Children s Natinal Medical Center Cuestinari de pacientes nuevs en la clínica de alergias Favr de llenar esta hja y traerla el día de la cita. mbre del niñ: mbre de la persna que llena este cuestinari: Dmicili: Mejr númer de teléfn dónde llamarle: Casa: Trabaj: Celular: E-mail: Quién es el dctr primari de su niñ y cual es la dirección? Qué trs médics han vist a su niñ? Su niñ ha vist a algún alergista? Si sí, cuand? Quién? Brevemente, qué prblemas está presentand su niñ? _ Cuant pesó su niñ al nacer? Cuand nació, cmenzó a tmar leche materna de fórmula? Si tmó leche de fórmula, cual? leche de fórmula? Presentó alguna reacción a la A su niñ se le ha diagnsticad cn alguna de las siguientes cndicines de alergia? (marque tdas las que crrespndan) Rinitis alérgica (fiebre del hen) Asma Eccema Alergia a la cmida 1
Algunas de las siguientes emperan ls síntmas? (circule) Favr de indicar el(ls) síntma(s) que sn emperads en el margen: Temprada? Primavera Veran Otñ Inviern efect Hra del día? Mañana Durante el día Durante la efect nche Ejercicis? Cambis de De caliente a De frí a efect clima? frí caliente Calr? Frí? Lluvia? Humedad? Vapres? Olres? Sentimients? Tensión Reír Llrar efect infeccines (resfriads) Lugar? Adentr Afuera efect Plv? Crtar el césped cn máquina? Plantas/césped? Animales? Perrs Gats Otrs efect animales Cambis de casa? Viajes? Cmidas? Su niñ alguna vez ha tenid alguna reacción a algún medicament? Si sí, a cual(es) y cuand? Su niñ alguna vez ha tenid alguna reacción alérgica a alguna cmida? Si sí, a cual(es)? Alguna vez su niñ ha tenid alguna reacción alérgica a piquetes de insects? Qué medicaments su niñ está tmand ahra? 2
Su niñ tma algún medicament herbal alternativ? Si sí, Cuál(es)? Su niñ tma algún suplement alimentici, incluyend vitaminas? Si sí, cual? _ A su niñ se le ha hech alguna de las siguientes pruebas? Si sí, cuand se la hiciern y cual fue el resultad? Pruebas de alergia cutáneas? Pruebas de radialergabsrción (prueba de sangre) (RAST)? Radigrafía de pech imágenes de ls sens paranasales? Pruebas del sistema inmune? Pruebas de sudr (para revisar fibrsis quística)? Ambiente del hgar: Dónde vive? En que tip de casa vive? Casa individual Familia múltiple Departament Otr Cuant tiemp lleva viviend en esta casa? Su casa está ubicada en un área bscsa? Tiene sótan? Si tiene sótan, está/tiene: Húmed? Mh? Ratnes? Cucarachas? Tiene: Alfmbra pr tda la casa? Tapetes/alfmbrillas? 3 Piss de madera? Tiene aire acndicinad? A/C central Unidad de ventana Ningun Tiene un: Humidificadr? Deshumidificadr? Ningun Tiene plantas adentr de su casa? Tiene masctas? Perr Gat Otrs ( ) Ningun Alguien fuma en su casa?
Si alguien fuma en la casa, en dónde fuma? Adentr Afuera Ambs lugares Les interesa dejar de fumar? En la habitación de su niñ: Hay alfmbra? Pr tda la casa Tapetes/Alfmbrillas Pis de madera Otr Las ventanas tienen Crtinas Persianas Pantallas Ninguna cberturas? Hay animales de peluche? Muchs Uns cuants Ningun Si tiene animales de peluche, ls dejan en la cama? Hay muebles tapizads en la habitación? Hay prtectres hipalergénics en el(la): Clchón Base de clchón Almhada Ningun La cama tiene tr tip de cbertura? Cbija Clcha Edredón Hay almhada? Rellen de plumas Rellen sintétic Ningun Histrial de la familia: Cuants hermans(as) tiene su niñ? De que edades? Algun de ls miembrs de la familia tiene alguna de las siguientes enfermedades? (Circule sí) Hermans/hermanas: Eccema Fiebre del hen Padre: Eccema Fiebre del hen Asma Urticaria Alergias a cmidas Asma Urticaria Alergias a cmidas Madre: Eccema Fiebre del hen Asma Urticaria Alergias a cmidas Alergias a las cmidas, favr de escribir las cmidas específicas que la familia le causa alergia: 4
El niñ va a alguna guardería? Favr de circular. Si sí, Cuánts niñs van a alguna guardería? Hay alguna mascta en la guardería? Hay alfmbra en la guardería? Hay alguna precupación ambiental en la guardería? Gracias! Esperams cncerls. Rev 5/10 5