ENFERMEDAD DE LA PEYRONIE (II): TÉCNICAS DE INCISIÓN/ESCISIÓN DE LA PLACA E INJERTO

ENFERMEDAD DE LA PEYRONIE (II): TÉCNICAS DE INCISIÓN/ESCISIÓN DE LA PLACA E INJERTO Como en todas las técnicas para la enfermedad de La Peyronie, la cirugía se indica cuando la incurvación lleva estabilizada al menos 6 meses. El procedimiento es más complejo que la plicatura y con más probabilidades de disfunción eréctil postoperatoria por fallo del mecanismo córporo-veno-oclusivo. Indicaciones: - Técnicas de incisión: se reservan para incurvaciones severas, deformidades en reloj de arena o penes cortos. - Técnicas de escisión: todavía con más riesgo de disfunción eréctil por utilizar injertos más amplios, sólo se recomiendan para placas severamente calcificadas. PREPARACIÓN PREOPERATORIA Y POSICIÓN VÍA DE ACCESO TÉCNICA DE INCISIÓN E INJERTO PARA PLACAS DORSALES Acceso a las placas dorsales: - Se abre la fascia de Buck mediante una incisión longitudinal en la línea media sobre la vena dorsal profunda (Fig. 1). - La vena dorsal se eleva y se ligan sus colaterales. Proximalmente se diseca hasta donde se pueda sin desanclar los ligamentos peno-púbicos y distalmente hasta la trifurcación cerca del glande donde se secciona (Fig. 2). Se ligan los extremos conservando toda la longitud posible del extremo proximal para utilizar ese segmento de vena más adelante como injerto. - Las estructuras neurovasculares se van despegando de la albugínea y rechazando lateralmente desde la línea media para evitar lesionarlas (Fig. 3). Incisión de la placa: - Torniquete en la base del pene con un drenaje de Penrose ajustado con una pinza de Kocher y erección artificial inyectando suero fisiológico con una aguja mariposa 21G en un cuerpo cavernoso. - Una vez identificado el punto de inflexión de la curvatura y determinada la extensión de la placa se practica una incisión en H sobre la misma (Fig. 4). 476

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA ENFERMEDAD DE LA PEYRONIE (II): TÉCNICAS DE INCISIÓN/ESCISIÓN Figura 1 Figura 2 Figura 3 Figura 4 477

- Para elevar cada uno de los 2 colgajos de la H se va seccionando el septo entre los dos cuerpos cavernosos sin resecar fibras del propio septo ni tejido eréctil. - Se suturan los extremos de la H con puntos sueltos de polipropileno (PROLENE /SURGILE- NE ) de 4/0 de forma que quede un defecto cuadrado. Si persiste indentación o umbilicación de la placa, se le puede resecar un pequeño segmento (Fig. 5). - Se mide el defecto a cubrir antes de configurar el injerto. Injerto de vena: - Si la vena dorsal del pene disecada previamente (Fig. 2) tiene buen calibre se obtiene un segmento apropiado y se incide longitudinalmente para destubulizarlo. - Si es necesario se pueden obtener dos segmentos de vena dorsal que una vez destubulizados se suturan entre sí. - Si la vena dorsal del pene no tiene buen calibre o su longitud no es suficiente para configurar un parche adecuado al defecto en los cuerpos cavernosos, se recurre a la vena safena que se destubuliza de igual modo. - El injerto se configura dándole un tamaño un 30% más largo y más ancho que el sitio receptor (se contrae al dejar de estar tenso). - Sutura del injerto al sitio receptor con continua interrumpida de PROLENE /SURGILENE de 4/0 (Fig. 6). - Comprobación de la estanqueidad y del enderezamiento del pene con una erección artificial. Si hay fuga se repara con puntos sueltos de PROLENE /SURGILE- NE de 4/0. Si el pene sigue curvo se puede hacer una pequeña plicatura en el lado contrario, o en casos extremos una nueva incisión en la placa. Injerto de materiales alternativos: - Autólogos: piel sin pelos (algunos autores utilizan un injerto de dermis de la zona superior y lateral a la cresta ilíaca), fascia temporal, túnica vaginal del testículo (válidos para defectos no muy grandes). - No autólogos: pericardio. - Sintéticos: gore-tex, silastic (tienden a fibrosarse y contraerse). TÉCNICA DE INCISIÓN E INJERTO PARA PLACAS DORSALES CON CONSTRICCIÓN (DEFORMIDAD EN RELOJ DE ARENA) Se accede a la placa como se ha descrito previamente. Se practican 2 incisiones transversales una más proximal y otra más distal sobre la placa y una incisión oblicua desde el extremo derecho de una de las incisiones transversales al extremo izquierdo de la otra (Fig. 7). Se cubre el defecto con un injerto. TÉCNICA DE INCISIÓN E INJERTO PARA PLACAS VENTRALES Incisión longitudinal en la fascia de Buck sobre la zona dorsal de ambos cuerpos cavernosos. Después de movilizar la uretra se practican incisiones paralelas simétricas y laterales (Fig. 8) que se cubren con injertos. 478

TÉCNICA DE INCISIÓN E INJERTO PARA PLACAS LATERALES Incisión longitudinal en la fascia de Buck sobre la zona dorsal del cuerpo cavernoso correspondiente. Se practica una combinación de incisiones transversales y longitudinales (Fig. 9). Se configura un parche complejo que se sutura al defecto de los cuerpos cavernosos (Fig. 10). TÉCNICA DE ESCISIÓN DE LA PLACA E INJERTO Acceso a la placa: Se realiza tal como se ha explicado para la técnica de incisión de la placa según sea ventral, dorsal o lateral. Escisión de la placa: - Se dan puntos de referencia proximales y distales a la placa. - Se practica una incisión oval alrededor de la placa para su extirpación (Fig. 11). - A continuación se realizan 4 incisiones laterales en la albugínea de los cuerpos cavernosos para convertir el defecto ovoide en estrellado (Fig. 12). Cobertura con injerto: El defecto se cubre con un injerto que se obtiene y se sutura como se ha descrito para la técnica de incisión de la placa. MANIOBRAS QUIRÚRGICAS FINALES CUIDADOS POSTOPERATORIOS BIBLIOGRAFÍA 1. Rour e KF et al. Surgical treatment of Peyronie s disease. En Graham SD, Glenn JF, Keane TE. Glenn s Urologic Surgery (VI ed.). Lippincott Williams Wil ins 2004: 546-552. 2. Davody AP. Cirugía correctora del pene. En Lenoble M, Horay P. Encyclopédie Médico-Chirurgicale: Urología. Editions Scientifiques et Médicales Elsevier 2002: E-41-475. 3. Brant WO et al. Correction of Peyronie s disease: plaque incision and grafting. BJUint Surgery Illustrated 2006; 97: 1353-1360. 480