LESIONES DE ALTO RIESGO HIPERPLASIA DUCTAL ATIPICA ATIPIA EPITELIAL PLANA Dr Miguel Angel Pinochet T LESIONES DE ALTO RIESGO Mamografia Digital Proliferaciones ductales o lobulillares con mayor riesgo para desarrollar un cáncer infiltrante de mama. Detección de focos de microcalcificaciones cada vez más tenues, de categoría BI-RADS 4 Aumento significativo de Bx ESTX con resultado de LAR Mutaciones genéticas similares a las de las lesiones malignas correspondientes Generalización programas de screening LESIONES DE ALTO RIESGO Existe riesgo de infraestimación variable en la biopsia percutánea versus escisión quirúrgica La RM presenta un valor diagnóstico y de seguimiento cada vez mayor La correlación Radiólogo-Patólogo-Clínico es fundamental Lesiones papilares Cicatriz radial Neoplasia lobular Hiperplasia ductal atípica Atipia epitelial plana 1
Lesiones Riesgo Elevado (x 6-10) Lesiones Riesgo Moderado (x 4-5) Lesiones Riesgo Leve ( x 1.5 3) Lesiones sin Riesgo Elevado SCORE DE ELLIS DCIS ( DIN 1c, 2, 3) HIPERPLASIA DUCTAL ATÍPICA (DIN1b) ATIPIA DE EPITELIO PLANO (DIN 1a) FAD SIMPLE B1 tejido normal correlación RP HIPERPLASIA DUCTAL ATÍPICA CON HISTORIA FAMILIAR NEOPLASIA LOBULAR GRADO 2(HIPERPLASIA LOBULILLAR ATÍPICA) NEOPLASIA LOBULAR GRADO 1 (HIPERPLASIA LOBULILLAR) ECTASIA DUCTAL B2 benigno seguimiento NEOPLASIA LOBULAR GRADO 3 (CLIS) CICATRIZ RADIAL METAPLASIA B3 potencial maligno incierto lesiones premalignas BX QUIRURGICA PAPILOMA INTRADUCTAL SIN HDA ADENOSIS SIMPLE ADENOSIS ESCLEROSANTE QUISTE SIMPLE B4 sospechoso muestra insuficiente / carcinoma REPETIR BIOPSIA / BX Q FAD COMPLEJO FIBROSIS FOCAL B5 maligno TRATAMIENTO DEFINITIVO HIPERPLASIA EPITELIAL CON ATIPIA LEVE QUÉ ES LA INFRAESTIMACIÓN? TASAS DE INFRAESTIMACIÓN BIOPSIA PERCUTÁNEA BIOPSIA QUIRÚRGICA Lesiones Papilares 3% DCIS 5-15% FALSO NEGATIVO - + ADH 5-15% T. Fibroepitaliales 10-20% Neoplasia Lobular 15% INFRAESTIMACIÓN ATIPIA CDIS CDIS/CDI CDI Cicatriz Radial 15% Lesiones Mucinosas 15% FEA 13-21% TASAS DE INFRAESTIMACIÓN BAG HDA CDIS AP CDIS CDI 14G 50% 30% Lesiones papilares Cicatriz radial Neoplasia lobular Hiperplasia ductal atípica Atipia epitelial plana 11G 20% 10% 2
LESIONES DE CELULAS COLUMNARES CAMBIOS DE CELULAS COLUMNARES ATIPIA DE EPITELIO PLANO DIN 1A HIPERPLASIA DE CELULAS COLUMNARES ATIPIA EPITELIAL PLANA LESIONES DE CELULAS COLUMNARES: Lesión caracterizada por la dilatación de la TDLU, revestida por células columnares. Focos de dilatación de la unidad conducto terminal-lobulillo, revestida por epitelio columnar con núcleos ovoides, sin atipia, en parte en una monocapa (cambio de células columnares) Recomendaciones para el manejo de LCC según tipo de biopsia Tipo de Lesión Biopsia core Biopsia Excisional CCC No requiere biopsia quirúrgica No requiere más tratamiento HCC No requiere biopsia quirúrgica No requiere más tratamiento Estratificación y superposición nuclear, con algunas estructuras micropapilares, con caracteres de hiperplasia de células columnares, sin atipia. AEP Requiere biopsia quirúrgica Obtener múltiples niveles para evaluar CDIS e HDA 3
ATIPIA DE EPITELIO PLANO ATIPIA DE EPITELIO PLANO Aumento en la detección mamográfica por microcalcificaciones Potencial sobrediagnóstico de carcinoma ductal in situ Posible relación carcinoma invasor Presumible alteración intraductal preneoplásica Sinónimos son DIN 1A, clinging carcinoma, lobulillos con atipia quística, lobulillos atípicos, tipo A y hiperplasia de células columnares con atipia No hay datos epidemiológicos cuantitativos disponibles para la estimación de riesgo de progresión ATIPIA DE EPITELIO PLANO Evidencia genética sugiere que la atipia epitelial plana representa un estadío temprano en el desarrollo de un CDIS de bajo grado o un precursor de CDIS Coexistencia de LCC con lesiones avanzadas (LIN, CIS y carcinoma infiltrante) Alteraciones cromosómicas análogas a CDIS de bajo grado y carcinomas infiltrantes bien diferenciados Focos de dilatación de la unidad conducto terminal-lobulillo, revestida por células columnares, con núcleos con leve pleomorfismo, aumento de la relación núcleo/citoplasma, nucleolo pequeño, despenachamiento apical y pérdida de la polaridad, con caracteres atipia epitelial plana, ATIPIA EPITELIAL PLANA ATIPIA DE EPITELIO PLANO La extirpación ha sido recomendada cuando la AEP es observada en una biopsia por aguja Evaluar cada caso en forma particular (extensión de las microcalcificaciones y representación en la muestra) Revisión 4,062 BAG 5 centros -> 60 (1,5%) AEP Tasa de infraestimación 13% (6 CDIS, 2 CDI) Asociación a HDA en 17% y a NL en 3% 4
La atipia arquitectural no está permitida en el dg de FEA (AEP). Si existe, es HDA. ESTA ATIPIA ES MARCADA, NO CORRESPONDE A AEP, ES CDIS DE ALTO GRADO. El óvalo demarca núcleo muy alterado. HIPERPLASIA DUCTAL ATÍPICA DIN 1B HIPERPLASIA DUCTAL ATIPICA: Lesión proliferativa que cumple con algunos, pero no todos, los criterios para Carcinoma intraductal HIPERPLASIA DUCTAL ATÍPICA DIN 1B HIPERPLASIA DUCTAL ATÍPICA DIN 1B Riesgo de progresión moderado (4 a 5) a carcinoma invasor de la mama, de ambas mamas Posterior al diagnóstico con biopsia de HDA, un 3,7 a 22% de las mujeres desarrolla un carcinoma infiltrante El promedio de intervalo para el desarrollo de carcinoma infiltrante es 8,3 años comparado con 14,3 años en mujeres con HDU Alteraciones genéticas: El 50% de las HDA comparten el patrón de LOH (pérdida de la heterozigocidad) con los carcinomas infiltrantes de la misma mama (apoya progresión) 5
Criterios cuantitativos El superior es un SOLO conducto, tiene caracteres de CDIS, pero por tamaño (menos 2 mm, dos conductos adyacentes cortados) se califica como HDA Criterios cualitativos El inferior, tiene morfología de CDIS y tiene tamaño suficiente. Proliferación células epiteliales atípicas, con leve pleomorfismo, monótonas, de bordes celulares netos, que se disponen en puentes, cribas y micropapilas (rojo), con caracteres de hiperplasia ductal atípica. HIPERPLASIA DUCTAL ATÍPICA DIN 1B HIPERPLASIA DUCTAL ATÍPICA DIN 1B Biopsia por aguja 14 G : 33-58% de los pacientes tiene carcinoma en la biopsia quirúrgica Biopsia con mamótomo 11 G: 15 % de los pacientes tiene carcinoma (CDIS) en la biopsia quirúrgica Si la biopsia fue realizada con mamótomo, y la HDA compromete dos TDLU y/o fueron removidas todas las microcalcificaciones, la probabilidad de encontrar un carcinoma en la biopsia quirúrgica es muy baja NUESTRA EXPERIENCIA Evaluar la frecuencia de LAR en nuestras biopsias estereotáxicas En que porcentaje la cirugía de ampliación encuentra lesiones de mayor gravedad Periodo de 12 meses (junio 2009 - mayo 2010) 143 Biopsias ESTX realizadas microcalcificaciones dudosas/sospechosas (categoría BI-RADS 3, 4 y 5) mesa ESTX MultiCare (Hologic) - 7 radiólogos experimentados Mammotome (Nº 29 ) y Suros (Nº 114 ) misma patóloga (M.G.) en pacientes de CAS 129 CAS + 14 HPH 6
N=129 Bx. ESTX 11 8,5% 66 51% HDA AEP 52 40,5% MUCOCELE LIKE LIN 2 Y 3 66 focos con LAR Se excluyen 24-17 sin histología definitiva - 7 en control semestral Universo del estudio 42 focos biopsiados en 36 pacientes de 36 a 73 años (promedio: 54 años) operadas con histología definitiva disponible 42 focos BI-RADS 3 1 foco (2,4%) BI-RADS 4 41 focos (97,6%) 4 a: 9 4 c: 1 4 31 Tamaño de los focos Resultados Grupos de microcalcificaciones de 4 a 30 mm. (76% miden =< de 1 cm) Nº de cilindros extraídos por lesión: Promedio 21 cilindros (entre 11-50) Nº de cilindros con microcalcificaciones: - entre 1 y 12 Microcalcificaciones en la muestra 2: - en todos los casos 7
Resultados Resultados En 42,3% se consideró que se sacaron las microcalcificaciones en el foco biopsiado En 3 casos (7,1%) la LAR no se relacionó con las microcalcificaciones = incidentalomas En 94% de las histologías se encontraban calcificaciones benignas asociadas La histología definitiva encontró 5 cánceres - 3 CDIS - 1 CLIS pleomórfico (LIN 3) - 1 Ca. tubular infiltrante La subestimación histológica (5/42) en este subgrupo de pacientes es de un 11,9% CASOS SUBESTIMADOS Focos de HDA asociada a AEP 15mm 29(13) Carcinoma tubular infiltrante. 3x3mm Adyacente HDA y AEP Discusión Discusión HISTOLOGIA DEFINITIVA LAR en ESTX Nº concuerda Salió en ESTX Subestimación HDA sola 4 (9,5%) 2 1 1 CDIS HDA + AEP 32 (76,2%) 29 1 2 CDIS 1 Ca. Tubular inf. AEP sola 4 (9,5%) 2 1 Otras (LIN 2) 2 (4,8%) 1-1 CLIS 5 casos de subestimación: - 2 Medían más de 1 cm (quedaron microcalcificaciones) - 2 más de un foco en el mismo cuadrante, además del biopsiado - LIN 2 LIN 3 Total 42 34 (81%) 3 (7%) 5 (11,9%) 8
Discusión Discusión En CAS la subestimación es de 11,9% - Pequeño tamaño de los focos - Extracción de mas de 20 cilindros por lesión - Extracción completa en 42,3 % de los casos - Experiencia radiólogos Grupos de microcalcificaciones señalando LAR: - BI-RADS 4 - en polvo, tenues - (76% < 1cm) - forma a veces geométrica - en hileras Conclusiones RESONANCIA MAGNÉTICA Sólo 40% de resultado benigno en Biopsias ESTX en focos de microcalcificaciones BI-RADS 4 (80% según BI-RADS) Buena selección de casos para recomendar ESTX 51% de LAR Mayoría de las LAR de la série (76,2%) es HDA + AEP Atipia de Epitelio Plano (DIN 1a) Hiperplasia Ductal Atípica (DIN 1b) Neoplasia Lobulillar (HLA, CLIS) En CAS la subestimación es de 11,9% Atipia de Epitelio Plano (DIN 1a) HIperplasia Ductal Atípica (DIN 1b) Neoplasia Lobulillar (HLA, CLIS) Atipia de Epitelio Plano (DIN 1a) HIperplasia Ductal Atípica (DIN 1b) Neoplasia Lobulillar (HLA, CLIS) En el grupo de las neoplasias ductales intraepiteliales (AEP, HDA) y las neoplasias lobulillares (HLA y CLIS) el valor de la RM es el de detectar las neoplasias asociadas en el momento del diagnóstico y a lo largo del seguimiento Las neoplasias asociadas suelen ser tumores de bajo grado (carcinoma tubular, tubulo-lobulillar o ductal infiltrante G1) según el esquema de Boecker: Según la guía clínica de la ACS no hay evidencia de que se deba seguir con RM a estas pacientes 9
Atipia de Epitelio Plano (DIN 1a)HIperplasia Ductal Atípica (DIN 1b)Neoplasia Lobulillar (HLA, CLIS) Atipia de Epitelio Plano (DIN 1a)HIperplasia Ductal Atípica (DIN 1b)Neoplasia Lobulillar (HLA, CLIS) No hay evidencia para recomendar o aconsejar que no se realice la RM en el seguimiento. Sin embargo.....en la guía clínica del NCCN más reciente, sí que se aconseja considerar la RM en la hiperplasia atípica y el CLIS RESONANCIA MAGNETICA HDA: POCA EXPRESIVIDAD 1. Neoplasias coexistentes 2. Neoplasias durante el seguimiento Lesión BI-RADS 4 en ecografía, BAG: HDA RM: lesión focal, poco llamativa Gentileza Dra Camps RM: Neoplasias Coexistentes NEOPLASIAS COEXISTENTES Existe muy poca evidencia sobre el valor de la RM para identificar neoplasias coexistentes En el estudio RETROSPECTIVO de Linda et al en 79 lesiones B3: 26 papilomas 29 cicatrices radiales 6 HDA 18 neoplasias lobulillares Gentileza Dr M Sentis Linda A, Zuiani C, Bazzocchi M, Furlan A, Londero V. Borderline breast lesions diagnosed at core needle biopsy: Can magnetic resonance mammography rule out associated malignancy? Preliminary results based on 79 surgically excised lesions. The Breast. 2008; 17 (2):125-131 10
NEOPLASIAS COEXISTENTES NEOPLASIAS COEXISTENTES Rendimiento diagnóstico para encontrar lesiones malignas coexistentes: Sensibilidad 88,9% Especificidad 77,1% VPP 33,3% VPN 98,2% Conclusión de estudio: Cuando ante una biopsia con resultado B3 Score de Ellis (potencial maligno incierto), larm no muestra captación,es posible obviar la biopsia quirúrgica No obstante se necesitan mas dátos Linda A, Zuiani C, Bazzocchi M, Furlan A, Londero V. Borderline breast lesions diagnosed at core needle biopsy: Can magnetic resonance mammography rule out associated malignancy? Preliminary results based on 79 surgically excised lesions. The Breast. 2008; 17 (2):125-131 Linda A, Zuiani C, Bazzocchi M, Furlan A, Londero V. Borderline breast lesions diagnosed at core needle biopsy: Can magnetic resonance mammography rule out associated malignancy? Preliminary results based on 79 surgically excised lesions. The Breast. 2008; 17 (2):125-131 NEOPLASIAS COEXISTENTES NEOPLASIAS COEXISTENTES En el estudio de RETROSPECTIVO de Port et al. en 378 pacientes con hiperplasia atípica o CLIS (no consta tiempo de seguimiento medio) desde Abril 1999 - Julio 2005 RESULTADOS: 126 Hiperplasia Atípica 252 CLIS RM en 182 del total (48%) No RM en 196 (52%) Port ER, Park A, Borgen PI, Morris E, Montgomery LL.Results of MRI screening for breast cancer in high-risk patients with LCIS and atypical hyperplasia. Annals of Surgical Oncology (2007);14 (3):1051-7. La RM detectó 6 neoplasias (bilateral en 1 paciente) y recomendó 46 biopsias en 182 pacientes (25%). Neoplasias en estadíos más precoces. En el grupo de pacientes no estudiados con RM se detectaron 7 neoplasias y se recomendaron 22 biopsias (11%). Neoplasias en estadios más avanzados Conclusión: Se detectaron neoplasias más precoces pero a costa de un mayor número de biopsias innecesarias Port ER, Park A, Borgen PI, Morris E, Montgomery LL.Results of MRI screening for breast cancer in high-risk patients with LCIS and atypical hyperplasia. Annals of Surgical Oncology (2007);14 (3):1051-7. NEOPLASIAS COEXISTENTES RM en el seguimiento:neoplasias asociadas Las lesiones premalignas son díficiles de detectar en RM (probablemente debido a su escasa angiogénesis asociada) Por ahora, no podemos evitar biopsias quirúrgicas en pacientes con lesiones B3 en biopsias percutáneas, aunque existe la posibilidad de que en un futuro la RM seleccione a las pacientes en función de la captación. La incorporación de nuevas secuencias (difusión, espectroscopia) a la práctica clínica diaria probablemente añada especificidad. BAG microcalcificaciones BI-RADS 4: Atipia Epitelio Plano Biopsia quirúrgica: AEP en la mama izquierda, no asociada a CDIS ni a HDA. 11
RM en el seguimiento: neoplasias asociadas RM en el seguimiento: Neoplasias asociadas RM prebiopsia: dudosa lesión nodular en el mismo cuadrante, alejada de la AEP (situada más periareolar) RM seguimiento 3 años: discreto crecimiento RM seguimiento 4 años: se decide BAV guiada por RM: CDIS G2 La serie con mayor número de pacientes con AEP, con seguimiento por RM Estudio prospectivo longitudinal septiembre 2003- enero 2009 134 pacientes con 140 lesiones (80% microcalcificaciones) BAV en 99 y BAG en 41 RESULTADOS: AEP en 80 pacientes (7,5% cáncer en bx quirurgica, casi todos tubulares) AEP+HDA en 56 pacientes (26,8% cáncer: CDIS y tubulares ) AEP+Hiperpl Lobulillar Atípica en 4 pacientes (50% cáncer: C lobulillar infiltrante) Ganau S, Tortajada L, Andreu X, Villajos M, Escribano F, Martín A, Font J, Planas J, Sentís M. Usefulness of breast MRI in patients with flat Epithelial Atypia. ECR 2010 RM en el seguimiento: Neoplasias asociadas ACTITUD PAPILOMA SOLITARIO CON ATIPIA EN BAV BX ESCISIONAL Rendimiento diagnóstico de la RM para detectar lesiones MALIGNAS PAPILOMA PERIFÉRICO SIN ATIPIA EN BAV SEGUIMIENTO HABITUAL BIOPSIA ESCISIONAL VPN del 90% para LESION MALIGNA (RM útil en el seguimiento) una RM negativa no evita la biopsia quirúrgica Ganau S, Tortajada L, Andreu X, Villajos M, Escribano F, Martín A, Font J, Planas J, Sentís M. Usefulness of breast MRI in patients with flat Epithelial Atypia. ECR 2010 CICATRIZ RADIAL NEOPLASIA LOBULAR ATIPIA EPITELIO PLANO HIPERPLASIA DUCTAL ATÍPICA CON ATIPIA EN BAV SIN ATIPIA EN BAV CRITERIOS DE RIESGO SIN CRITERIOS BX ESCISIONAL SEGUIMIENTO HABITUAL BIOPSIA ESCISIONAL ESTAD-SEGUIMIENTO RM BIOPSIA ESCISIONAL ESTAD-SEGUIMIENTO RM BIOPSIA ESCISIONAL ESTAD-SEGUIMIENTO RM AGRADECIMIENTOS VI CONGRESO DE LA SOCIEDAD IBEROAMERICANA DE IMAGEN MAMARIA DRA GALLEGOS DR SENTIS DRA CAMPS DRA HORVATH 12