MANEJO FARMACOLOGICO DE LA DEMENCIA Daniel Varon, MD Wien Center for Alzheimer s Disease and Memory Disorders Mount Sinai Medical Center
Que es la demencia?
Concepto de Demencia NORMAL CAMBIO SUBJETIVO DETERIORO TRANSTORNO COGNITIVO MINIMO DEMENCIA TIEMPO
TIPOS DE DEMENCIA 70 Enf. Alzheimer % 60 50 40 30 Dem vascular / Enf Alzh Dem Cuerp Lewy / Parkinson Dem Vascular 20 10 0 Tipos de demencia Dem Alzh / Lewy Otras Small et al. 1997, APA 1997, Morris 1994
Objetivos del tratamiento de la demencia Objetivos Mejorar o preservar las funciones diarias Reducir la carga del cuidador Mejorar la calidad de vida Intervenciones Preservar o mejorar la funcion cognoscitiva Preservar o mejorar la funcion comportamental Manejar los sintomas psychiatricos
Sintomas comportamentales y psicologicos de la demencia Definicion: Sintomas de alteracion en la percepcion, curso o contenido del pensamiento y estado de animo. Sintomas llevan a un aumento del sufrimiento en el paciente, institucionalizacion temprana, incrementos en el costo del cuidado del paciente y detrimento en la calidad de vida para el paciente y su familia.
Alteraciones psicologicas comunes: Estadios leves y moderados de demencia: Depresion Ansiedad Paranoia Miedo a la soledad Ideas delirantes (infidelidad, robo) Cambios en la personalidad
Cambios comportamentales: Estadio moderado Vagabundeo Inquietud Movimientos insesantes Pasear de un lado a otro Manejo inapropiado de objetos Sacar y guardar cosas Almacenar cosas innecesarias Agitacion verbal Discurso repetitivo Agresividad verbal Agresividad fisica
Manejo de sintomas en pacientes con demencia Muchos factores influyen en el comportamiento de los pacientes Factores causales y contribuyentes deben ser idenficados cuando sea posible Combinacion de diferentes estrategias es usualmente necesario
Alteracion de la memoria causa cambio en el comportamiento Ejemplo: El paciente se puede vestir, pero no recuerda donde esta su ropa. Camina desnudo por la casa
Alteracion del lenguaje causa cambio del comportamiento Ejemplo: Paciente no puede comunicar el hecho de que no le gusta la leche Tira el carton de leche al piso
Dificultad para reconocer objetos? Ejemplo: El paciente sabe como bajarse los pantalones, pero no logra reconocer la taza del baño como el sitio para orinar Orina en el piso
Dificultad para hacer tareas motoras aprendidas? Ejemplo: Paciente no tiene incontinencia, pero no sabe como desbotonar su pantalon o bajar su cremallera Moja sus pantalones
Evaluacion inicial y manejo Identificacion Areas de funcionalidad alterada y Areas preservadas Ayudar a compensar las areas que tienen deficiencias Promover areas que todavía están bien
Manejo de comportamientos Tenga en cuenta las necesidades psicologicas y fisicas del paciente Modifique el ambiente Trate las condiciones medicas Trate los sintomas psiquiatricos Intervenciones no farmacologicas Intervenciones farmacologicas Estrategias interpersonales / educacion del cuidador
- SÍNTOMAS COGNOSCITIVOS Alteraciones de memoria, lenguaje, orientación, juicio critico, planeación. - SÍNTOMAS COMPORTAMENTALES Depresión, ansiedad, agitación, alucinaciones, paranoia, agresividad. - OTROS SÍNTOMAS ASOCIADOS Perdida del apetito, incontinencia, alteraciones de la marcha, cambios en el sueño
Tratamiento de la Demencia CURSO NATURAL NORMAL CAMBIO SUBJETIVO DETERIORO TRANSTORNO COGNITIVO MINIMO DEMENCIA IDEAL CON TRATAMIENTOS ACTUALES TIEMPO
SÍNTOMAS COGNOSCITIVOS Inhibidores de la enzima colinesterasa - Aricept Donepezil - Razadyne Galantamine - Exelon Rivastigmine Antagonistas del receptor NMDA del glutamato - Namenda Memantina
Inhibidores de la enzima colinesterasa
ARICEPT Donepezil Rogers SL, et al. Neurology 1998
ARICEPT Donepezil Dosis: 5mg cada día por 4 semanas, luego 10mg cada día Efectos secundarios: - Nausea, vómito - Diarrea - Anorexia Interacciones: - Metabolizado en el hígado
RAZADYNE Galantamine Raskind et al. 2000
RAZADYNE Galantamine Dosis: 4mg cada 12h x 4sem 8mg c/12h x 4sem 12mg cada 12h Galantamine ER se da una vez al día 8,12,24mg Interacciones: - Metabolizado en el hígado
RAZADYNE Galantamine Efectos Secundarios Nausea Vomito Diarrea Anorexia Perdida de peso
EXELON Rivastigmine Farlow et al. 2000
EXELON Rivastigmine Oral 1.5mg dos veces al día x 4 sem 3mg dos veces al día x 4 sem 4.5 mg dos veces al día x 4 sem 6mg dos veces al día Parche 4.6mg o 9.5mg No es metabolizada en el hígado
EXELON Rivastigmine Nausea Vomito Diarrea Perdida del apetito Placebo N=868 Rivastigmina 0-12mg N=1180
SÍNTOMAS COGNOSCITIVOS NAMENDA Memantina Reisberg B, et al. NEJM 2003
NAMENDA Memantina Dosis: 5mg al día x 7 días 5mg c/12h x 7 días 5mg QAM y 10mg QPM x 7 días 10mg c/12h Interacciones: - No es metabolizada por el hígado - Es excretada en su mayoría en la orina sin cambios (50-80%)
NAMENDA Memantina
SINTOMAS COMPORTAMENTALES 0 5 10 15 20 25 30
SÍNTOMAS COMPORTAMENTALES DEPRESIÓN Tristeza Desesperanza Sensación de ser una carga Llanto frecuente Decremento de la energía Irritabilidad Falta de placer con actividades sociales Cambios en el apetito y el sueño APATÍA Pobre motivación Falta de animo Desinterés
DEPRESIÓN Antidepresivos - SSRI: Zoloft Sertraline Pocas interacciones Celexa Citalopram Tolerados fácilmente Lexapro Escitalopram Paxil Paroxetina Prozac Fluoxetina Efecto anticolinergico Mas interacciones Vida media larga Mas interacciones
DEPRESIÓN Antidepresivos - SSRI: Inhibidores de la receptación de la Serotonina - Efectos Secundarios: - Cambios en el apetito - Nausea - Mareo - Somnolencia
DEPRESIÓN Otros Antidepresivos - WELLBUTRIN Bupropion No se utiliza en pacientes con epilepsia - EFFEXOR Venlafaxina Puede elevar la presión inicialmente - CYMBALTA Duloxetina Puede causar cambios en la función hepática Tiene efecto sobre dolores crónicos - REMERON Mirtazapina Aumenta el apetito y sueno
PSICOSIS - Alucinaciones Visuales (Enfermedad por cuerpos de Lewy) Auditivas Sensoriales - Ideas delirantes Paranoia Confabulación Celotipia
PSICOSIS Anti psicóticos atípicos (de 2da generación) - RISPERDAL Risperidona - ZYPREXA Olanzapina - SEROQUEL Quetiapina - GEODON Ziprazidona - ABILIFY Aripiprazole - (Fanapt, Invega, Latuda, Saphris) Anti psicóticos típicos (1ra generación) - HALDOL - Haloperidol
SÍNTOMAS COMPORTAMENTALES PSICOSIS TODOS LOS ANTI PSICÓTICOS TIENEN UN ADVERTENCIA (BLACK BOX WARNING) DE LA FDA INCREMENTAN RIESGO DE MORTALIDAD EN PACIENTES CON DEMENCIA DEBIDO A AUMENTO DE INFECCIONES Y PROBLEMAS CARDIOVASCULARES MEDIR RIESGO VERSUS BENEFICIO EN CADA CASO UTILIZAR DOSIS BAJAS Y POR TIEMPOS CORTOS EN LO POSIBLE
SÍNTOMAS COMPORTAMENTALES PSICOSIS EFECTOS SECUNDARIOS MAS COMUNES TÍPICOS (Haldol) Parkinsonismo Temblor, rigidez, lentitud en la marcha Riesgo de caída Sedación Alteración en la regulación de la temperatura
SÍNTOMAS COMPORTAMENTALES PSICOSIS EFECTOS SECUNDARIOS MAS COMUNES ATÍPICOS (Risperdal, Zyprexa, Seroquel, Geodon, Abilify) Menos Parkinsonismo Mas notorio con Risperdal y Abilify Menos con Seroquel Sedación Mas con Seroquel y Zyprexa Alteración en la regulación de la temperatura Cambios en el metabolismo aumento de peso, alteraciones en lípidos y glucosa
SÍNTOMAS COMPORTAMENTALES PSICOSIS INDICACIONES ESPECIFICAS Pacientes con ENFERMEDAD POR CUERPOS DE LEWY SEROQUEL CLOZARIL Clozapina Atípico muy efectivo pero puede bajar los glóbulos blancos y se deben hacer laboratorios regularmente
SÍNTOMAS COMPORTAMENTALES AGITACIÓN, INQUIETUD, AGRESIVIDAD SIEMPRE VERIFICAR CAUSAS POTENCIALES QUE PUEDAN EXACERBAR LOS SÍNTOMAS - DOLOR - FRIO, CALOR - ALTERACIÓN MEDICA - RETENCIÓN URINARIA - CONSTIPACIÓN - CAMBIOS EN EL AMBIENTE
SÍNTOMAS COMPORTAMENTALES AGITACIÓN, INQUIETUD, AGRESIVIDAD - Anti psicóticos - Anticonvulsivantes - Depakote - Trileptal - Neurontin - Carbamazepina - Antidepresivos SSRI puedes disminuir irritabilidad, agresividad y ansiedad en algunos casos - Benzodiazepinas (Ativan, Xanax, Valium, Klonopin) Utilizar como ultimo recurso en casos donde otros medicamentos no han funcionado.
OTROS SÍNTOMAS Alteraciones en el sueño - Higiene del sueño - Trazodone opción inicial - Ambien (Zolpidem) Alternativa - Lunesta (Eszopiclone) Alternativa - Sonata (Zaleplon) Alternativa - Temazepam y otras benzodiacepinas menos deseables
OTROS SÍNTOMAS Incontinencia Urinaria - Cambios comportamentales - Medicaciones para la incontinencia son anticolinergicas - Vesicare, Enablex, Detrol, Sanctura tienen menos efectos sobre el sistema nerviosos central - Ditropan TIENE EFECTOS DELETÉREOS