Sistema de Vigilancia de la Malnutrición en Guatemala (SIVIM) Congreso Latinoamericano de Nutrición

Sistema de Vigilancia de la Malnutrición en Guatemala (SIVIM) Congreso Latinoamericano de Nutrición La Habana, 16 de noviembre de 2012

Reconocimientos INCAP Mireya Palmieri Carolina Martínez Ana Victoria Román HCI/USAID Hernán Delgado Lilian Ramírez CDC Rafael Flores Donnie Whitehead Dora Inés Mazariegos Humberto Méndez Equipo de Campo Elena Hurtado María Elena Jefferds Paul Stupp

Contenido Diseño del sistema Resultados Principales conclusiones Implicaciones del proyecto SIVIM para la Cooperación Técnica de INCAP

Diseño del sistema Justificación Desnutrición crónica en niños y niñas menores de cinco años: uno de cada dos son desnutridos crónicos Anemia en mujeres en edad fértil y menores de cinco años se resiste a disminuir Nutrición de la mujer en edad fértil: un tercio mide menos de 145 cm y una de cada dos tiene sobrepeso y está obesa

En cuanto a nutrición, qué pasó en Guatemala entre el 2008 y 2011? Indicadores Desnutrición crónica niña/os 3-59 meses Indicadores 2008/9 2010 2011 Desnutricion cronica 3-59 49.8?? Desnutrición aguda niña/os 3-59 meses 2008/9 (ENSMI) % Desnutricion aguda 3-59 1.4?? Anemia 3-59 47.7?? Anemia mujeres 15-49 21.4?? Sobrepeso 15-49 35.1?? Obesidad 15-49 15.4?? 2010 2011 49.8?? 1.4?? Anemia niña/os 6-59 meses 47.7?? Anemia mujeres 15-49 años 21.4?? Sobrepeso mujeres 15-49 años 35.1?? Obesidad mujeres 15-49 años 15.4??

Diseño del sistema Escasez de información de calidad (representativa, oportuna, confiable) de sistemas rutinarios y encuestas para toma de decisiones. Marco político y estratégico: definición de temas nutricionales como prioridades nacionales

Características del sistema Toma de decisiones Planificación de largo alcance (identificación de problemas prioritarios y cumplimiento de metas) Monitoreo y evaluación de programas (cambios en situación de salud y nutrición, modificación de determinantes)

Características del sistema Modelo de trabajo: tres fases Fase 1: Diseño y prueba del prototipo Fase de prueba de prototipo: alianza CDC/USAID/INCAP Diseño y prueba de prototipo julio/agosto 2011 septiembre/octubre 2011 octubre/diciembre 2011 noviembre 2011/enero 2012 febrero/junio 2012 Diseño Capacitación y estandarización Recolección condensada Procesamiento Análisis y diseminación Protocolo Instrumentos Revisión ética Entrevistas en hogares Medidas antropométricas Muestras biológicas y alimentos Supervisión y control 5 equipos: supervisor, encuestadores/antropometristas, químicos biólogos Cadena de frío para conservación de muestras Transporte de muestras Doble digitación Limpieza Bases de datos Análisis Informes Diseminación Supervisión de procesos Evaluación FASE 2 Ajustes

Características del sistema Modelo de trabajo: tres fases Fase de transferencia al Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social Fase 2: Transferencia tecnológica, recolección condensada e institucionalización Transferencia, recolección e institucionalización junio/julio 2012 julio/septiembre 2012 septiembre 2012 octubre 2012/enero 2013 enero/febrero 2013 Trámites MSPAS: asignación presupuestaria y revisión ética Difusión de Fase I Diseño de Fase II Transferencia tecnológica y asistencia técnica Recolección condensada y análisis Difusión de productos de vigilancia Presentación de modelo y resultados a MSPAS y cooperación Reuniones técnicas con equipo ministerial Diseño muestral Ajuste y prueba instrumentos Plan de transferencia y capacitación Plan de trabajo Trámites administrativos: compras y contrataciones Capacitación teórica Estandarización Prueba piloto Recolección Digitación Procesamiento y análisis de datos y muestras Informe técnico Preparación de documentos de análisis de situación y recomendaciones de política Supervisión de procesos Control de calidad Evaluación FASE 3 Ajustes

Características del sistema Modelo de trabajo: tres fases Fase de institucionalización: asistencia técnica de INCAP y CDC Fase 3: Implementación del sistema permanente en rondas anuales Implementación enero 2013 febrero/ noviembre 2013 febrero/ noviembre 2013 diciembre 2013 enero 2014 Planificación y capacitación para primera ronda Recolección Digitación y procesamiento Análisis de datos Diseminación de productos de vigilancia Supervisión de procesos Control de calidad Muestra de hogares Muestra de mujeres y niños Muestras de alimentos Planificación y capacitación para segunda ronda 2015 2014 2016 Evaluación Ajustes

Características del sistema Diseño muestral Áreas de información e indicadores (nutrición, factores socio-demográficos y económicos, prácticas alimentarias y salud, respuesta gubernamental) 4 instrumentos Malnutrición: desnutrición proteínicocalórica, anemia, deficiencia de hierro, vitamina A, yodo, sobrepeso y obesidad Situación socio-demográfica y económica: demografía, educación, características habitacionales, saneamiento, producción agrícola y pecuaria, inseguridad alimentaria Prácticas alimentarias y de salud de la población Respuesta gubernamental: niveles de fortificación de alimentos y cobertura de programas de salud materno infantil

Características del sistema Actividades y tiempos Diseño, prueba y validación instrumental (4 semanas) Capacitación y estandarización (4 semanas) Recolección y análisis de datos (20 semanas)

Lecciones para la transferencia al sector público Muestra (tamaño y número de conglomerados) Diseño modular en base a información prioritaria (problemas) Medición y análisis Muestras de sangre Muestras de alimentos

Lecciones para la transferencia al sector público Grupos pequeños con supervisión directa y permanente Factibilidad de logística de cadena de frío: ajuste de procedimientos a situación real encontrada en campo Sistematización de procesos de trabajo

Lecciones para la transferencia al sector público Fortalecimiento de función rectora de vigilancia de la salud: disponibilidad de indicadores cada año Evaluación del cumplimiento de Objetivos de Desarrollo del Milenio Apoya decisiones en marco de Gestión por Resultados Alto costo-efectividad Institucionalización

Resultados Descripción de la muestra poblacional

Resultados Descripción de la muestra poblacional

Resultados Demografía 70+ 3.6 2.9 65-69 60-64 55-59 50-54 7,027 sujetos 91 hombres/100 mujeres 42 % de la población < 15 años PEA = 54 % TDD = 0.87 % 1.9 2 2.8 3 1.9 2.4 2.7 3.5 Hombres Mujeres 45-49 3.4 3.2 40-44 3.9 4.1 35-39 4.5 4.7 30-34 5.2 7.4 25-29 6.3 6.9 20-24 7.9 8.7 15-19 12 12 10-14 15.9 14.8 5-9 14.1 12.5 0-4 13.5 12.3 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

Principales factores determinantes Socio-demográficos y económicos/seguridad alimentaria y nutricional

Principales factores determinantes Condiciones de la vivienda, agua y saneamiento

Salud materna Lugar de nacimiento y proveedor que atendió el parto

Salud infantil Monitoreo de crecimiento Característica Niños Intervalo entre últimos 2 controles (meses ) n x 0-11 meses de edad 67 1.5 12-23 meses de edad 87 1.9 24+ meses de edad 168 2.9 Representación gráfica de pesos n %* (n=381) Puntos en la gráfica 248 64.5 Línea uniendo puntos (n=379) 150 39.4 En último control n %* (n=453) Recibió información que peso estaba bien 333 72.0 No le dijeron nada 114 26.2 n %* (n=455) Recibió información de alimentación 181 39.2 No le dijeron nada 271 59.9 Recibió desparasitante en últimos seis meses n %* (n=609) Si 245 39.1 *Porcentaje ponderado

Prácticas alimentarias de la población Edad de inicio de alimentación sólida en menores de 2 años DIM 56% de los niños recibieron lactancia materna exclusiva en los primeros 6 meses.

Prácticas alimentarias de la población Diversidad dietética de la mujer Número de grupos de alimentos n Mujeres %* (n = 1010) 1-3 383 36.3 4-6 554 56.4 7-9 73 7.3 Promedio de grupos de alimentos consumidos n 1010 4.2 x *Porcentaje ponderado

Prácticas alimentarias de la población Porcentaje de niños Gráfica 14- consumo de alimentos fortificados la semana anterior en niños/as de 0-59 meses Consumo de alimentos fortificados - niños 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Pan dulce Bebida con azúcar preparada en casa Bebida o alimento con azúcar normal Alimento preparado con sal gruesa Alimentos fortificados Alimento preparado con sal fina Atole de Incaparina o comidas preparadas con Incaparina

Prácticas alimentarias de la población Porcentaje de mujeres Gráfica 13- consumo de alimentos fortificados la semana anterior en mujeres de 15-49 años Consumo de alimentos fortificados - mujeres 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Pan dulce Pan desabrido Bebida o alimento con azúcar normal Alimento preparado con sal gruesa Alimento preparado con sal fina Alimentos fortificados

Situación nutricional de mujeres y niños Desnutrición crónica en niños de 3 a 59 meses (< -2 DE)

Situación nutricional de mujeres y niños Desnutrición crónica según Gráfica índice 2 socioeconómico y etnia 90.0 80.0 70.0 73.0 72.3 60.0 50.0 59.6 55.3 40.0 30.0 32.0 35.5 20.0 10.0 0.0 Total Bajo Medio Alto Indígena No indígena Índice socioeconómico Grupo étnico

Situación nutricional de mujeres y niños Estatura de mujeres en edad fértil Promedio (146.3 cms)

Situación nutricional de mujeres y niños Sobrepeso (IMC 25) y obesidad (IMC 30) en mujeres no embarazadas

Estado nutricional de vitamina A RBP, ER mol/l iveles de retinol en azúcar en hogar Correlación Retinol - RBP RBP ER vs Retinol HPLC molar 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 Retinol, mol/l Nivel promedio 9.6 mg/kg (0.3-28.9) Ingesta aparente estimada: 619 µg (95%RDD)

Niveles de yodo en sal en hogares Excreción urinaria de yodo en mujeres de 15-49 años Ingesta adecuada Deficiencia leve Deficiencia moderada Media (mm-mm ) 14.6 (0.0 308) mg/kg 596 muestras de sal Mujeres embarazadas Mujeres no embarazadas N 48 797 Mínimo 10 10 Mediana 125 139 Máximo 663 694 Casi un tercio de las muestras no tenían niveles detectables de yodo, sólo 27% cumplen los niveles de ley 20-60 mg/kg Sin embargo, para un consumo aparente de sal de 10 g per cápita por día, el aporte de yodo es adecuado, y los resultados de yoduria en mujeres muestran que no hay deficiencia de yodo en mujeres, o es leve para las mujeres embarazadas

Hierro en pan Parámetro Hierro aportado por consumo de pan dulce, en mg Proporción del requerimiento cubierto por el aporte de hierro del pan dulce, por grupo etario, según RNI O RDA con dietas de biodisponibilidad de hierro de 5 y 10% RDA 18 mg Fe %RDA RNI 58.8 mg Dieta 5% Biodisp Mujeres 19-50 RNI 29.4 mg Dieta 10% Biodisp %RNI RNI 12.6 mg Dieta 5% Biodisp Niños 4-6 años RNI 6.3 mg Dieta 10% Biodisp Mínimo 0.48 2.7 0.8 1.6 3.8 7.7 Percentil 25% 0.84 4.6 1.4 2.8 6.6 13.3 Mediana 1.02 5.6 1.7 3.5 8.1 16.1 Percentil 75% 1.39 7.7 2.4 4.7 11.0 22.0 Máximo 2.65 14.7 4.5 9.0 21.0 42.0 0.0 0.0 0.0 0.0 Media 1.15 6.4 2.0 3.9 9.1 18.3 Desviación Estándar (DS) 0.47 2.6 0.8 1.6 3.8 7.5 Error Estándar (SE) 0.06 0.3 0.1 0.2 0.5 1.0 Intervalo de confianza, IC 95% 1.03 1.27 5.7-7.1 1.8-2.2 3.5-4.3 8.2-10.1 16.3-20.2 Nivel de hierro en pan 44,1 7.5 mg/kg Consumo por persona 26.5 9.8 gramos

Estado nutricional de hierro en mujeres Prevalencia % 35 30 31,9 25 20 18,8 15 14,3 10 5 8,5 6 5,6 0 Mujeres embarazadas Mujeres no embarazadas Anemia Ferritina <12 µg/l TfR > 8.3mg/L

Prevalencia % Estado nutricional de hierro en niños de 6 a 59 meses 50,0% 40,0% 41.0 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 26.8 22.0 23.3 14.3 12.7 10.3 11.1 7.6 9.5 7.9 3.9 3.2 4.4 1.4 0.0 GENERAL 6-11 12-24 24-35 36-47 48-59 Anemia Ferritina <12 µg/l TfR > 8.3mg/L

Qué pasó entre el 2008 y 2011 en San Marcos, Totonicapán, Huehuetenango, Quetzaltenango y Quiché ( altiplano )? Indicadores Desnutrición crónica niña/os 3-59 meses Desnutrición aguda niña/os 3-59 meses 2008/9 (ENSMI) % (2364) 63.9 60.1-67.7 1.0 0.5-1.5 Anemia niña/os 6-59 meses 49.2 46.7-51.7 Anemia mujeres 15-49 años N=2333/832 22.1 20.2-24.0 2010 2011 SIVIM %(549)? 59.6 52.9-66.2? 0.2 0-0.6? 14.3 9.7-18.9? 6.0 4.2-8.0 Sobrepeso mujeres 15-49 años 33.2? 33.0 Obesidad mujeres 15-49 años 12.4? 12.9

Principales conclusiones La muestra poblacional es fundamentalmente indígena, rural, con jefatura de hogar masculino, y baja escolaridad particularmente en las mujeres Las características de las viviendas son las propias de las ubicadas en áreas rurales de Guatemala: Dos tercios de los hogares tienen acceso a agua segura Seis de cada 10 tienen letrina En un tercio de las viviendas duermen cinco personas y más en una habitación 90% de las familias cuentan con un área independiente para preparar los alimentos.

Principales conclusiones Seis de cada 10 niños tienen desnutrición crónica 46% de las mujeres presentan sobrepeso u obesidad 42% de las mujeres en edad fértil no embarazadas presentan una estatura menor de 1.45 m. 8.5% de embarazadas y 6% de no embarazadas presentaron anemia, y 32% de las embarazadas tienen reservas deficientes de hierro. 14.3 % de los niños y niñas tienen anemia, siendo los de 6-11 y 12-23 meses los más afectados (41 y 27%). Los indicadores de ferritina y receptores de transferrina por grupos etáreos concuerdan con el patrón de prevalencia de anemia.

Principales conclusiones 93% de muestras de azúcar tienen niveles adecuados de vitamina A. De acuerdo con la estimación de RBP circulante no hay deficiencia de vitamina A 30% de muestras de sal no tiene yodo, el contenido promedio de yodo en la sal es de 15 mg/kg. La mediana de yodo urinario muestra deficiencia leve en embarazadas y una ingesta adecuada en las no embarazadas

Principales conclusiones 56% de los menores recibió lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses y 29% de los menores de dos años iniciaron la alimentación sólida antes de los seis meses. Se reportó un alto consumo de bebidas procesadas con azúcar en los menores de cinco años.

Implicaciones del proyecto SIVIM para la Cooperación Técnica de INCAP La vigilancia de la malnutrición: una prioridad programática permanente de la cooperación de INCAP Aportes conceptuales y teorización a partir de experiencias concretas en región centroamericana Apoyo técnico y financiero a iniciativas nacionales de vigilancia alimentaria y nutricional (encuestas continuas, censos de talla, canasta básica de alimentos, fortificación de alimentos, entre otros) Propuestas de vigilancia nutricional en iniciativas de desarrollo local Ampliación del proyecto de vigilancia de la malnutrición hacia países miembros de INCAP

Implicaciones del proyecto SIVIM para la Cooperación Técnica de INCAP Contribución de las unidades técnicas de INCAP al desarrollo de cooperación técnica en vigilancia de la malnutrición Unidad de nutrición y micronutrientes: formulación de modelos de vigilancia, transferencia tecnológica a contrapartes, control de calidad de procesos, análisis de datos en laboratorios Unidad de planificación: análisis de datos y geo referenciación Unidad de recursos humanos: capacitación presencial y a distancia en vigilancia nutricional y alerta temprana

Implicaciones del proyecto SIVIM para la Cooperación Técnica de INCAP Modalidades de movilización de recursos financieros y no financieros Reorientación de recursos nacionales Formulación de proyectos nacionales para búsqueda de fondos Preparación de proyecto como parte de política regional de SAN

Muchas gracias

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Diseño muestral Tamaño: 1,342 niños/as de 0 a 59 meses y 1,107 mujeres no embarazadas de 15 a 49 años Cálculo en base a prevalencia de desnutrición crónica y anemia en niños/as y prevalencia de anemia y sobrepeso/obesidad en no embarazadas de 15 a 49 Poder estadístico de 80% para detectar cambio de 6 puntos porcentuales en prevalencias de malnutrición Efecto de diseño de 1.2 Regresar