2º Congreso Argentino de Neonatología, 8º Jornadas Interdisciplinarias de Seguimiento del Recién Nacido de Alto Riesgo, 2º Jornada Nacional de Perinatología, 2º Jornadas de Enfermería Neonatal y Jornada de Formación de Instructores de Reanimación Cardiopulmonar Neonatal Sesión n Interactiva Modalidades ventilatorias Jueves 27 de junio de 09:00 a 11:00 Río o Paraná (Subsuelo) Coordinadoras: Lic. Sonia Rodas - (soniabeatrizrodas@gmail.com) Dra. Patricia Bellani (patbellani@gmail.com) Secretaria: Lic. Graciela Centeno - (gracielaalejandra17@gmail.com) Panelistas: Lic. Sonia Rodas Dra. Patricia Bellani
Sesion Interactiva: Principios de ARM y Modos Ventilatorios en el Cuidado Neonatal Dra. Patricia Bellani Hospital de Pediatría J.P.Garrahan Buenos Aires-Argentina Argentina
La ventilación mecánica se ha usado en Neonatología por mas de 40 años.tienen idea cuantos del los RNMBP requieren soporte ventilatorio? 1. Menos del 30% 2. Mas del 80% 3. El 40% 4. El 60%
Aproximadamente el 60% de los RNMBP requiere soporte ventilatorio El fallo respiratorio sigue causando morbimortalidad neonatal El objetivo es obtener un intercambio gaseoso adecuado con la menor cantidad de complicaciones Cada vez se conoce mas sobre la injuria ocasionda por el respirador
FISIOLOGIA RESPIRATORIA 1.Respirador nasal +/ obligado 2.Vías aéreas largas y finasnda y anterior (C7) 3. < curvatura diafragmática, < fibras oxidativas 4.Todas son correctas
FISIOLOGIA RESPIRATORIA I Vía aérea superior Respirador nasal +/ obligado Desproporción boca/lengua Glotis profunda y anterior (C7) Laringe = reloj de arena Prematuros La hiperextensión del cuello colapsa la laringe Debilidad de músculos laríngeos apneas > % estenosis subglóticas
FISIOLOGIA RESPIRATORIA II Anatomía Adulto Vías aéreas largas y finas RNT RNPt Prematuros Alvéolos (sáculos) poco distensibles > Intersticio a < EG Poca capacidad para mantener CRF Sáculos < Cl > predisposición EIP
FISIOLOGÍA RESPIRATORIA III Músculos respiratorios Costillas horizontales excursión diafragmática > determinante del VT Caja torácica cuadrada < curvatura diafragmática < fibras oxidativas Prematuros Prematuros: Tx Compliance +Costillas horiz. Movimiento últimas costillas hacia adentro, Retracción Costal y esternal, Respiración abdominal < EG > tendencia a la fatiga muscular (diafragma) ESFUERZO RESPIRATORIO INSUFICIENTE
Fisiología a Respiratoria IV Inestabilidad alveolar (microatelectasias) >Resistencia parénquima pulmonar Aumento de la presion pulmonar Inmadurez del centro respiratorio Inestabilidad torácica CRF
CRF: Capacidad Residual Funcional La CRF se mantiene dinamicamente. Mecanismos adaptativos: Cierre CV durante la espiración Aumenta el diametro de la V.A. Resistencia Trabajo respiratorio Ocurre en vigilia y sueño no REM FR alta Tono muscular mantenido luego de inspiración
V.I.L.I. Lesión Pulmonar causada por el respirador Hasta ahora 5 componentes individuales interrelacionados y sinérgicos Barotrauma Volutrauma presión excesiva sobredistensión Atelectrauma reclutamiento y desreclutamiento Biotrauma Reotrauma inflamación e infección en el pulmón en desarrollo administración inapropiada de flujo Donh SM, Sinha S. Arch Dis Child Fetal Neonatal Abril 2006
Leonardo Da Vinci 1452-1519 1519 ENDOTRAUMA : Injuria de las vias aereas y pulmones por la alteracion de la homeostasis que ocurre durante la ventilacion a traves del TET
La Intubación 1. La intubación endotraqueal es un procedimiento traumático y doloroso 2. La intubación endotraqueal es un procedimiento no doloroso 3. La intubación no puede generar inestabilidad hemodinámica
La intubación n endotraqueal es un procedimiento traumático tico y doloroso, a menudo realizado sin manejo adecuado del dolor y se puede acompañar ar de inestabilidad hemodinámica mica
ARM: Principios básicos Parámetros de ARM que necesita un RN dependen de: Mecánica pulmonar: C, R, Constante de Tiempo (T C ) Tipo de alteración del intercambio de gases: Hipoxemia Alteración V/Q Hipercapnia Hipoventilación Apneas Carlo W et al. Manual of Neonatal Respiratory Care 2006
CPAP MODOS VENTILATORIOS NIMV / NSIMV (ventilación no invasiva) IMV MODOS SINCRONIZADOS: SIMV/ AC/PS VOLUMEN GARANTIZADO, OBJETIVO ETC CLOSED LOOP CONTROLLED INSPIRED OXYGEN CONCENTRATION NAVA (Neurally Adjusted Ventilatory Assist ) VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA
El CPAP 1. Requiere TET 2. Mejora el intercambio gaseoso 3. Aumenta el trabajo respiratorio 4. No estabiliza la pared del torax
CPAP No requiere TET Permite respiracion espontanea durante entrega PEEP Mejora el intercambio gaseoso Aumenta la CRF Estabiliza la pared del torax Reduce el trabajo respirtorio Reduce la necesidad de reintubacion
Reportes recientes sugieren que la ventilación nasal intermitente con presión n positiva puede ser una mejor alternativa, como modo de ventilación no invasiva
NIPPV Sincronizada SNIPPV No sincronizada NIPPV Primario: inmediatamente después del nacimiento, antes 2 hs Secundario: después de 2 hs hasta días de VMC
Mecanismo de acción Disminución n de la asincrónica nica toracoabdominal Disminución n de la resistencia al flujo de aire Mejor estabilidad de la pared torácica Mejora la mecánica pulmonar Kiciman NM et al. Pediatr Pulmonol 1998 Mayor volumen tidal y volumen minuto comparado con CPAP Recluta alveolos y aumenta la CRF Disminuye el trabajo respiratorio Moreti et al, Early Hum Dev 1999 Aghai et al, Pediatr Pulmonol 2006
Indicaciones En el RN que respira espontaneamente pero que presenta trabajo respiratorio aumentado Forma de destete de la VMC, cuando el RN respira espontaneamente y presenta trabajo respiratorio aumentado
Qué Contraindicaciones cree que tiene la VNI? 1. Atresia de coanas 2. Fisura palatina 3. Fistula traqueo esofágica 4. Inestabilidad cardiovascular severa 5. Todas son correctas
Contraindicaciones Anormalidades de la Vía Aérea Superior Atresia de coanas Fisura palatina Fistula traqueo esofágica Inestabilidad cardiovascular severa
Cuándo indicaría Ventilación Mecánica? 1. Aumento del trabajo respiratorio 2. Rx con infiltrado perihiliar 3. Reemplazo de surfactante 4. 1 y 3. Son correctas 5. Todas son correctas
Pobre intercambio gaseoso Aumento del trabajo respiratorio Insuficiencia respiratoria Apnea Reemplazo de surfactante
ARM NEONATAL: IMV Mezcla de gases calentada y humidificada Válvula espiratoria Paciente
Tipos de Ventilación Mecánica Convencional
Sincronía vs. Asincronía Sincronía vs. Asincronía + peleando Sincronía ventilación, eliminación de CO 2, eventos hipoxémicos Asincronia: < volumen tidal y desmejora el intercambio gaseoso (Bernstein 1994, Henry 1979) Espiración n activa (durante inspiración n de ARM) aumenta el riesgo de episodios hipoxémicos (Heldt & Bernstein 1994, Greenough 1985)
Ventilación n Sincronizada SIMV A/C PS (sola o con SIMV) Ventilación Sincronizada SIMV A/C PS (sola o con SIMV) VTO VG
Ud Cree que la Ventilación Sincronizada. 1. Disminuye la Displasia Broncopulmonar 2. Disminuye la Mortalidad 3. Aumenta el riesgo de Neumotórax 4. Menos días de ARM
Ventilación n Sincronizada Mejoraría en la oxigenación con menor PIM Mejoraría volumen tidal Disminuiría el trabajo respiratorio Reduciría la respuesta al stress Mejoraría la sobrevida Disminuiría el neumotórax Menos días de ARM
TIPOS DE GATILLO IMPEDANCIA FLUJO MOV. ABD. PRESION Pes
Tidal Volumes For Ventilated Infants Should Be Determined with a Pneumotachometer Placed at the Endotracheal Tube. Cannon et al Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 162, Dec. 2000 Objetivo: Demostrar que el Vt espiratorio medido en la válvula espiratoria difiere del medido en el TET MM: 98 niños entre RN y lactantes: 70 RN y 28 pediátricos Resultados: correlación pobre con circuitos neonatales (r= 0.54); circuito pediátrico r=0.84 < Vt medido en la válvula espiratoria CCL: En neonatos el Vte debería ser medido por un neumotacómetro en el TET
Pérdidas peritubo Eficiencia Evaluación Volumen Tidal V. minuto Presiones: PIM PEEP MAP Tiempos: Ti Te Kt Compliance Resistencia Curvas: flujo/volumen Presión/volumen Evolución Medicación Asincronia Sobredistensión y Atrapamiento
Con sinceridad..en el respirador que usted usa, sabe dónde d está ubicado el valor del volumen tidal? 1. SI 2. NO
Cual es para usted el valor nomal o aproximado al normal del volumen tidal? 1. 2 4 ml/k 2. No se conoce 3. 5 9 ml/k 4. 4 7 ml/k
Medición de la Función Pulmonar Valores Normales Vt: V.min: C. din: C. est: Resistencia: 4 a 7 ml/k 200 a 300 ml/k/min 1 a 2 ml/cmh 2 O/k 1 a 4 ml/cmh 2 O/k 25 a 50 cmh 2 O/l/seg P. esof: 0 a10 cmh 2 O Trabajo Resp.: 500 a 1000 gr.cm/k
Tipos de Ventilación Mecánica Sincronizada
SIMV: Ventilación n Sincronizada Mandatoria Intermitente Respiraciones mecánicas en sincronía con el comienzo de algunas de las respiraciones espontáneas Cada ciclo del respirador está desencadenado por una respiración n espontánea nea del paciente Sincronización posible a través de la programación de períodos (ventanas) de tiempo de longitud variable a partir del ciclo de ventilación mecánica previo, durante los cuales el respirador puede ser gatillado
Paciente en SIMV con los siguientes parámetros: 15/5/0,35/30 Si el paciente no tiene ningún esfuerzo respiratorio cuántas veces ciclará el respirador? 1. Nunca 2. 30 veces
Tipos de Ventilación Mecánica Sincronizada
Asistido/Controlado (A/C) Todas las respiraciones del RN desencadenan un ciclo del respirador (asistido) El respirador cicla regularmente y el paciente no emite esfuerzo respiratorio (controlado)
Paciente en AC con los siguientes parámetros: 15/5/0,35/30 Si el paciente no tiene ningún esfuerzo respiratorio cuántas veces ciclará el respirador? 1. Nunca 2. 30 veces
Presión de Soporte
Ventilación n Sincronizada: Presión n de soporte En SIMV puede ocurrir asincronía espiratoria (paciente espira contra fase inspiratoria del respirador) Desarrollo de una segunda señal que indica el momento en que el esfuerzo inspiratorio espontáneo está por terminar, y entonces hace posible sincronizar la terminación de la ventilación mecánica con este evento. La espiración es sincronizada a través de un sensor que detecta una disminución en el flujo inspiratorio
Presión n Soporte Meta: asistir el esfuerzo espontáneo con presión positiva durante la inspiración. Final de la inspiración esta dado por el descenso del flujo inspiratorio a un % predeterminado. Se puede combinar con SIMV o con ventilación por volumen. Reduce el trabajo resp. y consumo de O 2 Para el destete
Cuáles son los inconvenientes de la Ventilación Sincrónica 1. Respuesta a un esfuerzo inspiratorio 2. Nunca Autocicla 3. Falla en detección del esfuerzo inspiratorio
Cuáles son los inconvenientes de la Ventilación Sincrónica 1. Respuesta a un esfuerzo inspiratorio 2. Nunca Autocicla 3. Falla en detección n del esfuerzo inspiratorio
Ventilación Sincrónica: Inconvenientes Respuesta a un falso esfuerzo inspiratorio Autociclado Falla en detección del esfuerzo inspiratorio
Volumen Tidal Objetivo Volumen Tidal muy alto puede causar sobredistensión alveolar Existe evidencia clínica que la sobredistensión de los alvéolos que causa injuria pulmonar.
Volumen Tidal Objetivo Se elige un Volumen Tidal Objetivo y selecciona la PIM hasta la cual el respirador puede llegar para alcanzar el volumen objetivo Volumen Tidal más estable que se acomoda a los cambios de la compliance y de la resistencia. PaCO 2 más estable Menos episodios de hipo y hipercapnia. A medida que el niño mejora, existe una reducción en la presión inspiratoria máxima mientras se alcanza el volumen Tidal objetivo. Con SIMV, PS o VMC Reduciría la injuria pulmonar Para el destete Escasos estudios controlados en neonatos
Usted tiene un paciente al que por su palología de base se la administra hipnoanalgesia, por lo que su esfuerzo respiratorio es debil. Usted utilizaría para ventilarlo un modo sincronizado? 1.SI 2.NO
Y si todo esto falla.. Con qué los ventilamos?
V.A.F.O. Babilog 8000 Infant star 950 Sensormedics SLE5000
Ventilación de alta frecuencia Alternativa para la injuria pulmonar asociada a la VM Mejorar el intercambio gaseoso en IR severa Objetivo: reclutamiento o una capacidad residual funcional (CRF) adecuada Evitar fluctuaciones de volumen disminuiría volutrauma La oxigenación depende de mantener el pulmón expandido (reclutamiento de áreas colapsadas)
Cuándo un respirador es de alta frecuencia? Cuando entrega 1.Mas de 80 ciclos por minuto 2.Mas de 600 ciclos por minuto 3.Mas de 150 ciclos por minuto 4.Mas de 60 ciclos por minuto
Ventilación de alta frecuencia Modo ventilatorio a través del cual pequeños volúmenes corrientes son entregados a frecuencias respiratorias suprafisiológicas FR > 150 x min Vt = ó < EM
IMV vs. HFV Inspiración n Espiración Inspiración IMV HFV
La oxigenación depende de la presión media en la vía aérea (MAP) La MAP permite reclutar espacios alveolares y mejorar la relación ventilación perfusión, evitando atelectasias y preservando la función del surfactante. La MAP funciona como un CPAP que vibra La MAP puede sin embargo comprometer el retorno venoso y aumentar la resistencia vascular pulmonar.
VAFO: Oxigenación Requisitos MAP óptima Estabilidad hemodinámica FiO 2
MAP Óptima : Punto de vista clínico PaO2 adecuada con FiO2 0.3 0.4 Rx con diafragma a nivel de la 9* costilla Ausencia de compromiso respiratorio
Tras el ingreso a VAF su paciente ha mejorado y mantiene una saturacion estable de 98%
Volumen pulmonar óptimo = MAP óptima = Sat ± 88 92% FiO 2
VAFO: Ventilación La ventilación es proporcional a ƒ. V T 2. el volumen depende a su vez principalmente de la amplitud de la onda y en menor medida de la frecuencia La frecuencia en la VAF se relaciona con la ventilación de manera inversa (menor frecuencia, mayor ventilación).
VAFO: Ventilación La Frecuencia controla el tiempo permitido al pistón para moverse (distancia). Por lo tanto, cuanto menor la frecuencia, mayor será el volumen entregado, y a mayor frecuencia, menor volumen
Cual es para usted el valor nomal o aproximado al normal del volumen tidal en VAF? 1. 2 4 ml/k 2. No se conoce 3. 1.5 2 ml/k 4. 4 7 ml/k
VT en VAF: 1.5-2 ml/k
Cuáles de estas patologías tienen indicacion de VAFO de inicio? 1. SDR en prematuros extremos 2.Enfisema intersticial pulmonar 3.Fístula broncopleural 4.SALAM 5.2 y 3 son correctas
Indicaciones VAFO Enfisema intersticial pulmonar (de elección) Fístula broncopleural (de elección) RESCATE en PT con SDR grave (ante fracaso de la VMC) RESCATE en RNT con insuficiencia respiraroria grave (ante el fracaso de la VMC): Hipoplasia pulmonar Hernia diafragmática SALAM Bronconeumonía Hipertensión pulmonar primaria y secundaria Reclutamiento para optimizar el uso de ONi
Qué índices se utilizan para determinar el fracaso de la ventilación convencional? 1. Indice de Oxigenación (IO) 2. Presión Media de la Vía Aérea (MAP) 3. Presión Inspiratoria Máxima (PIM) 4. Todas son correctas
Fracaso de la VMC Peso (g) MAP PIM cmh 2 O OI < 1000 10 > 20 >15 1000-1500 12 24-28 >15 > 1500 15 > 28 >20 La saturación óptima para RNPT < de 1500g es de 88-92% Estos valores son tentativos y dependen de la condición del paciente
Conclusiones Cambio de enfoque Entrenamiento de enfermería fundamental Monitorización imprescindible, Agilidad en la toma de EAB Tener paciencia curva de aprendizaje relativamente prolongada La meticulosa atención n a los parámetros de ventilación n parecen ser mas importantes que la elección n de un modo o respirador en particular
El mejor respirador Las enfermeras/os hacen la diferencia!!
Muchas Gracias!!! Dra. Patricia Bellani Hospital de Pediatria J.P.Garrahan Buenos Aires-Argentina Argentina pbellani@garrahan.gov.ar