Investigaión original / Original researh Validez y fiailidad de la versión argentina del PCAT-AE para evaluar la atenión primaria de salud Silvina Berra, 1 Lisiane Hauser, 2 Yanina Audisio, 1 José Mántaras, 3 Valeria Niora, 3 Mônia Maria Celestina de Oliveira, 4 Barara Starfield 5 y Erno Harzheim 6 Forma de itar Berra S, Hauser L, Audisio Y, Mántaras J, Niora V, de Oliveira MMC, et al. Validez y fiailidad de la versión argentina del PCAT-AE para evaluar la atenión primaria de salud. 2013;33(1):30 9. resumen Palaras lave Ojetivo. Determinar la validez y la fiailidad de los instrumentos para evaluar la atenión primaria de salud (Primary Care Assessment Tool [PCAT, por su siglas en inglés]), versión dirigida a usuarios adultos, adaptada para Argentina (AR-PCAT-AE). Métodos. Se realizaron dos estudios piloto transversales on personas mayores de 17 años, mediante uestionarios mayoritariamente autoadministrados. Se analizaron los ítems equivalentes a la versión original de los PCAT y otros 13 propuestos para ser adiionados. Se examinó la validez fatorial y la fiailidad de las puntuaiones de ada dimensión. Los indiadores de validez fueron: fatores que tuvieran tres o más ítems on una arga fatorial >0,35, orrelaión ítem-total >0,30 e interpretaión de la soluión en onseuenia on el modelo teório. Resultados. El análisis fatorial resultó en nueve fatores que expliaron 57,4% de la variailidad. Considerando los riterios de validez preestaleidos, se exluyeron dos ítems de las dimensiones de ontinuidad e integralidad y se adiionaron seis en integralidad y ompetenia ultural. En las dimensiones, el porentaje de preguntas on orrelaión ítemtotal mayor de 0,30 osiló entre 67% y 100% y el oefiiente de onsistenia interna alfa de Cronah entre 0,44 y 0,90. Conlusiones. El uestionario AR-PCAT-AE tiene validez y fiailidad adeuadas, manteniendo una alta equivalenia on la versión original. El proeso presentado podría ser adoptado en otros ontextos para avanzar en la neesidad de evaluar las funiones de la atenión primaria on herramientas de alidad. Atenión primaria de salud; enuestas de salud; serviios de salud; atenión amulatoria; Argentina. 1 Instituto de Investigaiones en Cienias de la Salud (INICSA), Córdoa, Argentina. La orrespondenia se dee dirigir a Silvina Berra. Correo eletrónio: silvinaerra@gmail.om 2 Programa de Pós Graduação em Epidemiologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Brasil. 3 Esuela de Traajo Soial, Faultad de Dereho y Cienias Soiales, Universidad Naional de Córdoa (UNC), Córdoa, Argentina. 4 Departamento de Eduação e Informação em Saúde, Universidade Federal de Ciênias da Saúde de Porto Alegre, Brasil. A nivel internaional, y partiularmente en las Amérias, se ha reonoido la neesidad de fortaleer la atenión primaria de salud (APS) y de evaluar el umplimiento de sus funiones (1 5). 5 Department of Health Poliy and Management, John Hopkins University, Baltimore, Estados Unidos de Améria. 6 Departamento de Mediina Soial, Fauldade de Mediina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Brasil. Además se ha señalado que, en amos asos, hae falta ontar on herramientas idóneas (3) y se han disutido maros oneptuales para llevar a ao esta tarea en la Región (6). Sin emargo, los esfuerzos por evaluar el grado de implementaión de las reformas han sido más ien aislados e igualmente heterogéneos (7). La alidad del primer nivel de atenión se definió omo la prestaión de ser- 30 Rev Panam Salud Pulia 33(1), 2013
Berra et al. La versión argentina del PCAT-AE para evaluar la atenión primaria de salud Investigaión original 7 Siglas de la denominaión en inglés (Primary Care Assessment Tools). 8 Región Administrativa Espeial de China. viios aesiles e integrales para la mayoría de las neesidades en salud de la polaión, y el desarrollo de una relaión on los paientes sostenida en el tiempo, en el ontexto de la familia y la omunidad (8). Starfield realizó un avane signifiativo en el ampo de la evaluaión de la APS al definir sus funiones eseniales y seundarias, distinguir entre enfoques de evaluaión dirigidos a polítias o al primer nivel de atenión y desarrollar un onjunto de instrumentos para evaluar la APS (PCAT), 7 que tienen la ventaja sore otras herramientas similares de que pueden otener similar informaión desde distintas perspetivas (9 12). Los uestionarios PCAT se omponen de preguntas para medir las funiones eseniales de primer ontato, ontinuidad, oordinaión e integralidad, así omo las funiones seundarias de enfoque familiar, orientaión omunitaria y ompetenia ultural (uadro 1) (13). El onjunto de uestionarios PCAT puede ser respondido por usuarios de serviios de APS, profesionales (proveedores), administradores de entros de salud o expertos en sistemas sanitarios. Las versiones originales de estas herramientas desarrolladas en Estados Unidos de Améria ya han sido adaptadas y son utilizadas en Canadá (14, 15), Brasil (16 18), España (19 21), Hong Kong 8 (22), Nueva Zelandia (23) y Taiwán (24, 25); al momento, están siendo adaptadas en China, Filipinas, Sudáfria y Uruguay (26). En general, los PCAT que fueron evaluados demostraron una adeuada onsistenia interna y onfiailidad test-retest, y onfirmaron su validez fatorial aorde al modelo teório multidimensional, on ontadas exepiones en algunos ítems (10, 11, 17, 27, 28). La diseminaión de este modelo de evaluaión a nivel internaional permitirá a orto plazo omparar resultados entre países on araterístias diversas. Sin emargo, para onseguirlo es importante que las versiones que se adaptan en ada país mantengan la alidad de las originales en uanto a su validez y fiailidad, a la vez que logren adeuarse al ontexto ultural donde serán utilizadas. A partir de mediados del siglo XX, el sistema de salud argentino se onformó en tres susetores: i) el estatal, de oertura universal; ii) el de oras soiales, asado en el modelo ismarkiano de seguridad soial, y iii) el privado. Las reformas de las últimas déadas, a tono on las transformaiones eonómias gloales, onsolidaron la tendenia a la fragmentaión instituional y a la segmentaión soial (29). Atualmente, 47% de la polaión argentina delara oertura en el susetor de oras soiales por afiliaión oligatoria, alanzando al 56,8% por prepaga voluntaria; un 15,5% delara oertura prepaga en el setor privado o mixto on ora soial, y un 36% estaría uierto solo por el setor púlio (30). En Argentina, las versiones del PCAT fueron adaptadas on el propósito de que puedan responder usuarios, profesionales y administradores de entros de salud, y permitir omparaiones on otros países (31). Durante el proeso de adaptaión, el grupo de traajo loal onsideró de interés añadir algunos ítems sore los serviios disponiles y la orientaión omunitaria de la APS, intentando aptar atividades haitualmente inluidas en los lineamientos de traajo de los equipos de salud en sus omunidades. El ojetivo del presente estudio fue determinar la validez y la fiailidad de la versión argentina del PCAT para usuarios adultos (AR-PCAT-AE) MATERIALES Y MÉTODOS Diseño y muestras Se realizaron dos estudios piloto de diseño transversal que inluyeron a personas de 18 o más años de edad. El primero, en 2010, se llevó a ao en tres institutos proviniales de eduaión media de la iudad de Córdoa, seleionados por reunir a adolesentes de nivel soioeonómio medio y ajo de diversos arrios de la iudad, y tamién por la onvenienia deida a la aesiilidad y la onfianza de los diretivos que aeptaron partiipar en diho estudio. En estos institutos no se realizó seleión de una muestra, sino que se invitó a partiipar a 542 madres y padres de esolares de 11 a 15 años de edad que ursaan el ilo ásio unifiado (CBU). Los adultos reiieron la arta on informaión del estudio, los uestionarios que indagaan aera de su atenión de salud y sores; en total fueron 275 entre madres y padres quienes aeptaron partiipar, firmaron el onsentimiento informado y lo devolvieron a la esuela a través de sus hijos, junto on el uestionario respondido en el sore errado. En el segundo estudio piloto partiiparon personas adultas enefiiarias de la Ora Soial de la Universidad Naional de Córdoa, la ual a julio de 2010 ontaa on 56 068 afiliados, mayoritariamente personal doente, no doente y juilados o pensionados de la Universidad, junto a un porentaje menor de adherentes. Se realizó un muestreo aleatorio simple de 500 personas, de las uales 309 pudieron ser loalizadas y, de ellas, 261 aeptaron partiipar. En este aso, para la administraión del uestionario se diseñaron versiones en formato de autoadministrado, en papel o digital, y versiones para ser respondidas mediante entrevistas personales o telefónias. El tamaño de la muestra fue de 97 sujetos por grupo, número neesario para omparar medias y detetar diferenias iguales o superiores a una unidad en la valoraión de la APS por dimensiones, on un riesgo alfa de 0,95, una preisión de +/ 0,3 unidades y una desviaión estándar (DE) estimada de 1,8. El instrumento El uestionario implementado ontenía 111 ítems para medir las dimensiones de la APS y otras para araterizar a la fuente de APS y a la polaión (p. ej. estado de salud y oertura média). Los ítems sometidos a evaluaión de la fiailidad y la validez del uestionario fueron 104, orrespondiendo 91 a la versión original del instrumento y 13 a ítems propuestos durante la adaptaión en Argentina (31). Las preguntas reogieron datos sore la presenia de rasgos espeífios de los oneptos suyaentes a ada una de las uatro dimensiones eseniales, on sus dos sudimensiones, y las tres dimensiones seundarias del modelo teório (uadro 1), según la experienia de la polaión. Los ítems de todas las dimensiones se responden mediante las siguientes opiones: 1 = definitivamente no; 2 = proalemente no; 3 = proalemente sí; 4 = definitivamente sí; y 9 = no sae/no reuerda, a la que posteriormente se le otorga el valor 2,5 (13). Los puntajes de las respuestas son usados para alular un promedio de los valores otenidos por los ítems de ada dimensión o atriuto, oteniéndose omo resultado una esala on rango de 1 a 4, que se interpreta omo la valoraión por parte del usuario de su expe- Rev Panam Salud Pulia 33(1), 2013 31
Investigaión original Berra et al. La versión argentina del PCAT-AE para evaluar la atenión primaria de salud CUADRO 1. Funiones eseniales y seundarias de las dimensiones de la atenión primaria de salud (APS) valoradas por los uestionarios PCAT, a y número de ítems en ada una orrespondiente a la versión para usuarios adultos (PCAT-AE) Funiones No. de ítems Eseniales Primer ontato. Supone la idea de que ada vez que surge un prolema nuevo, un entro o profesional de salud onreto dee ser la puerta de entrada al sistema y aesile a la polaión. Se ompone de dos sudimensiones: B. Utilizaión: el entro o profesional proveedor de APS es realmente visitado ante un prolema o evento nuevo. 3 C. Aeso: es el elemento estrutural neesario para el primer ontato. 12 Continuidad. Relaión personal a largo plazo entre el usuario y el profesional o entro de salud, asada en la onfianza y el onoimiento de la persona y su familia. Se ompone de dos sudimensiones: A. Grado de afiliaión: medida en que los usuarios identifian una fuente haitual de atenión de salud y los entros de atenión son 3 apaes de identifiar a la polaión elegile o andidata a sus serviios. D. Continuidad interpersonal: atenión longitudinal y foalizada en la persona (no en la enfermedad). 15 Coordinaión. Es la funión de enlae entre los serviios de atenión, de tal modo que la persona reia un uidado apropiado de todos sus prolemas de salud ajo la responsailidad de su proveedor de APS. Esta dimensión permite onoer prolemas anteriores y nuevos, e inluye tamién la referenia y el aompañamiento de la atenión realizada en otros serviios espeializados. Se ompone de dos sudimensiones: E. Integraión de la informaión: meanismos de transferenia de la informaión y de reepión de otras fuentes que pueden estar 13 involuradas en la atenión de las personas. F. Sistemas de informaión: disponiilidad de instrumentos de registro de la informaión y su inorporaión al plan de atenión de la 3 persona, así omo el desarrollo e implementaión de un plan apropiado de identifiaión y gestión de neesidades de la polaión. Integralidad o gloalidad. Posiilidad de ofreer un atálogo extenso, artiulado e integral de todos los serviios que la polaión neesita. Inluye la identifiaión de prolemas de todo tipo, sean orgánios, funionales o soiales, partiularmente aquellos que son más freuentes en la polaión. Esta dimensión se evalúa on respeto a: G. Serviios disponiles: son aquellos on los que el entro uenta para ser provistos uando sea neesario. 25 H. Serviios proporionados: son serviios neesarios para la polaión, que el entro realmente provee. 13 Seundarias I. Enfoque familiar: entrar la salud de los individuos en su ontexto soial más erano. 3 J. Orientaión omunitaria: dirigir la atenión a resolver los prolemas de salud de la omunidad, a la ual tiene omo polaión diana. 6 K. Competenia ultural: adaptar y estaleer relaiones que failiten la atenión de los prolemas de salud en las personas de los 3 diferentes grupos soiales de la polaión asignada. Fuente: elaoraión de los autores on ase en la referenia 9. a Siglas en inglés de instrumentos para evaluar la atenión primaria de salud. Las preguntas de la sudimensión grado de afiliaión se uian al iniio del uestionario para identifiar al proveedor de APS, y omputa una suma, no un promedio, omo el resto de dimensiones. De las 13 preguntas sore integraión de la informaión, nueve omputan el promedio de la dimensión. rienia on su profesional o entro haitual de APS on respeto a ada atriuto. El resto de las preguntas del uestionario permiten identifiar la fuente haitual de atenión, la fuerza de diha afiliaión, y la araterizaión de la persona que responde y la de su oertura sanitaria. Análisis de los datos En primer lugar se examinaron los ítems y la validez fatorial para onsiderar la remoión o inlusión de preguntas hasta deidir una versión definitiva del instrumento y, entones, realizar el análisis de ítems y de fiailidad de las esalas de ada dimensión on la omposiión final del instrumento. El análisis iniial de ítems inluyó las distriuiones de las respuestas de ada ítem, para oservar si alguna opión aumulaa una proporión muy alta de respuestas en la ategoría no sae ; la orrelaión de ada ítem on la puntuaión total de su dimensión, que deería ser > 0,30, y la orrelaión de ada ítem on otras dimensiones, que deería ser siempre < 0,20, o ien, menor a la orrelaión on su propia dimensión. La validez fatorial se evaluó mediante la ténia del análisis fatorial exploratorio. Se usó la ténia de extraión de omponentes que produe fatores apaes de reduir la informaión de todos los datos, esperando que ada fator se omponga de los ítems propuestos para ada dimensión y expliando el onepto orrespondiente a esa dimensión. Se forzó la extraión de siete a 12 fatores para examinar uál sería la soluión más ajustada a los datos, teniendo en uenta que el modelo teório se puede omponer de siete fatores (dimensiones) a 10 fatores, así omo los oneptos de las sudimensiones. Como indiadores de validez del modelo se onsideraron los siguientes riterios: fatores que tuvieran tres o más ítems on una arga fatorial sufiiente (>0,35) o una arga seundaria aeptale (>0,20); orrelaión ítem-total moderada o alta (>0,30); interpretaión de la soluión en onseuenia on el modelo teório, aspeto que fue disutido por el equipo loal on investigadores que elaoraron la versión homóloga para Brasil y la autora del modelo teório y del instrumento (todos/as autores/as del presente traajo). A ontinuaión, la onformaión definitiva del instrumento fue sometida al análisis de fiailidad de las esalas. En ada dimensión se examinaron los porentajes de efeto suelo y teho (esperado <15%), medias, desviaiones estándar y porentajes de ítems de ada dimensión que tienen una orrelaión ítem-total >0,30; tamién se evaluó la razón de éxito de la esala, omo el oiente entre el número de orrelaiones en que los ítems de esta dimensión han sido superiores a las orrelaiones de ada uno de estos ítem on las otras dimensiones y el total de orrelaiones efetuadas para esta dimensión (dado por el número de ítems de esta dimen- 32 Rev Panam Salud Pulia 33(1), 2013
Berra et al. La versión argentina del PCAT-AE para evaluar la atenión primaria de salud Investigaión original sión por el número de dimensiones). Finalmente, se evaluó la onsistenia interna del instrumento on el oefiiente α de Cronah, que estima la proporión de varianza total de la esala que es atriuile a una fuente omún, presumilemente el verdadero rasgo latente en esa dimensión. Para su interpretaión se adoptó el riterio α<0,50: insufiiente; 0,50 a 0,70: moderado, y > 0,70: ueno. Los análisis se realizaron on la versión 18 del programa Statistial Pakage for the Soial Siene (SPSS). El protoolo fue aproado por el Comité Instituional de Étia de la Investigaión en Salud Mental, Ministerio de Salud de la Provinia de Córdoa. Los aspetos étios onsiderados fueron los de onsentimiento informado, onfidenialidad y proteión de los datos. RESULTADOS Desripión de la muestra La muestra quedó onstituida por 296 asos, de los uales 54% provenían del estudio en la ora soial (uadro 2). La proporión de respuesta en la muestra de madres y padres de esolares fue de 0,49 (137/275 que aeptaron partiipar) y, en la ora soial, 0,64 (159/261 que aeptaron partiipar). Fue mayor la partiipaión de mujeres (73,6%) y de personas adultas jóvenes (61,7%). El 45% de las madres y padres delaró que tenía solo oertura púlia y 55%, de una ora soial y/o de una empresa privada, mientras que entre los afiliados de la ora soial, 25% delaró tener una oertura adiional y siete personas delararon tener solo oertura púlia (un error de delaraión admisile). Análisis de ítems y validez fatorial CUADRO 2. Distriuión de las personas inluidas en las dos sumuestras y en la muestra total, para evaluar la atenión primaria de salud (APS) on el uestionario PCAT, a por sexo, edad, estado de salud periido y tipo de oertura sanitaria, Córdoa, Argentina, 2010 Datos Madres y padres institutos seundarios Afiliados ora soial Total No. % No. % No. % Sexo Mujeres 124 90,5 94 59,1 218 73,6 Homres 13 9,5 65 40,9 78 26,4 Edad (años) 18 45 102 74,5 77 50,3 179 61,7 46 65 34 24,8 49 32,0 83 28,6 66 1 0,7 27 17,6 28 9,7 Estado de salud Bueno 113 82,5 139 89,1 252 86,0 Malo 24 17,5 17 10,9 41 14,0 Coertura sanitaria Solo púlia 62 45,3 7 4,4 69 23,3 Ora soial 41 29,9 112 70,4 153 51,7 Privada 14 10,2 0 0,0 14 4,7 Dole 20 14,6 40 25,2 60 20,3 Total 137 100,0 159 100,0 296 100,0 a Siglas en inglés de instrumentos para evaluar la atenión primaria de salud. Valor P < 0,05 para la pruea de hipótesis de diferenia de distriuión entre las dos sumuestras. Coertura por parte de dos oras soiales o una ora soial más una privada. El análisis fatorial mostró que una soluión de nueve fatores fue la mejor al expliar un 57,3% de la variailidad de los datos y ajustarse adeuadamente al modelo teório, aunque uatro de los 25 ítems de la dimensión de gloalidad (vaunaiones, ontrol odontológio, tratamiento odontológio y pruea de Papaniolaou) formaron otro fator, y los tres ítems de la sudimensión de sistemas de informaión no integraron un fator únio sino que argaron en otro. Teniendo en uenta los análisis de ítems y los riterios estaleidos para onformar la medida, se exluyeron los ítems G4 y D14 por presentar arga fatorial <0,35 y orrelaión ítem-total <0,30 (uadro 3). En la siguiente fase, los análisis de ítems y fatorial exploratorio se repitieron, inluyendo las 13 preguntas que el grupo de traajo loal propuso añadir durante el proeso de adaptaión. One de ellos umplieron los riterios de arga fatorial y orrelaión estaleidos, por lo que seis fueron seleionados tras onsiderar que aportarían informaión original sore rasgos importantes en las dimensiones de serviios disponiles (entrega de métodos antioneptivos, tratamiento de prolemas de salud mental, tratamiento de adiiones y asesoramiento ante risis vitales o amios evolutivos) y orientaión omunitaria (reuniones on instituiones del arrio y atividades de partiipaión omunitaria), sin aumentar exesivamente la extensión del uestionario (uadro 3). Al realizar el análisis fatorial exploratorio on los 96 ítems definitivos, la soluión de nueve fatores explió 57,4% de la variailidad de los datos. En esa extraión se oservó que todos los ítems argaron prinipalmente, o on una arga seundaria aeptale, en un fator omún on los demás ítems que omponían a priori la misma dimensión (ver anexo). El análisis de fiailidad de las esalas mostró que la mayoría de los ítems y tamién las dimensiones lograron un uen esalonamiento de las respuestas (uadro 4). Las dimensiones de ompetenia ultural, primer ontato-utilizaión y oordinaión sistemas de informaión presentaron efeto teho, es deir, más de 15% de las personas puntuaron en el nivel máximo de la esala. El análisis de orrelaiones ítem-total mostró que la onvergenia no fue óptima en las dimensiones primer ontato utilizaión y oordinaión sistemas de informaión, pero fue sufiiente para el resto de las dimensiones. En uanto a la orrelaión entre los ítems de una dimensión y los ítems de otras dimensiones, solo huo dos asos, en las dimensiones ontinuidad y oordinaión, que tuvieron una orrelaión algo mayor on otras dimensiones diferentes que aquella a la que aportan informaión según el modelo teório, llevando la razón de éxito de la esala a 98% en amos asos. La onsistenia interna de las dimensiones fue uena (oefiiente a de Cronah > 0,70) en la mayoría de ellas y no superó este estándar, pero fue sufiiente en tres de ellas: primer ontato utilizaión (a = 0,59), oordinaión sistemas de informaión (a = 0,50) y enfoque familiar (a = 0,66). Rev Panam Salud Pulia 33(1), 2013 33
Investigaión original Berra et al. La versión argentina del PCAT-AE para evaluar la atenión primaria de salud CUADRO 3. Resultados generales del análisis fatorial y de orrelaión de ítems on las esalas de ada omponente del uestionario PCAT, a que evalúa las dimensiones y sudimensiones de la atenión primaria de salud (APS) Fator Dimensión (sudimensión) 1 G. Integralidad (serviios disponiles) 2 D. Continuidad (relaión interpersonal) I. Enfoque familiar No. de ítems Piloto Final Oservaiones 35 28 G2, G4, G5, G13 argan en fator 7. Por orrelaión ítem-total se eliminó G4 (0,24) y se mantuvo G2 (0,39), G5 (0,32) y G13 (0,50). Se integró 4 de los 11 ítems nuevos (entrega de métodos antioneptivos, tratamiento de prolemas de salud mental, tratamiento de adiiones, asesoramiento ante risis vitales) que umplen riterios (ver anexo 1). 15 14 D14 ( Podría usted amiar de CAPS?) d presentó arga fatorial -0,184 y orrelaión 3 3 ítem-total -0,25. Se eliminó y pasó a la seión de araterizaión de la fuente de APS. 12 12... e 3 H. Integralidad (serviios reiidos) 4 J. Orientaión omunitaria 9 8 Integró adeuadamente 2 de los 3 ítems nuevos (reuniones on instituiones; atividades de partiipaión omunitaria) que umplían riterios (ver anexo 1). 5 C. Primer ontato (aeso) f 7 7... 6 E. Coordinaión (integraión de la informaión) 9 9 E9 ( Alguien que traaja en su CAPS d lo ayudó a onseguir el turno para esa onsulta?) presentó orrelaión ítem-total al límite (0,29) y se mantiene. 7 Ítems G2, G4, G5, G13 Ver fator 1. 8 B. Primer ontato (utilizaión) 3 3... 9 C. Primer ontato (aeso) f 5 5... K. Competenia ultural 3 3 F. Coordinaión (sistemas de informaión) 3 3 Los 3 ítems argaron en otras dimensiones; F1 y F2 presentaron aja orrelaión ítem-total (0,19 y 0,27). a Siglas en inglés de instrumentos para evaluar la atenión primaria de salud ; Número de orden del fator extraído. Cantidad de ítems inluidos en la versión utilizada (estudios piloto) y propuestos para la versión final del uestionario. d CAPS: Centro o profesional de atenión primaria de salud. e (...): no registra oservaiones. f Las preguntas de la sudimensión de aeso / primer ontato, mostraron argas sufiientes separadas en dos fatores. DISCUSIÓN El presente traajo examina las propiedades métrias de un instrumento para evaluar la APS desde la perspetiva de la polaión y sore la ase de un modelo oneptual de amplia aeptaión y utilizaión a nivel internaional. El onjunto PCAT se ha onvertido en una herramienta altamente reomendada para la evaluaión de sistemas y serviios de salud, pero su implementaión requiere el onoimiento previo de su equivalenia on la versión original y la omproaión a través de la desripión de sus araterístias métrias. Atualmente, una de las difiultades del uso internaional de estos instrumentos es la magnitud de los amios que suelen sufrir uando son adaptados a diferentes ontextos sin atender a reomendaiones sore este tipo de proesos. En el aso de este estudio, la línea de investigaión se iniió on un uidadoso proeso de adaptaión ultural del onjunto PCAT (31), que inluyó ténias de traduión direta e inversa (traduión y retro-traduión), varios momentos de onsenso en el que partiiparon expertos loales, la autora del modelo teório sore el que se asa la mediión y los autores de este traajo, así omo instanias de evaluaión de la omprensión de preguntas por parte de la polaión mediante métodos ualitativos. De esta manera, se intentó onseguir uestionarios adeuados Cuadro 4. Propiedades métrias de las esalas de la versión argentina del PCAT-AE a Dimensión/sudimensión No. d ítems e No. Puntuaión dimensión Mín Máx Media DE f (%) Suelo Teho (%) Correlaión ítem-total >0,30 (%) Rango Razón de éxito de esala (%) α de Cronah B Primer ontato/utilizaión 283 3 1,0 4,0 3,1 0,7 1,8 17,1 67 0,16 0,46 100 0,51 C Primer ontato/aeso 242 12 1,1 4,0 2,8 0,6 0,0 0,4 92 0,25 0,62 100 0,79 D Continuidad 262 14 1,2 4,0 3,0 0,6 0,4 1,2 100 0,43 0,74 98 0,90 E Coordinaión/Integraión de informaión 213 9 1,0 4,0 2,9 0,8 0,9 4,7 78 0,13 0,67 98 0,80 F Coordinaión/Sistemas de informaión 284 3 1,0 4,0 3,1 0,7 0,7 18,0 67 0,19 0,42 100 0,44 G Integralidad/Serviios disponiles 237 28 1,1 4,0 2,9 0,6 0,0 2,5 96 0,28 0,78 100 0,95 H Integralidad/Serviios reiidos 258 12 1,0 4,0 2,6 0,8 6,2 5,0 100 0,45 0,74 100 0,89 I Enfoque familiar 280 3 1,0 4,0 2,5 0,9 12,5 9,6 100 0,40 0,51 100 0,66 J Orientaión omunitaria 268 8 1,0 4,0 2,2 0,6 5,6 1,1 100 0,33 0,69 100 0,83 K Competenia ultural 286 3 1,0 4,0 3,2 0,7 1,0 28,7 100 0,46 0,58 100 0,70 a PCAT-AE: Siglas en inglés de instrumentos para evaluar la atenión primaria de salud, versión para usuarios adultos. Valores mínimo, máximo, media, desviaión estándar y porentaje de asos que puntúa en los valores mínimo (suelo) y máximo (teho) de la esala. Correlaión ítem-total: porentaje de ítems on orrelaión >0,30 y rango de valores otenidos por los ítems de las esalas. d Cantidad de respuestas inluidas en el análisis. e Cantidad de preguntas que omponen la dimensión. f DE: Desviaión estándar. 34 Rev Panam Salud Pulia 33(1), 2013
Berra et al. La versión argentina del PCAT-AE para evaluar la atenión primaria de salud Investigaión original a la polaión y al sistema sanitario loal, a la vez que equivalentes a las versiones originales y a las de otros países que realizaron proesos similares. El análisis de fiailidad y validez que se proporiona aquí sirvió para llegar a una versión definitiva, alterando mínimamente el uestionario luego de disutir ítem por ítem sore la ase de riterios oneptuales y ténios. Si ien se puede onsiderar que el instrumento otenido onsigue el ojetivo de equivalenia, validez y fiailidad adeuadas, a ontinuaión se disuten varias irunstanias que deen tenerse en uenta omo limitaiones del proeso y del instrumento logrado. Esta versión de los PCAT adaptada para Argentina mantiene la omposiión de la ediión extensa de los instrumentos, on un reemplazo de poos ítems que produen amios de diversa importania en el ontenido. Un ítem de la dimensión de ontinuidad fue eliminado on el auerdo de la autora, tras omproar su falta de homogeneidad on otros de esa dimensión, además de que se trata de un rasgo que no se releva en los uestionarios PCAT para profesionales y entros. En uanto a los seis ítems agregados, indagan aspetos onretos de la disponiilidad de serviios de salud reprodutiva y mental en la dimensión de integralidad, y profundizan en detalle aera de la orientaión omunitaria. Estos nuevos ítems uren prioridades destaadas en Améria Latina (6, 32); algunos de ellos tamién han sido inluidos en otros proesos de adaptaión de los PCAT (26) y representan una ontriuión a la disusión atual aera de la amplitud del onepto de integralidad de los serviios. Estos ítems deerían ser desestimados en estudios internaionales, por ser espeífios para la ediión argentina y la diferenian de otras versiones de los uestionarios PCAT. El grupo de traajo loal haía propuesto adiionar más ítems (31) que resultaron métriamente orretos, pero fueron desartados para no aumentar la arga de administraión del uestionario por la adiión de nuevas preguntas. La sudimensión de sistemas de informaión en la funión de oordinaión no mostró una validez fatorial adeuada. Estos resultados, que oiniden on las prueas al uestionario realizadas en Brasil, podrían deerse a la infreuente disponiilidad de reursos on que se uenta en el ámito latinoameriano en general, y en las muestras utilizadas en partiular. Dada la importania de esta dimensión en el modelo oneptual, se onsidera neesario mantener tales preguntas en el uestionario, a la vez que es reomendale ontinuar proando su validez en estudios futuros. Por otra parte, varias preguntas de la versión argentina para usuarios adultos generaron muhas respuestas en la opión no sae en ítems relativos a atriutos que posilemente los usuarios no onozan, o ien que son infreuentes en algunos setores del sistema sanitario de este país, tales omo reiir atenión média telefónia o que alguien del entro le ayude a onseguir un turno on un serviio espeializado. A pesar del uidadoso proeso de adaptaión realizado, es proale que algunas preguntas aún planteen difiultades de omprensión, aunque onsigan propiedades métrias adeuadas. Estas y otras deilidades son admisiles por tratarse de un instrumento que intenta reoger numerosos y diversos rasgos de la experienia de las personas on los serviios de salud en ualquier setor y a la vez mantener la equivalenia on uestionarios homólogos de otros países. La representatividad de la muestra del presente estudio es limitada respeto de la polaión general, pero tal rasgo no deería representar una limitaión para analizar la validez y la fiailidad de una herramienta de evaluaión omo los PCAT. Se tomaron muestras de dos polaiones que aportaron variailidad en uanto a la proporión en diferentes opiones de oertura de salud, tal omo suede en la polaión argentina y de manera similar a lo realizado en la evaluaión de la versión original (10). Ninguna de las muestras se restringió a usuarios de serviios sanitarios para inluir a personas on diversos niveles de aeso y volumen de utilizaión, aspetos que se asoian a las experienias que luego se delaran respeto de la atenión primaria de salud (33). Así, este traajo proporiona informaión que podría ser omproada en futuros estudios sore muestras representativas, pudiéndose suponer que las diferenias en uanto a las prueas realizadas no serían signifiativas. Conlusiones y reomendaiones La estrutura final propuesta para la versión argentina del uestionario PCAT dirigido a personas adultas logró validez y fiailidad adeuadas, teniendo en uenta su omposiión fatorial, las propiedades de los ítems y su onsistenia interna. Esta omproaión de las propiedades métrias del instrumento no solo ofree garantías de alidad de la mediión, sino que tamién muestra un proedimiento de adaptaión y evaluaión de uestionarios que podría ser tenido en uenta por futuros grupos de traajo en otros países. Esta versión (AR-PCAT-AE) no puede apliarse en otros países sin previa adaptaión. El presente informe puede servir omo referenia para realizar proesos similares en otros ontextos, tanto por los proedimientos omo por los riterios empleados para tomar deisiones, ya que reunió la experienia de la autora de la versión original y de equipos que realizaron traajos similares en Brasil y España. La utilidad del uestionario PCAT se fundamenta en el interés por otener informaión original para la valoraión de los serviios de salud y la posterior reflexión aera de su desempeño, así omo en que hae posile disutir aspetos oneptuales y metodológios de la evaluaión de serviios. Existen poas herramientas que permitan otener indiadores de las funiones de la APS desde la perspetiva de la polaión, aportando informaión sore oneptos que gozan de amplio y aún reiente onsenso a nivel internaional. Idealmente, la implementaión de este uestionario deería omplementarse on otras perspetivas y métodos de investigaión. Algunas posiilidades enriqueedoras serían la administraión simultánea a profesionales de salud para otener tamién sus puntos de vista; el examen de resultados en salud para oservar si se orrelaionan on el nivel de umplimiento de las funiones de la APS, y estudios ualitativos dirigidos a omprender proesos y meanismos que pudieran expliar diferentes resultados en el logro de las funiones de la APS. Agradeimientos. Los autores quieren agradeer a las personas que partiiparon en la realizaión del presente estudio, así omo a las autoridades de la Ora Soial Universitaria DASPU y a las de los institutos de enseñanza media que autorizaron, respetivamente, el ontato on afiliados, y madres y padres de los alumnos. Tamién desean expresar su gratitud a Cristina Somazzi (Programa de Estadístias Universitarias, Seretaría Rev Panam Salud Pulia 33(1), 2013 35
Investigaión original Berra et al. La versión argentina del PCAT-AE para evaluar la atenión primaria de salud Aadémia, Universidad Naional de Córdoa) por el desarrollo de la versión digital del uestionario y su apoyo en la reoleión de los datos por este medio; a Verónia Mamondi y Romina Vitale, por su asistenia en el traajo de ampo en los institutos de enseñanza media; a Aliia Villala Constanza, Falá Giroldi, Carolina Bernardó y al personal de las áreas de Informátia, Afiliaiones y Comuniaiones de la Ora Soial Universitaria por su asistenia en el traajo de ampo en esta entidad. Finaniamiento. El presente traajo fue finaniado por una ea Ramón Carrillo-Arturo Oñativia 2009/2010 (Comisión Naional Salud Investiga, Ministerio de Salud), susidios de la Seretaría de Cienia y Tenología (SECYT) de la Universidad Naional de Córdoa y el Consejo Naional de Investigaiones Científias y Ténias (CONICET) de Argentina, y del Programa Telessaúde, Seretaria de Gestão da Eduação e do Traalho na Saúde, Ministerio de Salud, Brasil. Conflito de intereses. Ninguno delarado pos los autores. REFERENCIAS 1. World Health Organization. World Health Report 2008: Primary health are: now more than ever. Geneva: World Health Organization; 2008. 2. Pan Amerian Health Organization. Renewing Primary Health Care in the Amerias: A Position Paper of the Pan Amerian Health Organization/WHO. Washington, DC: PAHO/WHO; 2005. 3. Mainko J, Montenegro H, Neot Adell C, Etienne C, Grupo de Traajo de Atenión Primaria de Salud de la Organizaión Panameriana de la Salud. 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Berra et al. La versión argentina del PCAT-AE para evaluar la atenión primaria de salud Investigaión original ANEXO 1. Ítems de la versión argentina del PCAT-AE, a ordenados por fatores extraídos mediante análisis de prinipales omponentes: arga fatorial y orrelaión ítem-total Dimensión (sudimensión) Fator ítem-total Correlaión B. Primer ontato (Utilizaión) F8 B1 Va a su CAPS antes que otro uando neesita haerse un ontrol de salud de rutina 0,710 0,46 B2 Va a su CAPS antes de asistir a otro lado uando tiene un nuevo prolema de salud 0,785 0,46 B3 El CAPS lo tiene que autorizar o derivar uando tiene que ir a un espeialista 0,418 0,16 C. Primer ontato (Aeso 1) d F5 C1 El CAPS are los sáados o domingos 0,692 0,45 C2 Durante la semana el CAPS está aierto algunas tardes hasta las 20 hr 0,685 0,43 C3 Si el CAPS está aierto, alguien lo atendería ese mismo día si se enferma 0,291 e 0,33 C4 Si el CAPS está aierto, puede reiir indiaiones médias por teléfono rápidamente 0,311 0,45 C5 Si el CAPS está errado, puede reiir atenión média telefónia uando se enferma 0,647 0,62 C6 Si se enferma el fin de semana, uando está errado, alguien lo atendería el mismo día 0,788 0,62 C7 Si se enferma de nohe, uando está errado, alguien le atendería esa misma nohe 0,719 0,58 C. Primer ontato (Aeso 2) d F9 C8 Es fáil onseguir un turno para ontrol médio 0,440 0,31 C9 Al llegar a su CAPS tiene que esperar más de 30 minutos para que lo atiendan 0,550 0,24 C10 Tiene que esperar muho tiempo o halar on muhas personas para saar un turno 0,684 0,37 C11 Resulta difíil ser atendido en su CAPS uando lo neesita 0,694 0,46 C12 Tiene que faltar o pedir permiso en su traajo o esuela uando tiene que ir a su CAPS 0,451 0,36 D. Continuidad interpersonal F2 D1 Siempre lo/la atiende el mismo profesional de salud 0,592 0,48 D2 Los profesionales omprenden lo que usted die o pregunta 0,518 0,51 D3 Los profesionales responden a sus preguntas de manera que usted entienda 0,410 0,46 D4 Puede llamar y halar on el médio/a o enfermero/a que lo/la onoe más 0,557 0,49 D5 Los profesionales le dan sufiiente tiempo para halar sore sus prolemas 0,532 0,59 D6 Se siente ómodo/a halando de sus prolemas on los profesionales de su CAPS 0,404 0,50 D7 Los profesionales de su CAPS le onoen omo persona 0,831 0,71 D8 Los profesionales de su CAPS saen on quién vive 0,808 0,70 D9 Los profesionales onoen los prolemas más importantes de usted y su familia 0,801 0,68 D10 Los profesionales de su CAPS onoen su historia línia ompleta 0,626 0,62 D11 Los profesionales de su CAPS onoen sus oupaiones 0,694 0,71 D12 Los profesionales sarían si tiene prolemas para onseguir mediamentos 0,699 0,62 D13 Los profesionales onoen los mediamentos que está tomando 0,617 0,60 D15 Camiaría de CAPS si fuera fáil 0,350 0,36 Coordinaión (Integraión de la informaión) E1 Le entregan los resultados de sus análisis de laoratorio 0,334 0,12 E6 Le reomendaron que onsultara al espeialista o serviio de espeialidad média 0,570 0,44 E7 Su médio/a sae que fue al espeialista o serviio de espeialidad média 0,626 0,64 E8 Algún profesional haló on Ud. aera de los lugares donde podría haer ido 0,381 0,51 E9 Alguien le ayudó a onseguir el turno para esa onsulta 0,281 0,29 E10 Su médio/a le dio alguna informaión por esrito para el espeialista 0,608 0,55 E11 Su médio/a onoe uáles fueron los resultados de esa onsulta 0,724 0,70 E12 Su médio/a haló on Ud. aera de lo que suedió en esa visita 0,745 0,67 E13 Su médio/a se interesa en la alidad de atenión que Ud. reie en el espeialista 0,465 0,61 Integralidad Serviios disponiles G1 Atenión a onsultas sore nutriión o dieta 0,467 0,57 G2 Coloaión de vaunas 0,303 f 0,39 G3 Orientaión sore enefiios soiales, programas soiales o susidios 0,538 0,40 G5 Tratamiento odontológio f 0,32 G6 Planifiaión familiar o métodos de ontrol de natalidad 0,659 0,62 G7 Asesoramiento sore adiiones 0,777 0,69 G8 Asesoramiento sore sus prolemas de onduta o salud mental 0,784 0,64 G9 Prueas para intoxiaión por ontaminantes amientales 0,755 0,64 G10 Coser una herida que neesita puntos 0,535 0,60 G11 Asesoramiento y prueas para VIH/Sida 0,808 0,76 G12 Examen de audiión 0,543 0,66 G13 Examen de la vista 0,342 e,f 0,50 G14 Vaunas para alergia 0,724 0,71 G15 Inmovilizaión de un toillo esguinzado 0,635 0,68 G16 Extraión de verrugas 0,698 0,68 G17 Prueas de Papaniolaou (PAP) para detetar áner de uello de útero 0,430 0,57 F6 F1 (Continúa) Rev Panam Salud Pulia 33(1), 2013 37
Investigaión original Berra et al. La versión argentina del PCAT-AE para evaluar la atenión primaria de salud ANEXO 1. Continuaión G18 Exámenes de reto para detetar áner de intestino 0,674 0,68 G19 Asesoramiento sore el onsumo de taao 0,690 0,57 G20 Control del emarazo 0,589 0,63 G21 Consultar por uñas enarnadas 0,667 0,73 G22 Asesoramiento sore disapaidades 0,676 0,59 G23 Asesoramiento sore envejeimiento 0,769 0,68 G24 Asesoramiento aera de uidados de enfermería en el hogar 0,718 0,59 G25 Control de niño sano y programas materno-infantiles 0,538 0,63 G27 g Entrega de métodos antioneptivos 0,631 0,50 G30 g Tratamiento de prolemas de salud mental 0,860 0,73 G32 g Tratamiento de adiiones 0,783 0,53 G33 g Asesoramiento ante risis vitales o amios evolutivos 0,642 0,51 Integralidad (Serviios reiidos) H1 Háitos saludales, omo alimentaión y desanso 0,402 0,60 H2 Seguridad del hogar 0,829 0,67 H3 Modos de prevenir aidentes de tránsito y en la vía púlia 0,855 0,64 H4 Manejo de onflitos on otras personas 0,583 0,62 H5 Ejeriio físio apropiado para usted 0,307 0,46 H6 Control de niveles de olesterol en la sangre 0,412 0,57 H7 Control y asesoramiento sore los mediamentos que onsume 0,396 0,59 H8 Posile exposiión a sustanias tóxias en su asa, traajo o arrio 0,684 0,70 H10 Prevenión de quemaduras 0,793 0,69 H11 Prevenión de aídas 0,822 0,74 H12 Para mujeres: prevenión de osteoporosis o huesos frágiles h 0,55 H13 Para mujeres: uidados de molestias de la menstruaión o la menopausia h 0,45 Enfoque familiar Dimensión (sudimensión) Fator ítem-total Correlaión I1 Los profesionales preguntan opiniones e inteniones para planifiar la atenión y tratamiento de alguien de la familia 0,384 0,49 I2 Los profesionales onoen los prolemas que pueden existir en la familia 0,476 0,51 I3 Los profesionales se reunirían on alguien de la familia para ayudar a su tratamiento 0,358 0,40 Orientaión omunitaria F4 J1 Alguien del CAPS realiza visitas a domiilio i 0,35 J2 Los profesionales onoen los prolemas de salud más importantes del arrio 0,564 0,50 J3 Los profesionales aeptan opiniones e ideas que podrían mejorar la atenión de salud 0,543 0,44 J7 Enuestas a los paientes sore las neesidades de la gente 0,694 0,55 J8 Enuestas a los integrantes de la omunidad sore sus prolemas de salud 0,712 0,66 J9 Se invita a alguien del arrio a partiipar de las reuniones del equipo de salud 0,696 0,60 J25 g Los profesionales realizan reuniones on instituiones de la omunidad 0,702 0,67 J26 g Los profesionales realizan atividades de partiipaión omunitaria 0,744 0,60 Competenia ultural F9 K1 Le reomendaría su CAPS a un amigo o pariente 0,403 0,57 K2 Le reomendaría su CAPS a una persona que no sepa halar ien astellano o que viene de otro país 0,448 0,58 K3 Le reomendaría su CAPS a una persona que utiliza hieras o mediamentos aseros, o asiste al urandero 0,431 0,45 a PCAT-AE: Siglas en inglés de instrumentos para evaluar la atenión primaria de salud, versión para usuarios adultos. El texto de los ítems mantiene el ontenido pero no es exatamente igual a las preguntas del uestionario. Fatores extraídos. Carga fatorial de los ítems en el fator. Los fatores on arga < 0,35 no se presentan en el uadro, salvo argas seundarias onsideradas. CAPS: Centro o profesional de atenión primaria de salud. d Las preguntas de la sudimensión aeso/primer ontato, argaron por separado en dos fatores. e Carga seundaria. f G2 (0,396), G5 (0,831) y G13 (0,481) argan en el fator 7. g Ítem añadido en la versión argentina. h No se inluyó en el análisis fatorial por ser respondido solo por mujeres. i J1 arga en F5 (0,334). F3 F2 38 Rev Panam Salud Pulia 33(1), 2013
Berra et al. La versión argentina del PCAT-AE para evaluar la atenión primaria de salud Investigaión original astrat Validity and reliaility of the Argentine version of the PCAT-AE for the evaluation of primary health are Key words Ojetive. To determine the validity and reliaility of the version of the Primary Care Assessment Tool for adult users, adapted for Argentina (known as AR-PCAT-AE). Methods. Two ross-setional pilot studies were onduted among people over age 17, largely through self-administered questionnaires. Items that were equivalent to the original version of the PCAT and 13 others proposed for the instruments were analyzed. The fatorial validity and reliaility of the sores for eah dimension were studied. The validity indiators were: fators that had three or more items with a fatorial load of > 0.35, item-total orrelation > 0.30, and interpretation of the solution aording to the theoretial model. Results. The fatorial analysis yielded nine fators that explained 57.4% of the variaility. Considering the pre-estalished riteria for validity, two items were exluded from the dimensions of ontinuity and omprehensiveness and six were added to omprehensiveness and ultural ompeteny. In the dimensions, the perentage of questions with an item-total orrelation of greater than 0.30 ranged from 67% to 100% and the Chronah s (alpha) oeffiient of internal onsisteny ranged from 0.44 to 0.90. Conlusions. The validity and reliaility of the AR-PCAT-AE questionnaire are adequate, maintaining high equivalene with the original version. The proess presented ould e adopted in other ontexts to advane the evaluation of primary health are funtions with quality tools. Primary health are; health surveys; health servies; amulatory are; Argentina. Rev Panam Salud Pulia 33(1), 2013 39