TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD Marta M. Ruiz Serrano R2 MFyC Huércal Overa Mayo 2010

CONCEPTO Patrón de inestabilidad en: relaciones interpersonales afectividad autoimagen Marcada impulsividad. Presentes en el inicio de la vida adulta.

CRITERIOS DSM-IV 1. Esfuerzos ilimitados para evitar el abandono real o imaginario 2. Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por alternancia de extremos de idealización y devaluación 3. Alteración de la identidad: autoimagen

4. Impulsividad en al menos 2 áreas, potencialmente dañinas para sí mismo ( gastos, sexo, abuso de sustancias, atracones de comida ) 5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación 6. Inestabilidad afectiva debida a notable reactividad del estado de ánimo (episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar horas, rara vez días)

7. Sentimientos crónicos de vacío 8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes) 9. Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.

DIAGNÓSTICO Se requiere que se cumplan al menos 5 de los 9 criterios descritos previamente

RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS PARA TLP 1. CONSIDERACIONES GENERALES 2. RECOMENDACIONES a. Evaluación inicial b. Asistencia psiquiátrica c. Principios en la selección del tratamiento - Tipo - Foco del tratamiento - Flexibilidad - Preferencias del paciente - Tratamiento con múltiples clínicos d. Estrategias específicas de tratamiento - Psicoterapia - Farmacoterapia y otros tratamientos somáticos e. Características especiales que influyen en el tratamiento f. Cuestiones sobre manejo de riesgo

1. CONSIDERACIONES GENERALES El TLP es el trastorno de la personalidad más frecuente Notable malestar y deterioro funcional Tasas elevadas de comportamiento autodestructivo y suicidio consumado

RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS PARA TLP 1. CONSIDERACIONES GENERALES 2. RECOMENDACIONES a. Evaluación inicial b. Asistencia psiquiátrica c. Principios en la selección del tratamiento - Tipo - Foco del tratamiento - Flexibilidad - Preferencias del paciente - Tratamiento con múltiples clínicos d. Estrategias específicas de tratamiento - Psicoterapia - Farmacoterapia y otros tratamientos somáticos e. Características especiales que influyen en el tratamiento f. Cuestiones sobre manejo de riesgo

2. RECOMENDACIONES a. Evaluación inicial El psiquiatra evalúa al paciente inicialmente para determinar el marco del tratamiento Tener prioridad los aspectos de seguridad y evaluación de tentativas de suicidio Establecer estructura del tratamiento de forma clara y explícita desde inicio Acuerdo de objetivos terapéuticos con el paciente

RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS PARA TLP 1. CONSIDERACIONES GENERALES 2. RECOMENDACIONES a. Evaluación inicial b. Asistencia psiquiátrica c. Principios en la selección del tratamiento - Tipo - Foco del tratamiento - Flexibilidad - Preferencias del paciente - Tratamiento con múltiples clínicos d. Estrategias específicas de tratamiento - Psicoterapia - Farmacoterapia y otros tratamientos somáticos e. Características especiales que influyen en el tratamiento f. Cuestiones sobre manejo de riesgo

2. RECOMENDACIONES b. Asistencia psiquiátrica Es la base del tratamiento de todos los pacientes Tratamiento primario PSICOTERAPIA, complementada con farmacoterapia dirigida a los síntomas Actividades e intervenciones continuadas

Componentes de la asistencia psiquiátrica: - respuesta a las crisis - control de seguridad de los pacientes - establecimiento y mantenimiento de alianza terapéutica - educación sobre TLP y su tratamiento - coordinación del tto realizado por múltiples clínicos - control evolutivo del paciente - reevaluación de la efectividad del plan terapéutico

RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS PARA TLP 1. CONSIDERACIONES GENERALES 2. RECOMENDACIONES a. Evaluación inicial b. Asistencia psiquiátrica c. Principios en la selección del tratamiento - Tipo - Foco del tratamiento - Flexibilidad - Preferencias del paciente - Tratamiento con múltiples clínicos d. Estrategias específicas de tratamiento - Psicoterapia - Farmacoterapia y otros tratamientos somáticos e. Características especiales que influyen en el tratamiento f. Cuestiones sobre manejo de riesgo

2. RECOMENDACIONES c. Principios en la selección del tratamiento - TIPO: Determinados tipos de psicoterapia y fármacos psicotropos son eficaces La experiencia clínica sugiere que la mayoría de pacientes necesitan psicoterapia prolongada Farmacoterapia: papel adyuvante en disminución de síntomas síntomas (como inestabilidad afectiva, impulsividad, síntomas psicotiformes, comportamiento autodestructivo) La mayoría de pacientes se benefician de combinación de ambos tratamientos

- FOCO DEL TRATAMIENTO Abordar el tto del TLP y trastornos comórbidos que aparecen, estableciendo prioridades según el riesgo o síntomas predominantes. - FLEXIBILIDAD Plan terapéutico flexible, adaptado a las necesidades de cada paciente Flexibilidad para responder a las características cambiantes de los pacientes a lo largo del tiempo

- PREFERENCIAS DEL PACIENTE Tratamiento como proceso de colaboración entre el paciente y el/los clínico/s - TRATAMIENTO CON MÚLTIPLES CLÍNICOS Tanto el tratamiento con un único clínico como con múltiples clínicos son enfoques viables. El tto con múltiples clínicos tiene ventajas potenciales, pero puede acabar siendo fragmentado Fundamental buena colaboración entre los miembros del equipo y clarificación de los papeles

RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS PARA TLP 1. CONSIDERACIONES GENERALES 2. RECOMENDACIONES a. Evaluación inicial b. Asistencia psiquiátrica c. Principios en la selección del tratamiento - Tipo - Foco del tratamiento - Flexibilidad - Preferencias del paciente - Tratamiento con múltiples clínicos d. Estrategias específicas de tratamiento - Psicoterapia - Farmacoterapia y otros tratamientos somáticos e. Características especiales que influyen en el tratamiento f. Cuestiones sobre manejo de riesgo

2. RECOMENDACIONES d. Estrategias específicas de tratamiento 1. PSICOTERAPIA: Dos terapias han demostrado su eficacia: Terapia psicoanalítica/psicodinámica Terapia conductual dialéctica Tres características esenciales: Sesiones semanales con terapeuta individual Una o más sesiones semanales grupales Reuniones de los terapeutas para consulta/supervisión No se produce mejoría sustancial hasta transcurrido aproximadamente un año de intervención psicoterapéutica

Características comunes que guían al terapeuta: Construcción de alianza terapéutica sólida Control de comportamientos autodestructivos y suicidas Flexibilidad es aspecto principal para el funcionamiento de la terapia Otros componentes de tratamiento eficaz: Manipulación de los sentimientos Fomento de la reflexión más que la acción impulsiva Reducción de la tendencia de escisión Establecimiento de límites sobre cualquier comportamiento autodestructivo La terapia grupal, junto con terapia individual, es la idónea La terapia de pareja y la familiar también están indicadas, pero como adyuvantes, no como terapia única.

2. FARMACOTERAPIA Para tratar los síntomas de estado en períodos de descompensación aguda y modificar las vulnerabilidades. TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS DE INESTABILIDAD AFECTIVA TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS DE DESCONTROL IMPULSIVO Y CONDUCTUAL TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS COGNITIVO- PERCEPTIVOS

TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS DE INESTABILIDAD AFECTIVA: Pueden presentar labilidad emocional, sensibilidad al rechazo, ira intensa inapropiada, bajones depresivos o explosiones de cólera. Estos síntomas deben ser tratados inicialmente con ISRS o con Venlafaxina. Si inestabilidad afectiva se muestra como ansiedad, el ISRS puede ser insuficiente y debe considerarse adición de una BZD

Si se muestra como ira descontrolada, los ISRS son también los de elección. Si existe descontrol conductual grave puede añadirse dosis bajas de neurolépticos. Los IMAO no se usan por efectos secundarios graves y dificultades de cumplimiento por restricciones dietéticas Los estabilizadores del ánimo (litio, valproato, carbamazepina) son tratamiento de segunda línea o adyuvantes.

CLASE DE FÁRMACO MEDICACIONES ESTUDIADAS SÍNTOMAS PARA LOS QUE SE RECOMIENDA OBSERVACIONES ISRS Y ANTIDEPRESIVOS RELACIONADOS FLUOXETINA SERTRALINA VENLAFAXINA Estado de ánimo deprimido, labilidad emocional, sensibilidad al rechazo, ansiedad, impulsividad, automutilación, ira/hostilidad, psicoticismo, funcionamiento global pobre Relativamente seguros en caso de sobredosificación, un segundo intento puede ser efectivo si el primer ensayo fracasa. Tto agudo 6-14 semanas, tto mantenimiento 1-3 años IMAO FENELZINA TRANILCIPROMINA Reactividad afectiva, sensibilidad al rechazo, impulsividad, irritabilidad, ira/hostilidad, depresión atípica, disforia histérica Tto de segunda elección tras fracaso de ISRS, eliminando primero totalmente los ISRS. Problemático cumplimiento de restricciones dietéticas. Funciona en depresión atípica si es d(x) secundario EUTIMIZANTES CARBONATO DE LITIO Labilidad emocional, oscilaciones emocionales, ira, riesgo de suicidio, impulsividad, funcionamiento global pobre Puede usarse como primer tto o como coadyuvante. Margen reducido de seguridad en sobredosificación. Necesarios controles séricos. Riesgo de hipotiroidismo CARBAMAZEPINA Riesgo de suicidio, ansiedad, ira impulsividad Eficacia en disforia histérica. Riesgo de supresión medular. Controles séricos para recuento de leucocitos VALPROATO Gravedad global de los síntomas de estado de ánimo deprimido, ira, impulsividad, sensibilidad al rechazo, irritabilidad, agitación, agresividad, ansiedad Pocas investigaciones apoyan esta aplicación. Se precisa valores séricos para controlar función hepática BZD ALPRAZOLAM, CLONAZEPAM Ansiedad refractaria, impulsividad, agitación Riesgo de abuso, tolerancia, el alprazolam se asocia con descontrol conductual NEUROLÉPTICOS HALOPERIDOL Descontrol comportamental, ira/hostilidad, agresividad, autolesiones La rápida instauración de sus efectos consigue el control inmediato del comportamiento

TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS DE DESCONTROL IMPULSIVO Y CONDUCTUAL Pueden presentar agresividad impulsiva, comportamiento de automutilación o comportamiento autodestructivo (sexo promiscuo, abuso de sustancias, gastos imprudentes ) Los ISRS son el tratamiento de elección inicial Si el descontrol conductual es una seria amenaza para la seguridad del paciente podremos añadir neuroléptico a dosis bajas. impulsos El litio potencia el efecto de ISRS Si ISRS no es efectivo, puede sustituirse por IMAO Uso de valproato o carbamazepina para control de los Los neurolépticos atípicos tienen cierta eficacia sobre la impulsividad

CLASE DE FÁRMACO MEDICACIONES ESTUDIADAS SÍNTOMAS PARA LOS QUE SE RECOMIENDAN OBSERVACIONES ISRS y antidepresivos relacionados FLUOXETINA, SERTRALINA Agresividad impulsiva, ira, irritabilidad, comportamiento autolesivo, funcionamiento global pobre Los efectos sobre la ira y la agresividad impulsiva pueden aparecer antes y de forma independiente de los efectos sobre el estado de ánimo deprimido IMAO FENELZINA, TRANILCIPROMINA Ira, irritabilidad, impulsividad en pacientes con disforia histérica Tto de segunda elección tras fracaso de ISRS, eliminando primero totalmente los ISRS. Problemático cumplimiento de restricciones dietéticas. EUTIMIZANTES CARBONATO DE LITIO Agresividad impulsiva en pacientes con tno de personalidad relacionados, comportamiento impulsivo en TLP Puede usarse como primer tto o como coadyuvante, margen reducido de seguridad en sobredosificación, necesarios controles séricos, riesgo de hipotiroidismo CARBAMAZEPINA Impulsividad en pacientes con disforia histérica Se ha informado de la posibilidad de provocar una depresión melancólica, se necesitan controles séricos VALPROATO Agresividad impulsiva, agitación, en adolescentes con tno de comportamiento desorganizado: tensión, ansiedad, explosiones temperamentales crónicas, funcionamiento global pobre Pocas investigaciones apoyan esta indicación, a pesar de la difusión de su uso NEUROLÉPTICOS ATÍPICOS CLOZAPINA Automutilación grave Riesgo de agranulocitosis, controles séricos NEUROLÉPTICOS TÍPICOS (dosis bajas) HALOPERIDOL Ira aguda, hostilidad, agresividad, autolesiones Efectos inespecíficos sobre la impulsividad como adyuvante, más específico sobre la ira. Rápido inicio de efectos proporciona control inmediato del aumento de los síntomas impulsivos

TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS COGNITIVO- PERCEPTIVOS: Pueden presentar suspicacia, pensamiento autorreferencial, ideación paranoide, ilusiones, desrealiación, despersonalización, o síntomas seudoalucinatorios elección. Los neurolépticos a dosis bajas son el tratamiento de Alivian síntomas psicotiformes y el estado de ánimo deprimido, impulsividad y la ira/hostilidad. Si la respuesta es subóptima, incrementar la dosis a margen adecuado

CLASE DE FÁRMACO MEDICACIONES ESTUDIADAS SÍNTOMAS PARA LOS QUE SE RECOMIENDAN OBSERVACIONES NEUROLÉPTICOS TÍPICOS HALOPERIDOL, PERFENACINA, TIOTIXENO, TIORIDACINA, FLUPENTIXOL, LOXAPINA, CLORPROMAZINA, TRIFLUOPERAZINA Ideas de referencia, ilusiones, ideación paranoide (asociada a ira, hostilidad), gravedad global de los síntomas, estado de ánimo deprimido, ansiedad, impulsividad, comportamiento suicida recidivante Efectos demostrados en estudios a corto plazo, baja tolerancia en ensayos largos, con acinesia y depresión, reducción de comportamientos parasuicidas recidivantes, riesgo de discinesia tardía en tratamiento de mantenimiento NEUROLÉPTICOS ATÍPICOS CLOZAPINA, OLANZAPINA, RISPERIDONA En teoría los mismos que con los típicos, además de automutilación y psicoticismo grave resistente a neurolépticos Ningún ECA apoya la indicación a pesar de la difusión de su uso. Riesgo de agranulocitosis con clozapina lo ha relegado a último lugar ISRS Irritabilidad, ira / hostilidad, estado de ánimo deprimido, agresividad impulsiva Especialmente efectivos si se aprecian síntomas afectivos, se solapa con el tratamiento de la disfunción afectiva y la falta de control de los impulsos IMAO Los mismos que con los ISRS Puede ser problemático el cumplimiento de las restricciones dietéticas a que obliga el tratamiento

RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS PARA TLP 1. CONSIDERACIONES GENERALES 2. RECOMENDACIONES a. Evaluación inicial b. Asistencia psiquiátrica c. Principios en la selección del tratamiento - Tipo - Foco del tratamiento - Flexibilidad - Preferencias del paciente - Tratamiento con múltiples clínicos d. Estrategias específicas de tratamiento - Psicoterapia - Farmacoterapia y otros tratamientos somáticos e. Características especiales que influyen en el tratamiento f. Cuestiones sobre manejo de riesgo

2. RECOMENDACIONES e. Características especiales que influyen en el tratamiento Planificación y aplicación deben considerar: Comorbilidad con otros trastornos Consumo problemático de sustancias Comportamiento violento y rasgos antisociales Comportamiento autodestructivo crónico Trauma y trastorno por estrés postraumático Síntomas disociativos Estresantes psicosociales Sexo Edad Factores culturales

RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS PARA TLP 1. CONSIDERACIONES GENERALES 2. RECOMENDACIONES a. Evaluación inicial b. Asistencia psiquiátrica c. Principios en la selección del tratamiento - Tipo - Foco del tratamiento - Flexibilidad - Preferencias del paciente - Tratamiento con múltiples clínicos d. Estrategias específicas de tratamiento - Psicoterapia - Farmacoterapia y otros tratamientos somáticos e. Características especiales que influyen en el tratamiento f. Cuestiones sobre manejo de riesgo

2. RECOMENDACIONES f. Cuestiones sobre el manejo del riesgo Necesidad de colaboración y comunicación con otros clínicos que participan en el tto. Dejar constancia escrita de forma adecuada y cuidadosa. Prestar atención a problemas de transferencia y contratransferencia y considerar consultar con colega cuando el paciente sea de riesgo exponencialmente elevado. Especial consideración el riesgo de suicidio, potencial para violar los límites y potencial para comportamiento colérico, impulsivo o violento.

BIBLIOGRAFÍA S. McIntyre, John; C. Charles, Sara; GUÍAS CLÍNICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS, COMPENDIO 2006, Grupo Ars XXI de Comunicación S.L., Barcelona 2006, pág 1009-1121. Higueras Aranda, Antonio; López Sánchez, José Mª; COMPENDIO DE PSICOPATOLOGÍA, Círculo de estudios psicopatológicos, Granada, 1996.