Excedentes de Cotizaciones Sebastián Pavlovic Jeldres Superintendente de Salud Octubre 2015
Excedentes Excedente $4.000 Remuneración imponible = $800.000 Cotización obligatoria del 7% = $56.000 Plan de Salud $ 52.000 Valor plan de salud: $52.000
Qué es un Excedente de Cotización? Corresponde a la diferencia positiva producida entre la cotización mínima de salud (7% con tope legal de 5,124 UF) y la suma del precio de las GES y precio del plan convenido. Cómo se generan los Excedentes? Normalmente se originan cuando el afiliado contrata un plan de salud de un valor menor a su cotización legal o cuando aumenta su remuneración después de contratar el plan. Excedentes: Ganancias por mantención de saldos (se aplican ambos mensualmente) - interés promedio pagado por los bancos en operaciones reajustables de no más de un año, según tasa informada por el Banco Central en el respectivo período (0,51% anual en octubre (0,043% mensual)). - reajuste por IPC Costos por mantención de excedentes - Comisión mensual (cuyo máximo lo fija la Superintendencia semestralmente) A contar de julio del 2015 es de 0,6% semestral (0,1% mensual)
Qué ocurre con los excedentes en caso de fallecimiento del cotizante? En caso de fallecimiento, los excedentes pasan a formar parte de la masa hereditaria Qué ocurre con los excedentes en caso de término del contrato de salud? - Si la persona se cambia a otra isapre, los fondos se deben traspasar a la nueva institución y el cotizante podrá utilizarlos cuando quiera. - Si se cambia a FONASA, los fondos deben traspasarse a dicho organismo, pero no pueden ser usados por los cotizantes Prescriben los excedentes? Los excedentes no están afectos a la prescripción legal de 5 años
GENERACIÓN Y USO DE EXCEDENTES ISAPRES 2012 2014 Todos los años los cotizantes generan excedentes y al mismo tiempo usan esos excedentes, produciéndose un saldo de excedentes que se va acumulando en una cuenta individual. 120.000.000 100.000.000 80.000.000 60.000.000 40.000.000 20.000.000 Generación y uso de Excedentes 2012-2014 (en M$) 101.555.131 97.258.385 93.946.669 86.213.573 62.906.174 50.204.654 0 2012 2013 2014 Generación Usos
Saldos de Excedentes desde el año 2010 a junio 2015 (M$) 100.000.000 90.000.000 80.000.000 Saldo Contable Final N afiliados con cuenta de excedentes 923.724 1.026.030 83.565.734 1.085.845 91.240.119 1.200.000 1.000.000 70.000.000 60.000.000 705.904 804.238 58.204.149 72.069.279 800.000 50.000.000 572.658 43.059.098 600.000 40.000.000 30.000.000 29.951.032 400.000 20.000.000 200.000 10.000.000 0 2010 2011 2012 2013 2014 2015 0 Nota : M$91.240.119, equivalente aprox. a US$ 143,7 millones (dólar observado al 30 de junio de 2015: $634,58) Excedente Per cápita en $ 52.302 60.997 72.372 78.020 81.446 84.026
INTERESES, REAJUSTES Y COMISIONES DE EXCEDENTES ISAPRES 2012 2014 Intereses, Reajustes y Comisiones Excedentes 2012-2014 (M$) 6.000.000 5.000.000 4.000.000 Monto total de reajustes e intereses devengados Monto total de comisiones devengadas (menos) 4.382.168 3.623.791 5.468.143 3.000.000 2.000.000 1.000.000 910.788 1.102.339 977.215 0 2012 2013 2014
Detalle de excedentes por Isapre a Junio de 2015(M$) Isapres Abiertas M$ N Cuentas Banmédica S.A 18.367.945 202.018 Vida Tres S.A. 3.063.177 29.213 Colmena S.A. 19.505.230 164.170 Consalud S.A. 8.965.467 230.781 Masvida S.A. 24.372.152 213.450 Optima S.A. 860.322 13.595 Cruz Blanca S.A. 15.616.699 224.729 SUBTOTAL ABIERTAS 90.750.992 1.077.956 Isapres Cerradas M$ N Cuentas Fusat 227.271 3.511 Fundación 143.110 3.075 Río Blanco 6.422 111 San Lorenzo 1.868 15 Chuquicamata 110.389 1.175 Cruz del Norte 67 2 SUBTOTAL CERRADAS 489.127 7.889 TOTAL 91.240.119 1.085.845
Qué hacer para utilizar los Excedentes en Isapres?
Cómo un afiliado a una Isapre puede conocer el estado de su cuenta corriente individual de Excedentes? Para conocer el estado de su Cuenta Corriente Individual de Excedentes de cotización, el afiliado deberá solicitar dicha información directamente a la Isapre. La Isapre, como mínimo, debe informar al afiliado del estado de su Cuenta Corriente Individual de Excedentes de cotización con a lo menos 3 (tres) meses de anticipación al cumplimiento de la anualidad del contrato de salud. Para recibir esta información, por parte de la Isapre, el afiliado deberá mantener actualizado su domicilio en la Institución de Salud.
Cuándo se pueden usar los excedentes? El afiliado o afiliada podrá hacer uso de sus Excedentes de cotización para los fines previstos en el artículo 188 del DFL N 120, en cualquier momento. Para tales efectos, deberá efectuar una solicitud a la isapre, la que resolverá, a más tardar, dentro de los dos días hábiles siguientes, de acuerdo al saldo disponible que tenga el cotizante en su cuenta corriente individual. Distribución estimada del uso de excedentes durante el año 2014 Pago de cotizacion(por cesantía) 5% Copago 36% Finaciamiento de prestaciones de salud no cubiertas por contrato 56% Cotizacion adicionales voluntarias 3%
Modificación Circular IF/N 219, de fecha 13 de junio de 2014: Objetivo: Precisar el alcance del destino de los excedentes de cotización para el pago de las prestaciones no cubiertas por el contrato de salud, ampliando sus posibilidades de uso y ajustándose a las actuales necesidades de los beneficiarios, constatadas en fiscalizaciones, pero considerando una mirada de recuperación, protección, fomento y prevención de la salud. Copagos y prestaciones de salud no cubiertas por el contrato Si se trata de financiar prestaciones de salud no cubiertas por el contrato con cargo a excedentes, se entenderá que éstas comprenden todos aquellos bienes o servicios destinados al control, auxilio, protección y conservación de la salud física o psíquica, y a la prevención, diagnóstico, curación, paliación y rehabilitación de enfermedades y condiciones de salud, según corresponda. En este contexto, la isapre estará obligada a financiar estas prestaciones con cargo a los excedentes de cotización, a requerimiento del beneficiario, cuando sean obtenidas en un establecimiento que otorgue prestaciones de salud y que cuente con autorización sanitaria expresa vigente. Asimismo, éstas también deberán ser financiadas con cargo a los excedentes cuando sean adquiridas en un establecimiento que no pertenezca a los mencionados y el beneficiario cuente con una prescripción de un profesional habilitado o una indicación de un profesional de la salud dentro del ámbito de su competencia, según lo establecido en el Código Sanitario.
CANALES DE ACCESO PARA EL USO DE EXCEDENTES Presencial( presentación de boleta en isapre) En línea con proveedor(farmacias en convenio-bono Imed-artículos y prestaciones para la salud) Virtual con página web isapre (compra de bonos) Uso de excedentes Rebaja diferida o automática de la cuenta corriente de excedentes Ventajas: medios más expeditos que evitan tramitaciones intermedias para el afiliado y la disponibilidad inmediata para usar directamente los excedentes en cada instancia.
CANALES DE ACCESO PARA EL USO DE EXCEDENTES Isapre Virtual (Bonos) Vitual (Reembolsos) Banmédica Consalud Cruz Blanca Colmena Optima Masvida Vida Tres Presencial en Sucursal En línea proveedor externo (Farmacias o copago prestador)
PRINCIPALES CONVENIOS CON FARMACIAS PARA EL USO DE EXCEDENTES EN LINEA Isapre Cruz Blanca S.A. Consalud S.A. Colmena S.A. Banmédica S.A. Vida Tres S.A. Masvida S.A. Cadena de Farmacias Ahumada Salcobrand Salcobrand Cruz Verde Cruz Verde Ahumada Registro contable Si una persona quiere adquirir un medicamento en una farmacia que no tiene convenio con su isapre, puede hacerlo y reembolsar el gasto posteriormente. Fuente: Plataforma web de cada isapre a julio de 2015
Isapre Impacto uso de excedentes en farmacias enero 2013 a mayo 2015 (Circular IF/N 219 de 2014) Total usos en farmacias 2013-2015 en $ Total usos $ 2013-2015 % Usos excedentes farmacias 2013-2015 Banmédica 25.015.624.833 43.804.236.229 57,1% Vida Tres 3.158.033.915 5.941.757.026 53,1% Colmena 17.537.949.645 33.641.686.992 52,1% Consalud 26.682.149.958 38.263.521.090 69,7% Masvida 14.910.359.838 41.582.460.927 35,9% Cruz Blanca 30.477.660.911 46.718.850.178 65,2% Optima 0 285.446.936 0,0% Total 117.781.779.100 210.237.959.378 56,0% Participación "Uso" de excedentes en Farmacias 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 48,10% 58,90% % Usos farmacias/total Usos 2013 2014 2015 62,70%
Principales condiciones de los Convenios con Farmacias Responsable Farmacia Isapre Obligaciones Verificar que el comprador es afiliado de la Isapre, solicitando su cédula de identidad. Sólo el cotizante titular del contrato podrá adquirir medicamentos y productos. Accederá en línea al sistema computacional de la isapre a solicitud expresa del afiliado para comprobar si tiene excedentes disponibles. Emitir un comprobante el cual debe ser firmado por el afiliado, con el objeto de autorizar el giro del monto de su compra, total o parcial, de la cuenta de excedentes. Será responsable de los montos girados por excedentes de cotización que no estén debidamente respaldados, ya sea, en el sistema computacional de excedentes de la isapre o que correspondan a personas que no acreditaron debidamente su calidad de afiliados de la isapre o cuando no se cumpla con los procedimientos indicados en el convenio. Dispondrá de base de datos con identificación del cotizante para confirmar si existen excedentes disponibles. Será responsable frente a eventuales reclamos de sus afiliados relativos a la entrega de información del saldo de las cuentas de excedentes, en la medida que la farmacia y sus dependientes cumplan íntegramente las disposiciones del convenio y protocolos acordados.
Fiscalización Excedentes
Qué fiscalizamos en materia de Excedentes de cotizaciones? A quién se fiscaliza Qué se fiscaliza Excedentes Isapres Se fiscaliza que el cálculo de los Excedentes de cotización se realice correctamente y que las solicitudes para usar los fondos acumulados en las cuentas corrientes y los traspasos de Excedentes a otras Isapres o al Fonasa, se resuelvan y materialicen en forma íntegra y oportuna.
Resultados Fiscalización: Uso de excedentes en farmacias y notificación de excedentes Isapre Materia Hallazgo Medidas adoptadas Banmédica Notificación y uso de Vida Tres Excedentes Consalud Colmena Uso Excedentes Notificación Excedentes Uso Excedentes Notificación Excedentes de de de de Sin observaciones. 1.-Se detectó que la isapre aplica un tope en la compras de farmacias hasta $100.000. 2.-Convenio desactualizado respecto a productos susceptibles de compra con uso de excedentes. Sin embargo simulación no arrojó restricciones. Sin observaciones. 1.-Se detectó que la isapre aplica un tope en la compras de farmacias hasta 20 U.F 2.-Convenio con su farmacia, establecía una restricción a los productos que no requerían receta médica. 1.-Se omitió la notificación de afiliados que presentan saldos pero renuncia a los excedentes. 2.-Se detectaron inconsistencias y errores en domicilios. Se instruyó dejar sin efecto el tope e incluir nuevos productos contemplados en la normativa cuando se actualicen los convenios Se instruyó dejar sin efecto el tope y no aplicar la restricción del convenio Se instruyó realizar las notificaciones omitidas y adoptar medidas para contar con domicilios correctos
Resultados Fiscalización: Uso de excedentes en farmacias y notificación de excedentes (continuación) Isapre Materia Hallazgo Medidas adoptadas Cruz Blanca Masvida Uso de Excedentes Notificación de Excedentes Uso de Excedentes Notificación de Excedentes Convenio con su farmacia, establecía una restricción a los productos que no requerían receta médica. Inconsistencias en domicilios, notificación omitida o extemporánea. Autorización de usos con firmas inconsistentes Inconsistencia en domicilios Se instruyó no aplicar la restricción del convenio Se instruyó adoptar medidas para contar con domicilios correctos y corregir las notificaciones Se solicitó investigar la situación y regularizar casos involucrados Se instruyó adoptar medidas para contar con domicilios correctos Optima Uso de Excedentes La isapre no acredita la autorización del uso de excedentes en compra de beneficio adicional. Se inició proceso sancionatorio y se instruyó que dejen sin efecto usos no autorizados por los afiliados Notificación Excedentes de Inconsistencias en domicilios de notificación. Se instruyó adoptar medidas para contar con domicilios correctos
Recomendaciones Mantener actualizado el domicilio, es fundamental Solicitar información. El afiliado puede acercarse a su isapre o recurrir a la Superintendencia de Salud para recibir orientación. Ante reembolsos, pago de prestaciones u otros beneficios los usuarios deben consultar a su isapre si tienen Excedentes para hacer uso de ellos. Analizar el plan de salud, y si genera excedentes evaluar si le conviene cambiar su plan a uno más cercano a su cotización legal
Proyectos de Regulación Promover el uso de excedentes acumulados, a través de mejorar la información a los cotizantes y modernizar los mecanismos de cobro y de pago. - Instruir que las isapres implementen en sus portales web una aplicación para que los afiliados consulten sobre sus fondos disponibles - La misma información deberá estar disponible en forma presencial en las sucursales - En la misma aplicación web debe contemplarse un mecanismo on line para solicitar el uso de excedentes y para ingresar los antecedentes que permitan recibir los reembolsos vía transferencia electrónica - La atención presencial en sucursales también deberá contar con mecanismos para solicitar el uso y registrar los datos necesarios para hacer los reembolsos vía electrónica
Gracias.