Pautas de Tratamiento del Trastorno Bipolar r. Jorge Cabrera Prof. Adjunto Psiquiatría U. de Chile Clínica de Trastornos del Ánimo Instituto Psiquiátrico de Santiago r. José Horwitz
Conflictos de Interés r Cabrera es ha sido consultor de Abbot, Eli Lilly, GlaxoSmithKline Apoyo para investigación de Eli Lilly, Novartis y Fondecyt
Clínica de Trastornos del Ánimo Instituto Psiquiátrico de Santiago ra Karen Alexandrovic r Jorge Cabrera ra Carola Espinosa ra María Eugenia Hurtado ra Fabiola Leiva ra Sonia Medina Ps.. Paula Riumallo r Paul Vöhringer
Temario de la Presentación esarrollo del concepto y de la terapéutica del trastorno bipolar Como negociar y concordar un esquema de tratamiento con el paciente bipolar Medicamentos aprobados por la FA Rol de la psicoterapia y psicoeducación en el tratamiento del trastorno bipolar Clasificación de los estabilizadores del ánimo Pauta de tratamiento de la A.P.A.. 2002, TIMA 2005, C.T.A.. Instituto Psiquiátrico de Santiago en manía, depresión bipolar y mantención Conclusiones
Emil Kraepelin 1856-1926 1926 Fundador de la psiquiatría moderna científica Clasificó los trastornos mentales de acuerdo a su evolución Compendium der Psychiatrie 6 ed. ementia praecox Psicosis Maníacaepresiva
Fases del ánimo a lo largo del ciclo de vida n= 899 Manía Mixta Melancolía Porcentajes Años
Impacto de la depresión vs manía en la productividad artística de Robert Schumann Nació e Zwickau cerca de Saxonia 1810; murió en un asilo privado cerca Bonn en Endenich 1856.
Pacientes presentan síntomas casi la mitad del tiempo pese al tratamiento 9% 6% Weeks asymptomatic Weeks depressed 32% 53% Weeks manic/hypomanic Weeks cycling/mixed n=146 12.8 años de seguimiento Judd et al., Arch Gen Psychiatry 2002
Cómo Llegar a un Acuerdo para el Tratamiento con el Paciente Bipolar
Medicamentos Aprobados Para Trastorno Bipolar en USA Manía Aguda Mantención epresión Aguda Año roga Año roga Año roga 1970 Litio 1974 Litio 2003 Combinación Olanzapina Fluoxetina 1973 Clorpromazina 2003 Lamotrigina 1994 ivalproato 2004 Olanzapina 2000 Olanzapina 2005 Aripiprazole 2003 Risperidona 2004 Quetiapina Ziprazidona Aripiprazole 2005 Carbamazepina ER
efiniendo Estabilizador del Ánimo Clase A por ej. litio Estabilizan desde Arriba de la línea de base Particularmente efectivo en pacientes con predominio polaridad maníaca Class B por ej. lamotrigina Estabilizan desde Abajo de la línea de base Particularmente efectiva en pacientes con predominio polaridad depresiva Class C por ej. psicoeducación Estabilizan desde el Centro de la (línea de base) Particularmente efectiva en pacientes eutímicos Ketter and Calabrese, 2002; Vieta & Colom, 2004
La Psicoeducación Posibilita la Colaboración y Concordancia en un Tratamiento Amigable
Tratamiento de Mantención: Medicamentos Psicoeducación Psicoterapia
Eficacia de la Psicoeducación en el Trastorno Bipolar I y II (n=120) Co,lom F Arch Gen Psychiatry 2003a;60:402-407 407
Eficacia en la Prevención de Recaídas en Pacientes con Trastorno Bipolar I Cumplidores (n=50) Co,lom F Arch Gen Psychiatry 2003b;64:1101-1105 1105
AHESION AL TRATAMIENTO: AEMAS E LA TERAPEUTICA FARMACOLOGICA Psicoeducación Terapias familiar y personal % de pacientes permaneciendo bien 100 8 0 60 40 20 0 0 6 N=120 Meses Grupo de tratamiento Grupo control p<0,001 12 24 % recaindo 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 p=0,02 TFP + medicamento n=30 MC+medicamento n=70 0 10 20 30 40 50 60 Semanas Colom F, et al. Arch Gen Psychiatry. 2003;60(4):402-407. Miklowitz J, et al. J Clin Psychiatry. 2003;64(2):182-191.
Tratamiento de la Manía
Calidad de la Evidencia A. +-Estudios + randomizados,, doble ciego, controlados con placebo con tamaño de la muestra adecuados* B. Estudios doble ciego con tamaño de la muestra adecuado sin grupo placebo C. Estudios abiertos controlados con tamaño de la muestra adecuado*. Observaciones no controladas. Caso clínico único o series de casos. E. No existe evidencia publicada, E+ en caso de efecto de clase y en E su ausencia F. Evidencia negativa disponible * Poder estadístico: muestra clínica suficientemente grande para tener un 80% de probabilidades de detectar una diferencia significativa y ésta no es por azar
Tipo de Evidencia de los Psicofármacos Usados en Trastorno Bipolar Profilaxis Manía Aguda/ Mixta epresión Bipolar Ciclos Rápidos Litio ivalproato Carbamazepina Lamotrigina Gabapentina Topiramato Oxcarbazepina Aripiprazole F F B A C- A Sachs: Managing Bipolar Affective isorders 2004
Tipo de Evidencia de los Psicofármacos Usados en Trastorno Bipolar (cont.) Profilaxis Manía Aguda/ Mixta epresión Bipolar Ciclos Rápidos Clozapina E Haloperidol A Olanzapina B A Risperidona E Quetiapina E+ A Ziprasidona E A Sachs: Managing Bipolar Affective isorders 2004
Pauta APA para el Tratamiento de Pacientes con Manía y Cuadros Mixtos 2002. En pacientes con manía leve la monoterapia con litio, acido valproico o un antipsicótico tico como olanzapina puede ser suficiente. Alternativas con un evidencia menor para el tratamiento de la manía y cuadros mixtos incluyen risperidona, quetiapina y ziprazidona en lugar de otro antipsicótico tico y de carbamazepina u oxcarbazepina en vez de litio o ácido valproico. APA. Am J Psychiatry. 2002;159 (4 suppl):1-50.
Pauta APA para el Tratamiento de Pacientes con Manía y Cuadros Mixtos 2002. El tratamiento farmacológico de primera línea para la manía severa es el uso de litio más un antipsicótico tico o ac. valproico más un antipsicótico tico. Los antipsicóticos ticos deben ser disminuídos dos y suspendidos lentamente, a menos que ellos sean necesarios para controlar los síntomas psicóticos persistentes o para prevenir una recaída ". APA. Am J Psychiatry. 2002;159 (4 suppl):1-50.
Pauta TIMA para el Trastorno Bipolar en Fase de Mantención con Episodio Maníaco, Mixto, Hipomaníaco Reciente(2005) Una opción es mantener el tratamiento usado en la fase aguda si éste fue bien tolerado. La evidencia disponible avala las siguientes alternativas en la prevención de nuevos episodios o tratamiento de mantención: Etapa 1 Para aquellos pacientes con una historia de manía grave, se recomienda Litio o Acido Valproico.. Para aquellos pacientes con manías infrecuentes, de intensidad moderada, Litio, Acido Valproico,, o Lamotrigina son alternativas aceptables. Una alternativa es Olanzapina Etapa 2 Aripiprazol Etapa 3 Etapa 4 Etapa 5 Carbamazepina o Clozapina Quetiapina(a), Risperidona(a), Ziprazidona(a) Antipsicóticos Típicos, Oxcarbazepina,TEC (a) Existe información limitada sobre estos agentes en el tto. de mantención Suppes T, ennehy EB, Bipolar isorders The latest assesment and treatment strategiesl, 2005 Texas Implementation of Medication Algorithms
Tratamiento de la epresión Bipolar
Pauta APA para el Tratamiento de Pacientes con epresión Bipolar 2002. El tratamiento farmacológico de primera línea para la depresión bipolar se inicia con litio o lamotrigina.. La monoterapia con antidepresivos no es recomendada.. Como alternativa en pacientes con depresión grave algunos clínicos inician tratamiento simultáneo con litio y antidepresivo. En pacientes con riesgo de suicidio, psicosis y riesgo vital la terapia electroconvulsivante representa una alternativa razonable ". La psicoterapia interpersonal y la terapia cognitiva pueden ser útil cuando se agregan a la farmacoterapia. APA. Am J Psychiatry. 2002;159 (4 suppl):1-50.
Pauta TIMA para el Trastorno Bipolar en Fase de Mantención con Episodio epresivo Reciente(2005) Una opción es mantener el tratamiento usado en la fase aguda si éste fue efectivo y bien tolerado. La evidencia disponible avala las siguientes alternativas en el tratamiento de mantención: Etapa 1 Se recomienda Lamotrigina en combinación con un agente antimaníaco para aquellos pacientes con una manía reciente y/o antecedente de manía grave. Etapa 2 Litio Etapa 3 Combinación de un antimaníaco y un antidepresivo que ha sido efectivo incluyendo la combinación OLanzapina-Fluoxetina Etapa 4 Valproato, Carbamazepina, Olanzapina (b), Clozapina (b),, Quetiapina (a), Aripiprazol (a),, Risperidona (a), Ziprazidona (a), Etapa 5 Antipsicóticos Típicos, Oxcarbazepina,TEC (a)existe información limitada sobre estos agentes en el tto.. de mantención (b)) Considerar efectos secundarios en el uso prolongado Suppes T, ennehy EB, Bipolar isorders The latest assesment and treatment strategies,, 2005
Pauta TIMA para el Trastorno Bipolar en Fase de Mantención con Episodio epresivo Reciente(2005) Una opción es mantener el tratamiento usado en la fase aguda si éste fue efectivo y bien tolerado. La evidencia disponible avala las siguientes alternativas en el tratamiento de mantención: Etapa 1 Se recomienda Lamotrigina en combinación con un agente antimaníaco para aquellos pacientes con una manía reciente y/o antecedente de manía grave. Etapa 2 Litio Etapa 3 Combinación de un antimaníaco y un antidepresivo que ha sido efectivo incluyendo la combinación OLanzapina-Fluoxetina Etapa 4 Valproato, Carbamazepina, Olanzapina (b), Clozapina (b),, Quetiapina (a), Aripiprazol (a),, Risperidona (a), Ziprazidona (a), Etapa 5 Antipsicóticos Típicos, Oxcarbazepina,TEC (a)existe información limitada sobre estos agentes en el tto.. de mantención (b)) Considerar efectos secundarios en el uso prolongado Suppes T, ennehy EB, Bipolar isorders The latest assesment and treatment strategies,, 2005
Tipo de Evidencia de los Psicofármacos Usados en Trastorno Bipolar Profilaxis Manía Aguda/ Mixta epresión Bipolar Ciclos Rápidos Litio ivalproato Carbamazepina Lamotrigina Gabapentina Topiramato Oxcarbazepina Aripiprazole F F B A C- A Sachs: Managing Bipolar Affective isorders 2004
Tipo de Evidencia de los Psicofármacos Usados en Trastorno Bipolar (cont.) Profilaxis Manía Aguda/ Mixta epresión Bipolar Ciclos Rápidos Clozapina E Haloperidol A Olanzapina B A A Risperidona E Quetiapina E+ A Ziprasidona E A Sachs: Managing Bipolar Affective isorders 2004
Tratamiento de Mantención
Indicaciones de APA 2002 para el Tratamiento del Trastorno Bipolar Control farmacológico Episodios maníacos y mixtos graves: litio o valproato más antipsicótico Nuevos antipsicóticos tienen preferencia sobre los antipsicóticos típicos en función del perfil de efectos colaterales Pacientes más estables: monoterapia con litio, valproato o antipsicótico como la olanzapina Tratamiento de mantenimiento: valproato, litio u otros agentes que fueron usados para obtenerse la remisión,, por ejemplo, la olanzapina (varios estudios sobre el mantenimiento de largo plazo con olanzapina concluidos inmediatamente después de las pautas) APA. Am J Psychiatry. 2002;159(Suppl 4):1-50.
Pauta APA para el Tratamiento de Mantención 2002 Los medicamentos con la mejor evidencia empírica que apoyan su uso en el tratamiento de mantención incluyen el litio, ácido valproico y posibles alternativas incluyen la lamotrigina, carbamazepina u oxcarbazepina. En pacientes tratados con un antipsicótico tico durante un episodio agudo precedente,, la necesidad de mantener su uso debe ser evaluado durante el tratamiento de mantención. En pacientes que continúan presentando síntomas subumbrales o recaídas se puede adicionar otro estabilizador del ánimo de primera línea,, un antipsicótico tico o un antidepresivo. APA. Am J Psychiatry. 2002;159 (4 suppl):1-50.
Tipo de Evidencia de los Psicofármacos Usados en Tratamiento de Mantención Profilaxis Manía Aguda/ Mixta epresión Bipolar Ciclos Rápidos Litio ivalproato Carbamazepina Lamotrigina Gabapentina Topiramato Oxcarbazepina Aripiprazole A F F B A C- A Sachs: Managing Bipolar Affective isorders 2004
Tipo de Evidencia de los Psicofármacos Usados en Tratamiento de Mantención(cont) Profilaxis Manía Aguda/ Mixta epresión Bipolar Ciclos Rápidos Clozapina E Haloperidol A Olanzapina B A A Risperidona E Quetiapina E+ A Ziprasidona E A Sachs: Managing Bipolar Affective isorders 2004
iseñe su Propia Pauta de Cada clínico puede Tratamiento! Balancear opciones disponibles en cada caso efinir sus propias alternativas terapéuticas Buena práctica médica requiere Supervisión del caso clínico Conocimiento crítico de la evidencia Conocer literatura reciente Intervenciones nuevas disponibles. Adquirir destreza en psicoterapia o psicoeducación o buscar coterapia Evaluación permanente del caso clínico
A.C.T.A.. para el Paciente Bipolar Clínica de Trastornos del Ánimo Instituto Psiquiátrico r. Jose Horwitz A.C.T.A:(algoritmo clínica de trastornos del ánimo)
Pauta de Tratamiento para el Trastorno Bipolar en Fase Hipomaníaca/Maníaca (Acta) Etapa 1 Li Eufórica Mixta Li,, AVP, CBZ, RIS, HAL, CPZ, OLZ, BZ AVP, CBZ, RIS, OLZ, BZ Monoterapia Ausencia de Respuesta o R. Parcial Respuesta Continuar Etapa 2 Li Combinación os Medicamentos Ausencia de Respuesta o R. Parcial Etapa 3 Li Combinación tres Medicamentos Ausencia de Respuesta o R. Parcial Etapa 4 Li,, AVP, CBZ, RIS, HAL, CPZ, Elegir 1estabilizador +AP Respuesta Li,, AVP, CBZ, HAL, CPZ, RIS Elegir 2 estabilizadores y 1 AP Continuar Respuesta Continuar TEC, o CLOZ o (LI+AVP+APT ) o (LI+CBZ+APT)
Pauta de Tratamiento para el Trastorno Bipolar en Fase epresiva (Acta) Con Li aumentar>1 meq/lt Etapa 1 Antimaníaco + LTG Ausencia de Respuesta o Parcial Etapa 2 LTG+ Ausencia de Respuesta o Parcial Con otro estabilizador continuar Respuesta Continuar LTG+ Antimaníaco+PXT, BUP Respuesta Continuar Con historia de manía grave o reciente Sin historia de manía grave o reciente LTG Etapa 3 Potenciar Li,, LTG, T 3 Etapa 4 Ausencia de Respuesta o Parcial Respuesta Continuar LI, LTG, AVP; o CBZ +ISRS, BUP; VEN;A.Tric o TEC, P Sueño,T3
Pauta de Tratamiento para el Trastorno Bipolar en Fase de Mantención con Episodio epresivo Reciente (Acta) Etapa 1 Se recomienda el uso de lamotrigina en combinación con otro agente antimaníaco cuando hay antecedente manía grave o episodio maníaco reciente. La lamotrigina como monoterapia es una opción razonable, en caso de antecedente de manía leve o moderada. Etapa 2 Litio Etapa 3 Una combinación de un antidepresivo con un antimaníaco que ha sido efectiva en el pasado (OLZ +FLUOXETINA). Etapa 4 AVP, CBZ, Li,, RIS Etapa 5 AP Típicos, TEC y CLZ
Recomendación para el Trastorno Bipolar en Fase de Mantención con Episodio Maníaco, Mixto, Hipomaníaco Reciente (Acta) Una opción es mantener el tratamiento usado en la fase aguda si éste fue bien tolerado. La evidencia disponible avala las siguientes alternativas en la prevención de nuevos episodios o tratamiento de mantención: Etapa 1 Para aquellos pacientes con una historia de manía grave, se recomienda Litio o Acido Valproico.. Para aquellos pacientes con manías infrecuentes, de intensidad moderada, Litio, Acido Valproico,, o Lamotrigina son alternativas aceptables. Etapa 2 Carbamazepina, Risperidona. Etapa 3 Antipsicóticos Típicos, TEC Etapa 4 Clozapina
Notas (Acta) Se sugiere esperar una o dos semanas antes de hacer cambios en el e régimen de tratamiento en monoterapia en la fase de hipomanía o manía si no hay respuesta. En caso de respuesta parcial, esperar dos a tres semanas para hacer cambios. Si la fase actual o precedente cursa con síntomas psícoticos,, se debe contemplar el uso de un antipsícotico. En la etapa 3, cuando se consigna el uso de tres medicamentos, se sugiere el uso de litio, un anticonvulsivante más un antipsícotico. En caso de fase depresiva con síntomas psicóticos,, se sugiere iniciar tratamiento con TEC, si el paciente se negase, iniciar manejo con estabilizador + AP y en segunda instancia agregar antidepresivo. En Etapa 3 de mantención de episodio depresivo, una combinación de un antidepresivo con un antimaníaco que ha sido efectiva en el pasado como la combinación olanzapina + fluoxetina. Cuando un paciente tiene 2 episodios de manía o depresión en años consecutivos o 3 episodios en años alternos, un episodio de manía a grave en adolescente, o el antecedente de cuadros afectivos familiares, está e indicado el tratamiento de mantención.
Rol Emergente de los Antipsicóticos Atípicos en el Paciente Bipolar Como terapia primaria del trastorno bipolar Olanzapina: : manía, mantención, depresión(combinada con fluoxetina) Risperidona: : manía Quetiapina: : manía,± depresión Ziprasidona: manía Aripiprazole:manía ± mantención Como coadyuvante del trastorno bipolar Olanzapina: manía Risperidona:manía Quetiapina: manía Clozapina: tratamiento resistente Ketter TA Advances in Treatment of Bipolar isorders 2005 Am Psychiatric Press pag 6
Rol Emergente de los Anticonvulsivantes en el Paciente Bipolar Como terapia primaria del Trastorno Bipolar ivalproato: : manía, ± mantención, ±ciclos rápidos Carbamazepina: : manía, ± mantención, ± ciclos rápidos Lamotrigina: mantención,± depresión, ± ciclos rápidos Oxcarbazepina: ± manía Aripiprazole:manía ± mantención Como coadyuvante del Trastorno bipolar Benzodiazepinas: angustia, insomnio, agitación Gabapentina:angustia, insomnio,, dolor Topiramato: obesidad, trastornos alimentarios, alcoholismo, migraña Zonisamida: ± obesidad ± trastornos de alimentación Ketter TA Advances in Treatment of Bipolar isorders 2005 Am Psychiatric Press pag 6
Resumen y Conclusiones Las pautas de tratamiento se encuentran en revisión permanente y cambian en acuerdo a la publicación de estudios que validan nuevas alternativas terapéuticas Cada psiquiatra puede diseñar su propia pauta de tratamiento que dependerá del caso clínico en particular, de su experiencia y de las alternativas que disponga en su encuadre clínico Realizar siempre psicoeducación e indicar psicoterapia individual específica para cada paciente, de familia y de grupo Estimular al paciente a llenar Hoja de Vida o Registro del Ánimo e incorporarlo como socio activo del tratamiento Mantener dosis máximas en tratamiento profiláctico y asegurar acatamiento iagnosticar y tratar el abuso de sustancia, trastorno de ansiedad ad y trastorno de personalidad