tema 6 Intubación. Indicaciones e inicio de la vm Francisco José Clemente López 1. Introducción La primera medida de actuación en los procedimientos de soporte vital básico es la permeabilidad de la vía aérea para garantizar una buena ventilación y oxigenación. La mejor forma de asegurarla, es por medio de la intubación endotraqueal, que consiste en la colocación de un tubo en la traquea introducido por la boca (intubación orotraqueal), o por la nariz (intubación nasotraqueal) para establecer una comunicación segura entre la vía aérea y el exterior. Existe la tendencia a retrasar la intubación con la esperanza de que no será necesaria y que el paciente va a superar su estado de insuficiencia respiratoria, pero esta demora, puede llegar a ser perjudicial para éste. Para tomar esa decisión hay que valorar estos aspectos: «Si se valora la posibilidad de intubar, será porque hay que intubar». 1.1. Indicaciones para la intubación. Las indicaciones para la intubación son cuando aparecen los siguientes diagnósticos de enfermería: Perfusión cerebral inefectiva que conlleva a la agitación, confusión y en definitiva, cuando estemos ante una situación de Glasgow < 8. Patrón respiratorio inefectivo relacionado con las siguientes características: - Distrés respiratorio, disnea, taquipnea y uso de músculos accesorios. aplicaciones de los cuidados enfermeros ante la ventilación mecánica 99
- Signos de insuficiencia respiratoria: aleteo nasal, ansiedad, labios fruncidos, agotamiento general. - Fatiga de los músculos respiratorios. - Capacidad pulmonar vital baja (el paciente mueve poco volumen de aire). - Parada respiratoria. Deterioro del patrón del sueño. Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con: - Hipoxemia: PaO 2 < 60 mmhg y StO 2 < 90 % con aporte de oxígeno. - Hipercapnia progresiva con PaCO 2 > 50 mmhg y ph < 7,25, es decir acidosis respiratoria. 1. El aislamiento de la vía aérea. 2. Protección de la vía aérea. 3. Ventilación con presión positiva. 4. La aspiración de secreciones. 5. Aporte de una FiO 2 determinada. Fig. 17. Funciones de la intubación endotraqueal. LA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL PERMITE: 2. Diferencias entre la intubación orotraqueal (IOT) y nasotraqueal (INT) 2.1. Ventajas de la Iot. 1. Más fácil y rápido que la INT. 2.2. Desventajas de la Iot. El uso de la IOT puede desembocar en los siguientes diagnósticos: - Deterioro de la integridad tisular relacionada con lesión en los dientes, mucosa bucal y faríngea. - Riesgo de aspiración. - Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con la mala fijación del tubo, produciendo un riesgo potencial de intubación selectiva. - Ansiedad relacionada con la menor tolerancia por parte del paciente. - Patrón respiratorio ineficaz debido a que el paciente puede morder y acodar el tubo. 100 aplicaciones de los cuidados enfermeros ante la ventilación mecánica
2.3. Ventajas de la Int. 1. Posición más segura del tubo en relación con la laringe y tráquea, evitando movimientos innecesarios y traumatismos sobre esas estructuras. 2. La extubación accidental parece menos frecuente. 3. Se evita mordeduras del tubo y reduce la posibilidad de acodaduras. 4. Parece mejor tolerada, disminuyendo la necesidad de sedación. 5. No requiere hiperextension del cuello por lo que está indicada en traumatismos cervicales. 2.4. Desventajas de la Int. El uso de la INT puede desembocar en los siguientes diagnósticos, ya que es menos rápida y tiene más dificultad que la IOT: - Deterioro de la integridad tisular relacionada con lesión de los cornetes, hemorragias y sinusitis - Deterioro del intercambio gaseoso debido a que el tubo es de menor calibre y hay más posibilidades de que se obstruya por secrecciones. Efectos fisiológicos que produce la intubación. 1. Aumento del espacio muerto anatómico ya que al volumen que ocupa las vías aéreas, hay que añadirle el que ocupan los circuitos y tubuladuras del ventilador. 2. Aumento de las resistencias aéreas, que va a depender del calibre del tubo endotraqueal y del volumen de aire que se pretenda insuflar. 3. Atrapamiento aéreo debido a que estas mismas resistencias pueden impedir un correcto vaciamiento de los pulmones. 4. Acumulación de secreciones porque es más difícil movilizarlas. 5. Broncoespasmo, taquicardia e hipertensión. 6. Aumento de la presión intracraneal (PIC) por HTA intracraneal y el aumento transitorio de PCO 2 que puede ser muy peligroso en pacientes con TCE previo. 3. Material y Técnica Es función de enfermería tener todo este material preparado, comprobado y dispuesto para funcionar. Las actuacines de enfermería son: 1. Laringoscopio: con palas de diversos tamaños y con sus fuentes de luz en perfecto funcionamiento (fig. 18). aplicaciones de los cuidados enfermeros ante la ventilación mecánica 101
2. Tubos endotraqueales: se elegirá el tamaño del tubo según las características del paciente (fig. 19). 3. Jeringa de 20 cc para inflar el balón o neumotaponamiento para aislar y fijar la vía aérea (fig. 20). 4. Pinza de Magill por si hay que dirigir el tubo en una intubación dificultosa. 5. Ambú con reservorio y con mascarillas de distintos tamaños y conectado una fuente de O 2 (fig. 21). 6. Conexiones para el tubo (fig. 22). 7. Sonda de aspiración conectada a toma de vacío. 8. Una vía venosa para la administración de medicamentos. 9. Monitorización adecuada (Fc, Fr, FiO 2 y Ekg). 10. Fiador: es una varilla de plástico o metal que se usa para dar rigidez al tubo y facilitar la intubación. 11. Guantes estériles. 12. Lubricante estéril hidrosoluble para facilitar el paso del tubo (fig. 23). 13. Tubos de guedell para que el paciente no cierre la boca o muerda el tubo. 14. Sistema de fijación para el tubo. 15. Medicación de urgencia para imprevistos (efredina, adrenalina, atropina y lincaina), sedantes, relajantes y analgesia, así como expansores plasmáticos para minimizar hipotensión en caso de usar sedación. 16. Ventilador mecánico comprobado y encendido. 4. Inserción del tubo Fig. 18. Laringoscopio. Fig. 19. Tubo endotraqueal. 102 aplicaciones de los cuidados enfermeros ante la ventilación mecánica
Fig. 21. Ambú. Fig. 20. Neumotaponamiento. Fig. 22. Conexión para tubo. Fig. 23. Material para intubar. (Para una mejor apreciación de todas estas fotos consúltelas en el atlas fotográfico que encontrará al final del libro). 1. Es necesaria la colaboración de un médico para intubar y 2 enfermeras/os para mantener la posición del paciente, aspirar y oxigenar, administrar medicación, etc 2. Hiperoxigenar al paciente durante unos minutos con ambú hasta remontar el estado de hipoxia. 3. Colocación del paciente: en supino con la cabeza ligeramente extendida con la mandíbula proyectada hacia delante. 4. Sedar, relajar y analgesiar según prescripción médica. 5. Dar laringoscopio y después el tubo. 6. Estar preparados por si es necesario presionar el cartílago cricoides para aumentar la exposición de la laringe. 7. Una vez colocado el tubo fijarlo a la cara. aplicaciones de los cuidados enfermeros ante la ventilación mecánica 103
8. Ventilar al paciente y verificar la perfecta colocación del tubo: 9. Colocar SNG para evacuar contenido gástrico y prevenir posible broncoaspiración. 10. Rx de tórax urgente para comprobar que el extremo del tubo está correctamente colocado. Éste debe de estar unos 4 cm por encima de la carina. 11. Control gasométrico. 12. Colocar los brazos del respirador para evitar tensión en las tubuladuras que conectan la máquina al tubo. 13. Valorar al paciente, tal vez necesite sedación en perfusión continua para adaptarlo a la ventilación (fig. 24). Fig. 24. Paciente intubado. (Para una mejor apreciación, consulte esta foto en color, en el atlas fotográfico que encontrará al final del libro). 5. Alternativas a la intubación: Traqueostomía (fig. 25) La traqueostomía, es una técnica invasiva que por su complejidad, no se usa inicialmente en el paciente con insuficiencia respiratoria. Consiste en la apertura de un orificio artificial (estoma) en la cara anterior de la tráquea entre el primer o segundo espacio intercartilaginoso y la colocación de una cánula. 5.1. Indicaciones. 1. Obstrucción de la vía aérea e imposibilidad de IET, por un cuerpo extraño por ejemplo y que pone en riesgo la vida del sujeto. 104 aplicaciones de los cuidados enfermeros ante la ventilación mecánica
2. Para sustituir el tubo endotraqueal cuando se prevé que el paciente va a necesitar una vía aérea permeable durante un largo tiempo. Generalmente se realiza una traqueotomía a partir de la segunda semana de intubación. Fig. 25. Traqueostomía. (Para una mejor apreciación de todas estas fotos consúltelas en el atlas fotográfico que encontrará al final del libro). 5.2. Ventajas. 1. Mayor facilidad de aspiración de secreciones en pacientes con bajo nivel de conciencia y que no movilizan bien las secreciones, por lo que garantiza una vía aérea permeable. 2. El paciente moviliza mejor las secreciones ya que la distancia que tienen que recorrer para ser expulsadas, es menor. 3. No se acoda ni se desplaza como un tubo endotraqueal. 4. Mejora el destete y el paciente se siente más cómodo ya que disminuye considerablemente el espacio muerto. 5. Evita lesiones en laringe y tráquea que si produciría el tubo endotraqueal. aplicaciones de los cuidados enfermeros ante la ventilación mecánica 105
5.3. Inconvenientes. - Riesgo de infección relacionado con la intervención quirúrgica que hay que realizar para tener la traqueostomía. - Riesgo de alteración del equilibrio del volumen de líquidos relacionado con el posible sangrado de la intervención quirúrgica. - Trastorno de la imagen corporal relacionado con el cambio de imagen. - Riesgo de patrón respiratorio ineficaz debido a que las secreciones se resecan y espesan más. Resumiendo, la técnica de intubación variará dependiendo de la urgencia y circunstancias para realizarla, pero el procedimiento estándar sería tal y como sigue en la figura 26: Fig. 26. Técnica de intubación. (Para una mejor apreciación, consulte esta foto en color, en el atlas fotográfico que encontrará al final del libro). 106 aplicaciones de los cuidados enfermeros ante la ventilación mecánica
Resumen Tras la valoración del paciente nos indica la necesidad de apertura de la vía aérea y su permeabilidad debido al compromiso respiratorio, procedimiento incluido en el soporte vital. En el proceso de permeabilidad de la vía aérea estaría indicada la intubación endotraqueal, ya que la intubacion orotraqueal resulta desventajosa por el riesgo que supone por no prevenir la broncoaspiración. El proceso de intubación debe de realizarlo una persona altamente cualificada por su complejidad y brevedad en el proceso. Como medida alternativa a la intubación se podría practicar una traqueotomía en casos en los que la intubación se prevea prolongada. BIBLIOGRAFÍA A. Esteban, C. Martín. Manual de cuidados intensivos para enfermería. 3ª ed. Barcelona. Springer-Verlag Ibérica. 2000. Hall, Schimdt, Wood. Cuidados intensivos. Segunda edición. Mc. Graw Hill. 1998. Jenkins, J.L.; Braen, G.R. Manual de medicina de urgencia. 3ª edicion. Ed. Masson. 2003. Net, Á. y Marruecos-Sant, L. El paciente politraumatizado en cuidados intensivos, 1ª ed. Editorial Masson. 2000. P.L. Marino. El libro de la UCI. Ediciones Masson. 2ª edición. 2003. Ruano, M. Soporte vital avanzado en trauma. 1 ª ed. Editorial Masson. 2005. aplicaciones de los cuidados enfermeros ante la ventilación mecánica 107