13 Agua potable y la Salud Pública Armando Moreira Mata 1 Resumen El siguiente es un comentario en el cual se aborda la problemática del agua potable haciendo referencia a los principales eventos internacionales sobre políticas relativas a la interacción agua-salud y en el contexto nacional de la trayectoria en cuanto a cobertura y calidad del agua a partir de la creación del AyA y otros organismos operadores. También se aborda la evolución de las Guías de calidad del agua de la OMS cuya última propuesta sobre los Planes de Seguridad del agua establece la participación comunitaria como una estrategia para disminuir los riesgos. Además, se considera el rol del Ministerio de Salud para liderar, promover y articular a los actores sociales involucrados en los determinantes de la salud. Por último se plantean los aspectos críticos principales y las recomendaciones para la acción a fin de lograr la sostenibilidad del sector. Introducción El acceso al agua potable es esencial para la salud. Es un derecho humano básico y componente de las políticas eficaces de mantención de la salud. 1 Microbiólogo, Químico Clínico, M.Sc. en Salud Publica. Funcionario del Ministerio de Salud, Dirección de Garantía de Acceso a los Servicios de Salud. Coordinador Comisión Nacional de Vigilancia Calidad del Agua. 253
Todas las personas deben disponer de un suministro adecuado (cantidad, calidad, continuidad). La mejora al acceso al agua potable, proporciona beneficios tangibles para la salud de poblaciones. Cuando se consume agua inocua no ocasiona ningún riesgo significativo para la salud durante toda la vida, teniendo en cuenta las vulnerabilidades que presentan las personas, en las diferentes etapas del ciclo vital. El acceso al agua potable es importante en materia de desarrollo en los ámbitos nacional, regional y local, porque se ha comprobado que las inversiones en sistema de abastecimiento de agua, pueden ser rentables económicamente, dado que la disminución de los efectos adversos a la salud y la reducción de los costos de asistencia sanitaria, es superior al costo de las intervenciones. Se han desarrollado diversos foros internacionales sobre políticas entre las que cabe mencionar conferencias relativas a la salud como la Conferencia Internacional sobre atención primaria de salud que tuvo lugar en Alma Ata (ex Unión Soviética) en 1978; la conferencia sobre el agua, en Mar de Plata (Argentina) en 1977, que propició el Decenio Internacional de agua potable y saneamiento; los objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) aprobados por la Asamblea General de la ONU (2000); la Cumbre Mundial sobre Desarrollo Sostenible de Johannesburgo del 2002; la Carta de Bonn para agua segura (IWA, 2004), y, recientemente, la ONU declaró el periodo 2005-2015 como Decenio Internacional para la acción: El agua, fuente de vida. El programa conjunto de Monitoreo (JMP) del Abastecimiento de Agua y Saneamiento de OMS y UNICEF evalúa el progreso en el cumplimiento de la Meta 10 de los ODM. Según el JMP, agua potable es aquella utilizada con 254 La Salud Pública en Costa Rica
fines domésticos, incluida el agua para consumo e higiene utiliza el siguiente indicador de acceso o cobertura. Cuadro 1. Porcentaje de la población (urbana y rural) que utiliza fuentes mejoradas de agua potable. Fuentes mejoradas Conexión domiciliar Pozo perforado Manantial protegido Pileta Pública Fuentes no-mejoradas Pozo no protegido Fuentes superficiales Manantial no protegido Ventas ambulantes Desarrollo Contexto nacional El país ha avanzado notoriamente en cuanto a la cobertura de agua potable a partir de la creación del Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados (AyA) en 1961, por medio de su Ley constitutiva Nº 2726 que le dio sustento a esta institución en momentos en que la gran mayoría de municipalidades operaban los sistemas de abastecimiento. Originalmente creado para el Área Metropolitana de San José, paulatinamente ha asumido varias cabeceras de cantón cuyos abastos otrora eran operados por las municipalidades y sistemas comunales. La intervención del AyA se ha dado en muchos casos por la carencia de agua potable en calidad y cantidad, que ha propiciado la aparición de brotes diarreicos en varias comunidades y otras enfermedades de origen hídrico, así como la imposibilidad técnica y financiera para hacer sostenible el servicio. Actualmente, el AyA abastece el 49% de la población nacional, los comités comunales (ASADAS) que tienen Análisis de los grandes problemas predominantes de Salud Pública en Costa Rica 255
personería jurídica propia con la instrumentación legal, técnica, administrativa, financiera, social y tarifaria, según Decreto Nº 32529-S-MINAE, representa el 27% de cobertura. Veintiocho municipalidades y un Concejo Distrital (Cervantes) administran sus propios sistemas representando un 15% del total. La Empresa de Servicios Públicos de Heredia (ESPH) nacida en 1976, que transformó la empresa municipal de Heredia materializada por Ley 5889, actualmente es una sociedad anónima de utilidad pública según Ley 7789 del 23 abril de 1998, opera los acueductos de tres cantones de la provincia de Heredia (Heredia, San Rafael y San Isidro) y constituye el 4% de la población nacional. Finalmente, se estima en un 4% a 5% la cobertura de urbanizaciones privadas, zona rural dispersa o sin acceso intradomiciliario. Aún cuando el país ha avanzado colocándose en los primeros lugares en Latinoamérica en cobertura y disponibilidad de agua intradomiciliar (98%), la potabilidad del agua representa un 82% de la población nacional (diciembre, 2008). Conforme al Decreto 32327-S (Reglamento para la calidad del agua potable) la calidad de ésta cumpliría con los parámetros de valores máximos establecidos en dicha normativa, sin riesgo para los consumidores. Se estima que cerca de 700,000 habitantes en el país consumen en la actualidad agua que no reúne los requisitos de potabilidad, y en consecuencia el riesgo de enfermar es mayor. Algunas causas de esta problemática son: Ausencia de desinfección (cloración). Actividades agrícolas, industriales y pecuarias cuyos vertidos pueden contaminar las fuentes de abastecimiento desprotegidas. 256 La Salud Pública en Costa Rica
Deficiente gestión en los sistemas de abastecimiento tanto administrativa como operativa. Competencia de los entes que brindan el servicio de agua AyA funge como una institución descentralizada prestadora de servicios y según su Ley Constitutiva le corresponde administrar y operar los sistemas de acueducto y alcantarillado sanitario de todo el país. Su función esencial es dirigir y fijar políticas, aplicar normas, promover el planeamiento, financiamiento y desarrollo, resolver lo relacionado con el suministro de agua potable, recolección y evacuación de aguas negras y residuos industriales líquidos y los aspectos normativos del alcantarillado pluvial en el país. AyA tiene una competencia rectora en relación con el suministro de estos servicios. Las municipalidades tienen a cargo la administración y operación plena de los abastos tradicionales. Por disposición de la Ley Constitutiva de AyA, las municipalidades que estaban operando acueductos en el momento de la creación de AyA podrían continuar a cargo de estos sistemas, siempre y cuando presten un servicio eficiente, excepto los sistemas ubicados en el área Metropolitana que debían ser operados expresamente por AyA. Cuando la prestación del servicio es deficiente, AyA está autorizado por el ordenamiento jurídico para asumir la administración, operación y mantenimiento de los acueductos y sistemas de alcantarillado sanitario bajo el control municipal. La Ley constitutiva de la Empresa de Servicios Públicos de Heredia (ESPH), la faculta para prestar el servicio de agua potable, alcantarillado sanitario y evacuación de aguas pluviales, así como la generación y distribución de Análisis de los grandes problemas predominantes de Salud Pública en Costa Rica 257
energía eléctrica, alumbrado público en convenio con las municipalidades de Heredia. Entre sus propósitos está unificar y realizar esfuerzos para satisfacer necesidades de agua potable y manejo racional de los recursos hídricos de la región. Respecto de las Asociaciones Administradoras de Acueductos y Alcantarillados Comunales (ASADAS), AyA conforme al artículo 2, inciso g) de su Ley Constitutiva puede delegar la operación, mantenimiento y desarrollo de los sistemas de acueductos y alcantarillados, así como el tratamiento y disposición de aguas residuales en las organizaciones constituidas para ese efecto. El Reglamento de las ASADAS N 32529-S-MINAE establece los deberes y atribuciones de los sistemas comunales así como los propios del AyA respecto de los convenios de delegación de la gestión de los operadores. Así, AyA puede asumir la administración, operación, mantenimiento y desarrollo de todos los sistemas de acueductos y alcantarillados cuando no se garantiza el servicio público conforme al artículo 4 de la Ley General de Administración Pública. Muchos operadores privados brindan el suministro de agua a particulares conforme al artículo 5 de la Ley de la ARESEP (Autoridad Reguladora de los Servicios Públicos) que establece la posibilidad de prestatarios privados para los servicios que son regulados por la ley, entre ellos el suministro de agua potable. Este tipo de sociedad que se constituye para prestar el servicio está bajo el control del Departamento de Aguas del MINAE en cuanto al aprovechamiento de las aguas, de la ARESEP en la fijación de tarifas, la verificación de la calidad del agua por parte del Ministerio de Salud y AyA en el control técnico para asegurar la prestación del servicio. 258 La Salud Pública en Costa Rica
Se estima que un 4% de la población está incluida en esta categoría: urbanizaciones privadas, sociedades de usuarios y fácil acceso. Acciones y responsabilidad del Ministerio de Salud La Ley General de Salud Nº 5395 publicada en el año 1973 faculta al Ministerio de Salud para el control de la contaminación del agua, referido a los servicios de suministro de agua potable, disposición de excretas y aguas servidas y manejo de desechos. En el Título III, Capitulo I se establecen varios artículos referidos al tema y concretamente el artículo 268 determina que es el Ministerio de Salud quien ejerce la vigilancia de la calidad del agua sobre cualquier abasto del país. Debe velar por que el servicio de agua potable de los entes proveedores no atente contra la salud humana en términos de la potabilidad del agua. Asimismo, el Ministerio de Salud como autoridad sanitaria procede a emitir la normativa vía reglamento en lo concerniente a la calidad del agua, vertido y reutilización de aguas residuales, transporte y disposición de lodos, al efecto de establecer el cumplimiento y controles que la Ley General de Salud dicta. El Decreto 32327-S (Reglamento para la calidad del agua potable) publicado en el año 2005 establece los niveles máximos que deben tener los componentes o características del agua que puedan representar un riesgo para la salud de las comunidades y es de alcance nacional sobre todos los operadores. Análisis de los grandes problemas predominantes de Salud Pública en Costa Rica 259
Los planes de seguridad del agua La Tercera Edición de las Guías para la calidad del agua potable, publicada por la OMS, 2004 expresa que la calidad del agua de bebida puede ser controlada por medio de la protección de las fuentes, control de los procesos de tratamiento, la gestión de la distribución y el manejo a nivel intradomiciliar. De tal manera, la OMS establece los Planes de Seguridad del Agua (PSA) que es un plan documentado que identifica posibles riesgos desde la captación hasta el consumidor, los precisa, prioriza, e implementa medidas de control para mitigarlos. El PSA se ejecuta teniendo en cuenta los objetivos basados en salud y debe ser supervisado por la Autoridad Sanitaria (Ministerio de Salud), comprende tres etapas claves: Evaluación del sistema. Monitoreo operacional. Gestión (documentación y operación). Paralelamente se debe verificar que la calidad del agua de bebida cumpla con la normativa sanitaria y asegurar que el PSA está aplicado correctamente. EL PSA lo ejecuta el organismo operador del abasto de agua conjuntamente con actores sociales involucrados en las actividades que se desarrollan en la cuenca y el Ministerio de Salud como órgano de vigilancia. Se desarrollan actualmente varias experiencias para implementar los PSA en el país tomando en cuenta nuestras propias características, según las recomendaciones de la OMS. 260 La Salud Pública en Costa Rica
Aspectos críticos principales Falta definición del Sector Agua Potable y Saneamiento para mejorar los servicios debido a deficiente integración institucional. Más del 75% de los acueductos sin desinfección no garantizan la inocuidad del agua. Ausencia de un adecuado control de calidad del agua superior al 50% de los sistemas de abastecimiento dificulta la mejora en la prestación del servicio. Inadecuada capacitación de los operadores de acueductos o falta de esta contribuye al deterioro del servicio. Falta de financiamiento por parte de los entes operadores para la mejora sostenible en los abastos. Desprotección del área de influencia de las fuentes de agua incrementa la vulnerabilidad a la contaminación por agentes biológicos y químicos. Ausencia de una política nacional de agua y saneamiento por parte del Estado. Recomendaciones para la acción Definir el valor social y económico del agua para permitir la sostenibilidad de los sistemas de abastecimiento. Impulsar de la cultura y educación ambiental en torno al agua. Implementar por parte de los municipios planes reguladores en su territorio. Capacitar y desarrollar de los planes de seguridad del agua para disminuir los riesgos en los consumidores. Fortalecer el papel del Ministerio de Salud en la vigilancia de los acueductos en todo el país. Aclarar el papel de rectoría, versus operador de sistemas de agua por parte de AyA. Análisis de los grandes problemas predominantes de Salud Pública en Costa Rica 261
Revisar y actualizar la normativa establecida en leyes y decretos respecto a la calidad del agua y riesgo sanitario en general. Conclusiones El Ministerio de Salud ejecuta un proceso de Desarrollo Organizacional, pasando de los conceptos de enfermedad al contexto social. Lleva adelante la rectoría de la producción social de la salud para liderar, promover y articular los esfuerzos de los actores sociales clave, ejerciendo su autoridad sanitaria para proteger y mejorar la salud de la población. Se pretende de esta forma avanzar en la atención de la enfermedad hacia la promoción de la salud como valor social. En este sentido, la nueva perspectiva de la garantía de acceso a los servicios de salud lleva implícita cambios sustanciales, uno que tiene que ver con la salud pública en su teoría y otro relacionado con teoría y práctica de la rectoría en salud. El concepto de servicios de salud integra la perspectiva de la atención directa a las personas, y protección y mejoramiento del hábitat humano. Esta nueva visión viene a definir como servicio de salud a todos aquellos que se ofrecen para la protección y mejoramiento del hábitat humano, como lo es el servicio de suministro de agua para consumo humano ofrecido por proveedores públicos y privados; también de la disposición sanitaria de excretas, aguas residuales y pluviales, y residuos sólidos. La perspectiva indica que el país logrará cumplir sus metas de garantizar la sostenibilidad ambiental establecidos en el Objetivo N.º 7 y la Meta 10 de los ODM que cosiste en reducir a la mitad para el 2015 el porcentaje de 262 La Salud Pública en Costa Rica
personas que carecen de acceso sostenible a agua potable y saneamiento básico (indicadores definidos por JMP). El Plan Nacional de Desarrollo 2006-2010 pretende lograr la protección de las fuentes de agua, control de calidad del agua potable, tratamiento y desinfección del agua, evaluación del riesgo sanitario en los acueductos del país, producción, continuidad, calidad, cobertura, costos, normalización y legislación, autosostenibilidad, movilización social y educación. Con el 82% de la población recibiendo agua de calidad potable, queda el reto de extender esta calidad a todo el conglomerado en beneficio de la salud pública y el desarrollo económico y social. Referencias bibliográficas OMS (2004). Guideliness for Drinking-Water Quality. Third Edition. Vol. 1. Recommendations, Ginebra, Suiza. Ministerio de Salud (2005). Reglamento para la calidad del agua potable, Gaceta #84, 24pp. Mora, D., et ál. (2007). Estado del agua para consumo humano y saneamiento en Costa Rica, LNA-AyA. AyA y OPS/OMS (2002). Análisis sectorial de Agua Potable y Saneamiento en Costa Rica, San José. Ministerio de Salud (1974). Ley General de Salud y Ley Orgánica del Ministerio de Salud, Imprenta Nacional, San José. Análisis de los grandes problemas predominantes de Salud Pública en Costa Rica 263