FARMACOLOGÍA ANSIOLÍTICOS, SEDANTES E HIPNÓTICOS Prof., Sandro Bustamante, M.Sc. DEFINICIONES CONCEPTUALES: ANSIEDAD: VIVENCIA SENTIMIENTO DE AMENAZA O DE ESPECTACIÓN TENSA ANTE EL FUTURO Y ALTERACIÓN EQUILIBRIO PSICOSOMÁTICO EN AUSENCIA DE ESTÍMULOS PELIGROSOS REALES. SEDACIÓN: ANSIÓLISIS, SOMNOLENCIA, ALTERACIONES DE LA MARCHA (ATAXIA). HIPNÓTICO: INDUCCIÓN DE SUEÑO RÁPIDO Y PREDECIBLE. ANSIÓLISIS SEDACIÓN HIPNOSIS ANESTESIA COMA MUERTE AUMENTO DE LA DOSIS SISTEMA LÍMBICO HUMANO CIRCUITOS NEUROANATÓMICOS DE LA CONDUCTA ANSIOSA NEUROTRANSMISORES INVOLUCRADOS: GABA NORADRENALINA DOPAMINA SEROTONINA OPIOIDES GLUTAMATO NPY SUSTANCIA P COLECISTOQUININA CORTICOTROPINA ESTADOS DE ESTRÉS - ACTIVACIÓN EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS-SUPRARRRENAL 1
TIPOS DE ANSIEDAD TRASTORNOS DE ANSIEDAD GENERALIZADA CAUSAL (Enfermedad, Fármacos, Sustancias de Abuso, Desvinculación Emocional, etc) CRISIS DE ANGUSTIA (PÁNICO) FOBIAS TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO TRASTORNOS POR ESTRÉS CLASIFICACION DE LOS FÁRMACOS ANSIOLÍTICOS MODULADORES DEL GABA BENZODIAZEPINAS FLUMAZENIL (antagonista competitivo) AGONISTAS PARCIALES DEL RECPTOR 5-HT 1A AZASPIRODECANODIONAS FÁRMACOS CON ACCIÓN ANTIDEPRESIVA OTROS FÁRMACOS Antihistamínicos, neurolépticos, antagonistas β-adrenérgicos, anticonvulsivantes ESTRUCTURA QUÍMICA DE AGONISTAS Y ANTAGONISTAS CON ACCIÓN SOBRE LA CONDUCTA ANSIOSA ANILLO BENZODIAZEPÍNICO 2
BENZODIAZEPINAS - FARMACODINAMIA RECEPTOR IONOTRÓPICO GABA A BENZODIAZEPINAS - FARMACOCINÉTICA ABSORCIÓN: Rápida y completa por vo (según Coef. β). T MÁX : 1-2 hrs. PL: < 1hr. Velocidad de absorción UPP: 70%-99%, sitio II de la albúmina. V D : 0,2 L/Kg (clordiazepóxido) a 50,2 L/Kg (midazolam). DISTRIBUCIÓN: Modelo Bicompartimental. DISTRIBUCIÓN BENZODIAZEPINAS MODELO BICOMPARTIMENTAL 3
BIOTRANSFORMACIÓN BENZODIAZEPINAS FASE I - II BIOTRANSFORMACIÓN BENZODIAZEPINAS FASE I - II FASE I: OXIDASAS CYP3A4 - FASE SUSCEPTIBLE (edad, enfermedad hepática, inhibidores metabólicos, otros fármacos: omeprazol, sulfiram, estrógenos). FASE II: CONJUGACIÓN ÁCIDO GLUCURÓNICO - SULFATO. VIDA MEDIA: 1,3 hrs (midazolam) a >100 hrs (diazepam, nordiazepam) CLASIFICACIÓN BZ SEGÚN TIEMPO DE ACCIÓN 4
CLASIFICACIÓN BZ SEGÚN TIEMPO DE ACCIÓN BASADA EN VIDA MEDIA ELIMINACIÓN DE ACUERDO ACTIVIDAD HIPNÓTICA (dosis oral única, tiempo fijo) NO APROPIADA PARA EFECTO ANSIOLÍTICO BENZODIAZEPINAS - ACCIONES FARMACOLÓGICAS ACCIÓN ANSIOLÍTICA ACCIÓN MIORRELAJANTE ACCIÓN ANTICONVULSIVANTE / ANTIEPILÉPTICA ACCIÓN HIPNÓTICA BENZODIAZEPINAS - INDICACIONES TERAPÉUTICAS Todas similar eficacia. Criterio de elcción: duración del efecto y menor capacidad de sedación. ANSIEDAD Trastornos de ansiedad generalizada Crisis de angustia (pánico): alprazolam (mejores antidep.) Fobias: solo fobia social generalizada (alprazolam, clonazepam). MIORRELAJANTE Distonías y discinecias. Espasticidad neurológica (eficacia limitada) 5
BENZODIAZEPINAS - INDICACIONES TERAPÉUTICAS ANTICONVULSIVANTE / ANTIEPILÉPTICA Tétanos, Estatus Epiléptico: Diazepam, clonazepam (dosis altas). Preeclampsia: Diazepam (dosis sedante). Eclampsia: Diazepam (dosis hipnóticas). MEDICACIÓN PREANESTÉSICA SÍNDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA INDUCCIÓN HIPNÓTICA BENZODIAZEPINAS - REACCIONES ADVERSAS Desajuste en la dosis Sedación, somnolencia. Ataxia, disartria, incoordinación motora gruesa y fina. Incapacidad de respuesta rápida (verbal o motra). Incapacidad de conducción vehículos. Incapacidad control maquinaria compleja. Amnesia anterógrada. Hipotensión, depresión respiratoria (iv bolo, ancianos). Reacciones cutáneas, hematológicas, hepáticas (raras). Irritabilidad, nerviosismo, agresividad. AZASPIRODECANODIONAS BUSPIRONA - GEPIRONA - IPSAPIRONA ACCIÓN FARMACOLÓGICA: ANSIOLÍTICA FARMACODINAMIA: AGONISMO PARCIAL RECEPTOR 5-HT 1A EFECTO: 2 SEMANAS - RESTABLECIMIENTO NIVELES DE SEROTONINA? FARMACOCINÉTICA BUSPIRONA: T MÁX : 30-60 minutos EFECTO PRIMER PASO HEPÁTICO: IMPORTANTE. UPP: 95% BIOTRANSFORMACIÓN: Hepática (Fases I y II). Metabolito Activo: N-desmetil-buspirona SEMIVIDA ELIMINACIÓN: 3 a 4 horas 6
INDICACIÓN TERAPÉUTICA BUSPIRONA TRASTORNO ANSIEDAD GENERALIZADO PACIENTES ALCOHOLICOS CUANDO SE REQUIERE HABILIDADES PSICOMOTORAS PLENAS (conductores, operarios maquinaria compleja) REACCIONES ADVERSAS BUSPIRONA MAREO, VÉRTIGO, NAUSEAS. CEFALEAS. SUDOR, INQUIETUD, NERVIOSISMO. PARESTESIAS. DISFORIA, PENSAMIENTOS SUICIDAS. HIPERTENSIÓN (junto con IMAO s) CEDEN CON EL TRATAMIENTO FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS VENLAFAXINA (inhibidor recap 5-HT y nora) INHIBIDORES RECAP 5-HT (fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina, citalopram) IMAO s 7
OTROS FÁRMACOS ANTIHISTAMÍNICOS hidroxicina, no respuesta otros ansiolíticos, adictos (drogas, alcohol) NEUROLÉPTICOS (RAMs) no respuesta otros ansiolíticos, ansiedad esquizofrénica, trastorno de estrés porstraumático psicótico. ANTAGONISTAS β-adrenérgicos propranolol, coadyuvante somatización (sudor, temblor, palpitaciones) ANTICONVULSIVANTES (?) valproato, carbamazepina, gabapentina, lamotrigina REM INSOMNIO Latencia de inicio (> 30 min) Menor duración (<5-6 hrs) Depertares nocturnos (>3) Despertar precoz sin reconciliación Disomnias Clasificación tratornos del sueño (1990) Trastornos Intrínsecos (insomnio psicofisiológico, insomnio idiopático) Trastornos Extrínsecos (mala higiene de sueño, alcoholismo, psicoestimulantes, alucinógenos) Trastornos Circadianos (jet lag) 8
INSOMNIO Latencia de inicio (> 30 min) Menor duración (<5-6 hrs) Depertares nocturnos (>3) Despertar precoz sin reconciliación Clasificación tratornos del sueño (1990) Parasomnias Sonambulismo Somniloquia Terrores Nocturnos INSOMNIO Latencia de inicio (> 30 min) Menor duración (<5-6 hrs) Depertares nocturnos (>3) Despertar precoz sin reconciliación Clasificación tratornos del sueño (1990) T.S. Asociados a Enfermedad Psiquiátrica Esquizofrenia Depresión Mayor, Distimia Depresiva, Ansiedad Crónica Generalizada Trastornos de Pánico Trastornos Obsesivos-Compulsivos, Síndrome Estrés Postraumático INSOMNIO Latencia de inicio (> 30 min) Menor duración (<5-6 hrs) Depertares nocturnos (>3) Despertar precoz sin reconciliación Clasificación tratornos del sueño (1990) T.S. Asociados a Afecciones Neurológicas Enfermedades Neurodegenerativas Demencias Epilepsia del sueño Cefalea Nocturna 9
FÁRMACO HIPNÓTICO Inducción de sueño rápido y predecible Mantención del sueño por 7-8 hrs. Evitar despertares frecuentes Preservar arquitectura del sueño Sin RAMs mediatas ni tradías Sin generación de tolerancia DERIVADOS DE LAS BENZODIAZEPINAS ANTIDEPRESIVOS BARBITÚRICOS MELATONINA DERIVADOS DE LAS BENZODIAZEPINAS TRIAZOLAM MIDAZOLAM TEMAZEPAM FLUNITRAZEPAM FLURAZEPAM ZOPICLONA ZOLPIDEM ZALEPLÓN VARIABLE BENZODIAZEPINAS ZOPLICLONA ZOLPIDEN ZALEPLÓN Inducción Sueño (latencia) Disminuye Disminuye Disminuye Disminuye N Despertares Disminuye Disminuye Disminuye Sin Cambio Tiempo Total de Sueño Aumenta Aumenta Aumenta Sin Cambio Eficiencia del Sueño Aumenta Aumenta Aumenta Sin Cambio Estructura Sueño Etapa 2 Aumenta Aumenta Aumenta Sin Cambio Etapas 3 y 4 Disminuye Sin Cambio Sin Cambio Sin Cambio REM Disminuye Disminuye Sin Cambio Sin Cambio Tolerancia Si No No No Rebote de insomnio Si Si No No Dependencia Si No No No 10
DERIVADOS DE LAS BENZODIAZEPINAS RAM Somnolencia, sedación Ataxia, disartria Diplopía Vértigo, mareo Amnesia anterógrada Depresión, hostilidad Son más manifiestos en Fcos T 1/2 larga y ancianos DERIVADOS DE LAS BENZODIAZEPINAS CONTRAINDICACIONES APNEAS DEL SUEÑO ALCOHOLICOS (Excepto diazepam) EMBARAZO (Teratogenia) PRECAUCIÓN EN: ANCIANOS ENFERMOS RENALES PACIENTES CON DEPRESIÓN PACIENTES CON PLENO REQUERIMIENTO PSICOMOTOR FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS TRAZADONA MIRTAZAPINA NEFAZODONA INDICACIÓN: INSOMNIO POR DEPRESIÓN NO USAR BUPROPIÓN: AUMENTA INSOMNIO FARMACOCINÉTICA, FARMACODINAMIA Y RAMs EN CLASE ANTIDEPRESIVOS 11
BARBITÚRICOS CLOMETIAZOL METACUALONA HIDRATO DE CLORAL TRICLOROETILENO Delirium tremens Hipnótico, anticonvulsivante Hipnótico, anticonvulsivante Hipnótico, anticonvulsivante MELATONINA HORMONA PINEAL, CICLO CIRCADIANO FARMACODINAMIA: AGONISTA ML 1 (inhibe AC) y ML 2 (hidrólisis IP 3 ) FARMACOCINÉTICA: Absorción oral buena. Biodsiponibilidad alta. Biotransformación hepática (hidroxilación, conjugación ácido glucurónico) INDICACIÓN: T. S. ALTERACIÓN CICLO CIRCADIANO (Jet lag, shift work) RAM: HIPOTERMIA, REDUCCIÓN LH, AUMENTO PROLACTINA 12