Papel de la 18FDG PET-TC en la evaluación de los sarcomas.

Papel de la 18FDG PET-TC en la evaluación de los sarcomas. Poster no.: S-0183 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores: A. Vicente Bartulos, O. M. Sanz de León, V. Garcia Blazquez, D. Lourido García, I. Mota Goitia, R. Jover Diaz; Madrid/ES Palabras clave: Oncología, Medicina nuclear, PET-TC, Estadificación, Neoplasia DOI: 10.1594/seram2012/S-0183 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 31

Objetivos Los sarcomas representan un grupo heterogéneo de neoplasias malignas con una historia natural muy variable y una amplia gama de posibles estrategias terapéuticas. La elección del tratamiento se debe principalmente al tipo, grado, extensión y localización del tumor, así como a otros factores pronósticos. El tratamiento curativo se acerca casi siempre e incluye la cirugía, pero una combinación de cirugía con radioterapia adyuvante o quimioterapia sistémica es ahora un componente integral en la atención multidisciplinaria de muchos de los pacientes con sarcoma. Existe una amplia gama de técnicas radiológicas y de medicina nuclear que pueden ser utilizadas para caracterizar los sarcomas de tejidos óseos y partes blandas. Entre las de medicina nuclear se incluyen las técnicas tradicionales como la gammagrafía ósea y con galio así como la combinación de talio-201 y tecnecio-99m para la evaluación de los tumores de matriz condroide. Por otro lado, los nuevos híbridos PET/TC proporcionan una gran capacidad diagnóstica ya que el TC aporta una precisa información anatómica que se suma a la información funcional del PET, de gran sensibilidad. La mejor prueba o una combinación de pruebas serán definidas por los costes, la disponibilidad y la experiencia con una modalidad determinada, además de las circunstancias específicas del tumor. El PET-TC es una técnica que permite detectar y diagnosticar el tumor, conocer su estadiaje, seleccionar el lugar idóneo para la biopsia, llevar a cabo la monitorización terapéutica y además permitirá la diferenciacion de un tumor residual o recurrente de cambios post-tratamiento, entre otras. Nuestro objetivo es revisar todos los estudios de 18FDG-PET-TC de pacientes con diagnóstico confirmado de sarcoma, presentar nuestra casuística y valorar la importancia de la técnica PET-TC en la estadificación y re-estadificación de este tipo de tumores. Material y método Hemos realizado un estudio retrospectivo y descriptivo, revisando los estudios de PETTC efectuados en nuestro centro, durante un período de 2 años y en pacientes con diagnóstico de sarcoma. Página 2 de 31

Hemos revisado hasta un total de 75 estudios de 18F-FDG/PET-TC que correspondian a 40 pacientes con diagnóstico confirmado de sarcoma (óseo y extraóseo) A todos los pacientes se les había realizado PET-FDG fusionado con TC sin o con contraste yodado, en equipo PET dedicado, corrección de atenuación y adquisición 3D, a los 60 min de la inyección iv de 185-277,5 MBq de F18 FDG y TC helicoidal. Se realizó un análisis visual y semicuantitativo (SUVmáx) y los estudios fueron informados por médico nuclear y radiólogo de forma conjunta. Hemos recogido datos demográficos de edad, sexo, antecedentes, origen del tumor, lesiones en la evaluación inicial, reestadificación y en el seguimiento postratamiento. Resultados La edad media de los 40 pacientes del estudio fue de 52 años, con un rango entre 20 y 84 años. En cuanto al sexo, fueron mayoritariamente mujeres, 26 frente a 14 mujeres/varones. El origen de los sarcomas fue: - óseo sólo en 5 pacientes (12.5%) - el resto, 35 pacientes (87.5%) fueron sarcomas extraóseos. -14 pacientes con afectación de partes blandas, 12 de miembros inferiores y 2 de miembros superiores - 8 pacientes (20%) leiomiosarcomas uterinos, - 1 leiomiosarcoma de vena cava, - 1 sarcoma vascular pulmonar y - 4 pacientes (10%) presentaron sarcomas retroperitoneales. En cuanto al motivo por el que el estudio de PET-TC se realizó, éste tenía fines de estatificación en sólo 10 pacientes. Hasta 28 pacientes tenían realizado ya tratamiento Página 3 de 31

quirúrgico, 16 pacientes habían recibido ya quimioterapia y 12 radioterapia por lo cual en ellos el motivo de la realización del PET-TC fue el de llevar a cabo el re-estadiaje tumoral. En los estudios PET-TC de estadificación 9/10 pacientes sólo tenían afectación local y/o regional y 1 de ellos a distancia. En los estudios PET-TC de re-estadificación 25/30 presentaron hallazgos patológicos, 11 con afectación local y/o regional y 14 con afectación a distancia. En el estudio evolutivo postratamiento el PET-TC mostró remisión completa en 4, parcial en 1, estabilidad tumoral en 26 y progresión tumoral en 5 pacientes. El PET/TC fue una técnica idónea para el estadiaje, re-estadiaje y control postratamiento en todos los enfermos de la serie. El TC además presentaba hallazgos adicionales: nódulos pulmonares, adenopatías e implantes, que resultaron metabólicamente inactivos. Algunos nódulos pulmonares por su pequeño tamaño no eran metabólicamente activos y precisaron estudio posterior con TC para valorar estabilidad morfológica. Dentro de las principales aplicaciones del PET-TC destacan: Orientación para la realización de la Biopsia El grado histológico del tumor determinado a partir de la biopsia del mismo tiene un valor pronóstico significativo y unas claras implicaciones de gestión. Mediante la identificación de la parte metabólicamente más activa de una masa tumoral, la técnica PET-TC puede guiar la biopsia a un sitio con más probabilidades de contener tejido tumoral adecuado para el estudio histológico. Además, en los pacientes con recurrencia o metástasis después del tratamiento primario la biopsia seguida con PET-TC en las lesiones con mayor SUV, son significativamente más positivas y significativas que las lesiones sin SUV. La combinación de pre-tratamiento y el grado histopatológico SUV proporcionan la predicción más potente de la recaída tumoral. Estadiaje Tumoral. La gammagrafía ósea es una técnica útil para la etapa primaria de sarcomas óseos y de tejidos blandos, ya que permite la detección de enfermedad metastásica ósea de todo Página 4 de 31

el cuerpo, así como evaluar el grado de afectación ósea local. La TC ha demostrado ser más sensible que la PET con FDG para la detección de pequeños focos metastásicos pulmonares que no superan un tamaño de 5 mm. No obstante la combinación PET-TC es una técnica altamente sensible para la detección del tumor primario, la afectación loco-regional y a distancia en la misma prueba. Monitorización Terapéutica. Hay datos sustanciales sobre la exactitud del PET para el seguimiento terapéutico en una gama de enfermedades malignas. Disminución de la captación de 18F-FDG o 11Cmetionina ha demostrado ser un marcador preciso de la respuesta terapéutica más de una década atrás. Con una disponibilidad cada vez mayor de PET y, en particular, combinados de PET-TC que permiten el análisis simultáneo tanto de las características morfológicas como las metabólicas, se considera que cada vez más va a suplantar a otras técnicas estándar de medicina nuclear en la evaluación de la respuesta terapéutica. Detección y clasificación de los Sarcomas. Como técnica de PET semi-cuantitativo o cuantitativo puede potencialmente proporcionar una evaluación más objetiva de los procesos metabólicos que son influenciados por el grado del tumor y por lo tanto puede proporcionar información pronóstica. Diferenciación de un tumor residual o recurrente. Después de la quimioterapia, cirugía y radioterapia, puede quedar una cicatriz en la región del tumor primario que puede distorsionar las relaciones normales anatómicas. Además, el tejido cicatricial puede coexistir con un sarcoma residual. Mientras que el sarcoma generalmente muestra captación de contraste en la TC o la RM, esto se puede ver también con el tejido fibroso/cicatricial. Baja actividad metabólica y celularidad es visto en el tejido cicatricial crónico, mientras que la mayoría de los tumores malignos tienen alta celularidad y alta actividad metabólica. La PET-TC además de ayudar en la evaluación inicial, permite localizar con mayor precisión el sitio de la recurrencia y puede ayudar a una biopsia con fines de confirmación y orientación de otras terapias. La PET-TC es prometedora también como una técnica para el establecimiento de márgenes mínimos de seguridad para la resección quirúrgica del sarcoma de tejidos blandos. Un margen de seguridad quirúrgico libre de células tumorales viables se puede asegurar si el nivel de corte de SUV se ha fijado en 1,0. La combinación de imágenes PET-TC y la convencional es el mejor método para la estadificación preoperatoria de los sarcomas óseos y extraóseos, debido a una precisión significativamente mayor en su diagnóstico. Página 5 de 31

La sensibilidad de la PET-FDG en la detección de metástasis pulmonares de tumores malignos primarios de hueso parece ser menor en comparación con la TC helicoidal torácica. Por lo tanto, en la actualidad la PET-FDG no puede ser recomendada para excluir la enfermedad metastásica pulmonar de los tumores primarios óseos. Sin embargo, como la especificidad de la PET-FDG es alta, un positivo resultado de la PETFDG puede ser utilizado para confirmar anomalías observadas en la TC torácica como metastásico. Images for this section: Fig. 1: Sarcoma de partes blandas en miembro superior izquierdo. Imagen axial de TC, PET y PET-TC con voluminosa lesion hipermetabólica con SUV máximo de 12 y sin otra afectación regional ni a distancia. Estudio de diagnóstico inicial y extensión. Página 6 de 31

Fig. 2: Sarcoma de partes blandas en miembro superior izquierdo. Mismo paciente que la imagen anterior. Página 7 de 31

Fig. 3: Sarcoma de partes blandas en miembro superior izquierdo. Mismo paciente que la imagen anterior. Fig. 4: Sarcoma óseo afectando a segundo dedo pie derecho. Imagen axial de TC, PET e imagen fusionada. Lesión esclerosa en segundo dedo que muestra aumento del metabolismo de FDG con SUV 8 y sugestiva de malignidad. Sarcoma óseo. No lesiones a distancia. Página 8 de 31

Fig. 6: Sarcoma óseo afectando a segundo dedo pie derecho. Mismo paciente que el de la imagen anterior. Fig. 5: Sarcoma óseo afectando a segundo dedo pie derecho. Mismo paciente que el de la imagen anterior. Página 9 de 31

Fig. 10: Sarcoma de bajo grado. Imagen axial de TC, PET y PET-TC fusionada que muestra una lesion en espacio psoas-iliaco derecho, isometabólica en cuanto a la captación de FDG, y en relación al resto de las estructuras circundantes, lo que sugiere se trate de lesión de bajo grado. Página 10 de 31

Fig. 11: Sarcoma de bajo grado. En esta imagen del mismo paciente que la anterior, se identifica otra lesión de mayor tamaño, localizada en hemiabdomen izquierdo inferior y tambien de bajo grado hipermetabólico con SUV de 2.5. Página 11 de 31

Fig. 12: Sarcoma de bajo grado. Mismo paciente que el anterior. Página 12 de 31

Fig. 19: Sarcoma de partes blandas en raiz de muslo derecho. Imágenes axiales de TC, PET y PET-TC fusionada. Lesion hipermetabólica en muslo con SUV de 11 que indica lesion maligna de alto grado. Página 13 de 31

Fig. 20: Sarcoma de partes blandas en raiz de muslo derecho. Imágenes axiales, sagitales y coronales de TC, PET y PET-TC fusionada. Página 14 de 31

Fig. 7: Sarcoma glúteo derecho. Imágenes axiales de TC, PET y PET-TC fusionado. Voluminosa masa sólida con aumento moderado del metabolismo glucídico, SUV bajo en algunas zonas y hasta 5 en otras de mayor actividad celular. Util para la elección de la región a biopsiar, pronóstico y seguimiento post-tratamiento. Página 15 de 31

Fig. 8: Sarcoma glúteo derecho. Mismo paciente que el de la imagen anterior. Página 16 de 31

Fig. 9: Sarcoma glúteo derecho. Mismo paciente que el de la imagen anterior. Página 17 de 31

Fig. 16: Sarcoma de Edwing. Imagen axial de TC, PET y PET-TC fusionada. Voluminosa masa en vértice del hemitórax derecho, con intenso metabolismo de FDG, con SUV de 25. No otras lesiones metastásicas. Página 18 de 31

Fig. 18: Sarcoma de Edwing. Imagen sagital de TC, PET y PET-TC fusionada del paciente anterior. Página 19 de 31

Fig. 17: Sarcoma de Edwing. Imagen coronal de TC, PET y PET-TC fusionada del paciente anterior. Página 20 de 31

Fig. 13: Captaciones postratamiento. Imagen axial en TC, PET, e imagen fusionada PET-TC. Página 21 de 31

Fig. 14: Captaciones postratamiento. Imagen coronal en TC, PET, e imagen fusionada PET-TC. Página 22 de 31

Fig. 15: Captaciones postratamiento. Imagen sagital en TC, PET, e imagen fusionada PET-TC. Fig. 21: Metástasis pumonares de sarcoma. Imágenes axiales de TC, PET y PET-TC fusionado. Nódulos pulmonares hipermetabólicos, enfermedad de depósito. Página 23 de 31

Fig. 22: Recaida local y regional de sarcoma. Imágenes axiales de TC, PET y PET-TC fusionada. Se identifican lesiones hipermetabólicas prepúbicas, en partes blandas de pared abdominal. Página 24 de 31

Fig. 23: Recaida local y regional de sarcoma. Imágenes sagitales de TC, PET y PETTC fusionada. Mismo paciente que el del estudio previo. Página 25 de 31

Fig. 24: Leiomiosarcoma uterino. Imágenes axiales de TC, PET y PET-TC fusionada. Lesiones heterogéneas dependientes de útero,con alto grado de metabolismo de 18 FFDG. Página 26 de 31

Fig. 25: Leiomiosarcoma uterino. Imágenes coronales de TC, PET y PET-TC fusionada. Página 27 de 31

Fig. 26: Leiomiosarcoma uterino. Imágenes sagitales de TC, PET y PET-TC fusionada. Página 28 de 31

Fig. 27: Sarcoma uterino metastásico. Imágenes coronales y axiales de TC, PET y PET-TC fusionado que demuestran múltiples lesiones hipermetabólicas metastásicas pulmonares y óseas. Página 29 de 31

Conclusiones La heterogeneidad, frecuencia y diversidad del comportamiento de los sarcomas, así como la existencia de nuevas terapias obliga a la búsqueda de estudios de imagen combinados, morfológicos y funcionales como la 18-FDG-PET-TC para el estudio prequirúrgico y valoración postratamiento. Técnicas de imagen molecular y en particular la PET/TC ofrece una serie de ventajas prácticas en la evaluación de sarcoma de tejidos blandos y hueso. Se requieren estudios adicionales para determinar la mejor manera de utilizar estas técnicas para complementar los métodos convencionales o, en algunas situaciones, para sustituir a los actuales paradigmas de investigación. Hay que recordar que actualmente no hay estudios por imágenes funcionales que son específicos para 'cáncer'. Todos ellos evalúan los procesos fisiopatológicos y bioquímicos que son más pronunciados en los tumores que los tejidos normales. Así, mientras que el aumento del metabolismo de la glucosa es una característica del cáncer, también se observa en la infección... y en muchos tejidos normales. Por lo tanto, no es realista esperar que la PET con FDG no tendrá resultados 'falsos positivos'. La interpretación de la PET con FDG tiene que basarse en la situación clínica (probabilidad pretest de la enfermedad) y el patrón de anormalidad. El proceso de diagnóstico en el cáncer es complejo y es aún más difícil en el sarcoma. BIBLIOGRAFIA 1.- Rodney J Hicks, Guy C Toner and Peter F M Choong. Clinical applications of molecular imaging in sarcoma evaluation. Cancer Imaging (2005) 5, 66-72. 2.- Masahiro Yokouchi, Mikio Terahara, Satoshi Nagano, Yoshiya Arishima, Michihisa Zemmyo, Takako Yoshioka, Akihide Tanimoto and Setsuro Komiya. Clinical implications of determination of safe surgical margins by using a combination of CT and 18FDGpositron emission tomography in soft tissue sarcoma. BMC Musculoskeletal Disorders 2011, 12:166. http://www.biomedcentral.com/1471-2474/12/166 3.- Ukihide Tateishi, Umio Yamaguchi, Kunihiko Seki,Takashi Terauchi,Yasuaki Arai ande. Edmund Kim. Bone and Soft-Tissue Sarcoma: Preoperative Staging with Fluorine 18 Fluorodeoxyglucose PET/CT and Conventional Imaging. Radiology:December 2007. Volume 245 (3): 839-47. 4.- C. Franzius, H. E. Daldrup-Link, J. Sciuk, E. J. Rummeny, S. Bielack, H. Jiirgens & O. Schober. FDG-PET for detection of pulmonary metastases from malignant primary bone tumors: Comparison with spiral CT. Annals of Oncology 2001; 12:479-486. Página 30 de 31

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