Conclusiones y Recomendaciones

Conclusiones y Recomendaciones 11 "Puede ser justo que un ser humano ponga los pies sobre la luna, pero más justo aún sería que los grandes países, por lo menos simbólicamente, pusieran los pies sobre la tierra, y se dieran cuenta de que hay millones de seres humanos que padecen hambre, que no tienen trabajo, que no tienen cultura. Y tamién pienso que es muy justa esa utopía que habla del ser humano del siglo XXI, un ser humano con una visión diferente, con otra escala de valores. Un ser humano que no se motive solamente por el dinero. Un ser humano que pueda entender que, afortunadamente, hay otro medio a través del cual su inteligencia puede ejercer toda su fuerza creadora". Salvador Allende "A menos que los pobres del mundo se movilicen para hacer oir su voz, las circunstancias no cambiarán". Vandana Shiva

EMPLEO, TRABAJO Y DESIGUALDADES EN SALUD - UNA VISIÓN GLOBAL 11.1 CONCLUSIONES La necesidad de discernir conceptos relacionados con el empleo Relaciones de empleo, condiciones de empleo y condiciones de trabajo 11 son conceptos distintos aunque interrelacionados. Las relaciones de empleo son las relaciones entre compradores y vendedores de trabajo, así como las prácticas, los resultados y las instituciones que emanan o inciden en la relación de empleo. En los países ricos, las relaciones de empleo suelen depender de las disposiciones de la ley o de un contrato, mientras que en los países de renta media y pobres la mayoría de los acuerdos de empleo no están sujetos explícitamente a ningún contrato formal, y buena parte del empleo se realiza en la economía informal. A nivel global, las principales condiciones de empleo derivadas de las relaciones de empleo incluyen seis dimensiones básicas: empleo estable a tiempo compleo, desempleo, empleo precario, empleo informal, trabajo infantil y esclavitud/servidumbre. Las condiciones de trabajo se pueden dividir en exposiciones físicas, químicas, biológicas y psicosociales. Dicho con más detalle, las condiciones de trabajo materiales conforman el medio de trabajo físico, químico, biológico y ergonómico, y la organización del trabajo incluye las relaciones psicosociales, la gestión y el control, la satisfacción, las tareas que realizan los trabajadores y la tecnología utilizada. Las condiciones de trabajo también incluyen la jerarquía y las relaciones de poder, la participación de los trabajadores en las decisiones y la discriminación social y laboral. 410 Las desigualdades de poder están incrustadas en las relaciones de empleo Las relaciones de poder en las negociaciones entre las corporaciones transnacionales, las empresas, los empresarios y las asociaciones de trabajadores son desiguales. Un importante componente de las relaciones de empleo son las relaciones de poder entre empresarios y trabajadores y el nivel de protección social que estos últimos tienen. Por eso los esfuerzos públicos tendentes a mejorar las desigualdades en salud (DS) derivadas de las relaciones de empleo deben tener en cuenta las diferencias de poder entre los empresarios, los trabajadores y el gobierno. Así, las relaciones de empleo reflejan las diferentes relaciones de poder respecto a la producción, la apropiación y la distribución de los frutos del trabajo entre quienes contratan mano de obra (empresarios y directivos) y quienes venden su fuerza de trabajo (trabajadores). La historia de las relaciones de empleo se ha caracterizado en general por el conflicto y el poder desigual entre el trabajo y el capital; el primero está

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES representado principalmente por los sindicatos (que reivindican, mediante huelgas, salarios más altos, una jornada laboral más corta y mejores condiciones de trabajo) y los movimientos sociales; y el segundo está representado por las corporaciones y las empresas, que se resisten a esas reivindicaciones mediante despidos, cierres patronales u órdenes judiciales. En muchas partes del mundo urge un equilibrio de poder más equitativo en las relaciones de empleo para crear empleo justo, mejorar la salud y reducir las DS. Históricamente, la participación de los trabajadores se asocia al desarrollo de derechos laborales colectivos, al movimiento obrero y a las políticas y mercados de trabajo impulsados por los modernos estados del bienestar. El grado de control y de participación de los trabajadores es un factor decisivo para propiciar un proceso decisorio más equitativo en las empresas, y también un factor protector de la salud de los trabajadores. El estado debe asumir la responsabilidad de garantizar la participación real de los actores sociales con menos poder. Desde el punto de vista histórico, las DS resultantes del poder desigual entre el capital y el trabajo han cambiado en parte desde que las instituciones democráticas posibilitan que el mundo del trabajo incida y cambie las leyes que determinan la distribución de los determinantes sociales de la salud entre la población. Es esencial imponer unos estándares nacionales e internacionales (con sanciones efectivas) y unas políticas económicas y de salud destinadas a amortiguar la pobreza en los países de renta baja. En un sistema capitalista cada vez más globalizado, las decisiones políticas, económicas y culturales de un puñado de instituciones y corporaciones tienen un enorme impacto en la vida de millones de personas de todo el mundo, porque determinan estándares laborales, regulaciones sobre salud y seguridad laboral y protección sindical, entre otros importantes determinantes sociales de la salud. Muchas corporaciones ofrecen condiciones de empleo y de trabajo injustas a través de la cadena de producción, que permanece casi siempre invisible. No cabe esperar que el mercado, por sí solo, regule de manera justa las condiciones de empleo y de trabajo, ni que incluya entre sus objetivos la protección de la salud de la población. El estado desempeña un papel fundamental en la reducción y mitigación de los efectos negativos para la salud de unas condiciones de empleo y de trabajo inadecuadas, y puede hacerlo mediante políticas sociales y la participación real y plena de los trabajadores. Los países cuyos gobiernos favorecen políticas de empleo justo y trabajo digno también tienden a tener mejores indicadores de salud y menos DS. El estado debería garantizar la salud y el trabajo como derechos humanos, así como el acceso al empleo justo y al trabajo digno. En la actualidad son pocos los países que han desarrollado políticas 411

EMPLEO, TRABAJO Y DESIGUALDADES EN SALUD - UNA VISIÓN GLOBAL concretas para integrar las políticas de empleo en las políticas económicas y sociales. La primacía del empleo justo y del trabajo digno Es preciso distinguir el concepto de empleo justo del de trabajo digno. El concepto de empleo justo refleja la necesidad de corregir las relaciones desiguales de poder incrustadas en las relaciones de empleo. Para lograr un empleo justo se requieren realizar acciones contundentes en las siguientes dimensiones: (1) empleos libres de coacción, lo que excluye toda forma de trabajo forzado, como la servidumbre, el trabajo esclavo o el trabajo infantil, así como aquellos acuerdos laborales tan desequilibrados que los trabajadores no pueden o temen hacer valer sus derechos; (2) seguridad del puesto de trabajo, en términos de contratos y condiciones de empleo; (3) salario justo, es decir, suficiente para garantizar una vida adecuada acorde con las necesidades de la sociedad; (4) protección del puesto de trabajo y acceso a beneficios sociales, incluidas prestaciones que permitan armonizar la vida laboral y familiar, y pensiones de jubilación; (5) respeto y dignidad en el trabajo para que los trabajadores no se sientan discriminados por motivos de género, etnia, raza o clase social; (6) participación en el lugar de trabajo que permita a los trabajadores tener sus propios representantes y negociar colectivamente sus condiciones de empleo y de trabajo dentro de un marco regulado; y (7) enriquecimiento personal y ausencia de alienación para que el trabajo sea no sólo un medio de subsistencia sino, en la mayor medida posible, una parte integral de la existencia humana y potenciador de las capacidades creativas y productivas de los seres humanos. Las instituciones políticas y de salud pública internacionales deberían reconocer el empleo justo y el trabajo digno como derechos humanos universales. Si las agencias de salud pública y las instituciones reguladoras internacionales no reconocen como prioridad la necesidad de garantizar el empleo justo, es poco probable que se reduzcan las DS en el lugar de trabajo. Es preciso impulsar el desarrollo de un estado del bienestar global que garantice un empleo justo y un trabajo digno para todos los ciudadanos del mundo. Vínculos entre las condiciones de empleo y las desigualdades en salud Las DS derivadas del empleo están estrechamente vinculadas a otras desigualdades sociales, entre otras la desigualdad de riqueza, de participación política y de educación. Mediante la regulación de las relaciones de empleo, los principales actores políticos pueden 412

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES no sólo redistribuir recursos que inciden en la estratificación social sino también influir en las experiencias de vida de distintos grupos sociales, en forma, por ejemplo, de oportunidades de bienestar, limitación de riesgos susceptibles de provocar enfermedades y acceso a servicios de salud. El concepto de empleo justo se basa en un planteamiento de salud pública según el cual unas relaciones de empleo justas, en las distintas condiciones de empleo son un prerrequisito fundamental para reducir la pobreza, fomentar la salud y reducir las DS. En los países pobres y de renta media, el desempleo estimado es entre tres y siete veces mayor que en los países ricos. Los jóvenes representan casi la mitad de los desempleados del mundo. Comparado con los adultos, la probabilidad de desempleo entre los jóvenes es casi tres veces mayor. Otros grupos con alto riesgo de desempleo son los trabajadores no cualificados, las madres solteras, las minorías étnicas y los inmigrantes recién llegados. En el mundo, los trabajadores pobres (las personas que viven por debajo del umbral de pobreza de dos dólares diarios) constituyen una importante fracción de los trabajadores empleados (alrededor de 1.400 millones de personas), la mayoría mujeres. La gran masa de trabajadores precarios se localiza, de forma abrumadora, en los países de renta baja, sobre todo en el África subsahariana. En las últimas tres décadas, las condiciones de empleo precarias han aumentado mucho en los países ricos, y afecta sobre todo a los trabajadores jóvenes, a los trabajadores poco cualificados, a las mujeres, a las minorías étnicas y a los inmigrantes. En las dos últimas décadas, el empleo informal ha crecido en casi todos los países de renta media y baja. En estos países, entre el 50% y el 75% de los trabajadores tienen un empleo informal. En los países ricos, el empleo informal todavía domina en muchas empresas de producción y distribución de bienes y servicios. Los niños son uno de los grupos más afectados por estas desigualdades globales del mercado laboral. Más de 300 millones de niños (entre 5 y 17 años) son económicamente activos, más de dos terceras partes son braceros o peones, y bastante más de una tercera parte realiza trabajos peligrosos. El porcentaje de niños incorporados al mercado laboral del grupo de países de renta baja varía mucho: los niveles más altos se encuentran en el África subsahariana y en los países asiáticos. En los países ricos, el trabajo infantil, la esclavitud, el tráfico de seres humanos y el trabajo forzado todavía persisten, aunque en mucha menor medida que en los países pobres y de renta media. Entre 12 y 28 millones de personas malviven en todo el mundo realizando un trabajo esclavo, la mayoría en Asia. Al menos 2,4 413

EMPLEO, TRABAJO Y DESIGUALDADES EN SALUD - UNA VISIÓN GLOBAL millones de personas (sobre todo mujeres y niñas) se ven forzadas a trabajar víctimas del tráfico de personas. Las condiciones de trabajo inciden directa o indirectamente en la salud de las personas. Las condiciones de empleo, que anteceden a las condiciones de trabajo, pueden afectar a la salud directamente o a través de las condiciones de trabajo. Además, las desigualdades indirectas derivadas de las condiciones de empleo y de trabajo están estrechamente relacionadas con mayores DS en forma de lesiones por accidente laboral, enfermedades crónicas, mala salud y mortalidad. Cada día mueren alrededor de 1.000 trabajadores debido a sus condiciones de trabajo y 5.000 mueren debido a enfermedades relacionadas con el trabajo. Las muertes relacionadas con el trabajo, debidas a los accidentes mortales, distintos tipos de cáncer, enfermedades cardiovasculares y enfermedades transmisibles, se estiman en 2 millones al año. Muchos riesgos para la salud en el trabajo están relacionados con la clase social, el género, la etnia, la edad o el estatus migratorio de los trabajadores. Cuanto peor es la posición social, mayor es el riesgo de tener un trabajo perjudicial para la salud. Además, los riesgos medioambientales y las conductas de riesgo suelen agravar los efectos negativos de los riesgos laborales. El mundo se divide en diferentes tipos de mercado laboral según la renta nacional y la economía política de cada país. Los diferentes mercados laborales reflejan el papel del estado y el grado de poder de las instituciones laborales para fomentar relaciones de empleo justas o injustas. Los países ricos socialdemócratas gozan de las relaciones de empleo más saludables, y los países de renta baja no igualitarios presentan las relaciones de empleo más perjudiciales para la salud. La clarificación de los vínculos concretos entre las condiciones de empleo, las condiciones de trabajo y la salud debería contextualizarse para cada país, según sus características económicas, políticas, culturales y tecnológicas. Existe un cuerpo emergente de evidencia que muestra el impacto de las relaciones de empleo en la salud a nivel del análisis macrosocial (de población). En los países ricos, el nivel de afiliación sindical, el alcance de la negociación colectiva y los movimientos sociales de solidaridad, se asocian a mejores indicadores de salud de la población. En los países de renta media, muchas características del mercado laboral, como el porcentaje de trabajadores pobres y la desigualdad de género, aparecen claramente asociadas a una peor salud de la población. El desempleo, el empleo precario y el empleo informal están asociados, como es conocido, a la pobreza y a tener indicadores de salud desfavorables. Es difícil distinguir entre pobreza, condiciones de trabajo peligrosas, empleo precario y empleo informal. Se observa un estrecho vínculo entre el empleo 414

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES informal y el empleo formal, y la incidencia de ambos en las DS. Un gran volumen de empleo informal influye en la regulación de las condiciones de trabajo y reduce el nivel de acatamiento de las normas y leyes destinadas a proteger a los trabajadores. Si bien los países de renta baja no suelen registrar indicadores relativos al mundo del trabajo, puede decirse que existe una clara correlación entre varias características del mercado laboral, como el tamaño del sector informal, el porcentaje de trabajadores pobres, la desigualdad de género, y una población con peor salud. Las condiciones de empleo son determinantes importantes de la penuria material y de las condiciones de trabajo. Las condiciones de empleo tienen un profundo efecto sobre las enfermedades crónicas y la salud mental a través de múltiples factores psicosociales, como la inseguridad en el puesto de trabajo, los estilos de vida y conductas derivadas, y los cambios fisiopatológicos directos. Las condiciones de empleo, tales como el empleo precario, el trabajo forzado, el trabajo esclavo y el trabajo infantil, presentan varios aspectos comunes, como la dominación y la falta de autonomía en el trabajo, pero también pueden tener características específicas: el trabajo infantil, por ejemplo, puede mermar el crecimiento físico y comprometer así el desarrollo cognitivo. Falta de información y de trabajo conceptual y teórico Muchas DS relacionadas con el empleo y el trabajo son socialmente invisibles o ignoradas. Resulta difícil establecer comparaciones entre países dada la diversidad de formas de empleo y de condiciones de trabajo y las consiguientes barreras para poder establecer definiciones estandarizadas para todo el mundo. La evidencia empírica sobre el impacto de las relaciones de empleo en las DS es especialmente limitada en el caso de los países pobres, de la pequeña empresa y de las zonas rurales. Existen pocas iniciativas relacionadas con la utilización de indicadores para la vigilancia y la monitorización de las condiciones de empleo y de trabajo y su relación con la salud y las DS. Los sistemas nacionales e internacionales de información sobre salud no incluyen datos sobre las relaciones entre empleo y salud. Este problema es particularmente agudo en los países de renta baja y media. Basta mencionar dos ejemplos: la falta de datos comparativos sobre el empleo informal y sobre las consecuencias del trabajo forzado en la salud. Los gobiernos y las agencias de salud deberían establecer sistemas de información y de seguimiento adecuados, e impulsar proyectos de investigación destinados a recopilar datos de salud pública relacionados con las condiciones de empleo fundamentales y todas las formas de trabajo y empleo precarios; y a identificar las singularidades de cada contexto; por 415

EMPLEO, TRABAJO Y DESIGUALDADES EN SALUD - UNA VISIÓN GLOBAL ejemplo, centrarse en las cadenas de producción para evidenciar el rol de las corporaciones internacionales, las relaciones entre la economía formal y la informal, el rol del estado y la cobertura de salud y la protección social. También falta trabajo teórico y empírico sobre los mecanismos y explicaciones que relacionan las condiciones de empleo y los malos resultados en salud. Por ejemplo, se precisan más investigaciones y estudios empíricos longitudinales sobre cuestiones como los mecanismos que vinculan las dimensiones de empleo, sus interrelaciones y diversos resultados en salud. La mayoría de estudios sobre las dimensiones de empleo deberían desagregarse según clase social, género, edad, etnia, y estatus migratorio. También es necesario investigar las externalidades y las consecuencias indirectas para la salud de otros trabajadores, familias/ hijos y la comunidad en general. Otro ámbito importante que demanda más investigación es la evaluación de las políticas de empleo y de otras intervenciones relacionadas con el empleo destinadas a reducir las DS. Sin embargo, aunque se precisa mucha más investigación, también es cierto que actualmente sabemos lo suficiente para recomendar acciones eficaces en materia de salud pública. 11.2 RECOMENDACIONES Propuestas transversales Si bien las intervenciones sobre las condiciones de empleo han de hacerse a nivel organizativo y del puesto de trabajo, sin duda la acción hacia arriba (macro) en materia de condiciones de empleo y de trabajo (sobre todo mediante regulación del mercado de trabajo, políticas sociales y estándares laborales) resultará más eficaz para reducir las DS, razón por la cual debería ser la prioridad fundamental de la acción. Considerar los efectos de las condiciones de empleo en la salud como un elemento secundario o hacia abajo de las prácticas comerciales y empresariales y de las intervenciones de salud pública no hará sino perpetuar las DS existentes causadas por el empleo injusto y la falta de condiciones de trabajo dignas. Las estrategias generales que combinen políticas en distintos puntos de entrada (relaciones de poder, empleo, condiciones de trabajo y trabajadores con mala salud) se han de especificar y contextualizar para cada territorio (internacional, país/región, zonas urbanas/rurales locales), condición y población. Las recomendaciones específicas sobre políticas e intervenciones se han de confeccionar según la tipología de países desarrollada en este estudio, y también según las características concretas de cada país/región y territorio. 416

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Para lograr mejores condiciones de empleo y de trabajo, las políticas e intervenciones públicas económicas, sociales y de salud requieren la implementación de programas y acciones intersectoriales integradas, con la participación activa de actores políticos, gobiernos, trabajadores y organizaciones comunitarias. La reducción de las desigualdades sociales en salud debería formar parte, en general, de las políticas sociales y económicas integradas locales y globales; y, más concretamente, de las intervenciones y programas específicos en materia laboral y de salud pública como, por ejemplo, acceso universal a la educación pública, leyes sobre un salario mínimo suficiente, redistribución de la renta mediante un sistema impositivo progresivo, servicios sociales, eliminación de la brecha salarial de género, etnia y otras formas de discriminación, y protección del derecho de asociación y de negociación colectiva. El evidente fracaso de las regulaciones actuales para proteger a los trabajadores vulnerables, incluso en los países ricos, suele reflejar más un incumplimiento de las normas que un argumento contrario a la opción reguladora. El sector de la salud debería asumir un papel importante en la consecución de la equidad en salud para los trabajadores y sus familias, por ejemplo, mediante debates sobre modelos de desarrollo económico, sobre políticas de mercado laboral o sobre regulaciones de las condiciones de empleo y de trabajo y mediante evidencia de su impacto en la salud de los trabajadores y sus familias. Las instituciones internacionales, los gobiernos y los partidos políticos, los sindicatos y las asociaciones de la sociedad civil que defienden unas relaciones de empleo justas son actores decisivos a la hora de llevar a cabo políticas efectivas tendentes a reducir las DS relacionadas con el empleo. No obstante, una cuestión importante a considerar es la necesidad de ampliar la participación de los trabajadores y de los sindicatos, y también de los movimientos sociales basados en la clase social, el género, la etnia, los inmigrantes u otras relaciones sociales que afectan a las condiciones de empleo. Dada la relativa falta de información disponible acerca de la eficacia de estas intervenciones en la reducción de las DS, es fundamental identificar acciones relacionadas con los modelos teóricos más sólidos basados en el enfoque realista utilizado en este libro. Tal y como ha constatado recientemente la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud (CDSS) de la Organización Mundial de la Salud (OMS), es necesario avanzar hacia sistemas de vigilancia que contengan los determinantes de la salud y de las DS. Es preciso desarrollar sistemas de información que incluyan la salud y la equidad en salud entre los trabajadores, así como el seguimiento y el impacto de las políticas y de los programas 417

EMPLEO, TRABAJO Y DESIGUALDADES EN SALUD - UNA VISIÓN GLOBAL destinados a mitigar y a reducir las DS entre los trabajadores. Es imprescindible, por tanto, la realización de estudios que permitan conocer el uso y la utilidad de los indicadores de empleo más adecuados para realizar la vigilancia de las DS. También es urgente ampliar la evaluación y el seguimiento de políticas e intervenciones a corto, medio y largo plazo, sobre todo en países de renta baja, en la pequeña empresa y en las zonas rurales. Los estudios de salud pública y los proyectos de investigación tienen que incorporar urgentemente la formación y la educación sobre los vínculos existentes entre las relaciones de empleo y las DS. De cara a los profesionales y trabajadores de la salud es imprescindible insistir en la salud de los trabajadores y en las condiciones de empleo. Además, es también muy necesario desarrollar campañas de comunicación y difusión entre la población sobre las condiciones de empleo y de trabajo como determinantes sociales fundamentales de las DS. En cada uno de los cuatro principales Puntos de Aplicación identificados (véase más abajo), es necesario identificar el nivel más eficiente (internacional, nacional/regional y/o local), el tipo de dimensión de empleo y el actor implicado. PUNTOS DE APLICACIÓN Punto de aplicación A. Se refiere a cualquier cambio en las relaciones de poder, especialmente relacionado con las condiciones del mercado laboral y las políticas sociales, que puede darse entre los principales actores políticos y económicos de la sociedad. Recomendaciones generales Las agencias reguladoras internacionales deberían instar a los gobiernos a priorizar el empleo estable a tiempo completo y la adopción de políticas de empleo justo. Por ejemplo, las Naciones Unidas, la Organización Internacional del Trabajo (OIT) y otras agencias internacionales que se ocupan de los derechos de los trabajadores deberían utilizar su liderazgo y su poder de influencia para que los países miembros adopten prácticas de empleo justas: Legislación, cumplimiento efectivo y castigo contra el trabajo esclavo y el trabajo forzado y sus beneficiarios (incluidos aquellos situados en la cima de las redes de subcontratación). Desarollo de campañas internacionales para sensibilizar sobre el tráfico sexual dirigidas a sus víctimas potenciales, y apoyo y protección a quienes necesiten ayuda. 418

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Sanciones a los gobiernos que toleren la esclavitud/ servidumbre (por ejemplo, penalizar el acceso y las inversiones comerciales) e incentivos para quienes intenten erradicar estas prácticas. Los gobiernos deberían promover políticas nacionales destinadas a fomentar el empleo estable a tiempo completo y el cumplimiento de las leyes nacionales e internacionales sobre estándares de empleo justo: Aumento del gasto público gubernamental y de la inversión en políticas sociales y protección social. Regulación del mercado laboral mediante leyes de protección (salarios, prestaciones y condiciones de trabajo). Ayudas e incentivos para reducir el empleo precario y el trabajo informal. Apoyo e incentivos para reducir el trabajo infantil/forzado (por ej. provisión de programas alimenticios para la población escolar) Provisión de ambientes laborales seguros y de calidad como objetivo político fundamental (no subordinado a la política económica), limitando los contratos temporales y los puestos de trabajo precarios. Reforzar el componente de empleo en los programas destinados a reducir la pobreza. Legislación, aplicación efectiva y sanciones a los gobiernos y a cuantos se lucren y toleren el trabajo esclavo/forzado y toda forma de explotación. Las medidas voluntarias de empresarios/corporaciones tienen un papel que cumplir, pero son insuficientes y demasiado fragmentarias para redefinir las condiciones de empleo y elevar los estándares. El papel y la participación de los sindicatos, los movimientos sociales y los grupos comunitarios de base son fundamentales. Los sindicatos pueden generalizar la protección mediante la negociación colectiva (a nivel nacional e internacional) y, como demuestra la evidencia de los países pobres, las acciones comunitarias pueden impulsar medidas gubernamentales: Incentivar la sindicalización y la negociación colectiva, y apoyar la organización colectiva de los trabajadores informales. Desarrollar políticas que amplíen los derechos y la participación de los sindicatos y de los trabajadores en general, eliminando las leyes antisindicales y otras formas de discriminación institucional de las organizaciones obreras. Llevar a cabo políticas, leyes y medidas para una reforma de la propiedad de la tierra y contra la especulación capitalista. 419

EMPLEO, TRABAJO Y DESIGUALDADES EN SALUD - UNA VISIÓN GLOBAL Ejemplos: Las políticas de los gobiernos socialdemócratas del norte de Europa, que han desarrollado políticas económicas redistributivas más justas, así como políticas de protección social para reducir las desigualdades sociales. Las cooperativas en Colombia, India, Venezuela y Mozambique, que han desarrollado una producción económica no capitalista basada en la solidaridad económica con nuevas formas de propiedad colectiva, social y pública paralelas a la propiedad privada. El Movimiento de los sin tierra en Brasil y en áreas rurales de Sudáfrica, que presionan a favor de la reforma de la propiedad de la tierra y contra la especulación capitalista. Punto de aplicación B. Se refiere a la modificación de las condiciones de empleo para reducir la exposición y la vulnerabilidad a factores perjudiciales para la salud. Recomendaciones generales Reforzar la capacidad pública de regulación y de control sobre las condiciones de empleo. Hay que promover políticas en favor del empleo estable a tiempo completo para reducir las DS asociadas al desempleo, al empleo precario y al trabajo informal. Habría que promover políticas y programas de desarrollo económico sobre todo en los países de renta media y baja, teniendo en cuenta la oferta de puestos de trabajo formales para asegurar la sostenibilidad social y la reducción del desempleo: Desarrollar políticas activas en el mercado laboral (por ejemplo, intervenciones para facilitar el acceso al empleo de las mujeres, los jóvenes y los trabajadores mayores), el seguro de desempleo y medidas para incentivar el empleo justo e intensificar la inserción social, así como otras medidas contra la discriminación. Desarrollar políticas de empleo específicas para los trabajadores jóvenes y mayores de los países pobres, de renta media y ricos. Ofrecer incentivos para promover la flexibilidad de la jornada laboral (por ejemplo, conciliación entre el trabajo y la vida familiar). Impulsar leyes para evitar la discriminación laboral de los nacidos en el extranjero, los migrantes y otros grupos de trabajadores vulnerables. Reforzar las leyes contra el trabajo forzado, el trabajo infantil y otras formas de explotación laboral. 420

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Los gobiernos deberían fomentar el respeto al derecho de los trabajadores a sindicalizarse impidiendo las represalias de las empresas: Promover políticas públicas, leyes e incentivos que den más poder a los trabajadores. Eliminar prácticas y leyes antisindicales (por ejemplo, en la industria de las flores en Colombia y Ecuador) y ampliar los derechos de trabajadores y trabajadoras y sindicatos. Apoyar acuerdos colectivos para la producción basada en la solidaridad, como ilustra la llamada economía solidaria : Apoyar la cogestión de los trabajadores en las fábricas. Fomentar la participación popular a través de consejos comunitarios y de otro tipo con fondos y apoyo del gobierno (como en Venezuela). Desarrollar políticas e incentivos que faciliten la participación de los movimientos sociales basados en la clase social, el género y la etnia. Apoyar la creación de organizaciones de trabajadores precarios e informales basadas en sus características comunes, como la ocupación (trabajadores domésticos, taxistas, etc.), el lugar de trabajo (mercados de agricultores, la calle), la condición como ser trabajador inmigrante, y las cadenas de producción (como la cadena de la industria alimenticia formada por pequeños agricultores hasta corporaciones comerciales internacionales). Estas organizaciones, como los sindicatos, pueden reforzar y hacer políticamente visibles los intereses y las necesidades de los trabajadores informales y precarios: Desarrollar políticas y leyes que reduzcan la inseguridad en el mercado laboral y garanticen mayor estabilidad a los trabajos temporales y al empleo informal y precario. Establecer controles sobre la reducción de plantillas, las subcontrataciones y las externalizaciones (incluida la regulación de las cadenas de proveedores) y leyes que limiten el recurso al empleo precario. Desarrollar políticas destinadas a reducir los negocios informales, mediante impuestos especiales graduales para las empresas pequeñas no registradas y las empresas familiares. Ampliar la seguridad social para asegurar salarios justos y mayor protección social a los trabajadores de la economía informal y a las amas de casa. Desarrollar leyes y reglas contra el empleo informal creando incentivos y sanciones para reducir las violaciones de los estándares laborales que se producen en la economía informal. 421

EMPLEO, TRABAJO Y DESIGUALDADES EN SALUD - UNA VISIÓN GLOBAL Para eliminar el trabajo infantil es preciso promover políticas laborales nacionales lideradas por el gobierno destinadas a garantizar el empleo estable a tiempo completo, el cumplimiento de estándares de empleo justo y la educación universal: Desarrollar programas para sensibilizar a los padres sobre los problemas sociales y de salud causados por el trabajo infantil y, allí donde sean aplicables, lanzar programas de transferencia de dinero a las familias pobres con niños en edad escolar. Apoyar la movilización de la sociedad civil contra las peores formas de trabajo infantil (por ejemplo, boicots de consumidores). Implantar controles para eliminar el trabajo esclavo y el tráfico de seres humanos. Por ejemplo, impulsar la reforma agraria en los países pobres puede contribuir a reducir el trabajo esclavo, más frecuente en las áreas donde existen conflictos en torno a la propiedad de la tierra: Promulgar y aplicar de leyes antiesclavitud/servidumbre a nivel internacional (con penalizaciones en caso de incumplimiento). Reforzar a los agentes encargados de hacer cumplir las leyes laborales (agentes especiales para prohibir y perseguir determinadas prácticas, como el NAPTIP de Nigeria). Movilizar la sociedad civil contra la esclavitud (por ejemplo, boicots de consumidores). Ejemplos: El Programa para la Erradicación del Trabajo Infantil en Brasil que desarrolla políticas y leyes para eliminar el trabajo infantil. Los Consejos obreros de salud laboral, políticas públicas y leyes para dar más poder a los trabajadores y subvenciones a cooperativas en Venezuela (igual poder, igual salario). Punto de aplicación C. Hace referencia a acciones para modificar las condiciones de trabajo, como los riesgos materiales para la salud del lugar de trabajo, los cambios de coducta y los factores psicosociales. Recomendaciones generales Los gobiernos y las empresas deben poner a disposición de los trabajadores los medios necesarios para participar en el análisis, la evaluación y la modificación de las exposiciones laborales perjudiciales para la salud: Incluir el componente de salud laboral en los programas de creación de empleo. 422

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Incluir la salud laboral en la regulación de las subcontrataciones y de las externalizaciones (incluidas las cadenas de proveedores). Reforzar la prevención en la seguridad social y en los seguros (públicos y privados). Incluir la Salud Laboral en los acuerdos comerciales regionales. Regular para evitar dobles estándares y el dumping en materia de riesgos laborales. Desarrollar estándares mínimos y leyes de Salud Laboral para conseguir mejoras progresivas. Sensibilizar y educar sobre las consecuencias para la salud del trabajo infantil. Desarrollar programas especiales para prevenir el trabajo infantil peligroso. Ampliar la cobertura de salud laboral a trabajadores y aprendices en formación. Concienciar y educar sobre las consecuencias para la salud del trabajo esclavo y del trabajo forzado. Los esclavos y los trabajadores forzados deben estar protegidos por las layes de Salud Laboral, con independencia de su estatus legal. La salud y la equidad en salud entre los trabajadores debería ser una cuestión de salud pública, de ese modo las tendrían garantizadas independientemente de sus condiciones de empleo. La estrategia y el modelo de atención primaria tienen la capacidad y la responsabilidad de llegar a estos sectores con intervenciones preventivas y curativas y de apoyo a la reinserción laboral: Proveer de cobertura universal en materia de salud, incluidos programas de salud y seguridad laboral integrados en la atención primaria, y sobre todo los programas de salud de las familias. Ampliar la cobertura con servicios básicos de salud laboral mediante leyes y servicios específicos (política de salud laboral intersectorial). Crear redes de centros de salud para los trabajadores o actividades de integración para trabajadores en los centros de atención primaria del sistema público de salud. Abrir oficinas de salud laboral para el seguimiento y control de las enfermedades laborales. Desarrollar programas de formación laboral, con contenidos de salud y seguridad laboral destinados a los trabajadores informales y a los movimientos sociales. 423

EMPLEO, TRABAJO Y DESIGUALDADES EN SALUD - UNA VISIÓN GLOBAL Reforzar el cumplimiento de las leyes de Salud y Seguridad Laboral (por ejemplo, mediante inspecciones). Los sindicatos desempeñan un papel fundamental en la reducción de las desigualdades laborales y en salud y pueden generalizar la protección mediante la negociación colectiva a nivel nacional e internacional: Incluir la dimensión de salud laboral en la negociación colectiva (por ejemplo, el derecho a saber). Ampliar la cobertura de los servicios de Salud Laboral (a trabajadores temporales, autoempleados/autónomos, pequeñas empresas). Los movimientos sociales y las actividades comunitarias de base pueden desempeñar un papel fundamental para conseguir empleo justo. La evidencia de algunos países demuestra que las acciones comunitarias pueden ser un importante estímulo/complemento de las medidas gubernamentales (por ejemplo, las campañas en favor de una renta básica en algunas ciudades estadounidenses). Habría que fomentar modelos cooperativos de gestión, organización y producción basados en la solidaridad, y evaluar su impacto frente a los préstamos bancarios individuales: Incluir la dimensión de Salud Laboral en los microcréditos. La movilización del ahorro y la extensión del crédito pueden ser una buena estrategia para reducir la pobreza en algunas regiones y hogares. Pero su efecto sobre las DS ha de evaluarse de forma rigurosa antes de adoptar una conclusión definitiva al respecto: Promover la participación de los trabajadores y la acción de los representantes de seguridad para evitar riesgos laborales. Propiciar la participación de los trabajadores y la aplicación de las leyes. Ejemplos: Las Empresas de Producción Social de Venezuela y Argentina incluyen un mayor control por parte de los trabajadores, el mismo salario para todos y el 10% de los beneficios se destina por ley a mejorar la situación de comunidades vecinas. El Instituto Sindical para el Ambiente de Trabajo y la Salud en España es un modelo de investigación aplicada para promover la mejora de las condiciones de trabajo, la protección del ambiente de trabajo, la salud y la seguridad laborales, dando más poder a los representantes de la salud y la seguridad. 424

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Punto de aplicación D. Se refiere a aquellas intervenciones susceptibles de reducir las consecuencias desiguales de la mala salud y del cambio psicopatológico. Recomendaciones generales Los gobiernos y las empresas deben proporcionar a los trabajadores los medios para reducir el impacto de la mala salud: Acceso universal a los servicios de salud e inclusión de la salud laboral en la atención primaria. Crear centros o redes de información para los trabajadores que han sufrido un accidente laboral. Aumentar la capacidad del sistema de salud para reconocer y tratar las enfermedades y las lesiones por accidente laboral. Crear mecanismos de solidaridad financiera adecuados para sufragar las compensaciones y los tratamientos de todos los trabajadores, incluidos los del sector informal. Cobertura para inmigrantes indocumentados/inmigrantes temporeros, niños y trabajadores forzados bajo las leyes de compensación/seguridad social. Ampliar la cobertura (acceso, calidad, compensación, rehabilitación) de enfermedades y accidentes laborales (incluidas las enfermedades mentales). Programas efectivos de rehabilitación para atender a los trabajadores incapacitados. Programas especiales de formación para facilitar la reinserción laboral. Obligaciones legales más firmes a los empresarios para que readmitan a los trabajadores que han sufrido accidentes laborales (incluidos los trabajadores contratados a través de agencias de trabajo temporal). Ampliar la cobertura y la implementación efectiva de las compensaciones o del seguro nacional de enfermedad de los trabajadores (por ejemplo, a los trabajadores autoempleados/ autónomos, indocumentados e inmigrantes). Garantizar una ayuda básica/antipobreza para los trabajadores accidentados y sus dependientes. Introducir programas de rehabilitación especiales. Estándares laborales mínimos integrados (relaciones laborales, salud y seguridad laboral y compensaciones). Crear mecanismos institucionales para facilitar la participación de la sociedad en las políticas y programas de salud y protección social (por ejemplo, la participación social en el Sistema Único de Salud en todos los niveles de la estructura 425

EMPLEO, TRABAJO Y DESIGUALDADES EN SALUD - UNA VISIÓN GLOBAL organizativa de Brasil o la democracia participativa en Barrio Adentro, en Venezuela). Ejemplos: La integración de la salud laboral en las actividades de atención primaria del sistema público de salud en Brasil. La gestión conjunta de movimientos sociales y del estado para garantizar apoyo de base comunitaria a los trabajadores informales heridos en accidente laboral y a sus familias en Brasil y otras regiones. Las medidas de intervención reguladora y comunitaria para mejorar las posibilidades de los trabajadores de reincorporarse al trabajo en la pequeña empresa (mediante incentivos/sanciones, información y opciones para su reinserción en algunas pequeñas empresas), en Dinamarca, Canadá, Australia, etc. Los estándares laborales mínimos integrados (como el derecho del trabajador a una compensación) y disposiciones mínimas (por ejemplo, mecanismos de seguimiento contractual y de presunción iuris tantum, con la cúspide de las cadenas de proveedores como objetivo), para dar cobertura a los trabajadores textiles lesionados que trabajan en casa en Australia. Esta experiencia se ha intentado convertir en un modelo más genérico, para todos los que trabajan en casa. Asesoramiento independiente de base comunitaria, servicios de atención médica y legal para los trabajadores accidentados, como los que existen en algunas partes de Canadá. Por último, otra vía serían las cooperativas de trabajadores (autoempleados/autónomos incluidos) en países pobres y de renta media; centros de salud para trabajadores y centros de salud comunitarios para mujeres. 426