TEMA 19. EL PACIENTE CON FIEBRE. PATOLOGÍA INFECCIOSA URGENTE Profesor Dr Quintana Facultad de Medicina UAM Dra. Miriam Estébanez Muñoz Especialista en Medicina Interna Médico Adjunto del Servicio de Urgencias Hospital Universitario La Paz. UAM.
Definición y clasificación de fiebre Temperatura axilar>38 ºC Ritmo circadiano (Fiebre Hipertermia) Causas de fiebre en Urgencias: Infección: causa más frecuente de fiebre No infecciosa: neoplasias, ETEV, hipertermia (golpe de calor, sd. Neurolép]co maligno, ]rotoxicosis, ) Clasificación: Fiebre de corta duración: <7 días Fiebre de duración intermedia: 1 3 semanas FOD: > 3 semanas (sin diagnós]co)
Valoración de la fiebre en Urgencias Anamnesis: Tiempo de evolución de la fiebre Viajes, animales, hospitalización, picaduras, fármacos EF por aparatos: CONSTANTES VITALES (TA,FC, Tª, FR) Sistemá]ca y orientada a síntomas localizadores
Signos de alarma Inestabilidad hemodinámica Mala perfusión periférica, oliguria Signos de CID (petequias) Signos meníngeos, obnubilación Signos de abdomen agudo, Taquipnea Hiperpirexia (Tª> 41,1 ºC) INGRESO EN URGENCIAS
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS No son necesarias en fiebre de <7 días en paciente joven, sin comorbilidades, sin síntomas localizadores y en ausencia de signos de alarma Resto de casos: Hemograma, bioquímica, urinoanálisis Cul]vos (hemos, uros, copro) Rx tórax Valorar PL en fiebre sin foco y somnolencia/meningismo Otros: ECO/TC abdominal
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS SEPSIS 1. Temperatura corporal mayor de 38 C ó menor de 36 C. 2. Frecuencia cardíaca mayor de 90 la]dos por minuto. 3. Frecuencia respiratoria superior a 20 por minuto ó PaCO2 menor de 32 mmhg. 4. Recuento de leucocitos mayor de 12.000/µL ó menor a 4.000/µL ó mas de 10% de formas inmaduras.
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) Presencia de dos o más: 1. Temperatura > 38,5 C o < 35 C 2. Frecuencia cardiaca > 90 la]dos por minuto 3. Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones por minuto, PaCo2< 32 mm Hg 4. Leucocitos >12000/mm3 o <4.000/mm3 o > 10% de formas jóvenes
Sepsis Sepsis grave Shock sép]co Sepsis: SRIS secundaria a una infección Sepsis grave: 1 signo de áreas de piel moteada ]empo de relleno capilar 3 seg diuresis < 0,5 ml/kg/h o necesidad de terapia sus]tu]va renal lactato > 2 mmol/l alteración aguda del estado mental o electroencefalograma anormal plaquetas < 100.000/ml o CID SDRA disfunción cardiaca (ecocardiograma)
Sepsis Sepsis grave Shock sép]co Shock sépkco: Sepsis grave que a pesar de un adecuado aporte de fluidos persiste la hipotensión (TAS< 90 mm Hg o una reducción > 40 mm Hg con respecto a la basal) y los signos de hipoperfusión periférica requiriendo tratamiento con agentes inotrópicos o vasopresores (dopamina o noradrenalina)
CASO CLÍNICO 1 MC: fiebre AP: Donante de sangre. No tratamiento EA: Fiebre de 6 días y artromialgias EF: TA 100/60, FC 70, Tª 37,5, FR 18 Consciente, orientado, bien perfundido No signos patológicos, no meningismo 40 años
Pruebas complementarias HMG: leucos 2800/mm3 (48%N, 23%L), plaq 106000/mm3 BQ: GPT 134, GOT 72, GGT 417, PCR 23 Urinoanálisis: normal Rx tórax: normal Hemocul]vos Síndrome febril con bicitopenia sin signos de alarma
Diagnós]co diferencial Infección vírica VEB, CMV, VIH, parvovirus B19, VH6 Menos probable: Otras infecciones: Ricketsia, brucella Micoplasma, Clamidia Sífilis, leptospira Causa no infecciosa: S]ll, LES
Ac]tud Analí]ca de control, serologías No indicado inicio de tratamiento an]bió]co empírico No requiere ingreso hospitalario Indicado an]piré]cos Diagnós]co final: Infección aguda por Parvovirus B19
Caso clínico 2 MC: fiebre, tos y expectoración AP: Esplenectomía postraumá]ca 35 años EA: Fiebre de 4 días de evolución, expectoración purulenta y dolor en costado derecho EF: TA 120/60, FC 110, Tª 38,5, FR 26 (Sat 02 98%) Consciente, orientado normocoloreado AP: crepitantes en mitad inferior del pulmón derecho AC: no soplos Resto de la exploración normal
Pruebas complementarias HMG: leucos 180000/mm3 (80%N), plaq 300000/mm3 BQ: PCR 110, lactato 1,2 mmol/l Hemocul]vos x2 Cul]vo de esputo
Diagnós]co Neumonía lobar adquirida en la comunidad Sepsis respiratoria Criterios de gravedad FR> 30 rpm Afectación radiográfica bilateral o más de dos lóbulos PAS < 60 mm Hg o necesidad de aminas vasoac]vas Ven]lación mecánica (VM) Deterioro de la función renal
Ac]tud terapéu]ca Inicio de tratamiento an]bió]co empírico Sueroterapia iv Oxigenoterapia Observación en Servicio de Urgencias (Ingreso hospitalario según evolución)
Caso clínico 3 MC: Fiebre y cefalea AP: Cefalea tensional EA: Fiebre de 48h, dolor nucal EF: TA 130/70, FC 89, FR 15, Tª 37ºC Bradipsiquia, bien perfundida 18 años NRL: Glasgow 14, discreta rigidez de nuca, signo de Kernig y Brudzinsky neg.
Sospecha de meningi]s bacteriana EMERGENCIA MÉDICA Hemocul]vos y PL
Cuándo está indicado solicitar TC cerebral? Inmunodepresión Patología previa de SNC Crisis convulsiva reciente (en la úl]ma semana) Edema de papila Déficit neurológico focal Alteración del nivel de conciencia
Medicine. 2010;10(58):4004 6
LCR: Sospecha de meningi]s bacteriana Cociente glucosa LCR/glucosa suero: <40% Proteínas >100 mg/dl Leucocitos >1000 células/mm3 Gram (Sensibilidad 50 70%), cul]vo Presión de salida de LCR >20 25 mm Hg Hemocul]vos (sensibilidad >50%)
Si meningi]s LCR: Gram: no bacterias Suero: PCR y procalcitonina neg. VPN 99% M. bacteriana Clin Infect Dis. 2004;39:1267 84 Avances en Enfermedades Infecciosas. 2006; 7Supl1:1 57. Disponible en: hmp://www.saei.org/)
Nuestra paciente 1. Hemocul]vos 2. Inicio de an]bioterapia iv empírica + dexametasona 3. TC cerebral 4. PL (medir P LCR) 5. Resultados de PL: Diagnós]co de presunción: vírico/bacteriano Modificación de an]bioterapia según Gram
PREGUNTAS Profesor Dr Quintana Facultad de Medicina UAM Dra. Miriam Estébanez Muñoz Especialista en Medicina Interna Médico Adjunto del Servicio de Urgencias Hospital Universitario La Paz. UAM.