rtículo de revisión Resonnci mgnétic: utilidd clínic en l vlorción del sistem nervioso fetl Mgnetic Resonnce Imging: Clinicl Utility in the Evlution of Fetl Centrl Nervous System Plrs clve (DeCS) Desrrollo fetl Imgen por resonnci mgnétic Sistem nervioso Dignóstico prentl Key words (MeSH) Fetl development Mgnetic resonnce imging Nervous system Prentl dignosis Resumen Sry Serrno Montes 1 Edurdo de Núil Lizcno 1 Mrí Angélic Porrs Herrer 2 Letici Bsto Rodríguez 2 Guido Prr Any 3 L resonnci mgnétic (RM) es un vlios técnic complementri de l ecogrfí prentl, útil en l detección y crcterizción de nomlís del sistem nervioso centrl (SNC) fetl. En prte, grcis l uso de secuencis ultrrrápids que reducen los tiempos de dquisición. Este es un rtículo de revisión que present csos representtivos de los utores. Incluye gestntes en el segundo y tercer trimestres de edd gestcionl (EG), remitids por sospech ecográfic de nomlí del SNC fetl; e imágenes de cereros fetles normles, de gestntes remitids por sospech de cretismo plcentrio. Summry Mgnetic Resonnce Imging (MRI) is vlule complementry technique to prentl ultrsound. It is useful in the detection nd chrcteriztion of the fetl centrl nervous system (CNS) nomlies, prtly due to the use of ultrfst sequences to reduce cquisition times. This is revision rticle tht shows representtive cses y the uthors. We include womn in the second nd third trimester of pregnncy, referred for n MRI due suspicion of fetl CNS nomly during the ultrsound, nd imges of norml fetl rins, in pregnnt women referred for suspicion of plcent ccret. 1 Rdiólog(o), de Cediul S.A. Profesor() de Rdiologí e Imágenes Dignóstics, de l Universidd del Norte, Brrnquill, Colomi. 2 Médic residente de Rdiologí e Imágenes Dignóstics, de l Universidd del Norte, Brrnquill, Colomi. 3 Médico ginecostetr, de Cediul S. A., Brrnquill, Colomi. Introducción Ls nomlís del desrrollo fetl se encuentrn entre 2 y 3% de ls gestciones (1). L resonnci mgnétic (RM) no es un herrmient rutinri pr el tmizje de mlformciones fetles, pero h demostrdo ser un vlioso complemento de l ecogrfí en l evlución del sistem nervioso centrl (SNC) fetl. Permite l visulizción direct del prénquim cererl en desrrollo, y un representción superior de los procesos de sulcción, formción de circunvoluciones y mielinizción (2). Así mismo, no es un técnic susceptile ls misms limitntes que l ecogrfí (3,4) y yud identificr pcientes que se eneficirín de un intervención prentl temprn (5,6). Seguridd de l RM fetl Los dtos ctules no hn demostrdo de mner concluyente efectos nocivos de l RM de 1,5 tesl (T) in útero en el desrrollo fetl o posntl (7-12). A pesr de los resultdos otenidos en diverss pulicciones, lgunos rtículos (3,4) y guís de socieddes científics (13) recomiendn no relizrlo durnte l orgnogénesis. En nuestro protocolo institucionl espermos hst después de l semn Rev Colom Rdiol. 2013; 24(3): 3743-50 3743
20 de EG (edd gestcionl) pr reducir dificultdes técnics, por el tmño fetl y su movimiento excesivo. Durnte l gestción, el gdolinio es considerdo un fármco clse C (14). Algunos estudios hn prodo que los queltos trviesn l plcent y entrn l circulción fetl, permneciendo por tiempo indetermindo, por lo cul l vid medi iológic en el feto es desconocid (15,16). Indicciones El dignóstico de referenci más común pr l RM del SNC fetl es l ventriculomegli. L RM muestr un ventj importnte en l visulizción de l fos posterior y en l crcterizción de lesiones quístics (17). Igulmente, es muy sensile en l determinción de hemorrgi intrcrnel. L hemogloin puede ser detectd en secuencis con informción en T2* grdiente de eco (GRE), como pérdid de señl por l mgnetizción locl del hierro (18). Además, es útil en el tmizje de fmilis con desórdenes genéticos conocidos, mlformciones fetles en gestciones previs; fetos con rdomiom crdico, por su socición con esclerosis tueros (19); complicciones de gestciones gemelres monocoriles (20,21), lesiones encefálics destructivs, infecciones congénits (22-24), tumores intrcrneles y scrocoxígeos (25,26), entre otrs (27). Técnic de explorción En nuestr institución, l RM del SNC fetl se reliz en un equipo de 1.5 T. El uso de cmpos mgnéticos con myor teslje requiere estudios pr su vlidción. L explorción se inici introduciendo l gestnte en decúito supino, previo vcimiento vesicl, y yuno de cutro hors. El estudio dur proximdmente 20 minutos, pero este fctor vrí con el número de secuencis. Se emple un nten multicnl de superficie. Posterior l otención de imágenes loclizdors ponderds con informción en T2, se dquieren imágenes continus con espesor de un mm, emplendo técnics ultrrrápids turo spin eco con dispro único (SENSE, HASTE, ssfse, sstse) y secuencis lnceds (BFFE) ponderds en T2 en los tres plnos del neuroeje fetl. Adicionlmente, se otienen imágenes xiles con informción en T1, GRE, difusión (DWI) y coeficiente de difusión prente (ADC) (28-33). L espectroscopi por resonnci es prte de l rutin en lgunos centros. Su plicción se limit l tercer trimestre, cundo l cez fetl es más grnde y se encj en l pelvis mtern, deido los lrgos tiempos de dquisición y l tmño del voxel (34). Vlorción del sistem nervioso centrl fetl El conocimiento de l ntomí del SNC fetl y su desrrollo son spectos esenciles pr l interpretción de imágenes. L formción del SNC fetl incluye etps que se crcterizn por su complejidd. A continución sugerimos un orden sistemático pr l vlorción del SNC fetl: Desrrollo corticl: est etp se inici en l séptim semn de EG, comprende los procesos de proliferción, diferencición, migrción neuronl y orgnizción corticl. Los cules son influencidos por ligndos moleculres específicos, reconocimiento celulr, formción de conexiones sináptics, etc. (2) L sulcción es un criterio ien estlecido pr determinr l mdurez del cerero fetl (35). Los surcos cererles precen de form orgnizd, como invginciones superficiles que se profundizn progresivmente. Antes de ls 18 semns de EG, el cerero fetl es gírico (3). Los surcos de l superficie medil del hemisferio precen más temprno que los de l convexidd lterl (tl 1 y figur 1). Tl 1. Edd gestcionl cundo los surcos primrios son visiles en RM RM Surcos o cisurs (semns) Hllzgos Visile por primer vez Visile siempre Prieto-occipitl 18-19 22-23 Clcrino 18-19 22-23 Cíngulo 24-25 28-29 Centrl 26-27 26-27 De l convexidd 26-27 28-29 Fuente: Ghi S, et l (36). Prénquim cererl: entre ls semns 23 y 28 de EG se oserv un ptrón multicp típico en el prénquim cererl, más evidente en secuencis con informción en T1 (37). Por RM se precin tres cps desde l superficie cererl hci dentro (4). El mnto corticl es de j intensidd con informción en T2 y rillnte con informción en T1, después de l semn 29 es difícil delimitrle en secuencis con informción en T1; l sustnci lnc es de señl intermedi lt con informción en T2 y de j intensidd con informción en T1, ntes de l semn 20 de EG no dee interpretrse como ptológic (18); y l mtriz germinl que involucion hci l semn 34 de EG, persistiendo solo en l hendidur cudotlámic hst l vid posntl, se visuliz como un nd que reviste los ventrículos lterles, de j intensidd con informción en T2 y lt intensidd con informción en T1, deido su lt celulridd (3) (figur 2). Mielinizción neuronl: est se inici en l quint semn de EG, finlizndo en l vid posntl. Se llev co por l reducción en el contenido de gu, incremento en l concentrción de lípidos, proliferción y mdurción de precursores de oligodendrocitos (38). Ocurre de cudl rostrl, dorsl ventrl, y centrl periférico; y se dee empezr oservr l sustnci lnc de lt intensidd con informción en T1 y j intensidd con informción en T2 (18,39) (tl 2). Cuerpo clloso: l emriologí del cuerpo clloso es ún mteril de controversi en l litertur científic. Alguns investigciones demuestrn que lo primero en formrse es el cuerpo, creciendo idireccionlmente hci l rodill y el esplenio (40). A pesr de ello, l lmin rostrlis del rostrum fetl se encuentr presente ntes de que l rodill y el esplenio se desrrollen (41). Est estructur es visile desde l semn 20 de EG. En ls imágenes coronles y mediosgitles se muestr como un nd de j intensidd con informción en T2, superior l fórnix (4) (figur 3). Fos posterior: el cereelo fetl es reltivmente más pequeño que el cerero, con espcios pericereelosos más prominentes. Los hemisferios cereelosos se desrrolln primero, seguidos del vermis, el cul dee curir el piso del curto ventrículo hci l semn 3744 Resonnci mgnétic: utilidd clínic en l vlorción del sistem nervioso fetl. Serrno S., de Núil E., Porrs M., Bsto L., Prr G.
rtículo de revisión 20 de EG (35). En l semn 21 de EG, l cortez cereelos y los núcleos dentdos se muestrn de j intensidd con informción en T2 (42-44). Ls mediciones del cereelo son útiles en l evlución de su desrrollo norml respecto l EG (45,46). L cistern mgn no dee medir más de 10 mm. Sistem ventriculr y espcio surcnoideo Los ventrículos lterles en el feto no deen superr un diámetro máximo de 10 mm, con márgenes lisos sin áres nodulres, que sugiern heterotopi o nódulos tuerosos (3,47). Atrios ventriculres myores 12 mm y progresión de l ventriculomegli se socin con pore pronóstico neurológico (48,49). El espcio surcnoideo se reduce grdulmente durnte el finl del tercer trimestre, medid que el cerero fetl ument su volumen; sin emrgo, continú siendo prominente en l región prieto-occipitl (50,51). Tl 2. Ptrón de mielinizción por RM en cereros de fetos normles Cmios de intensidd de señl con informción en T1 Semns Porción dorsl del puente y ulo rquídeo (trctos sensoriles) 23 Cerero medio 31 Brzo posterior de l cápsul intern 32 Rdiciones óptics 35 Sustnci lnc sucorticl (áre centrl) 35 Coron rdid 36 Fuente: dptdo de Girrd N, et l. (37). c Figur 1. Fetos de 25 (), 26 () y 30 (c) semns con cereros normles. Imágenes prsgitles ponderds con informción en T2, que muestrn el progreso en l sulcción de l cisur de Silvio (flech), l cul se visuliz en especímenes neuroptológicos desde l semn 14 de EG. Nótese el cierre continuo y operculizción de est. V 4v Figur 2. Feto de 30 semns. Imgen coronl ponderd con informción en T2 nivel del tercer ventrículo (3v). Se preci l mtriz germinl de j intensidd (flech cort) dejo de ls sts frontles, l sustnci lnc de intensidd intermedi (dole flech) y el mnto corticl de j intensidd (flech lrg). Figur 3. Feto de 30 semns. Imgen mediosgitl con informción en T2 (BTFE). Se muestr el cuerpo clloso (flechs) como un nd de j intensidd interhemisféric, por dejo de l circunvolución del cíngulo. En l fos posterior se visuliz el vermis cereeloso en desrrollo (v) y el curto ventrículo (4v). Rev Colom Rdiol. 2013; 24(3): 3743-50 3745
Figur 4. Esquizencefli ilterl. Feto de 36 semns. Imágenes xil y coronl (BTFE) ponderds con informción en T2, que muestrn hendidurs en mos hemisferios cererles desde el mnto corticl hst los ventrículos lterles, socido con heterotopi de sustnci gris (flech) y usenci de septum pellucidum (*). c Figur 5. Agenesi de cuerpo clloso. Feto de 35 semns. Imágenes mediosgitl, coronl y xil con informción en T2. Muestrn usenci de cuerpo clloso (flech negr), sts frontles de los ventrículos lterles con orientción verticl y prlels entre sí (flechs lncs), disposición rdil de ls circunvoluciones, colpocefli (*) y fos posterior norml. Figur 6. Hemorrgi de l mtriz germinl y enceflomlci. Imgen xil con informción en T1 y coronl STIR. Foco de lt intensidd en T1, en l región periventriculr izquierd (flech); socido con un importnte reducción del espesor prenquimtoso cererl e hidrocefli sever. 3746 Resonnci mgnétic: utilidd clínic en l vlorción del sistem nervioso fetl. Serrno S., de Núil E., Porrs M., Bsto L., Prr G.
rtículo de revisión Utilidd clínic Alterciones del desrrollo corticl: dentro de ests se incluyen giri, lisencefli, polimicrogiri, heterotopi de sustnci gris, esquizencefli, etc. L lisencefli prece como un cerero liso, crente de los surcos esperdos pr l EG. L polimicrogiri se crcteriz por múltiples repliegues normles en l cortez cererl, y su socición con ventriculomegli hce sospechr l posiilidd de un componente genético, lterción metólic o infección congénit (52). En l esquizencefli se oservn hendidurs trnscererles, desde los ventrículos hci l cortez cererl, l cul suele ser displásic (53) (figur 4). Anomlís de cuerpo clloso: l RM fetl h mostrdo un myor detección de lterciones del cuerpo clloso y de nomlís socids, l ser comprd con l ecogrfí (53,54). Ests comprenden genesi, hipogenesi, disgenesi e hipoplsi (52). L ts de identificción de hllzgos dicionles en cso de genesi de cuerpo clloso por RM fetl es hst del 93%, lo que tiene implicciones tnto pr l gestción ctul como pr futurs gestciones (55-57) (figur 5). Lesiones encefálics destructivs: este grupo englo lesiones isquémics y hemorrágics, necrosis lminr, leucomlci periventriculr, porencefli, enceflomlci quístic, hemitrofi, hidrnencefli, etc. (4,35). Ls lesiones l SNC fetl ntes de ls semns 20 de EG producen necrosis sin gliosis, l precer un cvidd porencefálic con intensidd de señl similr l LCR. L proliferción strocític empiez drse después de l semn 26 de EG, l cul se mnifiest como un cvitción septd de predes irregulres. Antes de l semns 34 de EG, l sustnci lnc periventriculr es más susceptile lesiones isquémics. En periodos ulteriores, l sustnci lnc sucorticl y el mnto corticl son más sensiles l noxi (58). Ls lesiones isquémics focles o difuss se precin como de lt intensidd con informción en T2. L hemorrgi se detect como áres de j intensidd en secuencis con informción en T2 y de lt intensidd con informción en T1; sin emrgo, l señl vrí dependiendo del estdio del sngrdo. Est se crcteriz mejor en secuencis con informción en T2* GRE (4,18,52) (figur 6). Se hn descrito en l litertur (54,58) lesiones de lt intensidd en secuencis con informción en T1 en relción con necrosis lminr, cuy intensidd de señl puede ser producto de l degrdción de proteíns. En lguns forms de leucomlci periventriculr se visulizn imágenes de lt intensidd con informción en T1 y j intensidd en secuencis con informción en T2, triuiles depósitos de microclcificciones, similres ls vists en el neonto. Quistes rcnoideos y neuroepiteliles: los quistes rcnoideos son colecciones extrxiles de líquido ceflorrquídeo (LCR), que se formn dentro de ls cps de l rcnoides. En RM, son isointensos l LCR. Los de loclizción interhemisféric se socin con disgenesi de cuerpo clloso. El quiste neuroepitelil más frecuentemente oservdo en el feto y el neonto es el quiste de plexo coroideo (35) (figur 7). Alterciones quístics de fos posterior y mlformción de Chiri: ests lterciones se dn entre l sext y octv semns de gestción. L RM yud evlur l posición del tentorio y l morfologí del vermis (53), confirmr l presenci de lesiones quístics y relizr un decudo dignóstico diferencil entre Dndy-Wlker, megcistern mgn y quistes rcnoideos (figurs 8 y 9). Rev Colom Rdiol. 2013; 24(3): 3743-50 c Figur 7. Quiste rcnoideo. Feto de 26 semns. Imágenes coronl (STIR) y sgitl (BFFE) con informción en T2, y xil con informción en T1. Existe un cvidd extrxil interhemisféric, con intensidd de señl similr l LCR. Est deform el lóulo frontl izquierdo. 3747
V Figur 8. Vrinte Dndy-Wlker. Feto de 37 semns. Imágenes sgitl (BFFE) y xil (BTFE SENSE) con informción en T2. Se oserv diltción del curto ventrículo que rellen l fos posterior y se extiende l cistern mgn, con hipoplsi del vermis (v) y hemisferios cereelosos pequeños (*). Figur 9. Megcistern mgn. Feto de 30 semns. Imágenes sgitl y xil (BTFE) con informción en T2 que muestrn un cistern mgn mpli, con fos posterior y vermis de morfologí norml. c Figur 10. Mlformción de Chiri II. Feto de 28 semns. Imágenes coronles (SSh), sgitl (SSh) y xil (BTFE) con informción en T2. Existe hernición de tllo cererl y cereelo trvés del gujero mgno (*), con hidrocefli (cez de flech), mielomeningocele torcolumr (flech) y escoliosis. 3748 Resonnci mgnétic: utilidd clínic en l vlorción del sistem nervioso fetl. Serrno S., de Núil E., Porrs M., Bsto L., Prr G.
rtículo de revisión Figur 11. Mlformción de Chiri II. Feto de 34 semns. Imágenes xil y coronl con informción en T2. Muestrn hernición de tllo cererl y cereelo por gujero mgno (*), y mielomeningocele lumr jo (flech). Figur 12. Enceflocele. Imágenes xiles con informción en T2. Grn defecto crnel en región occipitl (flech punted), con protrusión de tejido cererl y meninges. L mlformción de Chiri II se incluye dentro de ls nomlís de l inducción dorsl. Ests ocurren entre l curt y quint semns de EG, y son producto del frcso en l fusión del tuo neurl, cráneo y column verterl. Dentro de ests tmién se incluyen l nencefli, el encéflo/mielomeningocele, los desórdenes del desrrollo cudl, los disrfismos nteriores, entre otros (1). En el cso de fetos con mlformción de Chiri II, l RM fetl se utiliz pr crcterizr l grvedd de l hernición del romencéflo hci el espcio surcnoideo cervicl, del mielomenigocele, y l morfologí del vermis (59). L litertur muestr ciert incongruenci en cunto l vlor de l RM fetl en el porte de informción dicionl en csos de disrfismo espinl (60). Sin emrgo, es útil en l evlución de l ntomí de l column verterl cundo el feto tiene el dorso posterior, y en l úsqued de nomlís cererles socids (61,62) (figurs 10-12). Conclusiones L RM es un modlidd dignóstic relizd como técnic dicionl cundo hy sospech de lterciones fetles por ecogrfí Rev Colom Rdiol. 2013; 24(3): 3743-50 prentl. L RM se emple fundmentlmente pr confirmr y crcterizr lterciones del SNC fetl. Dentro de sus ventjs se encuentr l identificción de nomlís dicionles ocults por ecogrfí, hllzgos determinntes en el trtmiento quirúrgico y el pronóstico del feto. Referencis 1. Hermn-Suchrsk I, Bekiesinsk-Figtowsk M, Urnik A. Fetl centrl nervous system mlformtions on MR imges. Brin Develop. 2009;31:185-99. 2. Brkovich AJ, Ryud C. Peditric neuroimging. 4th ed. Phildelphi: Lippincott Willims & Wilkins; 2004. 3. Glenn OA. Fetl centrl nervous system MR imging. Neuroimg Clin N Am. 2006;16:1-17. 4. Dietrich RB, Cohen I. Fetl MR imging. Mgn Reson Imging Clin N Am. 2007;14:503-22. 5. Simon EM. MRI of the fetl spine. Peditr Rdiol. 2004;34:712-9. 6. Cokley FV. Role of mgnetic resonnce imging in fetl surgery. Top Mgn Reson Imging. 2001;12:39-5. 7. Shellock FG, Crues JV. MR procedures: iologic effects, sfety, nd ptient cre. Rdiology. 2004;232:635-52. 8. De Wilde JP, Rivers AW, Price DL. A review of the current use of mgnetic resonnce imging in pregnncy nd sfety implictions for the fetus. Prog Biophys Mol Biol. 2005;87:335-53. 3749
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