació. l Estrategias utricioales. l Justificació de la oxigeoterapia y papel que desempeña. l Justificació de la medicació y papel que desempeña. l Fucioamieto del dispositivo ihalador. l Autogestió de la efermedad y plaes de acció. l Aspectos relacioados co la fase fial de la vida. Derivar de maera adecuada a otros profesioales saitarios y a los recursos de la comuidad. Recomedacioes para la orgaizació y directrices Orgaizació y 7.0 Las istitucioes debería cosiderar la disea como la sexta costate vital. IV directrices 7.1 Las istitucioes debe cotar co educadores e materia de EPOC para formar tato IV a efermeras como a pacietes. 7.2 Las istitucioes ecesita garatizar que exista u míimo de profesioales saitarios IV co formació y apoyo para poder implatar la presete Guía de bueas prácticas co el objetivo de asegurar su sosteibilidad. 7.3 Las istitucioes garatizará que exista ua platilla suficiete de efermeras para IV prestar cuidados eseciales y facilitar seguridad y apoyo a las persoas co cualquier ivel de disea. 7.4 Las istitucioes debería dispesar muestras de medicació y dispositivos, IV espaciadores, platillas de ejemplo sobre plaes de acció, escalas aalógicas visuales, escalas uméricas, escalas MRC y material formativo para los pacietes. 14
Cuidado de efermería para la disea: la sexta costate vital e persoas co Efermedad Pulmoar Obstructiva Cróica (EPOC) RECOMENDACIÓN NIVEL DE EVIDENCIA 7.5 Las istitucioes debe establecer estrategias específicas relativas a la Guía de IV bueas prácticas para facilitar su implatació. Es posible que las istitucioes quiera desarrollar u pla de implatació que icluya: U proceso de evaluació de la població de pacietes (por ejemplo, úmero, prácticas de diagóstico clíico, comorbilidades, duració media del igreso) e aquellos idividuos que suele recibir cuidados e su cetro y que vive co disea asociada a la EPOC. U proceso para la evaluació de las prácticas de documetació relativas a la moitorizació de la disea (disea habitual y actual y tratamietos relativos a esta dolecia (por ejemplo, SO 2 ). U proceso para la evaluació de los cambios e la població de pacietes y de las estrategias de documetació pre y post implatació. U proceso para la evaluació de las directrices que respalda el cuidado de las persoas que padece disea asociada a la EPOC. 7.6 Las istitucioes debe desarrollar idicadores específicos tato de preimplatació IV como de resultado co el fi de cotrolar la repercusió de la implatació de la presete Guía e el cuidado de persoas co disea asociada a la EPOC. Es posible que las istitucioes quiera evaluar: Los coocimietos de efermería pre y post implatació. El lapso de tiempo trascurrido etre las reagudizacioes de la EPOC e determiados idividuos (AECOPD, por sus siglas e iglés) (quizás represetado de forma global por el úmero de igresos agudos y/o el uso de recursos utilizados e los procesos agudos e la pre y post implatació). Desarrollo de las estrategias de registro para moitorizar y mejorar la ateció hacia las persoas co disea asociada a la EPOC (itegració de la disea habitual y actual e los registros de costates vitales de las istitucioes). Desarrollo de directrices que istitucioalice u programa de formació para efermeras que atiede a persoas co disea asociada a la EPOC. 7.7 Las Guías de bueas prácticas e efermería úicamete podrá implatarse co IV éxito si existe los recursos, plaificació y respaldo admiistrativo e istitucioal adecuados. Es posible que las istitucioes quiera desarrollar u pla de implatació que icluya: Ua evaluació de la disposició istitucioal y los obstáculos para la formació. El compromiso de todos los miembros (ya sea e el desempeño de ua fució de apoyo directa o idirecta) que vaya a cotribuir al proceso de implatació. Dedicació de u idividuo cualificado para proporcioar el apoyo ecesario a los procesos de formació e implatació. Oportuidades de debate y formació cotiuada para reforzar la importacia de las bueas prácticas. La oportuidad de reflexioar acerca de la propia experiecia e la implatació de las Guías, desde u puto de vista persoal e istitucioal. Para este propósito, la RNAO (gracias a u equipo de efermeras, ivestigadores y gestores) ha desarrollado la Herramieta: Implatació de Guías de práctica clíica, basadas e la evidecia dispoible, las perspectivas teóricas y el coseso. La RNAO recomieda ecarecidamete el uso de esta Herramieta para dirigir la implatació de la guía de bueas prácticas Cuidado de efermería para la disea: la sexta costate vital e persoas co Efermedad Pulmoar Obstructiva Cróica (EPOC). 15
Guías de bueas prácticas e efermería RECOMENDACIÓN *NIVEL DE EVIDENCIA Programas/Servicios 8.0 Debe facilitarse programas de rehabilitació respiratoria a las persoas co EPOC 1a co el fi de mejorar su calidad de vida y reducir los costes de asistecia saitaria. 8.1 Las persoas que padece EPOC y sus cuidadores debe teer a su disposició III servicios de cuidados paliativos. 8.2 Debe apoyarse la ivestigació efermera e relació a las itervecioes co IV persoas que padece EPOC. 8.3 Todos los programas de efermería debería cotemplar la disea asociada a la IV EPOC como cotexto para asimilar coceptos fudametales de los plaes de estudio. 8.4 Ha de revisarse los reglametos de fiaciació para la oxigeoterapia co vistas IV a icluir a las persoas que padece disea grave, capacidad vetilatoria reducida y toleracia reducida al ejercicio, que o se cosidere aptas e virtud de los criterios actuales. Iterpretació de la evidecia Niveles de evidecia Ia Evidecia obteida del metaaálisis o de la revisió sistemática de esayos cotrolados aleatorizados. Ib Evidecia obteida de, al meos, u esayo cotrolado aleatorizados. IIa Evidecia obteida de, al meos, u estudio bie diseñado cotrolado o aleatorizados. IIb Evidecia obteida de, al meos, ua muestra de otro tipo de estudio bie diseñado, cuasi-experimetal, o aleatorizados. III Evidecia obteida de estudios descriptivos bie diseñados, o experimetales, como so los estudios comparativos, estudios de correlació y casos prácticos. IV Evidecia obteida de los iformes elaborados por u comité de expertos o su opiió y/o las experiecias clíicas de autoridades recoocidas e la materia. Esta Guía recogió las evidecias obteidas de ivestigacioes cualitativas. Auque se recooció como ua evidecia importate que supoe ua trasformació e su cotribució a la asimilació de bueas prácticas por parte de las efermeras, aú o existe ua estrategia aceptada uiversalmete que sea comparable a los sistemas desarrollados para la iterpretació de evidecias cuatitativas (Sadelowski, 2004). 16
Cuidado de efermería para la disea: la sexta costate vital e persoas co Efermedad Pulmoar Obstructiva Cróica (EPOC) Resposabilidad del desarrollo de las Guías La Asociació Profesioal de Efermeras de Otario (RNAO), co la fiaciació del Gobiero de Otario, se ha embarcado e u programa pluriaual de desarrollo, implatació piloto, evaluació y difusió de Guías de bueas prácticas e efermería. E este quito ciclo del programa, ua de las prioridades es el cuidado a las persoas co disea asociada a la efermedad pulmoar obstructiva cróica (EPOC). Esta Guía ha sido desarrollada por u equipo de efermeras reuidas por la RNAO, que llevó a cabo su trabajo co toda libertad e idepedecia co respecto del Gobiero de Otario. Objetivos y ámbito de aplicació Las Guías de bueas prácticas so documetos desarrollados de maera sistemática para ayudar tato a los profesioales de la salud como a los pacietes e la toma de decisioes oportuas e relació a la ateció saitaria (Field & Lohr, 1990). La presete Guía, Cuidado de efermería para la disea: la sexta costate vital e persoas co EPOC, abarcará la valoració y gestió por parte de las efermeras de la disea estable, iestable y aguda asociada a la EPOC. La Guía cetra sus recomedacioes e cuatro áreas: (1) Recomedacioes para la práctica, destiadas a las efermeras; (2) Recomedacioes para la formació, destiadas a las competecias ecesarias para la práctica; (3) Recomedacioes para la orgaizació y directrices, destiadas al lugar de trabajo y al ambiete idóeos para facilitar la práctica de la efermería y (4) Idicadores de evaluació y seguimieto. Se sabe que las competecias particulares de las efermeras varía de forma idividual y tambié de acuerdo co su categoría profesioal (efermeras uiversitarias o co formació profesioal) y se basa e los coocimietos, habilidades, actitudes y juicios, que va mejorado a lo largo del tiempo gracias a la experiecia y la formació. Se espera que cada ua de las efermeras trabaje sólo aquellos aspectos de la ateció saitaria para los que haya recibido la formació adecuada y respecto de los que tega experiecia. Tato las efermeras uiversitarias como aquellas co formació profesioal deberá buscar el asesoramieto oportuo cuado las ecesidades de cuidado del paciete sobrepase su capacidad para actuar de maera idepediete. Auque la presete Guía cotiee recomedacioes para efermeras uiversitarias y efermeras co formació profesioal, el cuidado de persoas co efermedad pulmoar obstructiva cróica supoe ua labor iterdiscipliar. Se sabe que u cuidado efectivo se basa e u efoque iterdiscipliar coordiado que cotempla ua comuicació costate etre los profesioales saitarios y los pacietes. Deberá teerse e cueta e todo mometo las preferecias persoales y las ecesidades que so úicas para cada idividuo, así como el etoro y los recursos de cada paciete. 17
Guías de bueas prácticas e efermería Proceso de desarrollo de la Guía E eero de 2004, la RNAO reuió a u equipo de efermeras co experiecia e la práctica clíica, la formació y la ivestigació sobre la efermedad pulmoar obstructiva cróica. Al comiezo, el equipo de trabajo debatió hasta llegar a u coseso sobre el ámbito de aplicació de la Guía de bueas prácticas. Por cosiguiete, se llevó a cabo ua revisió de la literatura cietífica existete e materia de revisioes sistemáticas, guías de práctica clíica, artículos de ivestigació destacados y págias web. Véase el Aexo A para coocer detalladamete la estrategia de ivestigació empleada. El equipo de trabajo idetificó u total de trece Guías de práctica clíica relativas a la efermedad pulmoar obstructiva cróica y la disea. Dichas Guías se revisaro de coformidad co u cojuto de criterios de iclusió iiciales, e virtud de los cuales cuatro de ellas fuero descartadas. Los criterios para la iclusió o exclusió fuero los siguietes: Redactada e iglés, de ámbito iteracioal. Fecha o aterior al año 1997. Úicamete se abordaba el área temática correspodiete. Se basaba e la evidecia (es decir, coteía referecias, descripcioes de la evidecia y fuetes de la evidecia). Había libertad de acceso para cosultar la Guía. Nueve Guías cumpliero estos criterios y fuero sometidas a ua revisió crítica co el propósito de idetificar las guías existetes que estuviera e vigor, que se hubiera elaborado co rigor, que estuviera basadas e la evidecia y que tratara el ámbito establecido por el grupo de trabajo para la Guía de bueas prácticas. Se llevó a cabo ua evaluació de calidad respecto de esas ueve Guías de práctica clíica mediate la herramieta de evaluació de Guías Appraisal of Guidelies for Research ad Evaluatio Istrumet (e adelate, AGREE por sus siglas e iglés) (AGREE Collaboratio, 2001). Tras este proceso, se llegó a la coclusió de que se trabajaría pricipalmete co seis de las Guías existetes. Éstas fuero: Cliical Epidemiology ad Health Service Evaluatio Uit (1999). Evidece based guidelies Royal Melboure Hospital Hospital maagemet of a acute exacerbatio of chroic obstructive pulmoary disease. Melboure: Natioal Health ad Medical Research Coucil. Istitute for Cliical Systems Improvemet (2003). Health care guidelie: Chroic obstructive pulmoary disease. Istitute for Cliical Systems Improvemet [Electroic versio]. Available: www.icsi.org McKezie, D. K., Frith, P. A., Burdo, J. G. W., & Tow, I. (2003). The COPDX Pla: Australia ad New Zealad guidelies for the maagemet of chroic obstructive pulmoary disease 2003. Medical Joural of Australia, 178(6 Suppl), S1-S40. O Doell, D. E., Aaro, S., Bourbeau, J., Heradez, P., Marciiuk, D., Balter, M. et al. (2003). Caadia Thoracic Society recommedatios for maagemet of chroic obstructive pulmoary disease - 2003. Caadia Respiratory Joural, 10(Suppl. A), 11A-65A. 18
Cuidado de efermería para la disea: la sexta costate vital e persoas co Efermedad Pulmoar Obstructiva Cróica (EPOC) Pauwels, R. A., Buist, A. S., Jekis, C. R., Hurd, S. S., & the GOLD Scietific Committee (2001). Global strategy for the diagosis, maagemet, ad prevetio of chroic obstructive pulmoary disease: Natioal Heart, Lug, ad Blood Istitute ad World Health Orgaizatio Global Iitiative for Chroic Obstructive Lug Disease (GOLD): Executive summary. Respiratory Care, 46(8), 798-825. Veteras Health Admiistratio (2000). VHA/DOD cliical practice guidelie for the maagemet of chroic obstructive pulmoary disease. Cliical Practice Guidelies Office of Quality ad Performace [Electroic versio]. Available: http://www.oqp.med.va.gov/cpg/copd/copd_base.htm Se recooce que el cuidado de efermería e la disea e persoas co EPOC debe estudiarse de ua maera más defiida y que existe laguas e la evidecia de la ivestigació. Si embargo, esta Guía permitirá a las efermeras aplicar la mejor evidecia dispoible a la práctica clíica y promover u uso más adecuado de los recursos saitarios. Se dividió a los miembros del equipo de trabajo e subgrupos para desarrollar actividades específicas utilizado las guías preseleccioadas, y demás literatura y recursos adicioales a efectos de propoer recomedacioes sobre itervecioes de efermería. De este proceso se extrajo u cojuto de propuestas de recomedacioes. Todos los miembros del equipo revisaro las recomedacioes, debatiero las laguas e el coocimieto, la evidecias dispoibles y llegaro a u coseso para la elaboració del borrador de la Guía. Este borrador se hizo llegar a u grupo de colaboradores exteros para que lo revisara y diera su opiió sobre el coteido. Tambié se llevó a cabo ua revisió crítica utilizado la herramieta AGREE. Al pricipio de este documeto, se icluye los agradecimietos a estos revisores. Los colaboradores represetaba a usuarios de los servicios de salud, disciplias saitarias variadas, así como ua asociació profesioal. Los colaboradores exteros recibiero pregutas específicas sobre las que aportar sus cometarios y tuviero la oportuidad de ofrecer retroalimetació y expresar sus impresioes geerales. El equipo de desarrollo recopiló y revisó estos resultados; la discusió y el coseso diero como resultado ua serie de revisioes del borrador fial previas a su publicació. Defiicioes E el Aexo B se recoge u Glosario adicioal de térmios relacioados co los aspectos clíicos de esta Guía. Colaborador: Idividuo, grupo o istitució co u iterés particular e las decisioes y accioes de las istitucioes y que puede tratar de ejercer su ifluecia sobre las mismas (Baker et al, 1999). Etre los colaboradores se ecuetra todos los idividuos o grupos afectados directa o idirectamete por la modificació o solució del problema. Puede haber colaboradores de varias clases y puede dividirse etre opoetes, partidarios y eutrales (Otario Public Health Associatio, 1996). Coseso: U proceso para la toma de decisioes, y o u método cietífico para crear uevos coocimietos. E el mejor de los casos, el coseso sólo hace el mejor uso posible de la iformació dispoible, ya se trate de datos cietíficos o del coocimieto colectivo de los participates (Black et al, 1999). 19
Guías de bueas prácticas e efermería Esayo cotrolado aleatorizado: A los efectos de esta Guía, es u estudio e el que los sujetos se asiga a distitas codicioes al azar y e el que al meos ua de esas codicioes es u cotrol o ua comparació. Evidecia: "Observació, hecho o cojuto ordeado de iformació que respalda o justifica las iferecias o creecias e la demostració de ciertas proposicioes o e la materia e cuestió (Madjar & Walto,2001, p.28). Guías de práctica clíica o Guías de bueas prácticas: Declaracioes desarrolladas de maera sistemática (basadas e la mejor evidecia dispoible) para ayudar a profesioales de la salud y pacietes e la toma de decisioes acerca de los cuidados de salud más adecuados e circustacias clíicas específicas (Field & Lohr, 1990). Metaaálisis: Uso de métodos estadísticos para resumir los resultados de estudios idepedietes, lo que proporcioa estimacioes más precisas de los efectos e la asistecia saitaria que los derivados de los estudios idividuales icluidos e ua revisió (Alderso, Gree & Higgis, 2004). Recomedacioes para la formació: Iforme de las ecesidades de formació y plateamietos o estrategias de formació para la itroducció, implatació y sosteibilidad de la Guía de bueas prácticas. Recomedacioes para la orgaizació y directrices: Iforme de los requisitos para garatizar que los cetros saitarios permita el correcto desarrollo de la Guía de bueas prácticas. Las codicioes para el bue fucioamieto so, e gra medida, resposabilidad de la istitució, auque puede haber implicacioes e cuato a las directrices a ivel guberametal o social. Recomedacioes para la práctica: Iformes de bueas prácticas orietados a la práctica clíica y basados e la evidecia. Revisió sistemática: Aplicació de u riguroso efoque cietífico a la hora de preparar u artículo de revisió (Natioal Health ad Medical Research Coucil, 1998). Las revisioes sistemáticas idica si los efectos de los cuidados de salud so cogruetes, si los resultados de las ivestigacioes puede aplicarse a distitos grupos de població, etoros y co variacioes de tratamieto (por ejemplo, las dosis), y si los efectos puede variar de forma sigificativa. El uso de ua metodología explícita y sistemática e las revisioes limita el sesgo (errores sistemáticos) y reduce los efectos del azar, lo que proporcioa uos resultados más fiables sobre los que sacar coclusioes y tomar decisioes (Alderso et al., 2004). 20
Cuidado de efermería para la disea: la sexta costate vital e persoas co Efermedad Pulmoar Obstructiva Cróica (EPOC) Atecedetes E Caadá, el 3,9% de los ciudadaos co 35 años o más (466.812 adultos) padece EPOC probable (Caadia Istitute for Health Iformatio, Caadia Lug Associatio, Health Caada & Statistics Caada, 2001). Es posible que estas cifras subestime la verdadera prevalecia de la EPOC puesto que la efermedad o suele diagosticarse hasta que el paciete tiee más de 55 años y preseta alteracioes avazadas e el tejido pulmoar. Asimismo, existe estudios que estima que más del 50% de las persoas co EPOC de la comuidad sigue si ser diagosticados (Calverley & Bellamy, 2000). La disea y la EPOC Al igual que el dolor, que suele cosiderarse como la quita costate vital (McCaffrey & Pasero, 1997; 1998; RNAO, 2002a), la disea debería ser valorada como la sexta costate vital e los efermos de EPOC. La disea, defiida como la sesació subjetiva de dificultad para respirar (Gift, 1990; 1993; GOLD Scietific Committee, 2003; 2004), es el sítoma más problemático de la EPOC. Al ser u trastoro respiratorio progresivo, la EPOC se caracteriza por ua obstrucció gradual de las vías respiratorias que desecadea ua disea cotiua y maifestacioes sistémicas que icluye disfució muscular periférica, fallo cardiaco derecho, policitemia y alteracioes utricioales. Auque el tabaco es el pricipal factor de riesgo, aú existe mucho descoocimieto e lo relativo a las causas de la EPOC (GOLD Scietific Committee, 2003; 2004; O Doell et al., 2003). Episodios de reagudizació de la EPOC (AECOPD, por su siglas e iglés) Las persoas que vive co EPOC experimeta disea a diario. Coforme avaza la efermedad, el paciete experimeta cada vez más episodios de reagudizació de su afecció (AECOPD), etre 2 y 3 al año de media. Estos episodios colleva u empeoramieto repetio o sosteido de la disea, tos o producció de esputo y u icremeto de la medicació de uso cróico. Estos episodios so las causas más frecuetes de visitas hospitalarias y de mortalidad. Los idividuos gravemete efermos co u historial de EPOC acude a los cetros saitarios co la frecuecia respiratoria y pulso elevados e icapacitados por ua disea grave: la sexta costate vital e los efermos de EPOC (Gift, Moore & Soeke, 1992; Kisma, Feradez, Schocket, Dirks & Covio, 1983; Kisma, Yaroush, Feradez, Dirks, Schocket & Fukuhara, 1983; Kroeke, Arrigto & Magelsdorff, 1990; Mahler, Faryiarz, Tomliso, Colice, Robis, Olmstead et al., 1992). Putos clave La disea es la sexta costate vital e los efermos de EPOC. La disea es el sítoma discapacitate más comú de la EPOC. La disea icapacitate es el sítoma más comú de la AECOPD. Los efermos de EPOC sufre de 2 a 3 AECOPD al año. 21
Guías de bueas prácticas e efermería La disea: el sítoma pricipal de la EPOC La disea es u feómeo complejo, cuyo orige, desde ua perspectiva fisiológica, está asociado a umerosos elemetos que comprede percepció sesorial, órdees cetrales motoras y de procesamieto; factores asociados al esfuerzo o al trabajo respiratorio, quimiorreceptores o factores químicos que afecta al impulso respiratorio y mecaorreceptores o regioes de géesis de la disea (Killia & Campbell, 1996; Killia & Gadevia, 1996). E geeral, e las publicacioes de ivestigació fisiológica actules existe u coseso que sugiere que el grado de dificultad respiratoria detectado es proporcioal al esfuerzo respiratorio. Esto es, cuato mayor sea el esfuerzo respiratorio ifructuoso efectuado por ua persoa, mayor será la sesació de dificultad para respirar que experimeta (Campbell & Howell, 1963; El-Mashawi, Killia, Summers & Joes, 1986; Joes, 1992; Joes & Wilso, 1996; Killia, 1985; Killia & Gadevia, 1996; Killia, Gadevia, Summer & Campbell, 1984). Auque la evidecia revisada sugiere ua relació etre el esfuerzo o trabajo respiratorio, los quimiorreceptores y los mecaorreceptores, el mecaismo físico exacto de la disea sigue si estar claro. Co el fi de facilitar el desarrollo de estrategias efectivas para aliviar este complicado sítoma e pacietes co efermedad progresiva, los ivestigadores sigue tratado de eteder estos mecaismos (Killia, 1985). Auque uca se ha egado la cotribució de la afectividad e la percepció de dificultad respiratoria, la aturaleza de su cotribució resulta difícil de determiar (Guz, 1996). Se ha llevado a cabo ua ivestigació limitada co la fialidad de explicar por qué las persoas co efermedad pulmoar aparetemete comparable preseta distitos iveles de dificultad respiratoria (Traver, 1988). No obstate, la ivestigació realizada e u iteto por compreder el aspecto psicológico de la disea muestra ua clara relació etre la asiedad y los iveles de esta afecció (Carrieri-Kolma, Douglas, Murray Gormley & Stulbarg, 1993; Gift & Cahill, 1990; Gift, Plaut, & Jacox, 1986). La cotribució afectiva a ua percepció de dificultad respiratoria más o meos grave sigue costituyedo u eigma. Alguos ivestigadores sugiere que la ausecia de coclusioes e esta ivestigació exhorta u uevo aálisis de estas relacioes y que los profesioales saitarios sea prudetes al tratar de atribuir a factores psicológicos la resposabilidad de la gravedad e la dificultad respiratoria (Bailey, 2004). De hecho, cabe la posibilidad de que esta lagua de coocimieto a la hora de eteder los factores que afecta a la gravedad del sítoma detectado esté más relacioada co ua asimilació imperfecta del modo de medir objetivamete la experiecia de la dificultad respiratoria (Killia, 1985; Killia & Gadevia, 1996). Putos clave La disea es u sítoma subjetivo de respiració icómoda o co dificultad. La disea o debe cofudirse co los cambios e la frecuecia o la profudidad de la respiració, que puede o producir ua sesació de dificultad para respirar. La cotribució afectiva a ua percepció de dificultad respiratoria mayor o meor sigue costituyedo u eigma. 22